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s’efforcer de la reconnaître, plus par le palper que par la vue, au-dessus et en avant de l’arc osseux de la 2° côte dans la coucavité duquel elle est inscrite.

Dans l'angle supérieur de l’incision, rétracté par de puissants écarteurs ou par une large valve, il faut reconnaître du doigt la tubérosité puis l’origine du bord externe de la 1' côte et, suivant ce bord, tenter de repérer le plexus brachial et l'artère axillaire que l’on protègera par un écarteur.

Puis, la côte sera attaquée à la rugine par sa face inférieure, la plus accessible, puis par sa face supérieure après section des scalènes moyen et postérieur, le sealène antérieur restant au fond de la plaie en contact intime avec le paquet vasculo-nerveux sous-clavier et n'offrant aucune possibilité d’être sectionné, On achèvera la libération du bord interne de la côte en se rappelant la présence de deux organes dangereux : la plèvre et le 1% nerf dorsal qui reste au contact de son col. On protègera du mieux possible ces divers organes et l’on réséquera deux à quatre centimètres de la côte au moyen de l’un des nombreux instruments inventés à cet effet et qui témoignent des difficultés éprouvées.

“Le principal reproche que l’on puisse faire à cette technique, par ailleurs parfaitement réglée, est le jour restreint qu’elle donne sur la 1" côte, au prix de délabrements musculaires étendus qui compromettent fatalement la statique de l'épaule. Aussi certains chirurgiens, à l'exemple de Roux, cherchent-ils à ménager la museulature de l’omoplate ot en particulier le trapèze.

VO — Roux :

L’incision para-vertébrale ne s'étend pas au-dessus de l’épine de l’omoplate et respecte complètement le trapèze. Grâce à l’écartement de l’omoplate, réalisé par une vigoureuse traction sur son bord spinal, il est possible de réséquer les côtes supérieures sous cette voûte ostéo-muscu- Jaire au moyen d'instruments Spéciaux.

Ce procédé, s’il ménage parfaitement la musculature de l’épaule et en assure une excellente statique, réserve un jour encore plus restreint sur la 1"€ côte. D'autre part ces tractions violentes exercées sur l’omoplate pendant toute la durée de l’intervention ne sont pas sans contribuer au skoch opéra-

toire,surtout chez des malades opérés sous anesthésie locale.

Autrefois, en raison de ces difficultés techniques, beaucoup de chirurgiens reculaient devant la résection de la 1" et même de la 2° côte. Actuellement on ne doit Pabandonner que dans des cas tout à fait exceptionnels. Sauerbruch a pu la respecter, lorsque la résection des côtes inférieures lui avait paru suffisante, ce qui est tout à fait rare pour les raisons précédemment exposées. Bull et Ranzi ne s’en préoccupent pas lorsque le sommet leur paraît indemne, mais l'expérience nous a montré qu’il ne fallait pas trop se fier aux données cliniques et même radiologiques, Enfin Brauer a pu quelquefois substituer à sa résection un

décollement extra pleural du ‘sommet,

Mais ce ne sont là que des exceptions et même des ex-

ceptions diseutables, car dans la règle,-une thoracoplastie,

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pour être efficace, doit comporter la résection du segmenb moyen de la 1'° côte,

— Certains auteurs ont même tenté d'étendre cetté résection à la totalité de l’arc costal, et Bonniot a récemment réglé une technique remplissant cette condition : Après libération de l'extrémité postérieure de la 1% côte par incision paravertébrale, ainsi que nous l'avons précédemment exposé, il la coupe au ras de l’apophyse transverse. Puis, par son abaissement forcé, il vient sectionner successivement les scalènes postérieur puis antérieur, en soulevant l’artère sous-clavière au moyen d'un écarteur. Il parvient ainsi à extraire la côte de son moule périosté.

Nous avons tenté d'exécuter cette technique, et nous nous sommes rendu compote de la difficulté que comporte la rupture des attaches costales antérieures, étant donnée la résistance du ligament costa-claviculaire. De plus si l’on tient compte du voisinage immédiat de la veine sous-elavière qui risque d’être blessée, soit au cours de ces manœuvres, soit par une esquille costale, on ne voit guère l’avantage d’une résection totale dont les effets ne sont pas

supérieurs à ceux d’une résection partielle (Cf. p. 25). VOIE ANTÉRIEURE :

Les premières thoracoplasties furent toutes exécutées par la voie antérieure. On sait aujourd’hui, depuis les travaux de Boiffin et Gourdet, que les résultats ainsi obtenus, sont bien inférieurs à ceux des résections paravertébrales, qui réduisent beaucoup mieux la capacité thoracique.

Cependant certains auteurs ont songé à compléter par des

résections pa rasternales, une thoracoplastie postérieure dont

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les effets se seraient révélés insuffisants (Wilms, Brauer, Bérard, Bernardbeig et Lyon). Ainsi, chez certains malades à thorax rigide, s’opposant à un bon affaissement pariétal, ou présentant une volumineuse caverne à parois épaisses, difficile à collaber, peut se poser l'indication d’une thoracoplastie élargie (Maurer).

Ici encore, la résection de la 1" côte reste le temps délicat et dangereux, en raison du voisinage immédiat du

gros confluent veineux jugulo-sous-clavier.

VOIE AXILLAIRE :

Récemment le P' Pierre Duval a préconisé la voie axillaire, permettant des résections costales très étendues, tout en réduisant au minimum les délabrements musculaires. L’incision, parallèle au bord antérieur du grand dorsal, comporte uniquement Ia section du grand dentelé et permet de profiter du vaste espace décollable et avasculaire compris entre ce muscle et le gril costal. L’accès de la 1'° côte ne nous à pas paru facilité par cette incision, même après débridement du grand pectoral et relèvement forcé du bras. Toutefois, le paquet vasculo-ner-

veux est ici plusaisément repéré et protégé. 2' Les voies cervicales :

VOIE SUS-CLAVICULAIRE — Jacobovici :

Utilisant l’incision courbe à concavité supéro externe, sus-claviculaire et rétro-sternomastoïdienne, décrite par

Sénèque pour aborder l’apophyse transverse de la 7° cervi-.

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caie, Jacobovici résèque d’abord le phrénique au contact du scalène antérieur. Puis, se portant en arrière, il dégage et récline en avant les cordons du plexus brachial et isole le scafène postérieur. Il rugine enfin l'insertion de ce musele sur la 1'° côte, qui est réséquée sur 4 cm. en avant de l’articulation costo-transversaire.

Cette incision, excellente pour l’abord de la 7° transverse cervicale, ne donne que très peu de jour sur le segment moyen dela 1" côte, qui reste situé sur un plan inférieur, et caché en grande partie par le trapèze. Seul le col apparaît nettement dans le champ opératoire.

L'originalité de ce procédé réside surtout dans la résection simultanée de la 1° côte et du nerf phrénique, réalisée dans le même temps opératoire, par une seule incision, et

c'est surtout à ce point de vue que nous le retiendrons. … — Jay Coffey :

L'incision, bissectrice de l'angle formé par le sternocléido-mastoïdien et la clavicule, part de l'articulation sterno-claviculaire pour aboutir au bord antérieur du trapèze.

Elle intéresse successivement le eléïdo mastoïdien, l’aponévrose cervicale surperficielle et la jugulaire externe qui sera sectionnée entre deux ligatures ; puis l’aponévrose moyenne et l’omo-hyoïdien.

Les scalènes et les organes du défilé scalénique sont ensuite libérés et isolés, le sealène antérieur sectionné au ras de ses insertions costales, et le nerf phrénique excisé.

Après ligature de ses collatérales externes, l’artère sousclavière et les cordons du plexus brachial sont disséqués

et chargés an à un sur un ruban qui les réeline en bas,

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Enfin, la section du scalène moyen met à nu le segment moyende la 1" côte, qui sera progressivement dépériostée, en prenant garde au dôme pleural qui adhère au bord interne de l'os, puis réséquée entre son col (en dedans de la tubérosité), et la *gouttière artérielle. Jay Coffey insiste même sur la nécessité d’exciser le fragment de la 1'° apophyse tranverse dorsale attenant à la tubérosité costale.

Cette opération donne plus de jour sur la 1'° côte que celle de Jacobovici et permet d'en réséquer un plus large segment, en même temps que le phrénique et le scalène antérieur.

Cependant, la dissection minutieuse de l’artère sous-clavière et des coräons du plexus brachial n’est point sans rendre cette intervention complexe et traumatisante. De plus, le segment moyen de la 1" côte, masqué par les épais

faisceaux du trapèze, reste malgré tout d’un accès malaisé.