NUE

Indications

Dans le traitement chirurgical actuel de la tuberculose pulmonaire, l’apicolyse ne peut être considérée que comme un procédé d’exception. Opération partielle, élective, elle ne s'adresse qu'aux lésions limitées ou prédominant au

sommet,

Or on sait, à la Jumière des constatations anatomopathologiques, que si la tuberculose affecte habituellement le sommet, elle n’y est pas toujours strictement localisée.A ce point de vue l’apicolyse pourra neureusement être combinée, soit avec une thoracoplastie, insuffisante à collaber d’importants foyers apicaux, soit avec un pneumothorax partiel de la base où la plèvre apicale n’a pu être décollée, soit avec une phrénicectomie.

Nous ne saurions trop insister sur l'intérêt qui s'attache à associer l’apicolyse à la phrénicectomie, celle-ci venant compléter et, en quelque sorte consolider celle-là, et mettant dans la mesure du possible, le malade à l'abri des risques d’essaimage du lobe inférieur, toujours à craindre dans les opérations partielles.

D'une manière générale les indications de Papicolyse sont celles d’une méthode simple, d’un pronostic opératoire excellent et permettant d'agir directement et électivement sur le sommet. Elle constitue l'opération de choix dans les lésions apicales du type ulcéro-fibreux, et particulièrement dans les grandes cavernes à parois épaisses et rigides qui résistent à la thoracoplastie, Elle peut entin trouver des indications :

dans certaines hémoptysies graves ayant leur source au niveau des parois d'une caverne apicale (Tuffier, Sauerbruch) ;

dans certains cas de tuberculose bilatérale interdisant toute tentative de thoracoplastie ;

chez des malades qui ne peuvent actuellement faire les frais d’une thoracoplastie.

Enfin l’apicolyse bilatérale peut parfois remplacer le pneumothorax bilatéral d’une manière avantageuse, en

évitant le risque de pleurésie.

Le plombage

Le plombage constitue le point noir de l’apicolyse, et la multiplicité des procédés proposés est la meilleure preuve de leur médiocrité.

Les artifices les plus variés ont été tour à tour essayés : greffe libre de fragments osseux d'origine costale (Wilms), poches de caoutchouc insufflées (Gwerda et Jessen), plombage métallique au fil d'argent (Lilienthal), entretien d’un pneumothorax extra-pleural permanent.

Actuellement, les greffes musculaires ou graisseuses, le tamponnement et la paraffine, sont les matériaux de plom-

bage presque exclusivement utilisés.

1 Les greffes de tissu adipeux (Tuffier)

Les greffes pédiculées n'étant point susceptibles de fournir un plombage suffisant, on utilise soit uno homogreffe, soit de préférence une auto-greffe (graisse sous-cutanée,

épiploon, lipome). Celle-ci est généralement bien tolérée à

an VE

condition d'opérer avec une aseptie rigoureuse. D'autre part, les études histologiques de Neuhof montrent les remaniements cellulaires qui se produisent ultérieurement, et s'opposent à l’atrophie de Ja greffe par la régénération du tissu graisseux qui succède à une prolifération fibreuse

transitoire.

2 Les greffes musculaires (Archibald)

La greffe libre s’atrophie rapidement et seule la greffe pédiculée est utilisable (Wilms).

L'idée première d’'Archibald consistait à anastomoser audessous de la clavicule et de la 1'e côte deux lambeaux musculaires détachés, l’un du trapèze, l'autre du grand pectoral,

La sangle musculaire ainsi réalisée, était susceptible, pensait-il, de comprimer le dôme pulmonaire par sa masse et surtout par sa tonicité. Actuellement Fauteur se borne, après de courtes résections antérieures des 2°, 3° et 4° côtes, à pratiquer un décollement pleuro-pariétal et à combler la cavité par un faisceau du grand pectoral.

Peut-être cette greffe pédiculée résiste-t-elle mieux à linfection et sa vitalité est-elle mieux assurée, mais elle

entraine une mutilation assez importante.

3° Le tamponnement (Schlange, Sauerbruch, Roux-Berger)

>e procédé fut utilisé pour la 1° fois par Schlange en 1907, dans le but d’affaisser une volumineuse caverne pulmonaire. Il consiste à combler la cavité extra-pleurale

résultant du décollement pleuro-pariétal, au moyen de mè-

AT

ches qui seront renouvelées,suivant les besoins, pendant un à deux mois.

Sauerbruch utilise volontiers cette méthode à titre de temps complémentaire d’une thoracoplastie, lorsqu'une volumineuse caverne à parois rigides n’a pu être affaissée d’une manière satisfaisante.

Le tamponnement peut être réalisé au moyen de mèches de gaze ordinaire ou iodoformée, ou bien par un Mikuliez.

Ce procédé -présente un double avantage : il est simple et évite de laisser à demeure un corps étranger tel que la paraffine ou le caoutchouc au contact de la plèvre.

Mais, outre son caractère peu esthétique et fatalement septique, des cas ont été signalés où une caverne très super-

ficielle, à coque mince, se serait fistulisée à la paroi. 4° Le plombage paraffiné (Baer, Sauerbruch)

Ce procédé semble actuellement réunir de nombreux partisans. On utilise un mélange de paraffine, de carbonate de “bismuth à,0,5 % et de vioforme à 0,5 %, qui fournit à la température physiologique un plombage solide et définitif, réalisant une compression plus efficace.

Ce* mélange, rendu plus malléable par un passage au bain-marie, sera débité en fragments qui viendront combler la cavité extra-pleurale.

Cependant, la tolérance des tissus vis-à-vis de la paraffine n’est pas toujours parfaite et les cas élimination de ce corps étranger ne sont point exceptionnels. De plus, l'infection des plans superficiels, et des épanchements extrapleuraux, rarement purulents, le plus souvent séro-fibrineux cédant d’ailleurs à de simples ponctions, ont été signalés.

‘es inconvénients seront d'autant moins à redouter,que l’hé-

mostase et l’aseptie opératoire auront été plus rigoureuses.

Redoutant les inconvénients du plombage, certains chirurgiens se sont contentés d’une simple pneumolyse. Lauwers, puis Descomps, ont publié très récemment quelques résultats qui semblent encourageants.

Lauwers, utilisant l’incision préconisée par Jay Coffer (cf, p. 38) pour aborder la 1'° côte, résèque la totalité de celle-ci, puis sectionne les éléments de l’appareil suspenseur de la plèvre. « L'usage des greffes est inutile, dit-il ; le sommet du poumon demeure affaissé de lui-même parce qu'il est privé à la fois de son attache supérieure et de sa charpente osseuse ».

L'intérêt de ce procédé réside surtout dans la possibilité de libérer le dôme pleural des attaches qui le suspèndent et s'opposent à son affaissement. Cette libération sera pratiquée sous le contrôle de la vue, avec une hémostase par-. faite, alors que l’apicolyse, ainsi que nous le verrons dans le chapitre suivant, est habituellement réalisée à bout de

doigt, par une courte incision thoracique.

Les voies d'accès de la plèvre pariétale

1" Anatomie chirurgicale du dôme pleural

Répondant en dedans aux organes du défilé cervico-médiastinal, lo dôme pleural est enserré en avant, en dehors et en arrière, dans la concavité du 1% are costal.

11 se projette dans la moyenne des cas sur le col de la

1" côte, donc franchement au-dessus de la elavieule : c’est un organe sus-claviculaire que l’on ne pourra facilement aborder que par voie cervicale.

Plusieurs ligaments, réunis à juste titre sous le nom d'appareil suspenseur de la plèvre, témoignent de son adhérence aux organes voisins : nous renvoyons le lecteur, pour leur description détaillée, aux ouvrages classiques d’anatomie, en particulier au livre de Sebileau, et nous n’insiste-

rons que sur les points suivants :

La plèvre adhère au bord interne de la 1° côte par une série de tractus fibreux condensés en arrière, au voisinage du col,au point de formerun véritable ligament : le ligament costo-pleural. Par son épaisseur et sa résistance, il peut parfois arrêter le doigt qui poursuit le décollement pleuro-pariétal et nécessiter sa section sous le contrôle de la vue. Il est en effet indispensable, avant de le couper, de bien repérer le 1°' nerf dorsal qui apparaît dans la fourche de ses

faisceaux au contact du col de la 1" côte (planche fig. [).

— Le ligament éransverso-pleural, assez souvent représenté par un fascicule musculaire, doit être rattaché au scalène antérieur.

Né &u tubercule antérieur de la 7° apophyse transverse cervicale, il viènt s’insérer sur le tubercule de Lisfranc, en dedans des insertions du scalène antérieur. Au passage, il côtoie tangentiellement le versant antérieur du dôme pleural, en y contractant de faibles adhérences qu’habituellement le doigt n’a nul mal à vaincre. Aussi serait-il plus justement nommé transverso-costal.