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— Le ligament vertébro-pleural, peu résistant, n'offre point de difficultés particulières dans lapicolyse. Par contre, nous insisterons avec Tuffier sur la résistance que l’on éprouve souvent à décoller les culs-de-sae costo-médiastinaux et il faut, à ce niveau, procéder avec douceur et

patience.

2° L’abord chirurgical de la plèvre dans l’apicolyse

Tuffer pratiquait une courte résection de la 2° côte après incision transversale parasternale. D’autres préfèrent la voie axillaire, mais la plupart des chirurgiens utilisent la voie thoracique postérieure qui, étant donné l’obliquité des côtes et le décalage des espaces intercostaux, conduit plus directement sur le dôme pleural.

L'incision, longue de 10 em. environ, à mi-distance de l’omoplate et de la ligne épineuse, conduira sur la 5° côte qui sera dépériostée, puis reséquée sur trois à quatre em. On a même recommandé de ne pratiquer qu'une résection temporaire, afin de conserver un solide point d'appui au plombage,

Jei va s'effectuer le temps délicat : la recherche du plan de clivage entre la plèvre et le fascia endothoracique, qui sera repéré à la sonde cannelée après incision prudente des muscles intercostaux. Profitant de cette brèche, le doigt décollera ensuite méthodiquement et avec douceur les faces latérales, puis le sommet du dû ne pülmonaire, Une épaisse coque pleurale symphyséo peut gêner ces manœuvres d'affaissemont, eë6 Sauerbruch à dû, dans certains cas, râres à la vérité, recourir à une décortication du dôme pulmonaire.

Cette opération doit être conduite avec la plus grande

MTS

prudence si l’on veut éviter deux accidents dont on conçoit la gravité : la blessure de la plèvre et la rupture de la paroi amincie d’une caverne superficielle, D'autre part, une hémostase parfaite est indispensable si l’on veut assurer la bonne tolérance du matériel de plombage.

Ainsi exécutée, l’apicolyse reste un procédé quelque peu aveugle, la rupture de l’appareil suspenseur de la plèvre exécutée à bout de doigt, n'étant point toujours aisée et l’hémostase ne pouvant pas être facilement contrôlée au

jour restreint donné par l’incision.

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L’ABORD DE LA 1° COTE ET DU DÔME PLEURAL (Technique de M. le P' Grégoire)

Convaincu de l'intérêt qui s'attache à aborder les côtes supérieures par une incision spéciale dans les thoracoplasties fractionnées, et les avantages opératoires de la voie cervicale, nous avons étudié les différentes méthodes proposées, qui nous ont amené à préciser une technique présentant les avantages suivants : |

Résection facile du segment moyen de la 1'° côte et des trois scalènes qui la suspendent à la colonne cervicale.

Phrénicectomie, effectuée dans le même temps, et complément indispensable d’une thoracoplastie partielle.

En outre, nous avons été frappé par le jour considérable que eette incision donne sur le dôme pleural et par la possibilité de réaliser une apicolyse parfaite sous le contrôle de la vue,

Anesthésie

L'opération peutêtre pratiquée sous anesthésie régionale à la novocaïne,par infiltration des racines cervicales et blocage des deux premiers nerfs intercostaux. Elle peut être d’ailleurs facilement combinée à l’anesthésie générale au chlorure d’éthyle dans les temps particulièrement douloureux.