LÉGENDES
(Du schéma en haut et à gauche). Le lambeau cutanéo-musculaire comprenant le faisceau claviculaire du trapèze et l'omohyoïdien a été relevé. Découverte du scalène antérieur et libération du plexus brachial.
Le bec de la sonde cannelée isole le bord antérieur tendineux du scalène moyen qui s'engage sous le plexus brachial,
Entre les 2 faisceaux moyen et postérieur des scalènes, on voit cheminer, presque vertical, le nerf du grand dentelé.
(Du dessin). Le nerf phrénique a été sectionné, puis arraché, le scalène inférieur divisé à l'union de son tendon et de son corps charnu. :
Les insertions des scalènes moyen et postérieur étant sectionnées, on remarquera le jour considérable que donnel'incision sur le segment moyen de la première côte, dont on aperçoit nettement la tubérosité et le col dans le champ opératoire.
On remarquera également la facilité avec laquelle on découvre le dôme pleural. Le ligament costo-pleural se présente ici très épais avec l'émergence du premier nerf dorsal entre ses faisceaux.
La première côte, dont on aperçoit le moule périosté, a été réséquée. Un écarteut, abaissant la lèvre inférieure de l'incision découvre la deuxième côte qui sera réséquée de façon identique entre les deux pointillés.
Dep
aura ainsi dessiné un lambeau à concavité supéro-interne qui circonscerira la moitié antérieure de la base du cou.
Le bistouri intéressera ensuite l’aponévrose superficielle, les faisceaux les plus externes du trapèze, et encochera en avant le bord postérieur du cléido-mastoïdien. [’aponévrose moyenne et l’omo hyoïdien seront délicatement sectionnés, car, immédiatement sous-jacents, on aperçoit les cordons tendus du plexus brachial, Ceux-ci seront libérés en avant et en arrière d’un coup léger de sonde cannelée. Puis on se portera immédiatement en avant pour isoler le scalène antérieur, dont on reconnait le tendon résistant et nacré. La seule hémostase importante dans ce 1'T temps sera celle de la jugulaire externe, dont l’anse sera sectionnée entre
deux ligatures.
9e Tewps : Résection du nerf phrénique et du scalène antérieur (pl. fig. TL.
Le phrénique sera reconnu sous l’aponévrose scalénique, puis sectionné, pincé et arraché, Ensuite, le scalène antérieur sera sectionné à l'union de son tendon et de son corps charnu, prudemment, de proche en proche, en évitant l’artère sous-clavière et sa branche thyro-bicervico-scapulaire qui se détache au contact du bord interne du tendon. Afin d'éviter la restauration du muscle après cicatrisation, nous
croyons utile d’en réséquer un à deux Cm.
3e Temps: Dicouverte et résection de La 1® côte(pl. fig. IL). Abandonnant alors la partie antérieure de l’incision, on se reporte en arrière. Le trapèze, toujours très épais à ce
niveau, est complètement sectionné dans toute la largeur
LEBATE
et l'épaisseur de son chef elaviculaire, et le lambeau cufanéo-musculaire à base supérieure ainsi obtenu est relevé. De nombreuses dissectrons nous ont prouvé que le spinal ne courait aucun risque, son anse restant toujours dans ce lambeau (fig. 10). Aussi ne voyons-nous point la nécessité de compliquer l'opération pour la recherche et le repèrage du nerf au bord antérieur du trapèze.
Ce lambean étant récliné, on est alors frappé du jour obtenu sur la région postérieure des deux premières côtes. On aperçoit dans le fond de la plaie, les faisceaux verticaux des scalènes moyen et postérieura, qui seront isolés puis sectionnés au ras de leurs insertions costales, en se souvenant de la largeur de la nappe tendineuse du scalène moyen, qui Vient au contact des cordons inférieurs du plexus brachial. La section dunerf du grand dentelé quidescend verticalement (pl. Schéma, 1) entre les’ faisceaux postérieur, et moyen des scalènes ne nous à point paru comporter d'inconvénients.
Les vaisseaux scapulaires postérieurs, souvent très volumineux, gêneraient considérablement ces manœuvres, si l'on ne prenait la précaution de les repérer au passage et de les sectionner entre deux ligatures,
La tête sera enfin légèrement inclinée afin de relâcher les cordons du plexus brachial qui seront confiés à un écarteur, un autre écarteur étant placé dans l'angle postéro-supérieur de Pincision. On voit alors nettement l’are du segment moyen de la 1° côte, qui sera attaquée à la rugine et dépériostée, d’abord sur sa face supérieure, puis sur son bord interne en ménageant le dôme pleural, enfin sür sa face inférioure. La côte sera ensuite sectionnée, soit à la pince
coupante, Soit au petit costotome, d'abord en arrière, au
ras de l’apophyse transverse qui est aisément repérée dansla partie postéro supérieure de la plaie,puis en avant, non loin de la gouttière artérielle. Le fragment réséqué, en forme de trapèze, atteintenviron quatre em. sur son bord externe.
En abaissant sous un écarteur la lèvre inférieure de la plaie, on mettra en évidence la 2°côte, qui pourra être résé-
quée de façon identique.
On peut alors, profitant du jour considérable que donne Pincision sur le dôme pleural, pratiquer une apicolyse et sectionner, sous le contrôle de la vue, les différents faisceaux de l’appareil suspenseur.
Le décollement sera amorcé au contact du périoste de la 1'° côte, où la sonde cannelée aura vite raison des adhérences qui unissent la plèvre au périoste costal.
En arrière, au niveau du col, le ligament costo pleural est souvent assez résistant pour nécessiter sa section au bistouri ou aux ciseaux, en prenant garde au 1°" nerf dorsal,qui chemine ascen lant an contact du col, entre les faisceaux de ce ligament. Il est facile de le repérer et de le ménager.
L’adhérence du ligament transverso-pleural au sommet de la plèvre est assez lâche pour céder aisément au doigt.
Il est alors possible d'achever sans difficulté le décollement pleuro-pariétai,et daffaisser au maximum le dôme pulmonaire.
On ne rencontre pas de difficultés sérieuses d’hémostase, et nous n'avons pas jugé nécessaire de compliquer l’opération par la ligature des artères intercostale supérieure et
mammaire interne, recommandée par Lauvwers,
= 60 — PES PSE
La plaie sera refermée sans drainage en deu Dans s musculo-aponévrotique au catgut, cutané au fil de linen ut re Moses Ee Pis Fes
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