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autres, ont prétendu qu'en agissant ainsi, c'était s'exposer plus d'une fois à se tromper car chez un certain nombre d'enfants nouveau-nés, ils avaient trouvé l'S iliaque dans la fosse ihaque droite! Il y avait donc lieu de vérifier à nouveau les rapports de l'extrémité inférieure du côlon et surtout de déterminer si les cas invoqués devaient être considérés. comme la règle ou comme l'exception.

» Les chiffres fournis par l'expérience me paraissent avoir pleinement résolu la question. Sur 150 autopsies d'enfants en très bas âge, Bourcarta trouvé l'Siliaque 111 fois à gauche, 33 fois à droite et 6 fois dans le petit bassin. Sur 134 enfants Giraldès l’a vue 114 fois à gauche. Curlingl’a trouvée du même côté 85 fois sur 100 cas. On voit donc que dans la très grande majorité des cas c'est bien du côté gauche que l’on rencontrera cette portion de l'intestin, et qu'il n’y a rien à modifier dans les préceptes anciennement établis. Mais voici qui est encore plus démonstratif: Giraldès a relevé avec soin les relations de 150 opérations d'anus artificiel, faites par la méthode de Littre et sur ce nombre considérable, l'$S iliaque a été trouvée toutes les fois à gauche. Cet argument me paraît sans réplique (1). »

Vient ensuite le professeur Sappey qui décrit, avec l'autorité que l’on sait, la portion iliaque du côlon, l'S iliaque, qu’il considère, lui aussi, comme la disposition normale.

Pour éviter des longueurs inutiles, je ne citerai de sa description que le passage qui a plus spécialement trait à mon sujet, au colon du nouveau-né. |

« Chez le nouveau-né, l'S iliaque présente une situation et une direction différentes de celles qui viennent d’être indiquées. Huguier à avancé que sur 10 fœtus examinés par lui,

(1) PAULET. — Tome I, page 437, Paris,1867-1870.

tie

il a trouvé 10 fois cette partie du côlon, ainsi que le rectum, à droite, dans le voisinage du cœcum. Sur 14 fœtus à terme, j'ai rencontré, en effet, 8 fois cette disposition : l'S ihaque alors occupe l'excavation du bassin; de ses deux courbures, l'une, située à gauche, regarde en haut par sa concavité ; l’autre, placée à droite de la précédente, regarde en bas; le rectum, par son origine, répondait au côté interne du cœcum. Des 6 autres fœtus, 3 offraient la disposition normale; chez les 3 derniers, l'S iliaque, très dilatée et fort longue, était double en quelque sorte ; le colon, après s'être contourné à gauche en S, passait transversalement au-devant de la base du sacrum, pour se continuer ainsi en $ dans la fosse iliaque droite qu'il remplissait, puis croisait la symphyse sacroiliaque droite et se continuait avec le rectum. De ces faits, il suit, en résumé : 1° que chez le nouveau-né, la fosse iliaque gauche est remplie le plus souvent par les circonvolutions de l'intestin grêle; 2 ue l'Siliaque est logée dans l’excavation pelvienne; 3° que le rectum répond en général à la symphyse sacro-iliaque droite (1). »

Je mentionnerai seulement pour être complet les descriptions de Beaunis et Bouchard, Debierre, Luschka, Weber, Hoffmann, Gruber, Krause, Engel, sans les citer, car elles répètent toutes, à peu de choses près, ce que l'on vient de lire plus haut sur l'S illaque.

Je relève dans l’Anatomie topographique, de Tillaux, la phrase suivante, au sujet du côlon iliaque de l'enfant :

« Chez l'enfant, l'S ililaque se porte vers la fosse iliaque droite, en arrière du contact du cœcum; cette disposition peut aussi se rencontrer chez l'adulte, lorsque cette partie de l'intestin est très développée (2). »

(1) SAPPEY. — Traité d'anatomie descriptive, tome IV, page 269. Paris 1879. (2) 6° édition, page 741.

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Je crois inutile d'insister davantage sur la conformation de l'Siliaque et sur les descriptions anciennes : je vais aborder maintenant la période nouvelle, mais je répète que cette division n'a rien de chronologique, elle est simplement basée sur une conception différente du côlon terminal qui tend à être universellement adoptée aujourd’hui.

Je ne saurais trouver de transition plus naturelle, pour passer de l'une à l’autre période, que celle que me fournit Cruveilhier. Cet anatomiste avait bien vu que la situation de

TS iliaque n'était pas fixe, et il savait qu’on pouvait la trouver

dans l'excavation pelvienne. Cependant, comme cette idée

était prématurée pour l'époque, et comme la disposition en

S du côlon iliaque était seule classique, Cruveilhier, lorsqu'il s’agit d'interpréter des faits réels qu'il avait constatés, se demandait s'il se trouvait en présence d'une disposition accidentelle ou congénitale, mais n’osait encore battre en brèche la description classique et imposer celle que d’autres après lui purent faire accepter. Voici, d’ailleurs, ses propres expressions :

« Ses limites du côté du rectum sont déterminées par le lieu où le gros intestin plonge dans l'excavation du bassin, au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche. Mais comme il arrive très souvent que la branche inférieure ou même la totalité de l’S est contenue dans l’excavation, on conçoit qu'une pareille délimitation ne saurait être rigoureuse.

» Doit-on considérer comme accidentelle ou bien comme congénitale la disposition suivante que j'ai rencontrée plusieurs fois? À partir du côlon lombaire gauche, l'S iliaque se porte transversalement de gauche à droite au niveau du détroit supérieur, jusque dans la fosse iliaque droite au-dessus du cœcum qu'elle refoulait en haut dans un cas et audevant d'elle dans un autre cas; l'S iliaque décrit ensuite

ses deux courbures, tantot dans la fosse iliaque droite et tantôt dans le petit bassin. »

En 1885, Trèves décrit dans le British Medical Jornal, une anse en forme d'@, l'anse Oméga, qui siège dans l’excavation pelvienne, commence à la terminaison du côlon !ombaire gauche et se finit au rectum au niveau de la troisième vertèbre sacrée.

En 1890, Claudius von Samson (/naugural Dissertation. Dorpat) décrit sous le nom de fleæura sigmoïdea coli, ce segmen du colon compris entre le bord interne du psoas et le rectum : c’est un grand pas de fait: c’est l'S iliaque menacée; mieux encore elle n'existe plus; chaque jour, une descripton nouvelle la relègue au second plan, au rang des raretés.

Les ouvrages classiques récents l'ont aussi abandonnée et nous voyons le professeur Testut décrire un côlon sigmoide ou ilio-pelvien, dénomination vraiment scientifique et correspondant à une réalité. Je cite toute cette description nouvelle pour montrer combien nous sommes loin de l’ancien S iliaque de Bichat et de Sappey, et combien séduisante est cette conception qui se trouve réalisée, comme on va le lire, 8 à 9 fois sur 10 sujets :

« CoLon 1L10-PELVIEN. — Le côlon ilio-pelvien (colon iliaque ou S iliaque du côlon de nos auteurs français, anse sigmoïde de quelques anatomistes anglais et allemands, anse en @ de Trèves) fait suite au côlon descendant et s'étend de là jusqu’au rectum qui le continue.

» Situation et direction. — À son origine, le colon iliopelvien est situé dans la fosse iliaque interne du côté gauche; mais il passe bientôt dans le bassin qu'il occupe dans la plus grande partie de son étendue, d’où le nom de côlon-ilio-pelvien sous lequel nous le désignerons. Nous l'appellerons encore côlon sigmoïde, dénomination qui ne pré-

juge en rien de sa situation et qui, en rappelant ses diverses inflexions, a le grand avantage de convenir à tous les cas.

» Le côlon ilio-pelvien est rattaché à la paroi postérieure de l'abdomen et du bassin par un repli du péritoine, le mésocôlon ilio-pelvien. Ce repli, sur lequel nous aurons naturellement à revenir à propos du péritoine du gros intestin, est toujours très large, et, de ce fait, permet à la portion de l'intestin qu'il entoure des excursions très étendues. Le colon illo-pelvien devient ainsi la plus mobile des quatre portions du côlon.

» Cette extrême mobilité, qui rappelle jusqu’à un certain point celle de l'intestin gréle. nous explique la plupart des variétés que présente le côlon ilio-pelvien dans sa situation, sa direction et ses rapports. Ces variétés sont fort nombreuses, et sans nous attarder ici à exposer les divergences des auteurs sur ce point, nous décrirons la disposition qui nous paraît la plus fréquente. Si nous suivons le côlon sigmoïde de son origine à sa terminaison, nous le voyons tout d'abord se porter verticalement de haut en bas, en suivant à peu de chose près la même direction que le côlon lombaire gauche. Il descend ainsi le long du bord externe du psoas, jusqu’à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l’arcade crurale, quelquefois plus bas, jusqu’au voisinage de cette arcade. S'infléchissant alors en dedans, il croise transversalement le psoas, atteint son bord interne et passe dans l’excavation pelvienne qu'il traverse de gauche à droite. Arrivé au bord droit de cette cavité, à la fosse iliaque droite par conséquent, il s’infléchit une dernière fois sur lui-même et, se portant obliquement en bas, en arrière et en dedans, il vient se continuer avec le rectum au niveau de la troisième vertèbre sacrée.

Ainsi délimité, le côlon ilio-pelvien peut êtré divisé en quatre portions, savoir : 1° Une première portion verticale-

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ment descendante, qui s'étend de la crête iliaque au quart inférieur de la fosse iliaque interne ; 20 une deuxième portion tantôt transversale, tantôt légèrement ascendante ou descendante qui croise le psoas ; 3° une froïsièmé portion, en forme d'anse, à concavité dirigée en haut, qui s'étend du bord gauche du bassin au bord droit ou, ce qui revient au même, de la fosse iliaque gauche à la fosse iliaque droite ; 4° une quatrième portion, oblique en bas et en dedans, qui, partant du bord droit du bassin au voisinage de la symphyse sacroiliaque droite, aboutit à la partie médiane de la troisième vertèbre sacrée; cette dernière portion, beaucoup plus courte que la précédente, décrit dans son ensemble une légère courbe dont la concavité regarde en bas et en dehors. Des quatre portions constitutives du côlon ilo-pelvien. les deux premières sont situées dans la fosse iliaque ; les deux autres sont intra-pelviennes.

» Cette description est bien différente de celle que l'on rencontre dans les traités classiques, où l'on voit l’'$S iliaque du côlon décrire deux courbures dans la fosse iliaque interne, et, sans descendre dans le bassin, se continuer avec le rectum, au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche. Une pareille disposition, où VS iliaque se trouve en totalité dans la fosse iliaque gauche et où le rectum commence sur le côté gauche de la ligne médiane, existe sans doute et je l’ai observée moi-même comme tous les anatomistes ; mais elle est relativement rare et comme telle, ne saurait convenir à la majorité des faits. Il y a longtemps que Huguieravait signalé le passage dans le bassin de l'anse terminale du côlon sigmoide, ayant rencontré cette disposition {0 fois sur 10 fœtus examinés. Sappey lui-même, qui pourtant fait arrêter VS iliaque à la symphyse sacro-iliaque gauche, ayant examiné 14 fœtus, l’a vu sur 11 d’entre eux, franchir les limites de la fosse

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iliaque gauche et descendre dans le bassin avant de se continuer avec le rectum. A leur tour Luschka, Trèves, Schieffer-

decker et plus récemment Jonnesco et Pérignon à la suite de

nombreuses recherches sur le sujet qui nous occupe, tant chez l'adulte que chez le fœtus, s'accordent à considérer comme normale la disposition que nous avons décrite plus haut, dans laquelle la plus grande partie du côlon sigmoide occupe l’excavation pelvienne. Cette disposition se rencontre huit ou neuf fois environ sur dix sujets …

» Rapports. — Le côlon sigmoïde, avons-nous dit plus haut, nous présente une portion iliaque et une portion pelvienne. |

» La portion iliaque (côlon iliaque) répond, en avant, à la paroi antérieure de l'abdomen : à l’état de vacuité, elle en est séparée par un paquet plus ou moins volumineux d’anses grèles, à l’état de distension, elle lui est plus ou moins contiguë, d'où la possibilité de sentir par la palpation, à travers la paroi abdominale, les boules de matières fécales accumulées dans cette partie du gros intestin. En arrière le côlon iliaque repose successivement : 1° sur le muscle iliaque, dont il est séparé par le fascia-iliaca ; 2 sur le muscle psoas, dont il est séparé encore par le même feuillet aponévrotique ; 30 sur les vaisseaux iliaques externes, qui longent le bord interne du psoas.

» La portion pelvienne (côlon pelvien) repose par sa face inférieure surles organes que renferme le bassin ou entre ces organes : chez l'homme, sur la vessie ou entre la vessie et le rectum ; chez la femme au-dessus de la vessie et de l'utérus, ou bien dans l’un des deux culs-de-sac vesico-utérin et rectovaginal. Il est à peine besoin d'ajouter que les organes pelviens précités, en passant de l'état de vacuité à l'état de disansion, refoulent en haut l’anse pelvienne du côlon sigmoïde

qui, dans ce cas peut remonter plus ou moins haut dans la cavité abdominale. Par tous les autres points de sa circonférence, le colon pelvien esten rapportavec les anses flottantes de l'intestin gréle, ou bien encore, avec l’une des parois antérieure ou postérieure de la cavité abdomino-pelvienne. Dans certains cas, le colon pelvien se prolonge jusque dans la fosse iliaque droite, et présente alors des rapports plus ou moins intimes avec le cœcum (1). »

Mais les vicissitudes de cette portion du gros intestin, que j'appelle côlon terminal, ne s'arrêtent point là. — M. Jonnesco dès 1889, puis en 1890-1892, détruit son unité, et le scinde résolument en deux parties absolument distinctes. Il s'appuie sur plusieurs raisons, dont la principale est que ces deux portions ne font pas corps l’une avec l’autre, étant chacune parfaitement limitée, l'une, la portion iliaque, étant très courte, fixe et presque immobile dans la fosse iliaque gauche, l’autre, la portion pelvienne, étant très longue et très mobile dans l'excavation.

Le côlon iliaque de M. Jonnesco commence à la crête iliaque et se termine sur le bord interne du psoas, il décrit le plus souventune courbure à concavité supéro-interne, d’autres fois un angle aigu, d’autres fois encore, il est presque rectiligne : « Mais je ferai remarquer, ajoute M. Jonnesco, qu'il ne présente Jamais cette inflexion en $ iliaque décrite par les auteurs. » Cette affirmation doit être retenue.

Le côlon pelvien de M. Jonnesco, très mobile grâce à son long mésentère, commence sur le bord interne du psoas gauche, et se termine au rectum, sur le corps de la troisième ou quatrième vertèbre sacrée. On lui décrit trois portions et

(1) TESTUT. — Traité d'anatomie humaine, tome III, fascicule II, pages 548 et suivantes, Paris 1898.

deux angles. La première portion est verticalement descendante le long du côté gauche de l’excavation. La deuxième portion est transversale ou présacrée, et traverse le bassin de gauche à droite. Le premier angle se trouve au point de réunion des deux premières portions (sinus ouvert en haut). La troisième portion se dirige en bas et à gauche, pour atteindre le rectum devant la troisième vertèbre sacrée. Le deuxième angle se trouve au point de réunion des deuxième et troisième portions de l'intestin (sinus ouvert en bas et à gauche).

Au risque de revenir sur ce qui a été signalé plus haut, je veux dire un mot sur les recherches d'Huguier, de Giraldés, de Béraud, de Bourcart et de quelques auteurs qui ont étudié la question du côlon iliaque spécialement chez le nouveau-né et l'enfant du premier âge.

Dès 1808 Meckel avait remarqué qu'une partie de l'S iliaque était située dans la fosse iliaque droite. Huguier, dans une séance mémorable de l’Académie de Médecine en 1859, soutint, et s'offrit à démontrer que, chez tout enfant nou veau-né, l'S iliaque se trouve dans la fosse ilixque droite, avant de plonger dans l’excavation pelvienne, fait d'importance capitale au point de vue de l'opération d’anus contre nature chez les enfants imperforés. Il proposa d'ouvrir dans la séance suivante, devant l’Académie, le cadavre d’un enfant nouveau-né, et de constater de visu la situation de l'S iliaque. Ce fut pour lui l'occasion d’un succès éclatant : Ses prévisions se trouvèrent pleinement justifiées, et bien des chirurgiens, parmi lesquels Béraud et Verneuil, partagèrent son opinion et s’en servirent dans leur pratique. Cette démonstration ne fut point admise par tous ; Bastien, Curling la combattirent énergiquement. Sur 194 autopsies d'enfants en bas âge, Giraldès constata 114 fois la présence de l'S iliaque dans la fosse iliaque gauche. Curling la trouva 85 fois sur 100.