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Signature ou empreinte digitale de l'ouvrier :

Nom de l’ouvrier . . PR CRE PET PQ A DOM ENS de PÉéNOMSÉMPA ON VIII RE RTE Bocalité d'onreine ee Commune CR éme Etablissement auquel l’ouvrier est affecté à son arrivée . . . . Nature du travail OM E TR AU MAUR SE AUS AR FE Tartttdes: Salaires D ete eu 2 tie ER OS PSE ARE NOULELEUEE TOUL IEReS TR PE

Déduction faite sur le salaire pour la nourriture et le logement . . . . .