TECHNIQUE OPÉRATOIRE

L'opération de WiLLrAMs, telle que nous la pratiquons depuis 1913, est une opération relativement facile et à la portée de tout praticien ayant quelque habitude du bistouri. La préparation de l’opéré se borne à une demi-diète de vingt-quatre heures, de façon à éviter surtout des accidents d’abatage (rupture de l’estomac ou de l'intestin) communs du reste à toutes les opérations et provoqués par une réplétion trop grande des réservoirs digestifs. (Observation III).

L'animal, en décubitus latéral droit sur le lit de paille, est anesthésié au chloroforme et cette anesthésie, déclarée inutile ou dangereuse par quelques opérateurs, est, à notre avis, recommandable à tous les points de vue : elle facilite extrêmement les divers temps opératoires ; elle met le chirurgien à l’abri de nombreux accidents pour lui-même d’abord et pour ses aides ; pour son opéré ensuite et l’on peut affirmer, sans exagéralion, qu’elle est absolument inoffensive. Sur 90 corneurs environ opérés jusqu'ici, nous n'avons pas eu un seul accident à déplorer du fait du chloroforme ; du reste, il n’est pas nécessaire d'obtenir une anesthésie absolue, l’opération ne durant guère plus de dix à quinze minutes. L’anesthésie, sans être très poussée, est largement suffisante pour effectuer tranquillement l'opération et souvent même il arrive, si l’on a opéré un peu rapidement, que l’on soit obligé d'attendre quelques instants le réveil de l’opéré. Le matériel nécessaire à cette anesthésie est des plus simples : il consiste uniquement en une plaque d’ouate hydrophile de 2 à 3 centi-

mètres d'épaisseur renfermée dans une serviette de toile quelconque que l’on applique sur les naseaux de l’animal et sur laquelle on verse doucement le chloroforme en suivant, bien entendu, les indications classiques en pareille circonstance. La dépense de chloroforme est minime puisque d’ordinaire nous obtenons un sommeil très suffisant avec des doses variant de 30 à 40 grammes.

L'animal étant endormi, le licol est enlevé ; une longe formant nœud coulant est passée dans la mâchoire inférieure en ayant soin de ne pas prendre la langue. Cette longe permet d'étendre complètement l’encolure et de dégager parfaitement le champ opératoire. Puis l’animal est immobilisé en position dorsale complète mais non suspendu, et simplement maintenu par les aides à l’aide de plates-longes et de bottes de paille placées de chaque côté du thorax.

Il n’est pas nécessaire de raser la peau, un simple coup de tondeuse suivi d’un lavage à l’éther suffit. Une incision de 15 à 20 centimètres de long est pratiquée sur la ligne médiane, au-dessus et un peu en avant du corps du thyroïde et s’étendant au delà du premier cerceau de la trachée. Il est inutile de faire de trop grandes incisions, ce qui ne servirait à rien au point de vue opératoire et pourrait être, au contraire, la source d’ennuis par suite d’hémorragies plus où moins difficiles à arrêter et toujours gênanites pour l'opérateur. Après incision des muscles sterno-hyosthyroïdiens, on aperçoit le cartilage thyroïde, le ligament crico:thyroïdien et le cricoïde. S'il Y a une hémorragie, il faut absolument l'arrêter par tamponnement ou à l’aide de pinces à forcipressure et n’inciser le ligament crico-thyroïdien que lorsqu'on voit parfaitement clair. |

L’incision de ce ligament est facile, mais doit être faite soigneusement pour éviter toute blessure des cordes vocales et des aryténoïdes. On perfore la membrane d’un coup sec et l’on étend nettement l’incision du thyroïde au cricoïde. Ici commence la partie délicate de l’opération : dé nombreux écarteurs ont été préconisés pour maintenir béante la plaie ainsi pratiquée (écarteurs à crémaillère, spéculum de MAvo, écarteur de WitzraMs), Nous préférons, à l’émploi de ces instruments qui se déplacent trop facilement au moindre

mouvément de l’animal, celui des écarteurs CADrorT dont on se sert couramment en chirurgie vétérinaire, Nous les avons fait modifier pour cette opération en doublant simplement la longueur de la branche introduite dans la plaie. Deux aides maintiennent solidement, mais avec souplesse, ces écarteurs et les retirent immédiatement à chaque effort un peu brusque de l’opéré ; des tampons de gaze, fixés à l'extrémité de pinces longues et solides, pourvues à leur extrémité de dents dé souris, sont nécessaires pour étancher le sang et bien dégager l'entrée des ventricules. Certains auteurs préconisent ici l'emploi d’une petite lampe électrique ; à notre avis, la lumière donnée par cette lampe ne doit pas être bien brillante, car au bout de deux ou trois minutes l’ampoule doit être recouverte d’une telle couche de sang que les rayons lumineux doivent être sinon complètement annihilés, tout au moins fortement atténués ; nous estimons, dans ces conditions qu’il est inutile de recourir à une source lumineuse artificielle quelconque.

Il reste maintenant à effectuer le temps principal, c’està-dire l'extraction de la muqueuse ventriculaire. Nous avons essayé successivement : 19 le décollement à l’aide de l'index : première méthode de WizciAMS pratiquée primitivement en Angleterre par HoBpay, en France par V. DROUIN, qui en donna une description parfaite dans la Revue Générale du 1er décembre 1911 et sur laquelle nous ne reviendrons pas parce que complètement abandonnée maintenant par tous les chirurgiens, y compris WiLzLrAMs lui-même. Cette méthode est très pénible et nécessite un doigté et une habileté extrêmes pour l’enlêvement, sinon complet, tout au moins suffisant de la muqueuse ventriculaire ; 20 l’extirpation par arrachement et torsion à l’aide de la fraise de WizcraMs, de la pince à griffes de CADIOT ou d’autres pinces similaires. (Nous n’avons pas essayé la curetté laryngienne du Df Cook qui permet, paraît-il, de cureter la muqueuse du ventricule «aussi simplement que de mettre le doigt dans la poche de son gilet ».)

Nous avons abandonné toutes ces méthodes et ces différents instruments, qui ont donné du reste, nous le reconnaissons volontiers, d'excellents résultats dans les mains d’ opérateurs

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particulièrement habiles, pour nous en tenir exclusivement à l'emploi de l’extracteur Pécus. Ce modeste instrument, dont la description complète a été donnée par l’inventeur dans le Bulletin de la Société centrale du 30 mai 1914, se compose essentiellement d’une fraise en tire-bouchon dont les spires, très rapprochées les unes des autres, sont hexagonales, et grâce à leurs angles plus ou moins acérés retiennent fortement la muqueuse. La fraise est montée sur une tige d’une trentaine de centimètres, terminée par une poignée. Cet instrument paraît réunir et mériter tous les avantages décrits par son auteur : rapidité et simplicité d'exécution, enlèvement aussi complet que possible de la muqueuse sans aucun risque d'accident, l’instrument fût-il manié par une main complètement inexperte, Il suffit d’enfoncer franchement, mais sans brutalité, l’extracteur dans le ventricule, lui faire effectuer, en appuyant doucement un quart de tour, un demi-tour au plus : de gauche à droite pour le ventricule gauche, en sens inverse pour le ventricule droit et l’on sent aussitôt la muqueuse s’enrouler autour de l'instrument ; il n’y a plus alors qu’à tirer doucement cette muqueuse hors de l’ouverture ventriculaire, la saisir à l’aide d’une pince longue, droite ou légèrement courbée, à mors plats et la sectionner d’un seul coup au moyen de ciseaux courbes à manches longs, au niveau de l’ouverture ventriculaire.

Éviter à ce moment, comme l’ont recommandé à différentes reprises Wizziams et HoBpay, de blesser la corde vocale ou une partie quelconque de l’aryténoïde. Avec un peu d’habitude, on arrive frès facilement, avec l’extracteur PÉcus, à obtenir la presque totalité de la muqueuse ventriculaire, muqueuse qui, lorsqu'elle est placée en doigt de gant sur l'index, doit recouvrir presque entièrement la phalangine et la phalangette.

Il ne reste plus alors qu’à nettoyer le larynx à l’aide d’un tampon d’ouate fixé à l’extrémité d’une pince KocHER.

À notre avis, il ne faut pratiquer aucune suture ; lors de nos premières opérations en clientèle et au D. C. M. de Saint- Riquier, nous nous contentions, avant le relever de l’animal, de passer un point de suture, comme dans l’aryténoïdectomie du professeur CapioT, dans chacune des lèvres. de la plaie

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et de nouer les deux fils au bord supérieur de l’encolure. Ce procédé nous a toujours donné de bons résultats mais avait l'inconvénient de laisser subsister un cornage intense pendant les quatre ou cinq jours qui suivaient l’opération, cornage très désagréable lorsqu'on habite à proximité des opérés. Aussi n’avons-nous pas hésité un seul instant à adopter, dès. son apparition, le tube de CHARMOY, actuellement connu de tous les vétérinaires pratiquant l’opération de Wiczrams. Ce tube permet de remplacer avantageusement : soit la trachéotomie provisoire qui présente, comme nous le verrons plus loin, de graves inconvénients, soit le tubage laryngotrachéal conseillé par le professeur Coquor et dont les inconvénients ne sont pas moindres. Le tube de CHARMOY se place très facilement, dès que l’opération proprement dite est terminée, en pratiquant, à travers la membrane crico-trachéale, sur une longueur de 2 à 3 centimètres environ, une incision qui permet l'introduction rapide des deux branches de l’appareil, la partie recourbée la plus courte reposant sur le cricoïde, l’autre sur le premier anneau de la trachée. On écarte à volonté, par la vis spéciale, les deux lèvres de la plaie. Grâce à cet appareil, qui doit être laissé en place cinq à six jouis, on évite, à coup sûr, l’asphyxie ; l'animal peut respirer librement dans la plupart des cas sans faire entendre cette respiration sifflante qui n’est pas sans faire impression sur les débutants lors des premières opérations. L’enlèvement du tube de CHarMoy se fait avec la plus grande aisance en rapprochant les branches et sans risque de blessure pour la trachée ou le cricoïde. Cet instrument, inventé par notre regretté camarade lors de son passage au D. C. M. d’Abbeville, a été, et nous ne saurions trop y insister, une grosse amélioration dans l'opération de Wiccrams. Nous déconseillons formellement la trachéotomie provisoire ou le tubage laryngotrachéal. | Aussitôt après l'opération, l'animal sera muni d’un licol

sans sous-gorge et recevra comme premier repas deux litres d'avoine mélangée avec deux ou trois litres de son frisé ; de la paille à discrétion mais posée à terre pendant huit ou dix jours. Pas de foin. L’opéré peut être renvoyé chez son propriétaire eu bout de huit à dix jours. Je ne conseillerai

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jamais d'opérer chez le propriétaire et d’y laiser le cheval pendant la première semaine. L'animal pourra reprendre son travail six ou huit semaines après l'opération. Plus le repos sera long, meilleurs seront les résultats. La plaie opératoire ne nécessite que des soins de propreté rudimentaires ; pas de grands lavages, se contenter de tamponner les abords avec de l’ouate hydrophile sèche.

Généralement, la plaie est complètement cicatrisée au bout d’un mois et six mois après aucune trace opératoire ne subsiste, à tel point qu'on a voulu, en Angleterre, obliger le propriétaire, lors de la vente d'un cheval opéré, à révéler à son acheteur le traitement subi par l’animal. ’

Suites opératoires, accidents et complications. — Les suites opératoires sont, en général, des plus bénignes. Cependant, quoi qu’en disent certains auteurs et bien que les risques de mort ne dépassent pas la moyenne de ceux que l’on peut craindre dans toute intervention chirurgicale un peu sérieuse, il serait téméraire d'affirmer que l'opération de WILLIAMS est absolument sans danger, car il nous est parfois arrivé, surtout au début, lorsque l’hémorragie consécutive à l’enlèvement de la muqueuse était un peu abondante, de voir l'animal, au moment du relever, pris de quintes de toux intenses avec accès de suffocation, muqueuses oculaires et buccales violacées, naseaux dilatés à l’extrême, bref, présentant tous les symptômes d’une asphyxie à marche extrémement rapide ; si l'animal est debout, il titube et peut se laisser tomber et mourir en quelques minutes ; nous avons failli perdre un opéré dans ces conditions etavons dû pratiquer pendant huit à dix minutes (que nous avons trouvées bien longues !) la respiration artificielle par des tractions rythmiques de la langue. L'introduction d’un tube à trachéotomie provisoire dans la plaie opératoire acheva de remettre sur pied notre opéré. Si l’on n’a pas le temps de poser le tube de CHarMoy, il faut écarter largement, au moyen des doigts, les lèvres de la plaie et, lorsque les symptômes s’amendent, poser rapidement le tube. Il s’agit là du spasme laryngien provoqué par l’accolement, par suite d’une action réflexe, des aryténoïdes et des cordes vocales rejetés vers la ligne médiane et obstruant complètement l’orifice de la glotte,

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Plus fréquente est une autre forme de l’asphyxie bien connue sous le nom d’Œdème de la glotte. Cet œdème, qu'il est à peu près impossible d'éviter, provient généralement de la présence de sang coagulé dans les ventricules. Maïs son intensité est extrêmement variable et n’a souvent aucun rapport avec la durée ou les difficultés de l’opération, avec l'intensité du cornage primitif, avec la paralysie uni ou bilatérale des aryténoïdes. Certains opérés ne font entendre qu'un bruit insignifiant dans les quatre ou cinq jours quisuivent l'opération; d’autres, au contraire, font une «musique » dont on se passerait volontiers. En général cet œdème est plus prononcé lorsque l'opération a été faite des deux côtés que lorsqu'elle n’a été pratiquée que sur un seul ventricule.

L’œdème de la glotte dure environ cinq ou six jours et nous paraît plus dangereux que le spasme laryngien car il peut provoquer la mort des opérés au bout de trois ou quatre jours, c’est-à-dire au moment où la surveillance se relâche un peu. C’est surtout contre ce genre d’accidents que le tube de CHARMOY rend de réels services, bien supérieur, nous y insistons, à la trachéotomie provisoire, aux fils noués sur l’encolure et au tubage laryngo-trachéal.

Il faut encore craindre, dans les premiers jours de l’opération, l’asphyxie consécutive à de l’emphysème local. Là encore, le tube de CHARMOY évitera de sérieux déboires.

Enfin des accidents post-opératoires à plus ou moins longue échéance peuvent se produire plusieurs semaines après l’opération, accidents qui se traduisent par une syncope respiratoire pouvant être mortelle, comme dans l’œdème de la glotte ; cette syncope se produit plus particulièrement pendant les repas, mais elle peut se produire aussi brusquement sans cause apparente et sans que le moindre symptôme alarmant ait pu, quelques minutes auparavant, faire soupçonner une pareille complication. Cette syncope respiratoire tardive provoqua la mort de deux de nos opérés au D. C. M. de Saint- Riquier. Elle faillit provoquer, en 1913, la mort de la jument qui fait l’objet de notre Observation IT.

D'autre part, l'opération de Wizcrams est susceptible de se compliquer, comme toute plaie chirurgicale, de tétanos, gangrène, abcès, infection purulente, etc...

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Mentionnons enfin,, pour être complet, un accident qui n'est d’ailleurs pas spécial à l'opération de WizraMs et qui consiste en l’apparition d’un chondrome de la trachée consécutivement à la trachéotomie provisoire lorsque le tube a dû être maintenu pendant quelques semaines. Ce chondrome gêne le passage de l’air dans la trachée et provoque par là un Cornage secondaire plus ou moins intense et ce, maloré la parfaite réussite de l'opération.