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signale un cas. Chiari, sur 96 tuberculeux pulmonaires chroniques, trouve # cas de tubercules thyroïdiens ; au contraire sur # malades morts de granulie, 3 présentaient des granulations tuberculeuses de la glande. Weigert (1), dans 11 cas de granulie, trouve 11 fois des tubercules thyroïdiens. Woœælcker et E. Fraenkel les signalent également. Roger et Garnier (2),dans le travail très complet qu'ils ont fait sur les lésions de la glande au cours de la tuberculose, travail auquel nous nous reporterons fréquemment, ont également cherché et étudié les tubercules thyroïdiens. Sur 11 tuberculeux chroniques, ils n’ont jamaistrouvé de granulations, sauf dans un cas, mais encore une granulie élait venue se greffer sur une tuberculose à marche lente. Sur cinq cas de tuberculose miliaire aiguë, ils onttrouvé une fois des tubercules thyroïdiens.

Pour nous,sur 26 autopsies de tuberculeux,dont quatre à évolution rapide et une à évolution suraiguë (Obs. 12, méningile, granulie), nous n'avons jamais trouvé de tubercule thyroïdien.

Pour les auteurs, ces tubercules thyroïdiens se produiraient surtout chez les sujels jeunes ; les enfants et les femmes en seraient plus souvent atteints. Ils peuvent affecter des aspects divers. Dans certains cas on a affaire à de gros tubercules isolés et solitaires amenant un gonflement marqué de la glande, donnant un véritable goître tuberculeux susceptible dans certains cas d'amener des accidents

(1) Wuicerr, Zur Lehre von der Tuberculose und von verwandten Erkrankungen, Virchow’s Archiv, vol. LXXVII, p. 269, 1879.

(2) Rocer el Garnier, Des lésions de la glande thyroïde dans la tuberculose, Arch. générales de médecine, avril 1900.

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de compression du côté des organes du cou. Dans d’autres cas, on à encore affaire à de gros lubereules apparaissant à la périphérie ou à la coupe de l'organe, mais ils ne sont plus assez volumineux pour amener des accidents de compression. Souvent aussi on trouve des granulations miliaires à la surface de l'organe, ces granulations sont jaunàtres et tranchent nettement sur le tissu glandulaire. Dans quelques cas enfin l'organe n'est pas modifié extérieurement, et c'est seulement l'examen histologique qui vient déceler les follicules tuberculeux.

Roger et Garnier signalent la rareté des cellules géantes dans les préparations de tubercules thyroïdiens. Ils distinguent une zone centrale ou caséeuse, pouvant ne plus renfermer aucun élément cellulaire, ou conserver encore quelques noyaux. Celte zone centrale est entourée de cellules épithélioïdes entourées elles-mêmes de tissu fibrillaire. Enfin à la périphérie, 1l existe une couronne de cellules rondes mononucléaires, au milieu desquelles on voit encore parfois quelques cellules épithéhoïdes. Tout autour les vésicules sont modifiées, la matière colloïde est altérée ou disparue, l'épithélium vésiculaire est pâle ; 11 y a une réaction fibreuse intense autour des vésicules.Ces tubercules peuvent se ramollir ou subir l’évolution fibreuse.La recherche desbacilles dans cestuberculesestsouventinfructueuse, toutefois Roger el Garnier les ont trouvés dans un cas de granulie. Ces deux auteurs ont d’ailleurs pu reproduire les tubercules thyroïdiens en injectant à des lapins et à des cobayes une culture tuberculeuse dans la carotide, liée un peu au-dessus de l'artère thyroïdienne.

Mais nous n'avons pas l'intention d'insister plus lon-

guement sur le tubercule thyroïdien, et dès maintenant nous allons étudier l’ensemble des réactions, qui se produisent dans le corps thyroïde au cours de la tuberculose, Ces lésions ne sont pas comme les précédentes ; elles ne porlent pas en elles-mêmes la signature de l'infection tuberculeuse, mais elles sont extrêmement fréquentes au cours de cette infection et méritent par ce fait une étude

attentive.

S 3. — Eésions du corps thyroïde des tuberculeux. Sclérose. — Nous avons signalé plus haut combien :l

était fréquent de voir les corps thyroïdes des tuberculeux diminués de volume, pâles et durs. À la coupe toutefois, le tissu un peu dur ne présente pas de granulations ; cependant si on pratique l'examen histologique, la première chose qui frappe dans ces cas, c’est l'abondance du tissu fibreux. Cette sclérose thyroïdienne a été considérée par Roger et Garnier comme extrêmement fréquente, pour ainsi dire constante. En effet, sur 12 corps thyroïdes qu'ils ont examinés à ce point de vue, ils ont trouvé 11 fois de la sclérose ; et encore le cas où la sclérose manquait, appartenait à un goître de 90 grammes ; pour eux, il serail possible que l'existence de cette ancienne lésion goftreuse, au lieu de présenter un point d'appel pour les manifestalions morbides, ait au contraire préservé la glande,

Une première question qui se présente à l'esprit, est de savoir si la sclérose n'a pas une relation avec l’âge des malades. Or le plus âgé d'entre eux (Obs. 20; présente seulement une sclérose jeune et assez peu développée ;

cette sclérose aurait dû être intense, si l’âge seul pouvait suffire à l'expliquer, car le malade avait 77 ans. D'autre part, nous voyons des sujets de 25, 29, 39 ans (Obs. 23, 28, 10, 31) présenter une sclérose très intense.

D'un autre côté sur quatre examens de corps thyroïdes de non tuberculeux,dans trois cas (Obs. 16,17,27) [paralysie générale, sarcome du poumon, gangrène humide du membre inférieur} il n'y avait que peu ou pas de sclérose. Dans un seul cas (Obs. 4) cette sclérose existait, assez abondante, chez un emphysémateux âgé, mort asystolique ; nous avons vu plus haut qu'elle avait été signalée au cours de l’épilepsie. On voit par ces résultats que l’âge d’une part et les diverses maladies autres que la tuberculose de l'autre, ne semblent pas suffire à expliquer la sclérose si fréquente dans l'infection tuberculeuse et qu'il faut peut-être voir là une action quasi-spéciale à cette infection.

Toutefois cette réaction fibreuse ne nous semble pas aussi fréquente qu'elle le paraît à Roger et Garnier. Ils l'ont en effet trouvée dans tous les cas sauf un casde goître. Or sur nos 23 corps thyroïdes examinés, dans cinq cas la sclérose manque (Obs. 8,12,15,19,11). Quand nous disons qu'il n’y a pas de sclérose, nous ne voulons pas dire par là que le tissu conjoncüf manque absolument ; 1l est certain que les vésicules sont séparées par de fines travées de ce tissu, mais nous considérons ces travées comme normales ; et si l’on s’en rapporte à la figure de Roger et Garnier, figure où ces auteurs ont reproduit la coupe d'un corps thyroïde de supplicié, on constate que le Uissu conjonctif est tout aussi abondant que dans les cinq cas

de tuberculose que nous venons de signaler. Nous avons d’ailleurs fait reproduire l'une de nos coupes et l’on voit facilement le peu d'abondance du tissu coujonctif (Planche ED 1}

Ce qui nous a semblé intéressant à signaler, c'est dans quels cas manque cette sclérose. Si nous rapprochons la durée de l’évolution de la maladie avec les résultats histologiques,nous voyons que,sur nos cinq cas où la sclérose fait défaut, trois ont une marche aiguë. La malade de l’observation 12,en effet,a succombé à une granulie méningée et rénale ; le malade de l'observation 15 n’était pas souffrant cinq mois avant sa mort, et succomba très rapidement ; celui de l'observation 8 succomba en six mois : après avoir eu quelques hémoptysies au début, il présenta une fonte rapide du poumon gauche et vint mourir très amaigri et absolument cachectique.

Cette influence de la durée de la maladie sur la sclérose avait d'ailleurs été signalée déjà par Roger et Garnier, qui avaient dit que l'intensité de la réaction conjonctive est fonction directe de la lenteur del'évolution. Pour eux dans les cas rapides ou subaigus les lésions sont surtout cantonnées autour des vaisseaux, et ils trouvent les artères comme èngainées par un manchon de tissu fibreux. Pour les observations que nous avons rappelées plus haut, cette réaction périvasculaire ne s'était même pas produite,

Mais si trois de nos cas où la sclérose manque, s'expliquent par la rapidité de l'évolution, les deux autres s’a p-

(4) Les planches qui accompagnent ce travail sont dues au talent distingué de Mlle Routchine. Nous la remercions vivement de sa collaboration.

pliquent à des tuberculoses à évolution relativement peu rapide. La malade de l'observation 19, en effet, avait eu une pleurésie il y a plus de deux ans,et depuis une marche assez lente de tuberculose pulmonaire chronique ; cependant le tissu conjonctif n’est pas plus abondant qu'à l'état normal. Mais il nous faut signaler que cette femme avait accouché il y a six mois et avait allaité son enfant. Or nous savons combien la grossesse et la lactation agissent sur le corps thyroïde. La glande s’est trouvée suractivée, il s’est produit un état d’hypersécrétion intense, et il est probable qu'il s’est passé là le même phénomène que Roger et Garnier ont signalé pour le goître : la sclérose n’a pu avoir prise sur cette glande en hyperfonctionnement. Dans l'observation 11 le corps thyroïde présente également très peu de tissu conjonctif.il s'agit d'une tuberculose à marche un peu spéciale : les poumons ne renfermaient qu'une petite caverne sclérosée, l'infection s'était localisée au péritoine, donnant une ascite plusieurs fois ponctionnée ; ilest possible que cette évolution particulière soit en parlie la cause de cette absence de réaction conjonctive.

Les cas où lasclérose s’estnettement manifestéesont plus fréquents. Sur nos 23 corps thyroïdes examinés, elle existait dans 48 cas. Cette sclérose n’est d’ailleurs pas toujours identique à elle-même ,ainsi que l'ont bien constaté Roger et Garnier ; pour nous, nous avons distingué deux groupes principaux : le premier renfermant les cas de sclérose jeune et relativement peu intense ; le second au contraire réunissant les cas de sclérose bien organisée et abondante.

Le groupe des scléroses jeunes renferme 8 cas (Obs:

25, 2, 9,18, 20, 2#, 30, 32). Nous avons pris comme type, de notre description le corps thyroïde du malade n° 25. On trouve le tissu conjontif réparti en travées minces découpant des îlots de vésicules irréguliers ; de ces travées partent des fibrilles très fines circonscrivant presque Chacune des vésicules. Les noyaux sont nombreux dans ce tissu jeune. Cette disposition en minces fibrilles engainant presque chaque vésicule, constitue pour ainsi dire une véritable « sclérose en araignée ». Cet état a beaucoup d’analogies avec l’état que Roger et Garnier avaient désigné sous le nom de sclérose disséminée irrégulière.

Comme Defaucamberge (1) l'avait signalé,cet état peut rappeler à première vue le type lobulé de la thyroïde de l'enfant: c'est ce qu'il avait appellé le type glandulaire. Cependant l'aspect est un peu différent ; chez l'enfant en effet le lobe est divisé régulièrement en lobules allongés dans le sens du lobe. Chaque lobule est subdivisé en compartiments plus petits, d'où partent des fibrilles entourant chaque vésicule. Au contraire dans la sclérose les bandes de tissu conjonctif sont disposées de façon bien plus irrégulière et comme l'ont dit Roger et Garnier, « au leu de former une charpente à l'organe, elles semblent se frayer un chemin au milieu des vésicules, qu'elles écartent et parfois même qu’elles enserrent ».

Cet étouffement des vésicules commence en effel à se produire dans ces scléroses jeunes, et l’on voit parfois au milieu des fines bandes conjoncetives que nous avons décrites, des vésicules en voie de disparition, les unes vides,

(1) Deratvcauserce, Contribution à l'étude du corps thyroïde. Thèse de Paris, 1889.

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les autres déformée, sou n’étant plus représentées que par des cellules circonscrivant une plus où moins grande portion de circonférence.

En rapprochant ces cas de sclérose jeune de la durée de la maladie, nous voyons que pour la plupart 1ls se rapportent à des sujets qui n'étaient malades que depuis moins d'un an (Obs.2, 9,18, 20, 24, 30). Dans deux cas seulement l'évolution avait été lente. Là encore d’une façon générale la sclérose est en rapport avec la durée de la maladie.

Dans les cas les plus fréquents (10 cas) nous avons affaire à une sclérose intense. Elle peut être rangée sous deux types principaux : le premier comprend les cas où la sclérose se dispose régulièrement selon le type ogival de Roger et Garnier (1), le second se rapporte à ceux où elle est très intense el irrégulièrement disséminée.

La disposition ogivale avec tous ses caractères a été observée trois fois nettement (Obs. 23, 26, 31). Elle est répartie uniformément, les travées se disposent régulièrement : elles peuvent être complètes et donnerun aspect plus ou moins lobulé à la glande (type arrondi) ; la plupart du temps ces travées se coupent à angle aigu ; 1l se forme une ellipse ouverte en bas, une véritable ogive. Des travées secondaires, partent des travées principales, s’insinuant entre les vésicules, circonscrivant des îlots plus petits. Lei le processus d’étouffement des vésicules est encore plus intense que dans la forme de sclérose jeune précédemment

(1) Rocer et Garnier, Les scléroses du corps thyroïde chez les tuberculeux, Soc. de Biologie, 30 juillet 1898,

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décrite, c'est un pas de plus vers la sclérose intense et irrégulière que nous allons maintenant étudier.

Nous avons observé cette dernière forme sur T préparations (Obs. 1, 3, 5, 6, 10, 28, 29). La sclérose se présente sous forme d’îlots disséminés dans le tissu glandulaire. Ils sont surtout abondants autour des vaisseaux, qu'ils entourent. De ces îlots partent des travées fibreuses très épaisses s’insinuant entre les vésicules et allant se diviser dans la glande. Ces travées ne se rejoignent pas comme précédemment et ne donnent pas à la glande le même aspect lobulé, elles écartent et étouffent les vésicules, modifiant complètement l'aspect du tissu thyroïdien ; on a l'impression d’un processus intense et prolongé devant aboutir à la destruction fonctionnelle totale de l'organe (Planche I).

D'ailleurs tous ces cas sans exception répondent à des tuberculoses datant de longtemps. L'action des poisont tuberculeux a pu à loisir détruire le parenchyme glandulaire et produire cette réaction fibreuse.

S1 la sclérose thyroïdienne est le principal phénomène observé au cours de la tuberculose, il n’est pas le seul. Le tissu glandulaire est souvent atteint dans sa constitution, et c'est l’ensemble de ces lésions portant sur les vésicules et leur contenu que nous allons maintenant étudier.

Lésions parenchymateuses. — Quelles que soient les modifications du tissu conjonctif, les vésicules conservent en général leur aspect habituel. Elles sont souvent de volume très inégal ; mais il ne nous semble pas que ces différences de volume aient grande signification, et chez les individus morts d’affections diverses de même que chez les

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tuberculeux, nous avons vu sur les mêmes coupes à côlé de vésicules très petites des vésicules très volumineuses.

Cependant au voisinage du tissu de sclérose, les vésicules peuvent être profondément modifiées : on en voit réduites à une demi-circonférence, d'autres envahies par des cellules conjonctives allongées faisant disparaître la matière colloïde, qu'elles remplacent. Dans certains cas même on rencontre quelques-unes de ces vésicules consütuant un îloten plein centre du tissu conjonctif. Nous n’insistons pas sur cet étouffement vésiculaire que nous avons déjà signalé plus haut.

La substance colloïde conserve la plupart du temps son aspect normal. Dans certains cas, elle semble plus abondante que d'habitude et se colore très fortement par les réactifs. Toutefois et quoique le fait ait été signalé par Roger et Garnier, nous n'avons jamais trouvé de matière colloïde dans les lymphatiques intervésiculaires. Ce qui nous a semblé constant, c'est que les cas où la matière colloïde se colorait le plus fortement et où elle paraissait le plus abondante, coïncidaient avec les états où pour d’autres raisons (chimie, évolution), nous avons cru pouvoir parler de suractivité glandulaire (Obs. 8, 15). Ces deux cas sont en effet des cas de tuberculose à marche rapide, puisque chez ces malades, elle avait duré respectivement 5 et 6 mois, cas où la glande pouvait encore réagir contre l'infection.

Dans certaines coupes la matière colloïde prend mal les colorants, elle est à peine rosée, parfois jaunâtre {éosineorange) ,elle n’a plus son aspect amorphe habituel, elle est granuleuse, comme grenue. Il semble qu'il ÿ ait là un

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degré plus avancé dans la lésion ; la fonction glandulaire n’est pas supprimée, mais la sécrélion est modifiée dans sa constitution intime. Dans un cas en particulier (Obs. 9), que nous avons fait dessiner(Planche IIT), la transformaion est bien plus avancée. Le malade de cette observation était jeune, 1l eut une tuberculose pulmonaire à marche assez rapide. Son père et sa mère étaient d’ailleurs morts tuberculeux. À l'examen, 1l y a transformation complète, altération profonde de la glande. Si l’on prend au hasard un îlot de vésicules, on voit qu’au milieu d’une vingtaine de celles-ci, deux ou trois seulement contiennent un peu de matière colloïde bien colorée. Dans toutes les autres vésicules, où bien la substance colloïde ne prend pas le colorant, ou bien les vésicules sont réduites au minmimum, les cellules épithéliales viennent presque au contact et la lumière de la vésicule a disparu.

On peut se demander dans ce cas si les modifications constatées ne sont pas dues en partie à l'hérédité. En effet comme nous l'avons vu plus haut, le tissu conjonctif était en somme assez discret dans ce corps thyroïde (sclérose Jeune) et les lésions sont surtout parenchymaleuses. On peut rapprocher cet aspect des résultats que Charrin et Bourcel (1) avaient obtenus en étudiant les corps thyroïdes d'enfants nés de mères tuberculeuses ; chez ceux-ci l’iode manque lotalement. Il semble que chez ces enfants, le corps thyroïde est modifié anatomiquement et fonctionnellement, et cette altération constatée dès le jeune âge persiste dans la suite, laissant l'organisme moins résistant

(4) Caarrix et Bourcrr, Variations pathologiques de la quantité diode du corps thyroïde. Soc. Biol. 31 mars 1900,

à l'infection tuberculeuse (Lorand). Le faible développement du corps thyroïde chez les enfants nés de parents tuberculeux, peut done être ajouté aux opportunités tuberculeuses décrites dès 1888 par le Pr. Landouzy (1).

Tous ces résultats concordent bien avec ce qu'avaient signalé Roger et Garnier (2) au tours des diverses infections. Pour eux le premier degré de la lésion consiste dans le réveil de la glande, dans l’hyperfonetionnement, plus tard survient la diminution ou la viciation des sécrétions, enfin 1l y a suppression totale de la fonction. Nous voyons que ces résultats se produisent absolument identiques dans la tuberculose. Dans les cas aigus, il y a hyperfonctionnement et pas de sclérose ; dans les cas lents, 1l y a sclérose de plus en plus abondante.

D'ailleurs dans les cas les plus intenses, les modifications ne portent pas seulement sur la sécrétion, mais sur les cellules épithéliales elles-mêmes. Ces lésions sont d'ailleurs très rares ; en général l’épithéhum présente des cellules adhérentes à la paroi et disposées sur une seule couche. Dans quelques cas, les cellules se disposent bien sur plusieurs couches, mais il ne faut pas voir là une modification pathologique : en effet, il suffit que la coupe intéresse obliquement la paroi de la vésicule pour que l'on puisse voir cette disposition. Mais dans ce cas les cellules conservent leur aspect normal, elles sont rangées régulièrement, leur noyau se colore bien, il y a très peu

(1) Lanpouzy, Note sui les opportunités tuberculeuses envisagées dans leur rapport avec le‘diagnostic précoce et la prophylaxie de la tuberculose humaine. Congrès de la Tuberculose, Paris, 1888.

(2) Roger et Garnier, La glande thyroïde dans les maladies infectieuses. Presse médicale, 19 avril 1899.

de protoplasma autour. Au contraire si l'épithélium à subi l'influence de l'infection, les cellules se colorent mal, elles sont plus volumineuses que d'habitude, le noyau prend mal les réactifs. Dans certains cas même 1] ya véritable desquamation et les cellules tombent dans le centre de la vésicule d'où la matière colloïde disparaît. Nous n'avons trouvé cette disposition qu'une seule fois très nettement (Ubs. 1),chez un malade dont la tuberculose avait évolué lentement.

Roger et Garnier ont également décrit une forme de sclérose hypertrophique, dans laquelle,outre une sclérose intense et irrégulière, ils signalent la petitesse des vésicules, qui sont tapissées par plusieurs couches de cellules refoulant la matière colloïde ; celle-c1 d’ailleurs se trouvait en petite quantité ; le processus infectieux aurait abouti dans ce cas à une prohfération cellulaire. Nous n'avons Jamais trouvé cette disposition, qui d’ailleurs s'était produite chez un diabétique, et les auteurs euxmêmes se demandent si cet aspect particulier est dû à la tuberculose ou au diabète.

Les artères sont très altérées dans leur constitution. Elles forment en général le centre des îlots de sclérose. Leur membrane externe est épaissie, et se confond avec la sclérose périvasculaire, qui se dispose elle-même en cercles concentriques à l'artère. Outre cette périartérite, il y a encore souvent de l’endartérite, le volume de l’artère est diminué, sa lumière est rétrécie, parfois elle est complètement oblitérée ; la membrane interne fait saillie et peut combler entièrement le vaisseau. Quant à la couche moyenne, elle a perdu son aspect plissé caractéristique, et n'est plus reconnaissable.

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Il résulte de cette étude que la sclérose thyroïdienne est très fréquente chez les tuberculeux, puisque nous l'avons observée dans 19 cas sur 24. La sclérose est constante dans les tuberculoses à marche lente, tantôt affectant la forme ogivale, tantôt au contraire disposée de façon irréguhère ; si la marche est plus rapide, c'est une sclérose Jeune et encore peu organisée. Cette sclérose manque dans les tuberculoses à marche aiguë, et, comme dans les deux observations que nous avons signalées plus haut, dans certains cas où la tuberculose a eu une évolution spéciale.

Les lésions de l’épithélium vésiculaire et les modifications histologiques de la matière colloïde sont, comme nous l’avons vu, rares dans l'infection tuberculeuse. En effet cette dernière est une infection qui agit lentement et étouffe la glande peu à peu,sans altérer brutalement l’élément noble sécréteur. Toutefois quoique ne présentant pas de lésions histologiques bien apparentes, nous nous sommes demandé si cet épithélium n'était pas de son côté atteint par l'infection et si la matière colloïde n'était pas altérée. Pour déceler ces lésions que le microscope ne nous permettait pas de reconnaître, nous avons voulu étudier la sécrétion thyroïdienne, pensant que les constatations chimiques pourraient venir en aide à l’histologie.

CHAPITRE II LE CORPS THYROIDE DES TUBERCULEUX. — CHIMIE SA. — Chimie générale. — Principes iodés.

Il n'y a pas bien longtemps que la chimie du corps thyroïde a commencé à appeler l'attention des auteurs. Etudiée par Legallois, Claude Bernard, Brown-Sequard, Oidtmann ; puis par Gourlay,qui distingue dans les matières protéiques de la glande, des globulines et une nucléoalbumine spéciale. Frærichs, Staedeler, Scherer, signalent la présence de leucine, de cholestérine, de xanthine, d'hypoxanthine ; ils trouvent également des acides succinique, formique et acétique.

Puis Notkine signale une substance spéciale, qu'il désigne sous le nom de thyréoïdine. De leur côté Knoll, d'une part, Howitz et Vermehren de l’autre, y trouvent des produits qu'ils désignent sous le nomde thyroïdine.Après eux S.Fraenkel en extrait une substance azotée en C° H''Az°Oÿ qu'il désigne sous le nom de thyro-antitoxine. Celle-ci se présente sous forme d’un sirop épais, précipitant par les réactifs généraux des alcaloïdes etse colorant en rouge par le réacuf de Millon. Cette thyro-antitoxine accélère les mouvements du cœur, elle fait cesser les convulsions et rétablit le rythme cardiaque après la thyroïdectomie : mais elle n'empêche pas la mort de survenir chez les animaux éthyroïdés.