OBSERVATION V

Au mois de Juillet 1902, à la salle Sainte-Marguerite (service de chirurgie infantile, D' Nové-Josserand), un premier cas de diphtérie se déclare. 1.’enfant étant resté dans la salle quelques jours, sans être isolé, on fait une culture du nez et de la gorge chez les enfants de la salle, et immédiatement on en trouve quatre qui sont porteurs de bacilles dans leurs fosses nasales.

Doit-on, dans tous ces cas, faire appel à la contagion, ou bien regarder ces faits comme le résultat du hasard ou d'une pure coïncidence ?

Chez de si petits enfants, la contagion directe n'a

Are pu jouer aucun rôle. Il faut donc songer à une contagion médiate.

Sans doute, il serait peut-être suranné de faire jouer à l'air, un rôle capital. Nous ne pouvons cependant nier que « les particules de fausses membranes, le mucus de la salive, puissent se mêler aux poussières qui, soulevées par les courants d'air » seraient transportées jusqu'au niveau des narines, orifices toujours béants et prêts à les aspirer.

Sanné, ne dit-il pas que « le large contact de l'air avec la muqueuse respiratoire explique pourquoi la diphtérie prend pour lieu d'élection le pharynx et les fosses nasales. C'est en ces points que les germes pénètrent tout d'abord ; ils y trouvent de vastes surfaces pour se déposer. »

Les recherches de Chalvet, Réveil, Eidveldt de Prague, du reste, ont fait reconnaître dans l’air des salles d'hôpital, en temps d'épidémie, l'existence de particules organiques émanant selon toute probabilité, d'organismes affectés.

Ne savons-nous pas aussi qu'Abel, Emerson, Park, Wright ont, eux aussi, pu déceler la présence du bacille diphtérique dans la poussière des salles abritant des diphtériques.

Foerster, de son côté, ne prétend-il pas que Île poison diphtérique se dépose dans les interstices du plancher et qu'il se mêle à l'air par le balayage et l’évaporation de l’eau employée pour le nettoiement ?

Quant à Sevestre, dans un rapport à la Société médicale des hôpitaux de Paris, en 1889 «sur le mode de transmission de la rougeole et de la diph-

PE à EU térie », il incrimine l'air, bien qu'il ne donne pas à cet agent de contamination, l'importance qu'il accorde aux objets contaminés.

M. le Dr Rossigneux, adoptant les idées de M. le professeur Teissier, dit dans sa thèse inaugurale, parue à Lyon en 1890, que dans les recherches qu'il a entreprises, il a pu voir plusieurs cas de diphtérie survenir après une longue promenade, un jour de orand vent, ou bien près de l'emplacement d'un marché, lequel emplacement est généralement balayé après le marché.

Bourges lui-même, dans son traité de la diphtérie, rapporte précisément à l’appui de son opinion, que «Klebs constatant qu’à Zurich, les cas de diphtérie débutaient en plus grand nombre le mercredi et le samedi, remarque que la veille, les mardi et vendredi de chaque semaine, on balayait à fond la ville et que c'était surtout sur le passage des tombereaux de transport des balayures, que se développaient les cas de maladies. »

Il est bien évident que si tout ce que nous venons de dire peut s'appliquer à l’angine diphtérique, on peut tenir le même langage vis-à-vis du coryza.

Or, pour Barbier et Ulmann, la transmission du virus diphtérique ne se fait point par l'air, et ils s'appuient, pour soutenir leur opinion, sur le résultat qu'a donné l'isolement individuel des malades à l'intérieur des salles communes : par exemple, dans le service de Grancher, depuis que ce système est appliqué, le nombre des cas de diphtérie est tombé à un seul par an.

Si le contage par l'air paraît inadmissible à certains, pour d’autres exceptionnel, à la plupart trés rationnel, il semble qu'il puisse s’opérer par voie indirecte de bien d’autres façons :

Dans une même famille, ce sont souvent, il faut bien le dire, des mouchoirs, linges de toilette, quelquefois des jouets, des livres, qui, souillés par le jetage d'un enfant diphtérique, tombent entre les mains d'enfants sains : ces derniers, après les avoir tenus, portent leurs doigts chargés de germes pathogènes à leur visage, à leurs narines et prennent une diphtérie nasale, prélude fréquent de symptômes plus alarmants.

En été, il faut compter aussi avec les insectes si répandus dans latmosphère, mais surtout avec les mouches qui volent en si grand nombre autour du lit des malades. Ce qui les attire,ce sont les produits de sécrétion qui tombent sur les draps ou les couvertures. Elles envahissent avec une prédilection marquée les lèvres mais surtout l’orifice des fosses nasales, car bien souvent ils sont humectés par la sérosité qui sen écoule, et qu'elles viennent sucer avec avidité,pour s'en recouvrir presque Inconsciemment. C’est ainsi qu’elles vont de malade en malade. quelquefois de salle en salleet si par hasard,dans leur course, elles ont rencontré quelques diphtériques, il est aisé de juger quels dégâts elles peuvent com- Mettre

Il est hors de conteste que le médecin, le personnel hospitalier, les parents, les infirmiers sont sujets Îles premiers à ce mode d'invasion de la

see diphtérie conservant souvent des bacilles au bout de leurs doigts insuffisamment aseptisés.

Enfin, qui saurait mettre en doute que le spéculum dont se sert le rhinologiste pour se faciliter l'examen de l’intérieur des fosses nasales ou le cathéter de l'otologiste ne puisse, qu'ils en aient fait usage précédemment chez des convalescents diphtériques encore porteurs de bacilles, ou chez des sujets dont les narines contiennent des pseudo-bacilles, devenir parfois une cause sérieuse de contamination, si ces instruments ne sont pas constamment le soin d’une antisepsie des plus rigoureuses !

Br =" CAUSES INDIRECTÉS

A) CAUSES PRÉDISPOSANTES. — 10 L'Age. — Trousseau disait : « Toutes les fois qu'un petit enfant est malade pendant plusieurs jours, l’état restant mal caractérisé, le médecin doit examiner la gorge. » Feer prétend, à son tour, que la diphtérie nasale est souvent la première localisation chez le nourrisson. Pour Monti, la gorge ne serait jamais atteinte chez ce dernier, car le contenu de la bouche chez les sujets de cet âge empêcherait le développement du bacille de Lœæfler, au contraire, les manifestations nasales seraient les seules possibles. Sans être aussi absolu, il est juste de dire, en effet, que si c'est à la seconde enfance que s'attaque surtout l'angine, le coryza est surtout le propre des nouveau-nés et des nourrissons : € Rappelons que la diphtérie chez les

ot

Jeunes enfants débute souvent par les fosses nasales, dit le professeur Weill dans son traité de pathologie infantile ». Riether (Zn Wiener Klin. Wolch, 1807, no 28), a communiqué il y a quelques années une série de 31 cas, observés dans un hospice d’enfants trouvés et dans lesquels la diphtérie débuta le plus souvent par le nez.

Siredey élhesendé Paris,1877), dans sa; thèse inaugurale donnait comme limite extrême d'âge, quinze jours. Or Schlichter et beaucoup d'autres auteurs ont observé des diphtéries nasales dès les premiers jours de la naissance « la diphtérie nasale primitive, disent MM. A. Grenet et E. Lesné (Art. Archives de médecine des enfants, 1898. Présence du bacille diphtérique dans les coryzas purulents non pseudo-membraneux de l'enfant) est beaucoup plus fréquente chez le nourrisson que dans la deuxième enfance et notre maître, le professeur Hutinel nous a répété souvent que c'est dans le nez beaucoup plus que dans la gorge, qu’il faut chercher la diphtérie du nouveau-né. »

Ceci provient, sans doute, de ce que le système muqueux chez les enfants est particulièrement susceptible «leurs cavités nasales sontétroites et sujettes à de fréquents catarrhes » écrit Francotte. La pituitaire S’enflamme donc facilement chez eux et c’est ce qui fait qu'elle se laisse plus facilement envahir par le bacille diphtérique.

Schlichter et Riether, pour démontrer que l'infection primitive des fosses nasales est presque la règle chez le nourrisson, s'appuient sur une prédisposition

26e de la muqueuse nasale, toujours hyperhémiée les premiers jours qui suivent la naissance à cause de l'air pénétrant exclusivement par les narines, hyperhémie accentuée par les perturbations atmosphériques, ces auteurs ayant observé une concordance entre l'apparition de la maladie et entre le refroidissement brusque de l'atmosphère pendant la saison chaude et à la suite des vents froids pendant l’hiver, et, enfin, parce que c'est la seule porte par laquelle peuvent pénétrer facilement les germes de la maladie “épandusdansle voisinage, ia respiration physiolovique des nourrissons étant exclusivement nasale (F. Schlichter. Archiv.f. Kinderheïlkunde Bd XIV p. 12%9,1892.S. Riether, Wiener klinisch. Wochenschrift 1897, n° 28). | Au contraire, MM. les D' Cristeanu et J. Bruckner de Bukharest (diphtérie des nourrissons. Archiv. de méd. des enfants, 1901) sur les cinq observations qu'ils ont rapportées dans leur article sur la diphtérie chez le nourrisson disent n'avoir jamais observé l'écoulement par les narines d'un liquide séreux, jaunâtre, produisant des croûtes sur la lèvre supérieure et précédant l'apparition de la diphtérie pharyngienne. Pour eux, le début a toujours été la gorge, les fosses nasales n'ont été envahies que plus tard,et dans un seul cas,sans vouloir soutenir, disentils, que la maladie débute toujours par la gorge, nous croyons que l'infection primitive des fosses nasales est rare.

À l'opinion de Schlichter et Riether prétendant que la respiration physiologique des nourrissons

étant exclusivement nasale, l'infection se fait surtout par le nez, les deux auteurs précités répondent que dès que la femme a accouché, la sage-femme lui prend son enfant, pour lui retirer d'abord ses mucosités de la bouche et du pharynx, ensuite pour lui faire la toilette générale et buccale, au moins une fois par jour; pour la bouche, la toilette se fait, à l'aide d'un linge souple et stérile. Maintenant, si la sage-femme a touché quelque objet infecté par des bacilles de Lœtfller ou si elle-même est atteinte de diphtérie et si elle produit encore par des manœuvres un peu plus brusques une éraillure, ce qui arrive souvent, l'enfant aura sürement la diphtérie, surtout si sa résistance naturelle se trouve diminuée.

Quoiqu'il en soit, l'opinion de Schlichter nous semble être la plus convaincante et le mieux correspondre aux faits cliniques.

Quart aux adultes, s'ils semblent mieux résister à ce mode d'invasion de Ia maladie, c'est que leur âge les rend peut-être plus réfractaires. Pour nous, sur six mois passés dans le service des diphtériquesde l'hospice de la Charité,nous devons dire que nous n’en n'avons pas observé un seul,atteint de coryza primitif ouisolé, alors que nous avons eu occasion de voir plus d'unequinzaine de nourrissonsfrappés par cette seule localisation.

20 Le tempérament. — Nous croyons, en effet, que la diphtérie nasale est plutôt le propre de ces jeunes sujets € chétifs et malingres, candidats à des hospitalisations répétées, surpris facilement par la diphté-