CHAPITRE PREMIER

Données anatomiques

Nous croyons qu'il serait fastidieux et inutile de donner, au début de cettethèse, une description anatomique complète des fosses nasales.

Qu'il nous suflise de rappeler que l'intérieur de ces cavités est revêtu dans toute son étendue par une muqueuse, la pituitaire ou membrane de Schneider. A l'état normal, cette muqueuse est épaisse, rouge ou rosée sur les cornets.Mais, d’après un certain nombre d'auteurs, tels que Rüilliet et Barthez, Gubler, Isambert, Laboulbène, Axenfeld, Moldenhauer. et contrairement à l'avis de Sanné et de Bretonneau, sous l'inflüuence de l’exudat pseudo-membraneux, cette membrane s'ulcère facilement et les ulcérations ainsi produites sont,en général, superficielles; cependant, suivant le degré plus ou moins grand de compression vasculaire produit par cet exsudat, il se fait une nécrose

op plus ou moins profonde ou plus ou moins étendue, ce qui peut être ensuite la cause d’adhérences par exemple entre le cornet inférieur et le septum, comme ce fut le cas d’un malade d'Hartmann et d'un autre de Seifert (cités par Glatard, thèse de Paris, 1902).

La pituitaire ne se borne pas à revêtir simplement l'intérieur des fosses nasales, elle pénètre égaiement dans toutes les cavités annexes : c'est ainsi quelle aborde le sinus sphénoïdal au niveau de son orifice situé à la partie antéro-supérieure du corps du sphénoïde et qu'elle en « tapisseles parois irrégulières pour s’y perdre en innombrables replis ». Nous rappellerons,à ce propos, que Zuckerkandi a signalé dans certains cas, l'existence de déhiscences d'ordre physiologique de la paroi du corps de cet os (d'après la thèse de L. Marland, Lyon 1900); le revêtement du sinus est ainsi mis en contact à ce niveau avec la dure-mère de la fosse crânienne moyenne. Cette notion anatomique explique les graves complications capables de survenir au cours d'une diphtérie nasale à tendance ulcéreuse, dans une région si voisine des méninges et du cerveau ((Œrtel et Pierretont, eneffet, étudié et décrit au cours de la diphtérie une méningite bulbo-spinale pseudo-membraneuse), et si Nasiloff « a pu voir le vomer complètement dénudé, comme rongé à sa surface », si Baumgarten (Perforation der Nasencheidiwand nach diphteritis. — Wiener med., Woch.,1890, n° 51, p. 2039) «a même puobserverune perforation de la cloison » «nous croyons que les parois du sinussphénoïdalelles-mêmesnesauraient rester à l'abri des atteintes du processus nécrobioti-

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que, bien que Zuckerkandl ait prétendu (hypothèse démontrée fausse ultérieurement par les constations de Wolf sur le cadavre) « que la muqueuse des sinus, en raison de sa structure spéciale ne peut être lesiège d'un exsudat ».

Après avoir tapissé, de haut en bas, les deux faces du cornet supérieur et la face externe du méat supérieur, la membrane de Schneider se prolonge à travers un Ou plusieurs orifices dans les cellules ethmoidales postérieures « véritables nids d’abeilles où la muqueuse envoie force prolongements en cul-desac », puis elle ferme le trou sphéno-palatin en s’appliquant sur lui. Revêtant ensuite le cornet et le méat moyens, elle pénètre d’une part dans le sinus maxillaire « dont l'orifice est déjà considérablement rétréci sur le squelette osseux par l’apophyse unciforme de l'ethmoïde qui le croise en diagonale et lui envoie des aiguilles osseuses, le divisant en autant d'orifices secondaires » et se trouve réduit sur le vivant à l’état d’un simple « pertuis de 3 à 5 millimètres qui surplombe ie promontoire de Zoja (bulla ethmoïdalis de Zuckerkandl, bulle de Verga) », d'autre part, dans les cellules ethmoïdales antérieures, et le sinus frontal par l'orifice de l’infundibulum—enfin, l'organe de Jacobson lui-même, ce simple vestige embryonnaire reçoit, lui aussi, un prolongement de la muqueuse: du reste, il n'est pas l'organe le moins souvent intéressé. Ainsi,«chez une jeune fille de 16 ans,observée par Anton (1) et atteinte de diphtérie nasale, qui mourut de

(1) Die diphterie der nase, Iéna, 1897.

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septicémie, l'exsudat fibrineux s'était insinué dans la portion antérieure du conduit au point de Île dilater et de l’obstruer complètement ; un plus mince prolongement pseudo-membraneux s’étendait même jusqu'au fond du cul-de-sac, le long d'une paroi du conduit ». La muqueuse nasale quitte le méat moyen pour revêtir le cornet et le méat inférieurs ; elle se continue là par l'orifice du canal nasal avec la muqueuse de ce conduit et par son intermédiaire avec la conjonctive. Cette donnée anatomique nous éclaire sur la fréquence des complications oculaires au cours de l'affection que nous étudions car, s'il faut en croire Trousseau, la propagation de l'exsudat diphtérique des fosses nasales à la muqueuse palpébrale est commune. « Cette lésion des paupières, dit-il, est assez fréquente pour que, chaque année, à l'Hôpital des Enfants,on en observe des exemples, principalement dans la forme maligne de la diphtérie ». Cette complication a même un pronostic grave, puisqu'elle peut avoir pour conséquence la perte des yeux, et qu'elle est ordinairement la manifestation d'une diphtérie maligne.

Le revêtement du plancher se continue insensiblement avec la peau, souvent le siège à ce niveau, dans lé coryza diphtérique, de croûtes sanguinolentes, d'eczéma, de rougeur, d’excoriations, de fissures qui peuvent devenir le point de départ d'un érysipèle En arrière, elle se confond avec la muqueuse du pharynx, c'est par là que Île mal peut passer du nez à la gorge ; mais quelquefois « la propagation, empruntant seulement les parois latérales du pharynx

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ou la partie postérieure des piliers, atteint le larynx sans intéresser la gorge, déterminant ainsi le fameux croup d'emblée qui n'est, en réalité, que la conséquence de la diphtérie nasale méconnue >». C'est ainsi qu'Hutinel et Martin trouvèrent, à l’autopsie d'un enfant atteint de rougeole et mort de croup après avoir présenté avant sa rougeole des signes de coryza diphtérique « une fausse membrane étendue en couche continue depuis les choanes jusque dans le larynx et la trachée, sans que la gorge fût intéressée ». En même temps qu'elle se continue avec la muqueuse du voile du palais, la muqueuse nasale afecte des rapports intimes avec celle qui tapisse l'intérieur de la trompe d’Eustache ; on comprend aisément l'importance clinique de cette donnée, et l'on n’est pas étonné de voir que[Wendt signale, dans trois cinquièmes des cas, les manifestations auriculaires et que sur vingt-deux cas, Wolf a trouvé la caisse intéressée quinze fois. Dans un cas même, Habermann (cité par Anton) a rencontré des fausses membranes dans la caisse, dans les cellules mastoides, et jusque sur la chaine des osselets ».

Nous voyons donc que cette muqueuse dont l’infammation produit le coryza, coryza qui est de nature diphtérique quand il a pour agent pathogène le bacille de Loœæffler, tapisse un certain nombre de cavités annexes, affecte des rapports de contiguité avec des régions importantes de l’économie, de telle sorte que ce court exposé nous donne déjà la clef des diverses complications capables de survenir au cours

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de {a diphtérie nasale, et nous permet de comprendre la ténacité parfois très grande de cette affection, quand l’une ou l’autre de ces cavités vient à être envahie.

Nous nous permettons d'ajouter encore quelques mots sur la vascularisation de cette muqueuse : « La pituitaire, dit le professeur Weill,de Lyon, dans son traité de pathologie infantile, renferme un riche réseau capillaire superficiel et un tissu caverneux érectile sur les cornets inférieurs, sur le bord du cornet moyen, à la partie antérieure de la cloison et même du plancher. Son système vasculaire sert de communication entre les vaisseaux intra et extracrâäniens. Une de ses fonctions est d’humecter et de réchaufler l'air inspiré, ce qui explique suffisamment les broncho-pneumonies chez les enfants dont Îles fosses nasales sont obstruées par un coryza pseudomembraneux, et qui respirent uniquement par la bouche. Anatomiquement et physiologiquement, la pituitaire se prête à des alternations fréquentes de vaso-dilatation et de vaso-constriction, ce qui, joint à la situation superficielle de ses vaisseaux, fait comprendre la fréquence des épistaxis, et quelquefois leur abondance, telle que l'existence d'un malade peut en être menacée ».

Enfin, nous devons ajouter quelques mots au sujet de l’innervation :

Nous dirons seulement que les nerfs de sensibilité spéciale sont fournis par lolfactif, que les nerfs de sensibilité générale viennent des deux premières branches du trijumeau; ces derniers se terminent

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par des extrémités libres, en partie dans le chorion muqueux, en partie dans l’épaisseur même de Îa couche épithéliale ; de telle sorte que lorsque l’intérieur des fosses nasales est tapissé de pseudo-membranes, ces extrémités nerveuses se trouvent presque directement en contact avec le poison diphtérique ; cest ce qui explique certains troubles fonctionnels d'origine nerveuse, telle que la paralysie, paralysie de la motricité, portant surtout sur les mouvements du voile du palais, de la sensibilité, telles que l’anesthésie de la muqueuse et l'abolition de l’odorat.

Nous allons aborder maintenant, après cette courte digression dans le domaine anatomique, l'étude du coryza diphtérique proprement dite.