PARLE

leur timbre et présentent les irrégularités que nous avons signalées.

A l'électrocardiogramme, on constate la fibrillation auriculaire caractéristique et des complexes ventriculaires normaux.

Il s’agit de la variété dont les observations 19 et 20 sont le type.

DEUXIÈME VARIÉTÉ. — La tolérance parfaite est exceptionnelle, mais cependant mérite d’être citée car elle existe. Plus habituellement il s’agit de malades qui viennent cette fois consulter pour leur cœur ou pour leur oppression, et chez lesquels, en dehors del’arythmie complète, on constate un souffle systolique doux, localisé à la pointe, intermittent parce qu’il ne se produit qu’au cours de certaines systoles, mais ce caractère, non plus que sa douceur et son effacement, ne doivent pas lui faire prendre ‘place parmi les souffles anorganiques.

Il est quelquelois assez discret pour qu’on ait songé à lui attribuer une étiologie particulière et à en faire l’expression de la carence de l'oreillette dans la fermeture de l’orifice mitral.

Le fail qu’il est absent dans nombre d’arythmies et qu'il survient dans des conditions d'insuffisance cardiaque souvent patentes suffit à le faire considérer comme un souffle d'insuffisance matrale fonctionnelle d'origine ventriculaire.

A son égard se poseun problème diagnostic des plus intéressant.

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On peut sè demander en effet si l’ensemble symptomatique formé par l’arythmie complète d’une part, et par le souffle, marque bien une forme d'insuffisance cardiaque totale (insuffisance auriculo ventricutaire), ou bien si le souffle constaté n’est pas de date ancienne, primitive expression d’une sclérose mitrale si fréquente chezle vieillardet nedonnanteinsi aucunrenseignement sur la valeur du myocarde. En général, malgré l’arythmie, le souffle mitral de cette dernière variété conserve ses caractères de rudesse et sa tonalité est tout autre que celle du souffle d'insuffisance fonctionnelle, mais il faut avouer qu’il y a des cas extrêmement litigieux et que souvent l’autopsie révèle des scléroses mitrales qui avaient été à tort négligées pendant la vie.

On trouvera plus rarement un bruit de galop protodiaslolique. IL s’agit d’un galop d’origine exclusivement ventriculaire, un galop pré-systolique n'ayant plus sa raison d’être puisqu'il dépend du fonctionnement de l'oreillette et que celle-ci est en état de fibrillation et d'impuissance.

Dans une arythmie à forme relativement lente, il est ainsi permis d'entendre, surtout après certaines systoles, un bruit diastolique, sourd, prenant l’allure d’unredoublement du second temps et dont il est bien difficile de voir l’origine dans le déplissement d’une valvule sclérosée.

Il y a là très probablement une participation museulaire traduisant un trouble de tonicité, ou, comme Laubry et Pezzi l’ont exprimé, un trouble à la fois dans la

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tonicité et l’élasticité ventriculaire indiquant une certaine souffrance inyocardique.

Quand on peut, concurremment avec un souffle systolique, identifier ce redoublement diastolique avec ce caractère d’assourdissement, il y a là une confirmation de l'insuffisance ventriculaire qui n’est pas inutile.

L’athérome mitral ne simule que grossièrement ce dédoublement du deuxième bruit de la pointe, car le choc diastolique est alors d’une vibrance qui ne laisse aucun doute.

Cette forme ne s'exprime complètementque par l’électrocardiogramme. Celui-ci dénote tout d’abord la fibrillation auriculaire, ce qui a son importance dans deux cas, soit qu’il s'agisse d’une arythmie peu prononcée et dont l'examen clinique ne permet pas d'affirmer l’existence, soit qu’il s'agisse d’une arythmie se substituant insensiblement à des extra-systoles, la fibrillation passant cliniquement inaperçue. En outre seul il décèle l’extra-systole qui se surajoute à l’arythmie complète, il en fait soupçonner l’origine et la nature.

Les extra-systoles ventriculaires relevées ainsi constituent un des meilleurs indices de déficience parcellaire ou prononcée du ventricule gauche.

Enfin, l'examen des complexes ventriculaires n’est pas sans donner de précieuses indications. Lorsque leurs déformations ne portent que sur quelques-uns d’entre eux, il est difficile de se prononcer et de ne pas songer à quelques déformations d'emprunt dues à des contractions auriculaires surajoutées. Lorsqu’elles se répètent d’une façon quasi régulière et uniforme, on doit les in-

20 Pts

terpréter comme desdéformations caractéristiques d’uné insuffisance ventriculaire, comme Laubry, Walser, Deglaude, Clerc et ses élèves l'ont montré. k

Quand il y a atypie ventriculaire et que chaque complexe présente une morphologie souvent différente, il y a lieu d’être davantage inquiet et de redouter encore plus l'imminence de la défaillance totale ventriculaire.

Enfin, quand les complexes restent normaux, ils permeltent de présager de l’heureuse évolution de l’arythmie complète.

M. Laubry a pu suivre pendant un laps de temps allant de cinq à dix ans des sujets âgés atteints d’ar ythmie complète, en portant chez eux un excellent pronostie grâce à des complexes ventriculaires d'apparence absolument normale, et même de hauteur exagérée.

Ex OLUTION.

La division que nous avons établie laisse assez entrevoir quelle est chez le vieillard l’évolution de l’arythmie complète. Celle-ci est souvent remarquable par sa longueur et la bonne tolérance des lésions. L’arythmie complète ne constitue pas — malgré l'apparence et l'impression défavorable que cause souvent le trouble marqué du rythme — une atleinte profonde du myocarde.

Il faut cependant compter sur les exceptions, sur les modalités, sur les causes et sur les raisons profondes de l’arvthmie complète.

Ce sont ces trois considérations qui influent sur l’évolution et modifient la loi générale fondamentale exprimée plus haut.

SRE

On peut voir occasionnellement des’aryihmies complètes qui restent cantonnées à une fibrillation bien établie et tolérée se terminer par une mort subite, l’éventualité de la fibrillation ventriculaire guettant, quoique fort rarement, la fibrillation auriculaire.

Une arythmie complète compliquée d'insuffisance ventriculaire s'exprimant cliniquement ou électrocardiographiquement, a des chances d'être mal tolérée, et d'aboutir assez rapidement à l’asystolie définitive ; mais là encore il faut compter avec la tolérance du vieillard et nous avons vu des arythmies avec souffle, des arythmies avec formule électrocardiographique ambiguë ou mauvaise se maintenir plusieurs années,en dépit des prévisions. a |

Toutes ces bizarreries s'expliquent par les causes anatomiques profondes de Parythmie complète. Elle ressortit en effet à trois sortes de lésions :

1° A l’athérome aortico-mitral qui s'infiltre vers la base de l'oreillette ;

20 A l’artérite scléreuse coronarienne ;

3° Enfin à la sclérose inter-fasciculaire.

COMPLICATIONS EMBOLIQUES.

La lenteur du processus endocardilique auriculaire explique la rareté des thromboses auriculaires qui sont monna:e assez courante dans les arythmies complètes des sujets jeunes et notamment dans celles du rhumatisme cardiaque évolutif,

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Dans le service de l'hôpital Broussais, nous n'avons pu recueillir qu’ure seule observation où cette complication pouvait être rangée. Encore ne sommes-nous pas sûrs que chez la malade qui a présenté des phénomènes gangréneux des membres inférieurs auxquels elle a SUCcombé, la complication ne fut pas d’origine artéritique plutôt que d’origine embolique. Quoi qu’il en soit, il y avait dans l’oreillette gauche un caillot adhérent, volumineux et dû manifestement à des poussées endocarditiques subaiguës.

Voici d’ailleurs l'observation que nous devons à l’obligeance de notre collègue, Mile Brosse.

Obs. XXII. — Mme Nic, 69 ans, entre le 20 janvier 1927 à l'hôpital Broussais pour des troubles consistant surtout en amaigrissement, fatigue générale et en nausées.

L'amaigrissement aurait débuté il y a trois ou quatre mois, en même temps qu'une dyspnée empêchant tout travail.

Les nausées du début se sont accompagnées, quelques jours avant son entrée à l'hôpital, de vomissements survenant sans effort, tantôt alimentaires, tantôt muco-glaireux ; ils impressionnaient assez la malade pour provoquer une res. triction alimentaire.

En dehors de ces symptômes, quelques céphalées, quelques mouches volantes, sensation de doigt mort, léger prurit et léger œdème des membres inférieurs.

Antécédents : ménopause à #4 ans, pas de syphilis, amputation du sein gauche en 1920.

Depuis lors, les sensations de fatigue et de dérobement des jambes ont provoqué des radiographies en série qui n'ont rien donné et qui ont laissé porter le diagnostic vague de rhumatisme vertébral.

BU NOEES

A l'examen, aucune dyspnée d'effort ; pas de palpitations ; ædème blanc mou, indolore, des membres inférieurs, pouls ë 80 qui semble régulier ; tension artérielle 20,12, elle aurait été de 23,10 un an auparavant. #

Au cœur, impression d'une arythmie complète.

Cette arythmie complète est confirmée par l'examen électrocardiographique qui montre une fibrillation auriculaire ; rythme plutôt lent.

Du 20 janvier au 2 février, l’état nauséeux se précise et motive une réaction de Meyer qui reste négative.

Le 2 février, les algies vagues se précisent et prennent la forme d’une douleur intense du mollet gauche succédant en réalité à des impressions de fourmillement.

On s'aperçoit alors :

1° De la disparition des battements de la pédieuse et de la tibiale postérieurs gauche ;

2° De la disparition de toute oscillation au Pachon.

Cet état va en s'aggravant, détermine bientôt une gangrène du membre inférieur remontant jusqu au tiers supérieur de la jambe, s'accompagnant de douleurs, de phénomènes généraux, puis d’un état grave avec signes de congestion de la base droite, et enfin d’une somnolence qui se termine, le 13 février, par la mort.

L'autopsie fait remarquer les grandes particularités suivantes :

1° Au cœur, l'existence d’une thrombose auriculaire de la taille d'un œuf de pigeon, assez régulièrement ovoïde et friable, adhérant notamment à la paroi auriculaire. Sur celle ci, après avoir détaché le caillot, on note unetache nettement dépolie avec quelques adhérences et quelques petits thrombus hémorragiques ;

20 Une aorte saine à son origine mais s’infiltrant de plaques calcaires à mesure qu'on avance dans la cavité abdominale, présentant des plaques récentes au niveau de la hi-

furcalion des iliaques avec un caillot blarc reproduisant exactement l'aspect et les caractères ; |

Au dessous de lui, la lumière artérielle est remplie par des tractus d'organisation thrombosiques.

3° Les fémorales droiteet gauche sont des fémorales dures, athéromateuses et obstruées, surtout à gauche, par des caillots.

Bien que ce cas soit d'interprétation douteuse et qu'il soit difficile de dire si la gangrène a été consécutive à une embolie ou à une thrombose in situ, il est intéressant de noter la présence dans l'oreillette d’un caillot qui pouvait être responsable des accidents observés et qui, très probablement, y a contribué. |