IV. — Bradycardies
Il existe deux sortes de bradycardies chez les vieillards comme chez les sujets jeunes :
— les bradycardies totales,
— les bradycardies par dissociation auriculo-ventriculaire.
BRADYCARDIE TOTALE.
Elle est permanente.
Le nombre des pulsations varie entre 40 et 50 par minues. Le ralentissement intéresse tout le cœur, mais les relations persistententre les oreillettes et les ventricules.
On en fait le diagnostic, soit cliniquement en percevant à l'aide de l’auscultation jugulaire le rythme de galop jugulaire, soit à l’aide des tracés graphiques ou
\ électrocardiographiques qui montrent la succession régulière des ondes d’origine auriculaire et des ondes d'origine ventriculaire.
C’est moins d’ailleurs la symptomatologie de ces bradycardies qui ne se distingue pas des formes habituelles que la façon dont le vieillard les supporte qui nous intéresse ici.
Avant de donner quelques exemples typiques à cet égard nous devons rappeler que les bradycardies sinusales séniles, ont leurs deux variétés comme chez l’adulte.
Les premières ont été appelées bradycardies sinusales et mises sur le compte d'une hypertonie vaguale. Elles subissent l'influence de l'effort, de la fièvre et seraient modifiées par une injection d’atropine.
Les secondes, qui ne subissent pas cette influence seraient dues à une lésion du nœud de Keith et Flack
ou de son voisinage (bradycardies nodales ou par disso- ciation sino-auriculaire).
Cette distinction pathogénique fondée sur l’action de l'atropine n’a qu'une valeur relative
Nous ne connaissons pas, cliniquement ou expéri- . mentalement, le sens véritable et complet de l’action atropinique. Il semble qu'elle s'exerce sur la chronaxie
et qu’elle soit très capricieuse.
Ilest donc probable que lon doive incriminer dans le mécanisme de ces deux bradycardies des troubles de l'isochronisme entré les chronaxies des nerfs et du myocarde auxquels ils se rendent.
C'est affaire de circonstances, de signes cliniques con-
ASE pue
comitants et surtout de l’âge du malade, de l’état de son système artériel, de conclure à une déficience musculaire ou nerveuse.
Chez le vieillard, il semble que l’une ou l’autre des deux variétés plaide en faveur de la déficience myocardique (bradycardies myogènes de Laubry et Mougeot).
Il n’y a, en effet, pour chaque variété, aucun signe objectif, clinique ou électrocardiographique qui lui soit propre, mais les accidents nerveux viennent, chez le vieillard, leur donner une physionomie assez spéciale, très probablement en raison de conditions circulatoires Spéciales qui ne permettent pas aux centres nerveux de subir de ralentissement, même modéré.
Les syncopes des bradycardies, bien étudiées dans la thèse de Trocmé et dans le mémoire si complet de Marchal et Trocmé, se rencontrent au cours des bradycardies sinusales, surtout chez le vieillard.
Voici deux observations typiques à cet égard :
Obs. XXIII. — Nme T... 60 ans, vient à la consultation - de Broussais {10 juin 1926) pour des étourdissements et une bradycardie variable qui a été constatée par son médecin.
Début des accidents il y a 18 mois environ.
Les malaises surviennent deux ou trois fois au maximum par 2% heures, pendant plusieurs jours de suite, ses accès étant séparés par des périodes de 10 à 15 jours.
Depuis trois mois cependant, les étourdissements sont plus fréquents, aussi bien au milieu des occupations qu’en période de repos, et même lorsque la malade est couchée.
Le malaise est subit, entraînant quelquefois une chute, mais sans perte lotale de connaissance.
Plus souvent le malaise est bref, quelques seconces, 1/2
SEE el
minute. C'est une sensation vertigineuse rapide, après laquelle la malade retrouve sa lucidité et reprend ses occupations. ;
Aucune affection auriculaire.
Bruits du cœur normaux.
A l'examen le pouls est à 84, mais irrégulier, avec des pauses constatées en même temps à l’auscultation du cœur.
Tension 21,14.
Radiales sou ples.
Un deuxième examen, pouls à 48, sans pauses.
L'électrocardiogramme montre des complexes normaux et des pauses diastoliques longues. Pouls entre 40, 42 et 48.
Le réflexe oculo-cardiaque détermine une ébauche de lypothimie en supprimant l'activité auriculaire pendant vingt secondes.
L’injection de deux milligrammes d'atropine ne produit aucune modification.
En résumé, bradycardie totale à forme syncopale sans insuffisance cardiaque.
Obs. XXIV. — Mme G..…., 64 ans, soignée à la consultation de cardiologie de l'hôpital Broussais depuis avril 1925 pour aortite.
Depuis 1923 elle est sujette à des syncopes, les unes assez rares, déterminant une sorte de chute et de dérobement des jambes, les autres beaucoup plus fréquentes, consistant en obnibulation brusque avec brouillard devant les yeux.
Antécédents syphilitiques. Chancre constaté en 1909 et traité pendant trois ans.
A l'examen, souffle systolique rapeux au foyer aortique avec clangor du premier bruit.
Tension 22,12.
Leucoplasie commissurale gauche.
A la radioscopie : aorte dilatée et déroulée. Ventricule gauche hypertrophié.
À l'électrocardiogramme : bradycardie sinusale sans aucune anomalie des complexes.
Bref, ni le réflexe oculo-cardiaque, ni l'injection d'atropine ne modifient la bradycardie.
Il est possible, comme MM. Laubry et Routier l'ont avancé, comme Trocmé l’a soutenu dans sa thèse, que les troubles nerveux constituent, dans les bradycardies sinusales, comme d’ailleurs dans toutes les bradycardies, un signe de fléchissement myocardique.
De fait, chez le vieillard, dans quelques cas analogues aux précédents comme allure générale et caractères de la bradycardie, nous avons vu coïncider avec l’assourdissement des bruits, le galop, la'dyspnée et de légers œdèmes. Ils marquaient ainsi, au cours d’un rythme bradycardique jusque-là bien toléré, une phase de défaillance myocardique. Mais il n’en est pas toujours ainsi et c’est à dessein que nous avons reproduit les deux exemples précédents dans lesquels la bradycardie a pu être suivie pendant plusieurs années, donnant lieu à des accidents syncopaux, il est vrai d’une gravité atténuée, mais ne s’accompagnant pas objectivement de signes d'insuffisance ventriculaire, soit dans l’inter- . Valle des accidents, soit en période d'accidents.
Il n’y a donc pas là de loi stricte à établir, maiscomme toujours, une nécessité de dresser un bilan des troubles fonctionnels, de l’état cardio-vasculaire, des signes physiques pour apprécier le degré de gravité de ces bra- . dycardies.
ne
BRADYCARDIES PAR DISSOCIATION.
Elles sont graphiquement différentes des précédentes. :
Le vieillard présente toutes les formes connues ; le bloc total, dans lequel les oreillettes continuent à battre au régime normal et à être soumises aux influences extra-cardiaques. Les ventricules, par contre, battent pour leur propre compte au rythme idio-ventriculaire lent, entre 20 et 30 pulsations par minute, indépendant de toute action physiologique accélérant le cœur, et en particulier de l’action accélératrice de l’atropine.
Les dissociations incomplètes se rencontrent de façon inégale. Les troubles de conductibilité consistant en l'allongement de l’inter systole à l’état pur, les dissociations allorythmiques à 2 contre 1 ; 3 contre 2; 5 contre 4, ou arythmiques se voient assez fréquemment.
A l'égard de toutes ces variétés, le vieillard se comporte différem ment,
— ou bien ilne subit que des malaises passagers se produisant par périodes, troublant à peine son activité naturellement ralentie ;
— ou bien il éprouve les manifestations du Stockes
- Adams depuis le vertige jusqu'aux accès syncopaux épileptitormes.
Le dogme classique de l’évolution d’une bradycardie en deux stades : Q
— l’un de dissociation incomplète, = — l’autre de dissociation complète,
“Ja premièfe, bruyante, dangereuse, capable, au milieu
Fo, NUE
de son cortège d'accidents syncopaux, d'entraîner la mort subite ; l’autre, silencieuse, tolérée, indéfinie, tout en gardant une certaine part de vérité, a été révisé par Wenckebach, Hay Gossage, Müller et Hassin, Laubry et Trocmé, et enfin par Laubry et Roulier, qui ont fait intervenir dans l’éclosion des accidents, non seulement les arrêts ventriculaires, mais encore la nature des lésions, leur caractère évolutif ou stabilisé, et surtout l'insuffisance cardiaque dont elle était l’expression.
Il semble même que dans le blocage total qui devrait être, et qui est souvent indifférent aux influences nerveuses, il faille tenir compte de certaines excilations anormales et les expériences récentes faites par les Américains viennent à l’appui de cette manière de voir. On obtient chez l’animal où le pincement du faisceau de His a réalisé une dissociation complète, presque sûrement l’arrèt ventriculaire et la mort subite par section du sympathique.
La thèse de Trocmé et le mémoire de Marchal renferment des exemples nombreux de bradycardies par dissociation incomplètes ou complètes, avec accidents syncopaux, et dans lesquels malgré tout, ia tolérance est relative.
Nous nous permettrons d’en rapporter deux autres, l'un confirmant la doctrine classique de l’évolution en deux temps, de la bradycardie, l’autre infirmant cette doctrine.
Obs. XXV.— M. Re âgé de 70 ans, est vu par M. Laubry en consultation en 1910, à Montmorency, avec le Dr Gour-
AC pes
mand, pour des accidents vertigineux qui lui rendent sortie et activité absolument impossibles.
Le malade est couché au lit, ou allongé sur la chaise longue parce qu'il lui est impossible de se tenir dans la station debout sans avoir quelques petits vertiges et sans la menace d'une syncope.
Même au lit, celle-ci survient sous forme d'accès épileptiforme de durée rapide, pendant lequel on ne sent pas le pouls :
Artères assez dures.
Tension 18,9.
Aucun signe cardiaque.
Aucune perception de systoles en écho
Dans l'intervalle des crises : pouls lent à 46.
L'examen graphique qui peut être pratiqué lors d’un déplacement du malade montre un allongement progressif de l’inter-systole avec échappement ventriculaire.
L'état fonctionnel persiste, s'améliore lentement à la faveur d’un traitement ioduré et d'injections d’atropine.
Au bout de six mois. le malade peut venir à la consultation, ne se plaignant que de légers malaises, on trouve son pouls régulier, à 32.
L'examen graphique montre une dissociation auriculoventriculaire complète.
M. Laubry croit, sur le vu de cette dissociation et d’un état satisfaisant, devoir rassurer son malade et lui permettre une activité modérée.
L'évènement justifie cette prévision.
Peu à peu, le malade reprend ses affaires. Il est perdu de vue pendant la guerre et n'est revu que quelques moments avant sa mort, en 1925, en consultation avec le Dr René Giroux.
Le pouls a gardé sa lenteur, mais des accidents d’ineuffisance cardiaque sont apparus avec encombrement pulmonaire qui cède incomplètement aux toniques du cœur.
Sy Fe
Le malade meurt d'asystolie, âgé de 86 ans.
L'observation est intéressante à deux points de vur, parce qu'elle montre l'évolution en deux stades, et surtout la tolérance remarquable d’une bradycardie dissociée.
Obs. XXVI. — Il s'agit d'un malade de 80 ans qui vint cousulter M. Laubry il y a deux ans, en 1927, à l'âge de 80 ans, avec un rythme à 28, une dissociation auriculo-ventriculaire totale authentifiée par l'électro-cardiographie pratiquée par le D' Walser, laquelle montre des complexes légèrement empâtés mais dont les déformations peuvent aussi bien être attribuées à un bloc des branches qu'à une altération ventriculaire.
De fait, ce malade, d’après ses médecins, les D'S Civatte et Hanotte, supporte admirablement et allègrement sa dissociation depuis déjà plusieurs années, et aucun trouble n’en a marqué l'apparition.
Aussi, de concert avec les médecins traitants, le Dr Laubry décide de ne donner aucune médication, sauî un peu d'iodure, et de ne rien changer aux habitudes du malade, même au point de vue alimentaire.
Pendant deux ans, la tolérance est parfaite, lorsque, après un ou deux mois de petits accidents vertigineux, éclate un syndrome de Stockes Adams des plus grave. On compte jusqu'à 20 accès épileptiformes dans les 24 heures, avecquelques poses de 15 et 20 secondes.
A la faveur d’un traitement adrénalinique et surtout d'injections intra-veineuses de cardibaïne, les accès s'espacent, cessent, et depuis deux mois que cette grande crise a éclaté, le malade est actuellement âgé de 82 ans, rien n'est venu
troubler la sérénité du vieillard qui a repris ses habitudes, :
Point intéressant dans cette observation : la tension,
qui était de 20,10 avait fléchi notablement pendant la
