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période des accès, tombant à 16,11 pour revenir actuellement à son taux antérieur et même avec une tension Systolique légèrement plus élevée.

Nous pourrions ajouter à ces observations deux autres de bloc partiel. Dans l’une il s’agit d’un malade de 73 ans que M. Laubry suit depuis 1923 et dont le rythme à 4 contre 3 a passé à 2 contre 1 ; des préoccupations purement nerveuses constituent les seuls symptômes fonctionnels. L'autre, concerne une malade de 73 ans dont le bloc à 3 contre 1, s'accompagne de dyspnée d'effort, d’œdème malléolaire. Ces accidents font de la malade une infirme et laissent prévoir une asystolie rapidement fatale.

Ce sont là de simples exemples qui montrent combien sont fondées les considérations pathogéniques sur lesquelles ont insisté Laubrvy et Routier et qui invoquent, dans toutes les bradycardies, qu’il s'agisse de bradycardies totales ou de bradycardies par dissociation, des troubles de chronaxie.

De même, disent ces auteurs, que la chronaxie de l’oreillette se trouve modifiée par suite d’altérations myocardiques, de même la myocardite scléreuse diffuse, les troubles de nutrition du myocarde par une coronarite plus ou moins généralisée, altèrent la chronaxie ventriculaire et provoquent un dyschronisme entre le faisceau et le myocarde.

Ainsi les rythmes dissociés se montrent dans deux conditions différentes :

— soit comme un effet d'insuffisance cardiaque, et alors les accidents syncopaux ainsi que les pauses

MODS

ventriculaires dénotent une aggravation de l'insuflisance;

— soit, non plus comme une altération globale, mais comme une altération parcellaire du faisceau de His. Ces dissociations réalisent ce qu’on obtient expérimentalement chez l’animal lorsqu'on porte atteinte à ce faisceau. En dehors des lésions qui le détruisent, telles qu'une prolifération athéromateuse, une sufiusion sanguine par arlérite de l'artère hisienne (Géraudel), la chronaxie donne une explication satisfaisante de Ja dissociation auriculo-ventriculaire. Les scléroses interstitielle ‘ou vasculaire, sans détruire le faisceau, modifient ses qualités fonctionnelles en diminuant son excitabilité et en élevant sa chronaxie.

Le dyschronisme, dans ce cas, s’effectue du côté Hissien alors que, précédemment, il était le fait de l’altération myocardique.

La nature des lésions, leur étendue, leur évolution, leur stabilisation, leur poussée, expliquent les modalités variables de la bradycardie et le parallélisme qu'on peut faire dans les considérations pronostiques entre cette évolution et celle de l’arythmie complète.

Ill. — LES INSUFFISANCES VENTRICULAIRES | SÉNILES

Aux formes précédentes, qui sont régionales et qui semblént correspondre à des lésions limitées ou prédominantes sur une certaine région, il faut opposer celles qui diffusent à tout le cœur et se traduisent par l’insuffisance ventriculaire.

Elles peuvent être d’ailleurs l’aboutissant des formes précédentes et nous ne nous sommes pas fait faute de les prévoir et d'y insister.

On connaît les signés de l'insuffisance ventriculaire. Il serait superflu de les rappeler si, l'insuffisance ne présentait chez le vieillard celte particularité de S'ex- . primer d’une façon mono-symptomatique et d’avoir une évolution bien spéciale. Il s’agit donc encore ici de formes cliniques plutôt que d’une revue générale fastidieuse et pour la clarté de leur exposition nous les caractériserons du symptôme dont elles prennent le masque; tantôt fonctionnelles tantôt physiques, tantôt cardiaques, tantôt larvées, que dans ces deux cas le symtôme soit fonctionnel ou physique.

GASTERAN

3 A. — Formes cardiaques à prédominance fonctionnelle

a) — Formes douloureuses.

Il s’agit des formes algiques. Elles sont fréquentes chez le vieillard. Elles revêtent tous les aspects et toutes les modalités depuis la simple algie purement sensitive jusqu'à l’angine de poitrine dans ses formes les plus caractéristiques et les plus pénibles.

ALGIE. — Du fait de sa venue tardive,de sa persistance, de son siège dans la région.cardiaque, de sa ténacité, elle perd de la banalité qu’elle revêt dans le jeune âge.

Pour peu qu’elle soit intense, récidivante elle prend figure d’angine de poitrine, et en dépit de l'intégrité objective du cœur, elle va faire songer à cette atteinte.

Entre les algies et l’angine de poitrine, il ÿ a d’ailleurs tous les degrés :

— la douleur cardiaque avec crispation, serrement complet du cœur, de siège apexien ;

— la douleur rétro sternale nettement constrictive tantôt irradièe dans l’épaule, dans la région cervicale, dans le bras gauche dans les deux bras ;

— là douleur paroxystique survenant sous forme de crise violente, angoissante, avec la sensation de mort prochaine, nettement provoquée par l'effort et même par des efforts de peu d'intensité;

— l’état de mal angineux qui confine le vieillard au lil, se caractérise par une série quasi ininterrompue de petites crises pénibles laissant entre elles une accalmie

83 = de peu de durée, dont l’ensemble constitue une véritable attaque d’angine de poitrine pouvant d'ailleurs se terminer brusquement par la mort ; qui dans d’autres cas S’atténue, laissant même au malade une activité restreinte mais relative ;

— des formes de crises douloureuses nocturnes accompagnées de dyspnée et d'œdème pulmonaire, dont l'ensemble caractérise l’angine de décubitus de Vaquez, et à l’occasion desquelles sont notés les signes objectifs d'insuffisance ventriculaire — tachycardie, troubles du rythme, extra-systoles, bruit de galop, souifles de distension. |

Toutes ces manifestations ont des destinées variables avec leur gravité propre ; même pour les plus graves d'entre elles, le vieillard étonne par sa résistance. Nous en avons vu traîner pendant 12 ou 15 ans des crises rétro-slernales d'effort qui s'étaient aggravées lentement avec l’âge mais qui n’ont pas entraîné la mort par elles mêmes.

L'un de ces malades, qui était entré dans l’angine de poitrine la plus typique, avec hypertension systolique, sans signe objectif cardiaque, racontait constamment les caractères et les conséquences de ces douleurs au D: Laubry. Il ne pouvait faire 100 mètres sans être arrêté et fiché aux devantures. De nombreuses années plus tard à 84 ans, il mourut d'une paralysie labio gloso laryngée.

Un autre vieillard de 72 ans, immobilisé au lit pour des crises angineuses, survenant deux ou trois fois dans la journée, à l’occasion d’un effort de défécation,

d’une émotion, et même sans cause apparente, vit, sous l'influence du repos, ses crises s’atténuer, ayant ainsi constitué une véritable maladie de quelques mois terminée par une convalescence salisfaisante.

IlLest vrai que cet optimisme possible ne doit pas toujours être de circonstance et que les grandes lois qui commandent le pronostic de l’angine de poitrine et les réserves nécessaires jouent aussi bien pour le vieillard que pour l'adulte,

L'état de mal angineux, capable de guérir, est aussi capable d'entraîner les pires éventualités.

Pour jeter quelques lueurs sur l’évolution de l’angine chez le vieillard, et son pronostic, il est bon d'énumérer les causes multiples capables de l’engendrer et qui ne tiennent pas toutes à l'insuffisance ventriculaire, ou qui ne conduisent pas de la même façon à l'insuffisance ventriculaire :

— ou bien on est en présence de productions athéromateuses aorliques dont la douleur indique une sorte de germination subaiguë. Sous l'influence du traitement, ou même spontanément, ces productions disparaissent et ce répit correspond très certainement à l’organisation de l'athérome et à cette adaptation facile dont le vieillard donne si constamment des preuves ;

— ou bien il s’agit d’une coronarite capable de créer dans l'étendue du myocarde toute une série de lésions dont la nature et l’évolution commandent des formes variées d’angine :

foyers ischémiques ou hémorragiques :

gros infarctus du myocarde ;

— où bien il s’agit de petits accès de distension aortique où cardiaque, de velléité d'insuffisance ventriculaire qu'une médication tonique et un repos approprié font disparaitre pour un certain temps ; :

— où bien encore il s’agit de troubles digestifs dont la répercussion sur un cœur et une aorle jusque-là tolérants cause et entretient les douleurs.

Il a été permis à M. Laubry d'observer avec Leven des anciens séniles manifestement améliorés et guéris par le traitement de l’aérophagie concomitante. Ni l’un, ni l’autre ne se faisaient illusion sur les lésions qui étaient à la base de l’angine, mais il n'en est pas moins vrai que la disparition de l’aérophagie soignée, traitée et guérie, marcha de pair avec des accalmies de plusieurs mois, voire de plusieurs années.

b) Formes à retentissement périphérique.

L'insuffisance cardiaque confirmée du vieillard n'échappe pas à la loi normale et classique de déter- -miner à une période avancée des signes de congestion et d œdème viscéraux:

OEdème des membres inférieurs remontant plus ou moins haut;

OEdème pulmonaire avec ou sans hydro-thorax.

Cela est banal quand on le prévoit et quand on suit les progrès de l'insuffisance.

Ce qui est moins curieux, c'est de noter l'apparition de ces signes, discrels d’abord, confirmés ensuite, au bout d’un temps d’ailleurs assez long, sans que le cœur ait donné auparavant l'éveil

Il s'agit habituellement de vieillards d'un âge avancé, entre 80, 90 ans et plus.

L'entrée en scène est marquée par la dyspnée d'effort, puis survient l'œdème, localisé aux malléoles, disparaissant avec le repos du soir, réapparaissant à la fatigue, s'étendant ensuite aux deux jambes, compatible avec une certaine activité, et, chose surprenante, les urines se maintiennent à un taux convenable, ne renferment pas d’albumine ; le cœur conserve un rythme normal et la tension différentielle n’est pas troublée.

On a peine, devant ces œdèmes d'alarme, impressionnants quelquefois, à donner au cœur la part que l’on soupçonne, part qui n’est révélée que par de légères encoches du complexe, ou une inversion de Ten dérivation IL.

Cependant, si l’on n'attend pas pour entreprendre la thérapeutique cardiaque, on est surpris de voir l’ædème disparaître momentanément sous l'influence d’une diurèse digitalique.

Il nous estarrivé d’être mis sur la piste d’une insuffisance cardiaque chez un vieillard par un débord inaccoutumé de la matité hépatique et la sensation très nette d'une augmentation intempestive du volume du foie.

Seule la radioscopie montrant une légère augmentation de l'ombre transversale cardiaque, {laissant ainsi soupçonner une dilatation possible des cavités, nous engagèrent à donner la digitale, qui, à notre grande surprise, entraîna la régression manifeste du volume du foie, et la disparition de l’œdème modéré concomitant.

ire

. La connaissance de ces formes latentes offre un intérêt pratique de premier ordre. Sans s'arrêter à une pathogénie qui peut invoquer dans la présence de ces accidents d’autres facteurs que le cœur, mais qui reste stérile au point de vue de l'intervention thérapeutique, il faut songer au rôle que le cœur peut jouer tout en se dérobant et en se dissimulant, et lui demander à lui l'effort que seul il peut donner pour assurer la disparition des symptômes.

B. — Formes à prédominance des signes physiques

Dans ces formes, au contraire des précédentes, les signes fonctionnels sont discrets, relégués au second plan et souvent c’est fortuitement que le malade est ausculté ou examiné par son médecin et qu’on lui découvre des signes indubitables d'insuffisance ventriculaire.

Rappelons-les brièvement. Ce sont:

À la palpation, le choc en dôme ou en masse du CŒUr ;

A l’auscultation :

1° L’assourdissement des bruits ;

20 Le rythme de galop pré-systolique ;

3° Le souffle d'insuffisance milral fonctionnel, doux, localisé, discret, qu'il faut, avec soin, différencier du souffle de sclérose mitrale et quines’entend qu’en raison de sa discrétion et à la faveur des autres symptômes qui l’encadrent ;

4° Le pouls alternant.

De telles constatations sont importantes et pleines d'enseignement, mais quand on les a faites, il faut se garder de conclure, pour le vieillard, à une fin proche, et plusieurs éventualités que nous avons observées sont à rapporter:

— ou bien les signes fonctionnels tantôt brutaux, tantôt progressifs, font rapidement cortège à l’ensemble physique, et en confirment l'importance et la gravité, c’est là une évolution classique qui n’a rien d'étonnant et de surprenant ;

— ou bien le vieillard semble ignorer pendant un temps surprenant la fragilité que le médecin constate dans son cœur.

C’est chez le vieillard que Laubry a relevé le plus de démentis au pronotic qu'il attache au bruit de galop. Nombreux sont ceux qui ont survécu plusieurs années. Plus rares, mais non moins suggeslifs sont les faits où la survie à été, — il est vrai chez des vieillards très ménagers de leurs forces et de leur activité physique — maintenue plus de huit ans.

Ces faits sont à rapprocher de ceux où au cours d’une arythmie complète compliquée d'insuffisance ventriculaire, l'apparition du soulfle systolique d'insuffisance fonctionnelle ne semble pas avoir sur la longévité une influence décisive.

Il est vrai qu'il ne faut pas s’hypnotiser sur ces cas heureux qui encouragent un vérilable optimisme et il y a de fortes raisons d’atténuer son pronostic.

Si une telle incertitude accompagne chez le vieillard la signification du bruit de galop et lui enlève d’une

façon toute relative son importance pronostique, il doiten être et il en est en effet de même pour d'autres signes, . Comme les signes électrocardiographiques.

A moins de s'exprimer par des déformations importantes, les modifications légères du complexe, telles que empâtements, coudures, élargissement de R, inversion isolée de T, constituent peut-être des signes d'alarme, mais ne marquent pas une issue fatalement grave etsurtout rapidement grave.