C. — Formes larvées

Nous avons déjà vu d’après les formes où prédominaient les signes périphériques, en particulier l’æœdème, combien la méiopragie cardiaque avait la faculté de s'exprimer à distance.

Lorsque cette action se localise à un organe, on a le droit de parler de formes larvées.

Les plus caractéristiques et d’ailleurs les plus connues d’entre elles sont les formes pulmonaires, mais il en esi d’autres, et l’on peut faire une allusion discrète à des formes hépatiques ou même rénales.

a) Formes bronchifiques et emphysémafeuses.

Le catarrhe chronique des vieillards n’est souvent qu'un signe de l'insuffisance cardiaque, sans qu'on en ait une preuve directe.

Seuls les signes physiques. pulmonaires sont présents. Ils consistent en une modification emphysémateuse du

murmure vésiculaire, inspiration humée, expiration prolongée, et en signes surajoutés: râles sibilants banaux de bronchite, disséminés dans toute l’étendue des poumons et mêlés à des râles sous-crépitants des deux bases,

Si on ajoute à ce cortège :

4° Un ensemble de signes fonctionnels banaux : accès de toux persistante, dyspnée d'effort, crise asthmatiforme,

crachats mousseux, et quelquefois purulents, Sans caractère ;

2° La notion qu’un refroidissement, une petite infection grippale, a provoqué cet ensemble ;

3° L'intégrité apparente et absolue du cœur.

On n'hésite pas à placer dans les bronches et le parenchyme pulmonaire le primum movens de l'affection.

Cependant il s’agit véritablement de troubles broncho-pulmonaires secondaires analogues à ceux dont Laubry, Routier et Oury ont montré l’origine cardiaque.

Dans ces formes larvées, ce qui différencie ces états des emphysèmes véritables avec bronchite chronique, c’est, en premier lieu, leur date relativement récente d'apparition, malgré leur caractère récidivant ; en second lieu, l'impuissance des méthodes habituellés de thérapeutique pulmonaire: gymnastique respiratoire, ventouses expectorantes, etc..., enfin l’action curative remarquable du traitement toni-cardiaque.

En quelques jours, la digitale seule, ou associée à la

théobromine, fait disparaître des symptômes qui jusquelà semblaient interminables,

ms RON b) Formes œdémateuses.

Elles sont une aggravation et une accentuation des variétés précédentes.

L'on peut assister à un ædème pulmonaire qui devient pour ainsi dire chronique et pour lequel le vieillard manifeste une certaine tolérance. On ne saurait mieux le comparer qu'à ces œdèmes d’origine cardiaques des membres inférieurs qui ne progressent pas mais qui deviennent durs, indélébiles et auxquels le vieillard semble facilement s’accoutumer. Ces œdèmes se manifestent par une série de ràles sous-crépitants, fins, s’entendant aux deux bases pulmonaires, en arrière, donnant lieu à une petite expectoration souvent matutinale, mais pouvant, dans certaines périodes, soit avec un léger mouvement fébrile, soit d’une façon complètement apyrétique, donner lieu à des signes fonctionnels plus marqués et à une expectoration plus abondante.

Cette aggravation est une indication d'obtenir du cœur un effort plus marqué. Elle coïncide quelquefois avec une diminution des urines et l’apparition d’un godet d'æœdème aux membres inférieurs.

L'un de nos malades présentait ainsi des séquelles phlébitiques aux membres inférieurs et un œdème qui pouvait leur être attribué æœdème particulièrement dur, et s’aggravant pendant les périodes où l’on pouvait constater l'extension de râles bronchiques chroniquement obser vés depuis plusieurs années au niveau des deux bases. Quelques granules de strophantus avaient systémati-

MR I quement raison de ces poussées. En un mot, cette forme d’ædème chronique est caractérisée par une régression incomplète des phénomènes pulmonaires sous l'influence des toni-cardiaques. Elle s’ayparente à la précédente dont elle marque une étape dans l’évolution.

Les œdèmes aigus. — Plus individualisées sont les formes d’æœdème aigu.

Que le vieillard ait, du fait de son cœur, un poumon plus ou moins encombré, l’ædème aigu n’en est pas moins chez lui un accident fréquent.

- Laubry et Routier attribuent cette fréquence à deux raisons principales ;

la méiopragie cardiaque ;

et la sclérose d’athérome pulmonaire;

Marcel Thomas, dans sa thèse, a relevé, chez le vieillard, des cas assez fréquents où l’athérome pulmopaire, précisément dans ses formes bronchitiques, s’associait à l’athérome aortique et justifiait ainsi la localisation des symptômes.

Ces crises d’ædème n'ont rien de spécial, il s’agit soit de la grande crise classique avec expectoration plus ou moins sanglante,

soit de petites crises à peine ébauchées, mêlées ou non à des manifestations angineuses ou asthmatiques.

Elles surviennent dans le décubitus et se terminent par l’expectoration d’un ou deux crachats mousseux et teintés.

Le paroxysme est passager. Il est momentanément alarmant, mais en quelques minutes, en l'absence même de toute intervention, tout symptôme a disparu.

QT. CR L’æœdème aigu chez le vieillard ne doit pas être négli-

gé, même s’il s’agit de petites crises passagères et qui

n'offrent pas en elles-mêmes un facteur de gravité.

Si le vieillard y résiste, il faut, pour que la sécurité soit complète, que la crise ait été légère et n'ait laissé après elle aucune trace.

Si la crise a été dramatique, — auquel cas elle a pu d’ailleurs entrainer la mort, — sieile laisse persister des phénomènes pulmonaires et si en même temps la fièvre s'allume, il faut craindre une échéance rapidement mortelle.

c) Les Infarctus pulmonaires.

Les mêmes causes : insuffisance cardiaque et athérome pulmonaire peuvent entrainer lapparition d’infarctus pulmonaires :

Ceux-ci peuvent se manifester sous leur forme classique : début brusque, point de côté, crachats hémoptoïiques, immobilité respiratoire et apparition de râles crépitants. L'évolution se fait vers la guérison ou l’apparition de certaines complications. Parfois aussi leur symptomatologie se perd dans celle des formes brorchitiques précédentes, surtout de la forme œdémateuse chronique et on n’en peut soupçonner l'existence que par l’apparition de petits crachats hémoptoïques.

Dans d’autres cas enfin il s’agit de petits infarctus cortico-pleuraux, avéc petites lésions vasculaires périphériques qui donnent lieu à la formation de pleurésies récidivantes, souvent hémorragiques.

Nous avons eu l’occasion d'observer cette forme chez un vieillard du service de M. Laubry à Broussais.

C'était un malade de 77 ans, chez qui, insidieusement, s'était développé un épanchement assez volumineux que nous avons ponclionné, Après avoir enlevé un litre et demi de liquide très légèrement hémorragique: nous vimes du côté opposé se manifester un épanchement de même nature obéissant à la même évolution insidieuse et que nous fûmes également dans la nécessité d’évacuer.

Ces ponctions furent loin de marquer la résorption de l’épanchement qui se renouvela lentement des deux côtés sans que les signes fonctionnels fussent marqués, ou tout au moins en rapport aver le degré de l’épanchement pleural.

Après avoir discuté l’origine de l’épanchement et songé à la pleurésie tuberculeuse, ou même aux manifestations cancéreuses si fréquentes et si insidieuses chez le vieillard, nous dûmes incriminer l'insuffisance myocardique, à la suite de l'examen du liquide qui montrait en dehors des globules rouges une réaction endothéliale prédominante avec une leucocytose extrêmement discrète.

De fait, sans déterminer un assèchement définitif, l'administration régulière de toni-cardiaques sembla s’opposer à des récidives trop fréquentes et trop abondantes.

Le malade resta près d’un an dans le service, partit incomplètement guéri et revint ensuitenous trouver avec un épanchement que l’on ponctionna à nouveau. Il suc-

Comba enfin aux progrès d’une artério sclérose assez prononcée, et l’autopsie confirma le diagnostic qui avait été porté en montrant l'absence de toute cause inflammatoire néoplasique ou tuberculeuse dans le poumon et la présence d’infarctus pulmonaires multiples, les uns franchement parenchymateux, les autres corticopleuraux.

Il y a, croyons nous, lieu d’individualiser cette forme et d'opposer le caractère récidivant de l’épanchement à la bénignité relative du symptôme.

D. — Les formes complexes

Ces formes se devinent d’elles-mêmes. Ce ‘serait mal connaître la complexité des syndromes cliniques que de penser un seul instant que les formes précédentes apparaissent chez le vieillard dans toute leur pureté.

Cette description analytique sur laquelle nous nous sommes appesanti est forcément schématique, mais elle doit précéder nécessairement pour qui veut con-

naître le cœur sénile, une description d'ensemble qui le serait davantage.

Il est nécessaire de connaître chacune des expressions sous lesquelles se masque le cœur sénile pour avoir une idée des combinaisons infinies auxquelles on peut avoir affaire.

LT Op £. — Formes valvulaires arythmiques |

Ces formes se mêlent avec les formes d'insuffisance ventriculaire en proportion variable, et peuvent donner lieu à des groupements complexes dans lesquels n’émerge souvent qu'une particularité, à savoir la tolérance, voire l'indifférence aflectée par le vieillard, aussi bien à l’égard du tout comme à l’égard de chacune de ces parties.