II. — PRONOSTIC D'APRÈS LES SYMPTOMES FONCTIONNELS

Avec les symptômes fonctionnels, l'horizon, chez le vieillard, s’assombrit davantage. Encore faut-il établir parmi ces signes certaines distinctions et même se livrer, pour chacun d'eux, si évocateurs soient-ils, à une analyse assez minutieuse.

Ainsi en est-il pour la dyspnée.

Dyspnée

On a coutume de répéter, et on le fait avec justesse, qu’une cardiopathie sénile valvulaire n’a aucune signification tant que le malade ne souffre pas de dyspnée. Cela est vrai à condition de bien caractériser celle-ci et d'établir une relation certaine entre l'apparition de cette dyspnée et l’insuifisance ventriculaire.

Ne présentent de tels caractères que les dyspnées qui surviennent à l'effort, qui se transforment peu à peu en. dyspnée de décubitus ou qui éclatent sous forme de pseudo asthme nocturne, ou enfin, sous forme de véritables crises d’æœdème pulmonaire. Mais même dans cette variété il est des catégories à établir.

— Ou bien la dyspnée d’effort reste telle pendant des années sans modification, ne survenant qu’à l’occasion d'efforts d’une certaine importance, ne se transformant pas en dyspnée de décubitus et il n’y a pas lieu de s’en tourmenter.

— Ou bien la dyspnée prend assez d’ampleur pour obliger le malade à consulter. Alors même qu’elle trouve sa consécration dans les signes physiques si elle cède aux toni cardiaques, elle peut pendant très longtemps rester un signe de second plan et ne comporter qu'un pronostic relativement bénin. Dans quelques cas même, les toni cardiaques donnés d’une façon régulière et à doses faibles, entretiennent une survie surprenante.

— Ou bien la dyspnée suit son cours inéluctable et progresse en dépit des efforts thérapeutiques. Elle est vraiment d’un pronostic des plus sombres.

— Ou bien enfin un vieillard jusque-là bien portant porteur ou non d’une cardiopathie sénile, (celle-ci bien tolérée), fait une crise d’æœdème pulmonaire et à sa suite s’instaile une dyspnée persistante. Il est rare que celleci n’appartienne pas à la dernière modalité et qu’ainsi la crise ne marque pas l’entrée d’une cardiopathie latente dans une période d'activité fâcheuse.

Nous avons observé des exemples correspondant à toutes ces modalités. Nous les rapportons ci-dessous.

Tout d’abord nous citerons deux observations d’une dyspnée d'effort restant modérée et cédant aux toni cardiaques pendant plusieurs années consécutives,

Obs. XXXVI. — M. P.., 78 ans, consulte le 9 mars 1921 pour une dyspnée d'effort qui date de deux ans et qui semble s'être installée à bas bruit sans cause connue, sans maladie infectieuse.

Bruit de galop de la pointe.

Tension 18,9.

Aucune modification du cœur et de l'aorte à l'écran.

Appareils normaux.

Ni sucre ni albumine dans les urines.

Le malade est soumis à un traitement toni-cardiaque léger qui consiste en prise mensuelle de strophantus et de théobromine pendant un laps de temps qui n'excède pas dix jours par mois.

Il suit religieusement son traitement qui lui amène une sédation presque complèle de la dyspnée, lui permet de reprendre sa vie relativement active et nous offre, en janvier 1927, un état cardiaque objectif non modifié.

Un essai de suspension du traitement tonique est malheureusement suivi d'une réapparition des troubles fonctionnels.

Deux ans plus tard, en novembre 1928, M. P. , âgé de 85 ans, présente un cœur presque normal. Le galop a disparu, remplacé par un très léger souffle systolique mitral, mais sa tension est échangée à 16,9 et la dyspnée presque inexistante.

Obs. XXXVII. — M. G.., 67 ans, consulte en 1925 à Broussais pour dyspnée d'effort.

On trouve à cette époque un souffle mitro-aortique sans signe physique d'insuffisance cardiaque ; une tension normale à 15,8 ; une aorte légèrement déroulée ; un ventricule gauche non dilaté.

La dyspnée cède facilement à 3 milligrammes de strophantus donnés régulièrement trois jours par semaine et le malade se maintient en un état assez parfait d'équilibre jus-

qu'au début de 1929 où nous avons l'occasion de le revoir avec des signes absolument inchangés.

Voici, par contre, plusieurs exemples appartenant aux dernières modalités de la dyspnée et où celle-ci fut vraiment l’annonciatrice de l'échéance fatale et rapide.

Obs. XXXVIII. — M, C. d'A... 82 ans, vieillard alerte, solide, faisant malgré un souffle mitro-aortique des plus nets, des artères modérément dures, une tension de 18,9, des exercices continus et notamment une marche régulière de près de 4 à 5 kilomètres, sent un jour, au cours de sa promenade habituelle, une oppression inaccoutumée avec sensation rétro-sternalie pénible.

Malgré l'absence de toute modification dans les signes physiques, le traitement toni cardiaque est institué, d’abord à petites doses, puis à doses plus élevées, sans que la marche de la dyspnée qui s'était installée quasi brusquement ait pu être modifiée, et six mois après, à la suite de deux crises d'asthme nocturnes larvées, d’ædème pulmonaire, M. C... d'A..., succombait à une crise aiguë d'insuffisance pulmonaire gauche.

Obs. XXXIX. — M. Ch... M..., chirurgien, 77 ans, après une Carrière admirablement bien remplie, continue sa profession de chirurgien avec une activité de jeune homme, sans faiblir et sans ressentir aucune fatigue, aucune oppression.

Il est réveillé une nuit par une crise d'ædème pulmonaire tragique quine cède qu'à une copieuse saignée faite d’urgence par l’un de ses élèves.

M. Laubry le revoit le lendemain, toujours oppressé, avec un bruit de galop méso-diastolique, un léger souffle systo-

lique de la pointe qui ne laisse aucun doute sur la nature et l'essence même de la crise,

Un traitement toni-cardiaque est institué qui ne procure que des rémissions passagères, et moins de six mois après, malgré les interventions les plus énergiques, M. Ch. M...: succombait à une insuffisance cardiaque progressive que, depuis sa crise d'insuffisance ventriculaire, rien n'était venu enrayer.

Voici une dernière observation qui doit être mise en regard des exemples d’arythmies complètes si bien tolérées par le vieillard, qui montre combien, souvent, la dyspnée vient sonner le glas au cours d’une arythmie qui pendant des années avait permis une activité déconcertante.

Obs. XL. — M. H.., 77 ans, entre à l'hôpital Broussais le 13 septembre 1927 : depuis deux mois il se plaint des phénomènes dyspnéiques apparaissant d'abord à l'effort puis dans le décubitus. Il est en arythmie complète, mais ne présenle aucun signe périphérique de défaillance du cœur.

Un traitement digitalique améliore les troubles et le ma- Jade sort 3 semaines plus tard. Il entre à nouveau dans le service du Dr Laubry en février 1928. Le traitement est alors moins efficace, localement il n’y a pas de modification des signes physiques ; quelques semaines plus tard, malgré une thérapeutique plus active (digitaline à haute dose) la dyspnée devient plus intense, les nuits sont particulièrement pénibles et l’on doit recourir à la morphine pour obtenir un repos de quelques heures.

Le 29 juin 1928 le malade qui, le mois précédent avait fait un abcès du bras, guéri en quelques jours, meurt à la suite d'une crise de dyspnée, sans avoir jamais présenté d'ædèmes, ni d'hépatomégalie. On constate seulement dans