CYTOSCOPIE
Depuis longtemps déjà, les épanchements pleui*aux avaient été examinés an point de vue histologique et on y avait noté la présence d'éléments cellulaires : globules rouges et blancs, cellules endothéliales, en proportions variables.
Lancereaux, Ehrlich (1), Quincke (2), Frankel, etc., avaient étudié le liquide des pleurésie*^ cancéreuses et montré Timportance de la découverte des cellules néoplasiques pour le diagnostic de la nature de la pleurésie.
Dieulafoy avait montré qu'on devait considérer comme histologiquement hémorragique et voué à la purulence un liquide sérofibrineux contenant plus de 4 000 globules rouges par millimètre cube.
Auché et Carrière (3) avaient étudié, au point de vue cytologique, le liquide de quelques épanchements hémorragiques de la plèvre.
Korczyriski et Wernicki (4), Winiarski (5) avaient insisté sur l'importance de l'examen histologique d'un épanchement sérolibrineux pour prévoir son évolution, et avaient abouti aux conclusions suivantes : tout épanchement séreux de la plèvre ou du péritoine devant rester purement séreux et ne pas aboutir à la purulence contient presque exclusivement des lymphocytes. La constatation de leucocytes polynucléaires neutrophiles en abondance dans un épanchement séreux indique simplement que cet épanchement va entrer en suppuration ou qu'il est de nature cancéreuse.
Les travaux ultérieurs ont montré Terreur de
(1) Ehrlich. — Charité Annalen, 1882, p. 199.
(2) QurxcKE. — beut. Avch. f. klin. MecL, 1882, p. o80.
(3) Auché et Carrière. — Note liistologique sur les épanchements hémorragiques de la plèvre. Congrès de Nancy, 1890, p. 537.
(4) Korczyriski et Wernicki.-— Przeylad lekarski,i%H, n^s 17et 18.
(5) Winiarski. — Kronika tekarska^ 1890.
CYTOSCOPIE. 33
ces conclusions. On ne peut donc, malgré la réclamation de priorité de Lewkowicz (4 ), attribuer aux médecins polonais la découverte du cytodiagnostic.
Ce sont Widal et Ravaut (2) qui ont montré les premiers toute l'importance de Texamen histoloeique des épanchements séreux pour le diagnostic de la nature de la maladie ; ce sont eux qui ont créé véritablement le cytodiagnostic. Celte méthode, employée d'abord et surtout poui Texamen des épanchements pleuraux, a été ensuite appliquée aux ascites, aux hydrocèles et au liquide céphalo-rachidien. Les conclusions de Widal et Ravaut ont été vérifiées et acceptées par la majorité des auteurs, et les recherches ultérieures ont montré que la cytologie du liquide céphalo-rachidien et de certaines séreuses se comportait, à quelques modifications près, de la même façon que celle des épanchements de la plèvre; le cytodiagnostic constitue donc une méthode générale d'examen, qui donne des renseignements très intéressants théoriquement et pratiquement.
J'exposerai les résultats qu'elle a donnés pour chacime de ces variétés d'épanchements.
1° Epanchements purulents.
L'examen des épanchements purulents est facile. Il suffit d'étaler sur une lame une goutte de pus, de sécher, de fixer et de colorer par Tun des procédés que j'indiquerai plus loin.
On constate la présence de leucocytes altérés, en dégénérescence granulo-graisseuse, tuméfiés et transformés en globules de pus.
Lorsque la suppuration est récente, il est encore possible de reconnaître la nature des leucocytes qui ont pris part à la formation de
(1) Lewkowicz. — Le cytodiagnostic. Presse médicale, 17 août
(2) Widal et Ravaut. — Soc. de biologie, 30 juin 1900 et XIII^ Congrès internat, deméd. int, Paris, 1900.
Marcel Labbé. — Le Gytodiasnostio., "^
répanchement. Lorsqu'elle est ancienne, les leucocytes sont méconnaissables ; le cytodiagnostic est impossible.
Quand on peut faire un diagnostic cytologique, on reconnaît que les cellules de la pleurésie purulente tuberculeuse sont des polynucléaires.
2° Epanchements chyuformes.
L'examen histologique d'un liquide lactescent donne, suivant les cas, des résultats dissemblables : tantôt on ne voit que des granulations disséminées, mêlées de quelques globules graisseux et de cristaux, tantôt on ne trouve que des lympho- .cytes (cas de Widal et Merklen), tantôt le liquide est divisé par le repos en trois couches superposées :
1° La couche supérieure contient des granulations fines, irrégulières, de 1 à 3 [x, sorte de poussière, et quelques sphérules de graisse. Ces éléments sont incolorables au bleu de méthylène.
2° La couche moyenne montre encore des granulations ; à côté d elles se distinguent des leucocytes en voie de destruction et mal colorables.
3° La couche inférieure contient quelques rares granulations, des lymphocytes et de grosses cellules endothéliales isolées ou réunies en placards, en général bien colorés.
Tenant compte de ces derniers cas oîi l'on pourrait suivre la transition entre les éléments cellulaires et les granulations, Jousset attribue la production des granulations, qui sont elles-mêmes la cause de l'opalescence et de la lactescence, à la dégénérescence granulo-graisseuse des cellules de l'exsudat.
3° Hémothorax traumatique.
La formule cytologique est d'abord celle du sanç ; puis elle se modifie : les polynucléaires diminuent. Si l'épanchement doit suppurer, les
CYTOSCOPIE. 35
polynucléaires augmentent au contraire (Tùffier et Milian, Achard et Lœper).
4°ÉpANCHEMENTS SÉROFIBRIISEDX ET SÉROHÉMORRAGIQUES
A. — Technique.
L'examen cytologique de ces épanchements réclame une technique spéciale dont les règles ont été exposées par Widal et Ravaut (1).
11 faut, avant de soumettre le liquide à l'examen, ' le défibriner et le centrifuger. La défibrination a pour but d'empêcher le coagulum fibrineux, qui se forme spontanément, d'entraîner les cellules en suspension dans Tépanchément et de les soustraire ainsi à l'examen.
On s'est demandé si la défibrination ne modifiait pas la formule cytologique et si l'on arrivait aux mêmes résultats en examinant des épanchements avant et après la défibrination. Sabrazès et Muratet (2), Widal (3) et Ravaut, qui ont fait cette recherche, ont conclu que la formule n'était que peu modifiée par la défibrination et restait la même dans ses grandes lignes ; d'ailleurs Barjon et Cade, opérant sur les liquides centrifugés aussitôt après la ponction, sans défibrination, sont arrivés aux mêmes conclusions que Widal et Ravaut.
Pourtant, selon Widal et Ravaut, le coagulum fibrineux entraîne avec lui quelques cellules, surtout des polynucléaires, de sorte que, dans les exsudats caractérisés par un mélange de lymphocytes et de polynucléaires, la défibrination diminue le nombre relatif des polynucléaires. Les cellules endothéliales ne sont pas entraînées par le coagulum.
(1) p. Ravaut. — Le diagnostic do la nature des épanchements sérofibrineux de la plôvre. Thèse de Paris, 1901.
(2) Sabrazès et Muratet. — Gaz. hehd. des sciences méd. de Bordeaux, 11 nov. 1900.
(3) F. Widal. — Soc. de biologie, 5 janv. 1901.
L'examen après détibrination, applicable à tous les cas, reste donc la méthode de choix.
La centrifugation est nécessitée par le petit nombre des éléments cellulaires ; la concentration du liquide en rend Texamen plus facile ; elle demande à être très parfaite surtout pour l'étude du liquide céphalo-rachidien où les cellules sont généralement plus rares que dans les épanchements sérofibrineux.
Récolte du liquide. — Le liquide à examiner est recueilli soit au cours d'une ponction exploratrice, soit au cours d'une ponction évacuatrice.
Dans le premier cas, le contenu de la seringue est versé directement dans un flacon . contenant des perles de verre et préparé pour la défibrination.
Dans le second cas, le liquide étant recueilli dans un grand récipient, une partie en est prélevée aussitôt après l'opération, avant que le liquide ait coagulé, et versée dans un tube ou un récipient contenant des perles. Si l'on n'a pas à sa disposition de récipient tout préparé, ainsi que cela arrive ordinairement dans la pratique, on peut se contenter d'envoyer à un laboratoire la totalité du liquide recueilli aussi aseptiquement que possible.
Il faut en moyenne dS à 20 centimètres cubes de liquide ; cependant avec 1 ou 2 centimètres cubes, il est déjà possible de faire un cytodiagnostic.
Défibrination. — La défibrination peut être faite immédiatement et sur place, ou tardivement.
Défibrination immédiate. — Le liquide a été recueilli dans un flacon ou un ballon à parois assez résistantes, contenant des perles de verre assez grosses pour que le coagulum ne les emprisonne pas, et stérilisé au four à flamber.
On agite le flacon jusqu'à la coagulation de la fibrine qui, au bout de quelques minutes, forme un petit coagulum, puis un véritable caillot ou seulement de petites masses en suspension dans
CYTOSCOPIE* 31
le liquide. On cesse d'agiter lorsqu'il ùe se forme plus de fibrine, au bout d'un quart d'heure à une heure environ.
Dé/ibrination tardive. — Le liquide envoyé dans un grand récipient ou dans un tube de verre, et coagulé, est versé avec le coagulum dans un flacon contenant des perles et agité durant une dizaine de minutes. Le coagulum se dissocie et abandonne les éléments qu'il renfermait.
L'examen ne doit jamais être fait plus de deux jours après la ponction, car les éléments s'altèrent assez vite, surtout si le liquide n'a pas été recueilli aseptiquement ; à la rigueur, on peut mettre un cristal de thymol dans le liquide pour éviter les fermentations.
Centrifugation. — Le liquide, troublé par la défibrination, est décanté doucement pour séparer la fibrine, puis soumis à la centrifugation pendant cinq minutes dans un appareil de Krauss ; un centrifugeur quelconque peut d'ailleurs ôtre utilisé. La centrifugation est suffisante quand une goutte de liquide examinée entre lame et lamelle ne contient plus d'éléments ; au fond du tube on constate un culot plus ou moins abondant.
On décante alors en retournant le tube et en le vidant complètement. Il reste toujours au fond une quantité de liquide suffisante pour diluer le culot adhérent.
Méthodes de préparation. — C'est ce liquide qui va servir à l'examen. Deux méthodes peuvent alors être employées :
1° La première qui consiste à faire des préparations sèches qu'on fixe et qu'on colore comme des préparations de sang, est la plus employée ; la technique en a été donnée par Widal et Havaut.
2° La deuxième consiste à examiner le liquide humide et coloré entre lame et lamelle ; elle permet comme la première une difl'crenciation des éléments cellulaires : ses résultats sotvtiw^vev^
plus exacts lorsque répanchement est ancien et que les cellules qu'il contient, déjà altérées, résistent mal à Tétalement sur lame.
C'est la môme méthode qui nous a donné, ainsi qu'à Léon Bernard, les meilleurs renseignements dans Texamen cytologique des urines où les cellules sont en général très abimées.
I. Prépakations sèches. — Avec un fil de platine ou une pipette fermée, on mélange le culot et le liquide ; on casse la pipette, on aspire le mélange et on le répartit sur des lames.
La gouttelette de liquide déposée sur une lame de verre bien propre est étalée avec un fil de platine ou avec le bout d une pipette fermée que Ton promène sur la lame, en dessinant des cercles ou des spirales ; il ne faut point se servir d'une lame de verre rodée, comme on le fait avec le sang, car on entraînerait ainsi les gros éléments cellulaires.
Le liquide est séché rapidement par agitation à l'air.
La préparation est ensuite fixée par l'un des procédés suivants :
1" Tremper pendant quelques secondes dans un mélange d alcool absolu et éther à parties égales (Nikiforoff) ou dans du chloroforme (Josué), et laisser ensuite évaporer le fixateur.
2" Tremper pendant quelques secondes dans uue solution aqueuse d'acide chromique à 1 p. i 00 (iMalasscz) ; et laver ensuite à l'eau.
3° Exposer pendant quinze secondes aux vapeurs d'un mélange fait dans les proportions suivantes :
Solution saturée de sublimé dans l'alcool absolu 20 centimètres cubes ; teinture d'iode fraîche 3 centimètres cubes (Dominici et Lenoble).
4" Exposer pendant quelques minutes à une température de 110°-H5", au moyen de la platine d'Ehrlich chauffée par les vapeurs de toluène (Ehrlich).
GYTOSCOPIE. 39
La coloration est obtenue par Tune des méthodes suivantes :
i° Hématéine-éosine. — Coloration par une solution d'hématéine (formules de Bœhmer, de Mayer, etc.), durant une à cinq minutes, suivant la valeur tinctoriale de la solution ; laver soigneusement à l'eau ; colorer avec une solution aqueuse ou hydro-alcoolique d'éosine à 0,5 p. 100, durant une ou deux minutes ; laver à Teau.
2° Bleu de méthylène-éosine, — Même technique : remplacer simplement Thématéine par le bleu de méthylène en solution aqueuse ou hydro-alcoolique à 1 p. 400.
3"* Triacide dEhrlich, — Colorer par le triacide durant dix à quinze minutes ; puis laver soigneusement à Teau.
4° Thionine ou bleu polychrome, — Colorer par la thionine phéniquée (formule de Nicolle) ou le bleu polychrome de Unna en solution étendue, durant cinq minutes. Laver à Teau.
En pratique, les trois procédés suivants de fixation et coloration combinées sont recommandables :
L Fixation par l'alcool-éther; coloration par r hématéine-éosine ou le bleu de méthylèîie-éosine, — Permet surtout Tétude des noyaux et la recherche des cellules éosinophiles.
IL Fixation par les vapeurs de sublimé iodé ou par le chloroforme; coloration par le triacide d'Ehrlich. — Permet surtout Tétude des leucocytes à granulations neutrophiles.
IIL Fixation par t acide chronrique; coloration
Î)ar la thionine ou le bleu de Unna. — Permet 'étude des leucocytes à granulations ou à protoplasma basophiles.
IL Préparations hu3iides. — On dépose sur une lame deux gouttes du culot de centrifugation dilué ; on recouvre d'une lamelle, et Ton examine directement sans coloration, ou mieux après coloration. Pour cela, on place sur la lame, contre
chacun des côtés de la lamelle, une gouttelette très fine de substance coloraute (bleu de méthylène en solution aqueuse à 1 p. 100. ou bleu de Ùnna dilué). La matière colorante pénètre, par capillarité sous la lamelle et teinte peu à peu les éléments cellulaires : en cinq minutes, la préparation est bonne à examiner. Les noyaux fixent fortement le bleu, les grauulations protoplasmiques le prennent plus faiblement, les hématies ne prennent pas la couleur ; on ne les voit colorées, et toujours d'une façon uniforme qui permet de les reconnaître, que sur des préparations anciennes ou bien lorsqu'elles sont fortement altérées.
Sur de telles préparations, il est facile de distinguer les lymphocytes et les mononucléaires des leucocytes polynucléaires ; on n'a pas les mômes hésitations que devant certaines préparations sèches, quand les noyaux de mononucléaires en voie de destruction simulent ceux des polynucléaires ou quand les lobes du noyau des polynucléaires sont tellement gonflés qu'ils représentent une seule masse et font croire au noyau de leucocytes mononucléaires. Les cellules endothéliales et les cellules néoplasiques se reconnaissent ainsi très facilement.
Le seul inconvénient de ces préparations est qu'il est difficile de les conserver ; cependant on y arrive, pour quelques jours au moins, en les lutant avec de la paraffine.
11 faut les examiner avec uu objectif à immersion et non avec un objectif à sec qui ne donne pas assez de transparence, ni de grossissement.
Par ces diverses méthodes, on obtient des préparations qui peuvent être examinées et interprétées comme le seraient des préparations de sang.
Les éléments qu'on y rencontre sont les mêmes que sur des préparations de sang; ils s'y présentent seulement avec quelques différences qui tiennent à leur altération par le liquide dans
CYTOSCOPIE. 41
lequel ils ont séjourné plus ou moins longtemps : on observe de plus quelques cellules différentes ; cellules endothéliales, cellules cancéreuses, etc. L'aspect de ces divers éléments sera décrit à propos de chacun des cas où on les rencontre.
B. — Éléments cellulaires des séreuses normales et des épanchements pathologiques.
Séreuses normales.
Avant de faire l'étude des cellules contenues dans les sérosités pathologiques, il était intéressant de se rendre compte des espèces cellulaires qui existent dans la cavité des séreuses normales.
Sabrazès et Muralet (1) ont fait cette recherche chez le bœuf : le liquide des sérosités renferme un mélange de globules blancs et de globules rouges ; le sac séreux n'est donc pas simplement un sac lymphatique, comme on l'a dit. Les globules blancs y sont, relativement beaucoup plus abondants que dans le sang normal; ils sont représentés par diverses espèces : des polynucléaires, des mononucléaires, des éosinophiles mono et polynucléés ; on trouve, en outre, des cellules endothéliales isolées ou soudées; et des phagocytes chargés de débris cellulaires ou bactériens.
Nobécourt et Bigart (2) ont fait la même recherche dans les séreuses du cobaye normal. Dans la sérosité péritonéale, on trouve : des leucocytes mononucléaires et des lymphocytes ; des leucocytes polynucléaires éosinophiles (1 à 60 p. 100); des grandes cellules endothéliales.
Les sérosités pleurale et péricardique présentent les mêmes formes. La sérosité articulaire contient très peu de cellules.
(1) J. SABiiAZKset MniATET. — Kléments cellulaires des liffuidos sôrcuv contenus noriiiaIcincnt<lans la plèvre et dans le, péritoine du hd'ul'. G(tz.1ieb(l. des sciences méd. de HovdeaiiJ-, 2! oct. 11)00.
(2) NoBKc.oiHT et iJUiART. — FurjuuU^s Icucocvtaii'es des séi-cuses chez le cobaye normal. S^oc. de biolof/ie, l«r décembre 1900.
Le nombre des cellules et la proportion des diverses espèces varient beaucoup d'un cas à Tautre. Ainsi, dans un cas, toutes les séreuses présentaient une proportion considérable d'éosinophiles.
Épancbements pleuraux.
La cytoscopie a surtout été appliquée à Tétude des sérosités pleurétiques. Nous commencerons donc par l'examen des pleurésies.
On peut en distinguer plusieurs catégories :
1° Des pleurésies tuberculeuses, parmi lesquelles on compte : la pleuroluberculose primaire, les pleurésies secondaires chez les tuberculeux, et les hydropneumothorax tuberculeux.
2° Des pleurésies non tuberculeuses; les unes septiques : pleurésies à pneumocoque, à streptocoque, à bacille d'Eberth, etc. ; les autres aseptiques : épancbements mécaniques des cardiaques, des brightiques; épancbements leucémiques, cancéreux.
I. Pleurésies tuberculeuses. — l"" Pleurotuberculose primaire. — Lbl pleuroluberculose primaire comprend les pleurésies idiopathiques ou afrigore des anciens auteurs, pleurésies dont le P' Landouzy a démontré le premier la nature tuberculeuse. Cette affection, qui a une évolution clinique si spéciale, est également individualisée par sa formule cytologique. Elle est caractérisée, pendant la majeure partie de son évolution, par la présence presque exclusive de lymphocytes très confluents, mêlés à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges.
Les lymphocytes se présentent sous Taspect de cellules arrondies, un peu plus grosses qu'un globule rouçe, possédant un noyau arrondi ou légèrement rénlforme, fortement teinté parles colorants, et un protoplasma disposé en couche très mince autour du noyau, et prenant sous Tinfluence des
CYTOSCOPIE.
réactifs colorants une teinte neutre et même basique (fig. 1) (1).
Telle est, peut-on dire, la formule classique de la [[pleurotuberculose primitive, celle que Ton
Fig. 1. — Pleurotuberculose primaire à. épanchement sérofibrineux.
Celle figure montre les élémenls suivants : a, globules ronges; 6, lymphocytes; c, lymphocytes réduits au noyau seul; d, leucocyte polynucléaire à granulations éosinophiles ; e, cellule endolhéliaie; fy leucocyte polynucléaire ordinaire.
constate quand on observe une pleurésie à sa période d'état, et qui fait aussitôt porter le diagnostic de tuberculose (2).
(1) Barjon et Cade. — Cytologie des épanchements dans les séreuses. Arch. méd. des hôpitaux de Lyon, 7 mars 1902.
|2) LiTTEN et WoLFF. — Deut. Airzte Zeit.y 1901, n«> 18. Ils ont confirmé par leurs recherches les notions établies par Widal sur la formule de la pleurotuberculose.
Mais il n'en est plus ainsi quand on examine i'épanchement pleural dès les premiers jours de son apparition. Barjonet Cade (1) ont particulièrement insisté sur celte première phase de I'épanchement. On y trouve alors des cellules mononucléées assez volumineuses, qu'on peut considérer comme des cellules endothéliales desquamées ou de gros leucocytes mononucléaires; ces éléments sont, en général, peu abondants, mal colorés, d'apparence amorphe, et semblent en voie de destruction ; ils disparaissentaprès quelques jours.
On trouve aussi, durant les premiers jours de la pleurésie, quelques leucocytes polynucléaires à granulations neutrophiles ou éosinophiles. Leur chiffre ne dépasse jamais 10 p. i 00, suivant Widal et Ravaut. Ils paraissent se montrer surtout dans les cas où il y a une légère infection secondaire par le staphylocoque ou un autre microbe ; peut-être ^ sont-ils appelés par ces microbes (Ravaut)? Mais l'infection tuberculeuse peut, à elle seule, entraîner une polynucléose à son début, ainsi que l'ont montré les expériences de Borrel ; la mononucléose ne marque que le second stade de la résistance organique contre le bacille de Koch.
Les leucocytes éosinophiles persistent parfois dans la suite de l'évolution de la pleurésie sans qu'on puisse attacher à leur présence aucune signification spéciale.
2° Pleurotuberculoses secondaires. — Le liquide des pleurésies secondaires et des hydropneumothorax développés chez les tuberculeux pulmonaires est remarquable parle petit nombre
(1) On observe souvent, dans ces préparations, ainsi que dans celles qui proviennent d'autres épanchements pleuraux, des cellules à protoplasma fortement acidoi)lnle et à noyau arrondi fortement hasophile, qui représentent très exactement laspcct des hématies nucléées. Jusqu'ici ces cellules ont été considérées commo d(»s lynq)liocytes (jui manifestent, à, cause de leur séjour dans le li(iuide séreux, des réactions tinctoriales particulières ; toutefois rien ne permet d'aflirraer qu'il ne s'agit pas réellement de globules rouges à noyau.
CYTOSCOPTE. 45
des éléments cellulaires qu'il renfermée! prirralleratioD de ces elémenîs. Ceux-ci sonL irréguliers, h contours (lécliiquelés, remplis de vucuoles et de granulations réfringente^ (jiii noircissent par
Fifî. i. — eiHuroluberculoBe seeornlairij.
{'*e1te fleure motilro île* dlcmonU un pttît nombre tl nllôrés : «, globules roujçt^s ; b, iioymi tie lympho^yk*; û, leucocyte prilyniidêrtli'*: rf, nuyaiix altérés, Jibre*.
l'acide osmique ; ils sont en voie de dégt^nérescence granulo-graisseuse (fig. 2).
On trouve : des globules rouges en très petit nombre, des lymphocytes altc^rt^s et surtout des polynucléaires vieillis, déformés, à noyau estompé, souvent reconoaissables seulement aux granulations neuirophiles du proto[jlasma. Le noyau des polynucléaires subit aussi une dégénérescence qu'on décrit sous le nom de pycnose : il se frag-
mente en plusieurs boules qui prennent fortement et uniformément les matières colorantes, et apparaissent complètement isolées les unes des autres. Jamais on n'y rencontre de cellules endothéliales soudées en placards. En général dans ces cas, le fond de la préparation se teinte assez fortement et il est très difficile de distinguer le contour des leucocytes dont le protoplasma prend la matière colorante de la même manière que le fond de la préparation.
Dans un cas, Widal et Ravaut ont pu assister au début d'une pleurésie de ce genre qui s'est terminée par la guérison : le liquide contenait, au début, un grand nombre de polynucléaires, quelques lymphocytes, et de gros éléments uninucléés isolés ; plus tard il contenait exclusivement des lymphocytes. Pour cette raison, ils pensent que la lymphocytose pleurale est un indice de curabilité. Lorsque les pleurésies secondaires des tuberculeux évoluent vers la guérison, elles deviennent lymphocytiques ; lorsque ces pleurésies tendent à la chronicité, ce qui est leur habitude, elles ne contiennent plus que des éléments altérés ; on conçoit que de là aux empyèmes tuberculeux et aux épanchemeuts chyliformes, il n'y a pas loin.
Les formules des épanchemeuts tuberculeux sont très constantes ; cependant on a observé quelques exceptions, comme dans le fait suivant où Téosinophilie était la note dominante.
Dans un cas de pleurésie survenue chez une femme atteinte de tuberculose pulmonaire et terminée par la guérison, Widal et Ravaut ont trouvé dans Tépanchement 54 p. 100 de leucocytes polynucléaires éosinophiles, 6 p. 100 de polynucléaires neutrophiles, et 40 p. 100 de lymphocytes.
Nous venons de voir que la formule leucocytaire est absolument différente dans la pleurotuberculose primitive et dans les pleurotuberculoses secondaires. C'est là un fait très intéressant qui
CYTOSCOPIE,
confirme les vues du P'Landouzysur la pathogcnio de CCS deux sortes de pleurésies. Elles sont de nature tr^^s difKrenle ; la première est due h V\nvasion crnne plèvre, jusque-là indemoe, par le bacille de Koch qui y éveille des réactions libriiio-
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Lr
Fig. ÎL — KpaiK luMinnl. phurol iJioz un canl!iii|iif.
Q'ite ll^iirt" monlrf* \m «^lémrnts crllutatres snivnntfl : q, ^lohulii*» mno'itfi; h, rHInttis entlollit'lirtlûy s^uu^fOes en ^ilannrd:» ; r, culhiLc ennothëlniite isolée;
leucocytaires inteuses, ayant pour but la défense de l'organisme et aboutissant souvent à la guérison de la lésion locale et à rétoulïemeot sur place du processus tuberculeux : c'esl la pleurésie dite a frîfjore ou rhumalisniale par les anciens auteurs.
Les deuxièmes sont produites par Touverture, dans la plèvre, d\m foyer tuberculeux du poumon qui déverse dans la séreuse des bacilles de Kocb
48 EXAMEN DES SÉROSITÉS PATHOLOGIQUESc
et des microbes d'infection secondaire. Le processus de défense organique est ici moins intense, la guérison est plus difficile.
II . Pleurésies non tuberculeuses. — 1 ""Pleurésies aseptiques. — a. Épnnchements des cardiaques et des hrightiques, — Ces épanchements, plus mécaniques qu'inflammatoires, sont caractérisés par la présence de cellules endothéliales détachées de la paroi. Ces cellules sont groupées sous forme de placards à contour polycyclique, dus à la réunion de huit ou dix éléments, reconnaissables à leurs noyaux, mais non à leurs limites qui sont indistinctes: souvent elles sont unies deux à deux, avec un- étranglement au niveau de leur ligne d'union; parfois la seconde paraît n'être qu'un bourgeonnement de la première; quelques-unes enfin sont isolées (fig. 3). Le protoplasma se teinte uniformément par l'éosine ; le noyau par l'hématéine, mais sans élection bien nette.
Dans un épanchement récent, dans un hydrothorax pur, les placards endothéliaux sont tellement abondants qu'ils couvrent presque tout le champ du microscope.
Quand l'épanchement vieillit, en môme temps que des lymphocytes font leur apparition, les placards diminuent de nombre, deviennent hydropiques, se flétrissent, se divisent ; on voit de gros éléments amorphes qui sont des cadavres de cellules endothéliales. Mais on les retrouve pendant très longtemps avec leurs caractères classiques ; Ravaut les a observés pendant trois mois chez un brightique.
Widal et Ravaut insistent sur l'importance diagnostique des placards endothéliaux, même peu nombreux : on ne les observe jamais dans les pleurotuberculoses primitives à la période d'état.
Les congestions pulmonaires, les infarctus et les embolies pulmonaires qui surviennent chez les cardiaques, modifient les caractères cytoscopiques
CYTOSCOPIE. 49
de répanchement pleural. Aux cellules endothéliales et aux lymphocytes se surajoutent des globules rouges et des leucocytes polynucléaires, d'autant plus nombreux que la congestion est plus intense ; dans certaines pleurésies consécutives à des infarctus, on peut trouver jusqu'à 95 p. 100 de polynucléaires ; en môme temps les cellules endothéliales s'altèrent très rapidement. Ainsi, la formule leucocytaire peut se modifier brusquement du jour au lendemain (Ravaut, Barjon et Cade) (1).
b. Épanchements des cancéreux. — La formule cytologique des épanchements pleuraux au cours des cancers pleuropulmonaires n'est pas constante.
1° Dans un certain nombre de cas, on a trouvé des cellules néoplasiques détachées ou issues des lymphatiques qui en sont gorgés.
Frànkel a rencontré dans le liquide des pleurésies sarcomateuses des cellules remarquables par leurs énormes dimensions; elles sont de 4 à 18 fois plus grosses qu'un leucocyte; elles sont rondes ou en massue, et contiennent des vacuoles en plus ou moins grand nombre.
Schwalbe (2) attribue à la présence de ces éléments une valeur diagnostique.
Dans un cas de Widal et Ravaut, l'épanchement contenait aussi de nombreux placards endothéliaux, quelques lymphocytes, des globules rouges, et surtout d'abondantes cellules sarcomateuses, plus volumineuses que les cellules endothéliales ordinaires; à l'état frais, ces éléments paraissaient remplis de granulations réfringentes, de vacuoles ; coloré, leur protoplasma était comparable à une écumoire; leur noyau très gros était parfois en karyokinèse, ou formé
(1) Barjon et Cade. — Formule cytologique spéciale des pleurésies par infarctus chez l»»s cardiaques. Soc.de bioL, 22 juin 1901.
(2) Schwalbe. — Zur Lehre von d. primiircn Lungen u. Brustfellsgeschwûlsten. Deut. med. Woch., no45, 1891.
Marcel Labbé. — Le CytodiagnosUc. V
de traîncSes filamenteuses enchevôtrées ; quelques-unes de ces cellules contenaient des grains de glycogène, mais celui-ci n'élait pas plus abondant que dans les cellules endothéliales ordinaires.
Dans un cas de pleurésie hémorragique par sarcome de la plèvre secondaire à un sarcome de Tovairc, nous avons (1 ) trouvé une formule cytologiquc analogue. Les grandes cellules sarcomateuses examinées sans coloration, à Tétat humide, entre lame et lamelle, apparaissent comme de grandes plaques arrondies ou ovales, très granuleuses, au milieu desquelles on dislingue un ou deux noyaux plus clairs et non granuleux, pourvus d'un ou deux gros nucléoles ; dans quelques-unes on aperçoit des corps en virgule ou en faucille, moins gros que le noyau, au nombre de un ou deux, inclus dans le protoplasma, (les cellules sont immobiles.
Colorées à Thématéine-éosine, les grandes cellules se présentent sous des formes et des dimensions très variables : les unes sont rondes ou ovales, les autres sont irrégulières, munies de prolongements.
Leurs dimensions varient : les unes sont à peu près de la grosseur d'un gros leucocyte mononucléaire et assez difliciles à en distinguer; les autres, beaucoup plus grosses, atteignent trois ou quatre fois le diamètre d'un gros mononucléaire.
Les unes sont isolées dans le liquide; beaucoup sont réunies en formant des plaques plus ou moins larges, de trois ou quatre cellules, ou môme d'une vingtaine et occupant tout le champ du microscope.
Le protoplasma se teinte par les mélanges colorants neutres ; il ne contient pas de granulations colorées parle triacide. Il présente dans un grand nombre de cellules des inclusions irrégulières
(1) M. Laddk, Akmand-Delille ot Agiinet.— Cytodiafçnostic de la i)leurésie sarcomatcuso. .Soc anal., mai 1902.
CYTOSCOPIE, 5!
représentant soit des globules rouges, soit des globules blancs, ou des débris cellulaires, et dont quelques-uns, par leur aspect étrange, rappellent les parasites qu'on a décrits dans les cancers, lin ouire, il y a de nombreuses vacuoles,
Fig. 4. — Plt.'Ui'ùBio sarcomateuse.
Gctto fijfure m^ntri? : n, fiflubule:^ ronutis: h, |{Tf»N*es cellule» »aiTO!iialeu»pii, avec nojfttU éiiurme. mu'lyole volumineux et vacuoles claires ; c. cellule sarc<>* njaleusiî avec noyau wlalé,
petites et multiples, ou voluniineuses et uniques.
Le noyau in^me peut présenter des vacuoles.
Les noyaux sont en p;énéral très gros» ovalaires, ou njuiroi'mes. Ils possèdent un, deux ou trois nucb^oles, 1res gros et très apparents. Les noyaux sont uniques dans les petitos, généralement multiples (2^ 4 et plus) dans les grosses cellules (lig. 4).
Quelques-uns de ces éléments, parmi les plus gros, sont en voie de dégénérescence.
52 EXAMEiN DES SÉROSITÉS PATHOLOGiQUES.
Examinées après raction des vapeurs d'iode, dans la lévulose, quelques-unes des grosses cellules se montrent infiltrées d'une façon diffuse, ou sous forme de granulations par du glycogène.
2° Dans d'autres cas, la formule de Tépanchement n'a rien de spécifique ; on ne trouve que des placards endolhéliaux, des lymphocytes, des polynucléaires, et une proportion plus ou moins considérable de globules rouges. Il en était ainsi, dans une pleurésie consécutive à un sarcome du poumon observée par Widal et Ravaut.
c. Epanchements des leucémiques. — Ehrlich en distmgue deux catégories :
1° Des épanchemenls provoqués par l'invasion accidentelle de bactéries pyogènes; ceux-là ne renferment que des polynucléaires et pas du tout de lymphocytes.
2° Des epanchements spontanés, mécaniques.
Au cours de la leucémie myélogène, Straus, Milchner, Ehrlich ont trouvé dans le liquide pleural les éléments caractéristiques du sang.
Dans un cas d'ascite leucémique, Milchner a trouvé dans le liquide un nombre de mastzellen proportionnellement plus considérable que le nombre de ces cellules dans le sang.
Sicard et Monod (1), dans un cas de leucémie myélogène, ont trouvé dans l'épanchement pleural des cellules très variées :
i'^Les éléments cellulaires du sang : polynucléaires neutrophiles et éosinophiles; myélocytes éosinophiles, neutrophiles et basophiles ; hématies nucléées ; formes de transition ; tous ces éléments en proportion sensiblement la même que dans le sang de la circulation. 2° Des lymphocytes en très petit nombre. 3° De grandes cellules endothéliales, isolées ou soudées.
En conséquence, ils pensent que l'épanché-
(1) Sicard et Moxon. — Pleurésie au cours de la leucémie myélogène. Soc, méd, des hôpitaux, 7 déc. 1900.
CYTOSCOPIE. 53
ment a, dans ce cas, une pathogénie mécanique. Dans un cas de leucémie lymphatique, j'ai eu Toccasion d'examiner le liquide d'un épanchement pleural. Ce liquide était hémorragique et contenait un très grand nombre de globules rouges mêlés à une assez forte proportion (1 pour 20 hématies) de lymphocytes ; pas de leucocytes polynucléaires, ni de placards endothéliaux : les cellules trouvées dans Tépanchement étaient identiques à celles du sang. Cependant on ne saurait ici conclure à un épanchement mécanique, car la formule rappelle assez bien celle de la pleurotuberculose ; et, en Tabsence d'autopsie et d'inoculation du liquide pleural, il est impossible d'affirmer qu'il ne s'agissait point d'un épanchement tuberculeux.
d. Abcès du foie. — Dans une pleurésie sérofibrineuse aseptique consécutive à un abcès du foie, Ravaut a trouvé une formule analogue aux précédentes : placards endothéliaux, lymphocytes, polynucléaires en assez grand nombre.
e. Pleurésies syphilitiques, — Dans un cas de pleurésie survenue au cours de la période secondaire de la syphilis, Widal et Ravaut ont trouvé de grandes cellules endothéliales isolées et soudées, quelques polynucléaires et de grands mononucléaires éosinophiles; un second examen fait deux jours plus tard leur montra des cellules endothéliales (35 p. 100), des lymphocytes (22 p. 100), desgrands mononucléaires éosinophiles (37 p. 100) et des grands mononucléaires neutrophiles (6 p. 100). La singularité de celte formule est un argument en faveur de la spécificité des pieu résies du stade roséolique.
f. Pleurésies rhumatismales, — Dans six cas de pleurésie survenue au cours du rhumatisme articulaire aigu, Castaigne et Rathery (1) ont eu des
(1) Castaigne et Rathery. — Soc. de biologie, 11 janv. i%l.
résultats discordants : dans un premier groupe de faits, il n'y avait guère que des polynucléaires : les lymphocytes, les mononucléaires, les placards endothéliaux étaient très rares; dans un second groupe, les cellules endothéliales prédominaient ; à côté d'elles on voyait des polynucléaires, des mononucléaires, de nombreux globules rouges; le cas de Dopter (I ) peut être classé dans ce groupe.
Ces deux formules distinctes correspondent peutêtre à des pathogénies distinctes, certains épanchements étant dus à une congestion sous-pleurale, d'autres à une véritable inflammation pleurale (2).
g. Pleurésies diphtériques. — J. Courmont et F. Arloing (3) ont étudié les cellules des pleurésies produites expérimentalement chez le cobaye par l'inoculation de cultures ou de toxines diphtériques. On y trouve : une notable quantité de globules rouges; quelques cellules endothéliales; des leucocytes constitués en majorité par des mononucléaires. Widal et Ravaut ont fait des constatations expérimentales analogues.
2° Épanchements septiques, — a. Pleurésies pneiimococciûues, — Ces pleurésies sont caractérisées essentiellement par la présence de leucocytes polynucléaires à granulations neutrophiles, dfont le nombre absolu et la proportion relative sont en rapport avec la richesse microbienne de l'exsudat.
Leur formule histologique est en rapport avec l'évolution symptomatique. Au début, on trouve des cellules endothéliales en placards, des leucocytes polynucléaires et des globules sanguins (fig. 5).
Quand l'épanchement augmente et devient cliniquement appréciable, on trouve de nombreux polynucléaires et des cellules endothéliales. On observe en même temps, dans l'exsudat, des
{\) Dopter. — Soc. de biologie, il janvier 1902.
(2) Jarvis. — Gontrilmtion à rôtudc du rhumatisme pleural. Thèse de Paris, G mai 1902.
(3) J. CounMOM et F. Arloing. — Soc. de hiologie, 12 janv. 190|,
CYTOSOOPIB.
phénomènes de cytolyse et do phagocytose. Les celhiles se conservent d'autant pkis mal que rexsuJiil est plus septiqiie; les polynucléaires se du l'or m eut; elJî's se lu uni lient et |>rennent un aspect identique à celui des gros leiicocyles mononucléaires dont elles partagent les fonctions pha-
icp rPâ:
cb.
Fifef. .'), — Pk'iirOHiu. pntjuiuucoiciijue.
CeUn llgiii'û re|i('ês(.'iilo : n, f^UAntlvs rouges; h, Itiucorykij |j4])\nuc1i^biiTii.
gocytaires. Ces transformations dont on suit les diverses étapes avaient fait admettre JiCornil Tideutité dénature des cellules endolhéliales et des ^ros leucocytes mononucléaires; Widal, Ravaut et Dopter ont insisté à nouveau sur cette évolution celhilaire (1); les cellules endotliéliales s'altèrent et s'isolent, La phagocytose est effectuée : à regard
des microbes vivants, par les leucocytes polynucléaires ; à regard des microbes et des polynucléaires altérés eux-mêmes par les cellules endothéliales qui se transforment en macrophages. Plus tard si la pleurésie tend vers la guérison, les polynucléaires disparaissent et quelques lymphocytes se montrent. Si la pleurésie tend au contraire vers la purulence, les polynucléaires affluent de plus en plus, et se transforment en globules de pus; leur noyau se fragmente, se met en boule, de sorte qu'on pourrait confondre ces leucocytes avec des lymphocytes, si Ton n'avait recours au triacide d'Ehrlich qui montre des granulations neutrophiles tassées ou éparpillées autour du noyau. D'autres leucocytes polynucléaires subissent une destruction différente que nous avons décrite plus haut sous le nom de pycnose. Le noyau des cellules endothéliales subit une fonte rapide.
b. Pleurésies streptococciques, — L'exsudat de ces {)leurésies contient des cellules endothliales, pour la plupart isolées, et de très nombreux polynucléaires. Ceux-ci augmentent de nombre très rapidement et deviennent presque les seules cellules de l'épanchement, lorsque le liquide sérofibrineux devient purulent.
c. Pleurésies éberthiennes. — Les pleurésies éberthiennes du début de la dothiénentérie (pleurotyphus) n'ont pas été étudiées au point de vue cytoscopique.
Les pleurésies éberthiennes qui apparaissent au'déclin ou à la convalescence de la dothiénentérie sont sérofibrineuses, hémorragiques ou purulentes : Sérofibrineuses, elles contiennent cependant toujours un assez grand nombre de globules rouges: on y rencontre quelques polynucléaires, des lymphocytes parfois assez nombreux, et constamment de grandes cellules endothéliales soudées. Dans un cas, suivi de
CYTOSCOPIE. 57
guérison, et négatif au point de vue de la tubercu- Jose, Widai et Uavaut ont trouvé une forte proportion de leucocytes polynucléaires éosinopliiles (23 p. 100) associés à des lymphocytes (66, 6) et à des mononucléaires et cellules endothéliales (10,4).
Hémorragiques, elles contiennent un nombre considérable de globules rouges, une proportion très forte (50 à 80 p. 100) de leucocytes polynucléaires, des lymphocytes et quelques cellules endothéliales soudées ou isolées. Tous ces éléments sont bien conservés.
Valeur théorique et pratique de la cytoscopie DES ÉPANCHEMENTs SÉREUX. — Appliquée à l'étude des épanchements pleuréliques, la cytoscopie a donné d'excellents résultats diagnostiques et pronostiques. Elle constitue une méthode simple, facile et rapide, qui mérite d'être vulgarisée dans la clinique. Les résultats, s'ils n'ont pas toute la rigueur de ceux obtenus avec certaines méthodes bactérioscopiques qui démontrent directement la présence de l'agent infectieux, sont suffisamment précis et très faciles à interpréter.
La formule cytologique si spéciale des épanchements de la pleurotuberculose primaire empêche de confondre cette affection avec certaines autres pleurésies dont le diagnostic est souvent difficile si l'on s'en rapporte aux seuls moyens cliniques. Ainsi on la distinguera par sa formule des pleurésies survenues au déclin de la fièvre typhoïde, à la suite d'une affection pulmonaire à pneumocoque ou à streptocoque, et des épanchements apparus chez un brightique ou un cardiaque.
La présence de polynucléaires en excès permettra de reconnaître les pleurésies liées à des infections par des microbes saprophytiques (pneumocoque, streptocoque).
L'accroissement du nombre des polynucléaires, leur dégénérescence pourra faire prévoir la suppuration de ces épanchements.
Les grandes cellules endothéliales dont la présence caractérise la formule des épanchements mécaniques liés aux congestions pulmonaires des brightiques,descardiaques,serviraà distinguer ces épanchements des épanchements inflammatoires.
Enfin, les cellules de nature si spéciale qui se trouvent dans les épanchements leucémiques ou cancéreux feront reconnaître ces affections.
Le cytodiagnostic appliqué à Tétude des épanchements dans les autres séreuses et des modifications du liquide céphalo-rachidien a donné des résultats comparables à ce que nous venons de voir pour les pleurésies.
Partout se vérifie cette loi que la réaction des séreuses à la tuberculose se traduit par une lymphocytose, la réaction aux infections pyogènes par une polynucléose, la réaction aux irritations mécaniques par une desquamation endothéliale.
L'étude cytologique de Tépanchement pleural fournit exactomcntlcsmômos renseignements que Télude histologique de la séreuse pleurale; Tune est pour ainsi dire la traduction de lautre. Ainsi, dans les épanchements des cardiaques et des brightiques, la plèvre n'est pas épaissie, n'est pas enflammée, et on conçoit que l'exsudat qui se fait mécaniquement dans la cavité séreuse, entraîne avec lui les cellules endothéliales de la plèvre.
Au contraire, dans les épanchements inflammatoires, la plèvre étant recouverte d'une fausse membrane plus ou moins épaisse, les cellules endothéliales ne peuvent être entraînées par l'exsudat et ne se retrouvent pas dans le liquide. Ce sont les cellules qui prennent part à la réaction défensive au sein de la néomembrane qui tombent dans le liquide : ainsi se retrouvent les lymphocytes dans la pleurotuberculose primaire, et les polynucléaires dans les infections produites par la plupart des microbes (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, etc.).
CYTOSCOPIK. 59
Les études comparatives de la formule sanguine et de la formule des sérosités au cours des mêmes maladies ont montré aussi que la réactiongénérale est de même ordre que la réaction locale ; elle n'en diffère que par des détails et par un degré pi usfaible.
En somme, outre leur résultat pratique, les éludes cytoscopiques nous ont apporté des données très intéressantes sur les modes de réaction de l'organisme aux diverses causes d'infection.
Épancbements péritonéaux.
L'examen cytologique des épanchemenls péritonéaux est loin de fournir des résultats aussi constants que celui des épancbements pleuraux; ce qui se comprend si l'on songe que le péritoine ne présente pas en général des lésions aussi marquées que la plèvre malade ; en outre le passade des leucocytes venant de l'intestin peut troubler la formule cytologique de l'épanchement.
AsciTES MÉCANIQUES. — Suivaut Achard et Lœper (1), les ascites mécaniques contiennent quelques cellules endotbéliales hydropiques et peu de leucocytes. WidaletRavauty ontvu surtout des polynucléaires, quelques lymphocytes, et çà et là <|uelques cellules endotbéliales. Dans un cas de cirrhose atrophique du foie, Dopter et Tanton ont trouvé une majorité de polynucléaires, avec ([uelques cellules endotbéliales.
Néoplasmes abdominaux. — Pour Achard et fjœper, les placards endothéliaux se trouvent surfont dans les ascites dues à des néoplasmes abdominaux. Généralement on ne retrouve pas ici, comme dans les épancbements pleuraux, des cellules néoplasiques. Dans une ascite symptomatique d'un cancer colloïde du péritoine que j'ai pu étudier, les cellules étaient presque exclusive-
(1) Achard cILoepeu. — Soc. méd. des hôpUauXf 12 juillet 1901, p. 843,
ment représentées par des placards endothéliaux.
Péritonites aiguës. — Les polynucléaires prédominent.
Péritonites tuberculeuses. — Dans deux cas, Dopter et ïanton ont trouvé des hématies et un nombre considérable de lymphocytes, sans autres éléments. Achard et Lœper ont vu que les lymphocytes étaient particulièrement abondants dans les ascites tuberculeuses. Par contre Widal et Ravaut ont trouvé la plupart du temps dans cette affection une polynucléose.
Kystes de l'ovaire. — ïuffier et Milian (1) ont montré le parti qu'on pouvait tirer du cytodiagnostic pour distinguer le kyste de Tovaire de la péritonite tuberculeuse. Tandis que dans la
féritonite tuberculeuse la formule est surtout ymphocy tique ; dans le kyste ovarien, on trouve des cellules de formes très variées : 1° cellules volumineuses, cinq fois plus grosses qu'un leucocyte, arrondies, vacuolaires; 2° cellules cylindriques garnies d'une touffe de cils vibratils à Tune des extrémités; 3° éléments petits, arrondis, de 10 [JL environ, sans noyau apparent, avec des granulations réfringentes disposées en cercle ; 4° des hématies; S° des cristaux triangulaires et plats.
Épanchements péricardiques,
Péricardite tuberculeuse. — Rendu a noté la lymphocytose dans un cas.
Péricardite brigiitique. — Dopter et Tanton ont observé, dans un cas, une lymphocytose marquée, avec cellules endothélialcs dégénérées en grande quantité, et polynucléaires en proportion moyenne.
Épanchements articulaires,
Hydarthrose tuberculeuse. — Dopter et Tanton ont observé un mélange de lymphocytes et de
(1) Tuffier et Milian. — Soc. de biologie, 27 avril 1901.
CYTOiiCOPIK. 61
polynucléaires avec prédominance des premiers.
Arthrite tuberculeuse. — Le liquide, généralement louche, est ordinairement riche en polynucléaires (Widal et Ravaul).
Rhumatisme articulaire aigu. — Les cellules assez abondantes sont constituées presque exclusivement par des polynucléaires (Widal et Ravaut, Achard et Lœper). Il en était ainsi au cours d'une poussée aiguë dans le rhumatisme chronique.
Blennorragie. — Widal et Ravaut, Achard et Lœper ont trouvé des polynucléaires. Dopter et Tanton ont trouvé : dans un cas fébrile, des polynucléaires ; dans un cas apyrétique, des lymphocytes.
Hydarthroses traumatiques (consécutives à des fractures de jambe, à des phlébites). — Les éléments cellulaires sont rares, et constitués principalement par des lymphocytes, des mononucléaires et des globules rouges.
Hydarthrose a répétition de cause inconnue. — La formule varie : tantôt les lymphocytes, tantôt les polynucléaires prédominent.
Arthropathie TABÉTiQUE. — 11. Dufour (1) a constaté dans le liquide séreux d'une arthropathie tabétique Texistence de globules rouges nombreux, avec quelques globules blancs constitués par 84 p. 100 de lymphocytes, 6 p. 100 de polynucléaires et 10 p. 100 de cellules endothéliales. La résorption progressive de Tépanchement s'est accompagnée d'une disparition des
f)olynucléaires. Achard et Lœper (2) ont constaté a même formule.
Synovites. — Widal et Ravaut ont trouvé exclusivement des lymphocytes dans une synovite tuberculeuse à grains riziformes; des polynucléaires dans les synovites blennorragiques et rhumatismales.
(1) Dufour. — Soc. méd. des hôpitaux, 11 oct. 1901.
(2) Achard et Lobper. — Cytoscopie d'une arthropathie tabétique. Soc, méd, des hôpitaux, 18 oct. 1901.
Épancbements de la tunique vaginale.
Hydrocèle TUBERCULEUSE. — Widal et Ravaut (1), Tuffier et Milian (2), Dopter et Tanton (3) ont trouvé des hématies assez abondantes et des lymphocytes; pas de cellules endothéliales.
Obchite blennorragique. — Suivant Widal et Ravaut, on ne trouve que des polynucléaires. Dans un cas de Dopter et ïanton, les polynucléaires étaient en majorité, les lymphocytes et les gros mononucléaires rares.
Orchite TYPHOÏDiQUE. — Lœpcr a trouvé des polynucléaires en majorité (72 p. 400) et des mononucléaires (28 p. 100).
Hydrocèle traumatique. — Dans un cas d'hydrocèle survenue six jours après un traumatisme et ponctionnée vingt-cinq jours après le début, Dopter et Tanton ont trouvé quelques hématies, beaucoupdelymphocytes, de rares mononucléaires et cellules endothéliales. L'injection iodée y lit apparaître des polynucléaires et des hématies.
Hydrocèle par vaginalite chronique. — Dans un cas de Dopter et Tanton, les lymphocytes prédominaient; il y avait en outre quelques leucocytes mononucléaires et cellules endothéliales.
Hydrocèle dite essentielle. — Les éléments cellulaires peuvent faire totalement défaut; dans la plupart des cas, Widal et Ravaut, Tuffier et Milian, Dopter et Tanton, JuUiard (4) ont trouvé des placarcls endothéliaux, quelquefois unis à des lymphocytes et à des hématies.
(1) Widal et Ravaitt. —Recherches histolo<?iques sur le liquide (les hydrocèles. Soc. de biologie, 22 déc. 1901.
(2) Tlffier et Milian. — Hoc. de biologie, .5 janvier 1901.
(3) DoPTEH et Tanton. — Note sur l'examen cytolog^ique des épanclienients de diverses séreuses. Soà. méd. des hôpitaux, 12 juillet 1901.
(4) Ch. Julliard. — De l'utilisation clinique de la cytologie, la cryoscopie et l'hématologie, dans les épanchements de quelques séreuses chirurgicales. Thèse de Genève, 1901.
CYTOSCOPIE. 63
Kystes du cordon. — Widal et Ravaut, Tuffier et Milian ont trouvé des spermatozoïdes dans le liquide sans autre élément cellulaire.
Réactions séreuses de la peau.
Bulles, vésicules, pustules. — Les réactions huileuses développées au cours des diverses maladies possèdent une formule cytologique en rapport avec la nature de la maladie. Ainsi dans certaines alFections cutani^es et en particulier dans la dermatitede Duhnng, on constate une éosinophilie parfois considéralDle; Leredde a trouvé dans le liquide des bulles 33 à 95 p. 100 d'éosinophiles.
Le liquide des vésicules de zona contient au début, suivant Lœper, de rares mononucléaires, puis des polynucléaires très abondants, et à la période de régression quelques éosinophiles.
Vherpès des maladies aiguës contient des polynucléaires.
Les pustules de la variole renferment outre des polynucléaires, des myélocytes analogues à ceux du sang (E. Weil, Courmont et Montagard).
Les phlyctènes de brûlure renferment des polynucléaires (Lœper).
Sérosité du vésicatoire. —Le liquide contenu dans la phiyctène déterminée par un vésicatoire contient un assez grand nombre de cellules. Roger et Josué {{) ont eu l'idée d'étudier ces cellules dans les cas normaux et pathologiques, afin de tirer de la comparaison des cas des renseignements diagnostiques et pronostiques.
Chez l'homme normal, on trouve : une très forte proportion de leucocytes polynucléaires (65 à 78 p. 100); une forte proportion de polynucléaires éosinophiles (19 à 25 p. 100); quelques leucocytes mononucléaires et quelques cellules rondes spé-
(1) Roger et Josuk. — L'épreuve du vésicatoire. 8oc. méd. des hôpitaux, 3 mai 1901.
ciales que Roger et Josué désignent sous le nom de cellules du vésicatoire. Les cellules possèdent parfois un aspect gonflé, hydropique.
Chez les malades (tuberculose, pleurésie, érysipèle, oreillons, angine, zona, etc.), les proportions des cellules sont changées. Les leucocytes polynucléaires à granulations neutrophiles augmentent et atteignent en moyenne 90 à 95 p. 100 ; les polynucléaires éosinophiles diminuent au contraire ou même disparaissent complètement ; les mononucléaires augmentent ; on trouve en outre quelques myélocytes.
Après la guérison de la maladie, les éosinophiles reparaissent; ils peuvent même parfois, après le rhumatisme articulaire aigu, être plus nombreux qu'à l'état normal.
L'épreuve du vésicatoire constitue une réaction assez sensible qui peut être utilisée pour le diagnostic et le pronostic des maladies.
Elle paraît surtout utile au diagnostic précoce de la tuberculose : la diminution du nombre des éosinophiles, l'aspect particulier des leucocytes qui sont plus gonflés et plus hydropiques que dans toute autre maladie, l'augmentation des petits mononucléaires sur laquelle a particulièrement insisté Humbert (1) (ils peuvent atteindre la proportion de 10 à 40 p. 100) se voit au début de la tuberculose et dans la pleurotuberculose primaire; à une période plus avancée, chez les phtisiques, les lymphocytes tombent à 2 ou 3 p. 100 et môme disparaissent.
Le nombre des éosinophiles est important à considérer pour le pronostic de la maladie; ainsi dans les tuberculoses à évolution favorable, les éosinophiles ne disparaissent pas complètement et conservent parfois un pourcentage assez notable.
La technique est des plus simples. Douze heures
(1) HuMBEUT. - Gaz. hebcl., 24 avril 1902.
LIQUIDE CÉPHALO-RACBIDIEN. 65
après Tapplication d'un vésicatoire de 5 centimètres de côté, quand la bulle est biea formée, le liquide est recueilli et centrifugé ; on fait ensuite des préparations suivant le même procédé que pour les sérosités pathologiques.
Entre l'arachnoïde et la pie-mère, dans un espace cloisonné par de fins tractus conjonctifs, existe une couche de liquide qui enveloppe tout le système nerveux central, moelle et encéphale ; ce liquide pénètre dans les ventricules cérébraux, par les trous de Magendie et de Luschka, et s'enfonce dans le canal épendymaire.
Il forme au système nerveux une sorte de coussin protecteur liquide, à la fois intérieur et exté rieur ; ses relations avec la substance nerveuse sont rendues encore plus intimes par la pénétration du liquide céphalo-rachidien dans Tintérieur môme du névraxe, en suivant les gaines lymphatiques des vaisseaux.
De cette union intime du liquide céphalorachidien et du névraxe, il résulte que toute altération du liquide céphalo-rachidien retentit sur le névraxe et inversement. Les relations mécaniques, les conditions de pression ont été les premières aperçues et Ton a songé d'abord à extraire le liquide céphalo-rachidien, dans un but thérapeutique, pour diminuer la compression des éléments nerveux au cours d'états pathologiques. C'est dans cette intention que Quincke et ses élèves ont pratiqué la ponction lombaire.
Mais les relations ne sont pas seulement mécaniques. Les éléments nerveux plongeant dans le liquide céphalo-rachidien h la manière du viscère dans une cavité séreuse, toute altération du systèmenerveux produit des changements corrélatifs
Marcel Labdî:. — Le CytodiaguosUc. ^
66 LIQUIDE CÉPBALO-RAGBIDIEN.
dans la composition physique, chimique, histologique du liquide céphalo-rachidien, de sorte que Tétude de celui-ci peut nous renseigner sur Tétat du système nerveux. La ponction lombaire, qui permet d'obtenir le liquide céphalo-rachidien, ayant échoué en tant que moyen thérapeutique, est aujourd'hui employée avec avantage comme moyen de diagnostic. Sa principale valeur est tirée de l'étude des cellules en suspension dans les humeurs de l'organisme, du cytodiagnostic.
J'exposerai successivement la technique de la ponction lombaire et les renseignements fournis dans les affections du système nerveux par l'élude complète du liquide céphalo-rachidien.
