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mtacé

cours quelques cellules de l’épithélium pigmentaire presque toujours lésé, comme nous le dit Sourdille.

Ce sont ces cellules, qui — en se disposant sur la trame vitréenne, selon le sens du courant quiles a apportées — s’organisent par la suite et forment secondairement des «tractus organisés ».

Il n’est donc pas étonnant que ces derniers siègent toujours au niveau des lésions du fond d’œil.

Les lèvres des déchirures et l’orientation des lambeaux flottants nous donnent la même indication.

Cette exsudation discrète au début (et n’entraînant qu’un subdécollement très localisé) finit à la longue par user les couches rétiniennes déjà lésées (atrophie ou lésions sans lesquelles n’existerait qu’un faible phénomène d’osmose), par désagréger les cellules et les plans rétiniens, effectuent ce fendillement dont parlait déjà Noiszensky (Bib., 221. Kummel).

Sous un effet secondaire quelconque, un mouvement trop brusque de la tête, un choc même minime (il y a presque toujours un choc, même insignifiant dans l’histoire des décollements) il se produit brusquement — comme dans un mur, par infiltration — des fissures rétiniennes à travers les dernières couches internes qui résistaient encore (effondrement de la basale).

C’est alors que le décollement total se produit par appel brutal, de proche en proche, à tout le système exsudatif des capillaires environnants.

Cet exsudat qui se transformera en transsudat {corps flottants hémorragiques du vitré) si les ca-

pillaires sont en mauvais état, provoquera ainsi en filtrant par le «plan de clivage naturel que lui offre l’acollement des deux couches externe et interne de la vésicule oculaire secondaire », un brusque détache. ment de la rétine dont l’étendue sera en rapport direct avec la résistance du « plan de clivage », (Bib 222).

Si la rétine est très friable au niveau des fissures (comme c’est le cas le plus ordinaire) celles-ci se transformeront en Déchirures sous l’afflux du liquide transsudé. j

Cette hypothèse ne joue pas dans le cas de tractus organisés du vitré : un simple choc, un mouvement trop brusque du globe pouvant alors provoquer déchirure et décollement. |

IT

Décollement par prédominence du système osmotique

Mais un fait est à remarquer, la dissociation rapide du ‘« couple déchirure-décollement ». Alors qu'il nous semble inséparable au début il ne tarde pas à se dissoudre : le décollement reste, la déchirure disparaît et se cache (observ. C) (Amsrer, Sop 1930). C’est parce que nous sommes en présence de la seconde partie du « jeu d'équilibre vitré-capillaires » :

Si le pH du vitré est remonté (par contact direct avec le pH Sanguin du transsudat) si le vitré a

retrouvé de ce fait en partie son volume normal : au niveau des capillaires se produit un phénomène opposé, et la force 0 (voir le schéma), reprenant son activité normale : le courant change de sens et entretent le décollement par voie inverse.

La clapet de la déchirure qui flottait dans le vitré se recolle et le trou rétinien disparaît à l’ophtalmoscope. Il se réapplique, soit entièrement, soit en laissant une fissure.

. Cette oblitération naturelle explique certains cas rares de guérison par simple repos au lit(facihitée par l’immobilité et l’action de la pesanteur), car l’osmose secondaire suffit ensuite pour effectuer l’absorbtion du liquide sous-rétinien.

Elle restera définitive si le vitré garde son pH normal, mais si celui-ci diminue à nouveau, et si l’hypotonie se reproduit, elle ne sera que passagère, entraînant une rechute du décollement : ce qui est la règle générale.

Si une fissure subsiste, une filtration sera entretenue qui expliquera la subsistance de la poche décollée ou des plis restants.

Ceci nous donne l’explication de « l’aspiration par la choroïde » dont nous parle Lindner entraînant à travers le vitré le liquide de compensation du corps ciliaire et de la chambre antérieure (Bib. 183).

« Gonin, d'autre part, a remarqué dans sa longue ‘expérience, que plus un décollement est vieux, plus le déchirure est rare, c’est que peu à peu il y a prédominence du système osmose : les lèvres de la déchi-

M. BoussEau. 40

PE

rures se trouvent accolées ne laissant plus que des fissures invisibles à l’œil, mais suffisantes pour entre-

tenir le décollement.

Et nous comprenons parfaitement que le globe

oculaire, supportant sans cesse une filtration anormale (véritable fistule), ne retrouve jamais sa tonicité première, alors que celle-ci remonte presque toujours après l’oblitération de la déchirure par le

procédé de Gonin.

Les déchirures — Il nous semble ainsi, — comme le disait Amsler — que la déchirure est constante, mais dans ce cas si elle est la cause de tous les décollements, pourquoi ne la voit on pas toujours ?

19 Nous avons déjà répondu plus haut : c’est parce qu’elle s’est oblitérée d’elle-même par réapplication exacte des lambeaux flottants (obs. C).

20 Parce que nous ne croyons pas qu'il faille toujours espérer trouver une déchirure classique : nous avons vu des cas (obs. B) où la déchirure apparaît sous forme ‘de scarifications minuscules parallèles et difficiles de ce fait à diagnostiquer.

30 parce que la déchirure peut-être sous forme de fissure soit d'emblée (obs. A) soit par réapplication du clapet : il en résulte un fendillement filiforme qui est forcément invisible à l’ophtalmoscope sous un certain angle.

Dans la figure I : la ligne de visée Z ne peut pas voir la fissure, la ligne de visée X : pas davantage (selon A, B).

(On ne peut apercevoir la teinte rouge du fond choroïdien.)

Dans la figure IT : la même ligne X ne peut nous la montrer, seule la ligne de visée Z’ pourrait nous la faire

découvrir.

RM

49 Parce que nous croyons à l’existence des zones amincies permettant une filtration intense ou présentant des fissures microscopiques (effondrement de la basale), ces fissures peuvent être multiples : plusieurs fissures s’entre-

croisant peuvent ainsi nous donner l'explication des « déchirures à l’emporte-pièce » et à contours plus ou moins rhomboïdes.

En résumé : 1l nous semble que la déchirure se produise de la façon suivante :

19 Par tractus organisé du vitré (théorie de Gonin) .

Avec adhérences à la rétine à son point faïble.

A ce sujet, À. de Joeger a publié deux cas typiques qu’il avait été à même de suivre et chez lesquels il avait d’abord constaté l’existence d’une bribe néo-formée dans un secteur

rétinien. Celle-ci se rétractant par la suite, des déchirures s'étaient produites et le décollement avait suivi (4. d’O., page 732, 10-31).

Ces tractus supportent le poids du vitré : ceci explique les déchirures supérieures.

D’autre part. ils peuvent parfaitement tirailler la rétine inférieure dans les mouvements de va-et-vient de l’œil : ce qui explique certaines déchirures inférieures.

20 Sans tractus, mais par attraction vitréenne (pH) :

19 Par filtration et usure de la rétine : par exsudation ou transsudation primitives ou secondaires à travers une zone de chorio-rétinite discrète, causant une inégalité de résistance des couches séparables de la rétine et entraînant la formation soit de fissures, soit de déchirures ;

20 Par attraction directe (sans adhérences), ou par ébranlement du vitré sur une chorio-rétine présentant : soit de la chorio-rétinite discrète, soit un accollement naturel plus solide et inégal des couches séparables de la rétine (Jeandelize et Beaudot) (Bib., 224).

Aiïnsi, pour que le décollement se produise, trois facteurs nous paraissent indispensables

19 Les lésions du vitre : rétraction, hypotension, parfois, adhérences. (PH.).

20 Lésions de la rétine : atrophie, amincissement, lésions de l’épithélium pigmentaire.

30 Lésions de la chorio-capillaire : transsudation.

Aucun d’eux ne pouvant individuellement provoquer une déchirure et un décollement. (Il existe des déchirures sans décollement : De Wecker-Kummel (221).

Notre hypothèse se heurte à l’objection soulevée par le cas du Dr Redslob (S.0. Est de la France, mars 1931).

Il nous présente un décollement dont le liquide sous-rétinien est relativement riche en albumine, et qui se caractérise par de nombreuses vacuoles criblant la rétine, et par des vésicules faisant saillie dans le vitré sans effraction : en un

mot ayant toutes les apparences d’un œdème. Ensuite, le décollement s’est étendu entre la couche des bâtonnets et la couche pigmentaire,

Mais, fait important : pas de lésions rétiniennes, d’atrophies ou de dégénérescences, pas de déchirures malgré toutes les recherches.

Malheureusement, aucun renseignement sur l'état général.

Si ce cas ne contredit pas notre hypothèse sur les échanges osmotiques, elle nous contredit en un point : il n’y a pas de fissure.

Les auteurs ont recherché les déchirures qui, si minimes soient elles, sont visibles à la loupe de Zeiss. Ils n’ont pas envisagé le cas de fissure possible, mais n’ont pas trouvé de lésions microscopique pouvant y répondre.

Dans tous les décollements spontanés que, nous avons vus ainsi que dans tous ceux qui ont été publiés depuis que cette question est à l’ordre du jour : on a toujours remarqué — et cela pour ainsi dire sans exception — de nombreuses lésions surajoutées soit chorio-rétiniennes, soit vitréennes. Cela est si vrai que Sourdille d’une part et Gonin d’autre part ont établi sur ces bases leur pathogénie du décollement ré-

tinien. Or, dans le cas du Dr Redslob ni l’une ni l’autre de

ces théories ne peut être appliquée.

Il semble donc qu'il s’agisse d’un cas d’exsudation, d’œ-

dème d’emblée intra-rétinien, (Labesse thèse Paris 1931, 227) tout à fait différent du décollement spontané idiopathique, puisqu'on ne trouve pas les symptômes vitréens et réti-

niens habituels.

Toutefois, nous savons qu’il existe des décollements sans déchirure : nous en avons la preuve formelle dans les décollements de la grossesse qui surviennent avec l’éclampsie, et s’effacent d'eux mêmes après l’accouchement.

Il en est de même pour les décollements chez les brigh-

tiques.

Mais cela n’entre pas dans notre cadre du décollement

er HP NU a 20 APE FRS nie E RP pate

spontané car il s’agit d’exsudation lente liée sans doute à des lésions rénales passagères ou définitives. (Gallois 216, PT Terrien 222).

Dans tous ces cas le traitement est purement médical et toute intervention locale ne donnerait rien.

Ne sommes-nous pas justement, avec le malade du Dr Redslob en présence d’un cas comparable au décollement brightique, tout au moins d’un symptôme d’une maladie générale. ? |

Voici maintenant 3 observations intéressantes au point de vue de la déchirure qui n’entre pas dans la description classique que l’on en donne l'habitude.

Observation À Mme B...,

. Entre à l’Hôtel-Dieu en juillet 1931 pour décollement supérieur de la rétine de l'œil gauche. V. O. D. : — 8 : 1/10 fort (choroïdite périphérique) Cette maladie est déjà traitée depuis plusieurs mois par intra-veineuses sous-conjonctivales de CyHg sans résultat.

L'examen du F, O. G. dénote une large plaque paramaculaire de chorio-rétinite. — Immédiatement en-dessous d’elle, on note une zone de rétinite pigmentaire traversée: obliquement par une fissure plus visible au bout de quelques jours, d’une longueur de 3/4 D. P. Méridien IX h. —1/4.— Quelques corps flottants du vitré.

Le décollement flottant au-dessus de la plaque de chortorétinite se maintient malgré le traitement local et général anti-syphilique.

En résumé : Décollement supérieur de la rétine avee Fissure paramaculaire siégeant en pleine zone d’atrophie rétinienne et semblant n’avoir été visible que par intermittence.

OBsERVATION A 0G

Fissure para-maculaire

OgsEervarTion B Scarifications méridien de VII 1/2 OD

OBservaTion C

M, BousseAu ad nalurem pinæit.

| sidi A RM LEE ANR A ve ve Pr t” \ Po (È , "y n » 4

Observation B

Mme D...

Entre à l’Hôtel-Dieu le 11 novembre 1931, pour décallement de la rétine de l’œil droit. O. D. G.: myopes (—8) V. O. G. : — 8 : 6/10:

O. D. : le décollement s’éttend à toute la moitié inférieure de la rétine. Le champ visuel est très limité en haut.

Nombreux corps flottants. Staphylome myopique et choroïdite périphérique des deux yeux. V. 0. D. : 1/30 environ.

On constate entre VII et VIII h. (méridien de VIE h 1/2) une zone rougeâtre à 1 D. P. de Fora : la rétine semble éraflée parallèlement à l’équateur (Scarifications de 1/2 D. P.

de longueur).

À ce niveau chorio-rétinite pigmentaire. 21 novembre. — On perçoit avec une plus grande netteté,

sur le méridien de VII h. 1/2, quelques rayures parallèles, plus rouge que le reste du fond rétinien : fissures qui doivent être le point de départ du décollement ; celui-ci n'ayant jamais été supérieur.

La malade s’est refusée à toute intervention.

Traitement par CyHg : le décollement après avoir régressé persiste dans la moitié externe et inféro-externe du F. 0. entre VIT et IX h.

En résumé : Décollement inférieur de la rétine, légèrement amélioré, mais non guéri par le CyGg sous-conjonctival.

Sur le méridien de VII h. 1 /2, ettout près de l’ora, on trouve des stries rétiniennes parallèles ressemblant à des « scarifications » : il s’agit de ce que nous appelons des Fissures.

Observation C Mne D)... 45 ans .— Vient consulter à l'Hôtel Dieu, le 21

décembre 1931, pour décollement supérieur temporal, nasal et postérieur de l’œil gauche. avec quelques petits plis inférieurs.

On note dès le premier jour d’'hospitalisation une déchirure à L D. P. de l’ora sur le méridien de XII 1/4.

Une déchirure en J inversé à clapet flottant. Elle correspond à une discrète plaque de rétinite pigmentaire. (Grosses lésions de choroïdite pigmentaire des deux yeux). Décoloration de la région sous-maculaire. V. O. G. : compte les doigts à 0m,60... La partie gauche du champ visuel est seule conservée. La malade est mise au repos le plus strict en décubitus dorsal.

23 décembre. — L'examen du fond d'œil nous montre au bout de 24 heures de repos une réapplication partielle de la rétine ; et surtout l’effacement complet de la déchirure : le clapet n’est plus visible, il reste juste la petite zône pigmentée déjà aperçue. 2

Tous les examens faits depuis cette date confirment la disparition totale de la déchirure. — Dans la suite, la malade a été traitée par Cyhg intra-veineux et sous-conjonctival, entrainant une réapplication complète de la Rétine.

10 janvier 1932. — La malade sort de l'hôpital : la guérison semble complète. V. O. G. : — 7 (— 2,900) = 1/10 fort, champ visuel normal ; V. O. D. :— 8 (— 2,900) — 1/10 (Lésion myopique).

10 février 1932. — La malade rentre à nouveau à l’Hôtel- Dieu pour subdécollement de toute la partie inférieure de la rétine avec de nombreux petits plis horizontaux surajoutés. Seule la partie supérieure du champ visuel est conservée. La vision centrale n’est pas altérée. V. O.G. : — 7 (— 2,900) : 1/10 faible. Au niveau de l’ancienne déchirure on note un placard grisâtre de chorio-rétinite discrète, et à côté de lui, une ligne rose filiforme en Y renversé qui peut être un reliquat de l’ancienne déchirure (fissure) ou bien un vaisseau.

En résumé : Malade présentant un décollement supérieur avec quelques plis inférieurs surajoutés, et une déchirure à clapet mobile dans le vitré.

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Dès le lendemain de son arrivée la déchirure a disparu et depuis nous ne l’avons pas retrouvée (3 mois).

Ainsi, la première observation (A) nous montre une fissure à peine.visible à l’ophtalmosocpe,située en pleine zône d’atrophie rétinienne, et qui ne semble pas avoir été toujours reconnaissable.

(B) La seconde : au niveau d’une chorio-rétinite périphérique discrète, sur le méridien de VITh. 1/2, nous montre des stries fines comme des scarifications parallèles à l’équateur, longtemps ignorées.

Enfin la troisième (C) : un trou rétinien classique qui s’oblitéra seul le deuxième jour sans laisser de trace. Si cette malade avait été vue quelques jours plus tard, jamais nous n’aurions pu soupçonner chez elle la moindre déchirure.

Comme nous le voyons, il ne faut pas s’attendre toujours à rencontrer des formes de déchirures classiques mais d’après ces trois observations ainsi que d’après toutes les observations de cet ouvrage, nous pouvons voir qu’elles coïncident régulièrement avec les lésions rétiniennes.

Nous concluons donc avec Jeandelize et Beaudot que le diagnostic de la déchirure est un temps capital de l’examen du décollement, délicat et difficile, et qu’il faut tout mettre en œuvre pour le faire le plus rigoreusement possible.

Nous pensons donc qu’il y a toujours déchirure dans le décollement spontané :

19) Parce que nous admettons qu’il y ait des zones de filtration intense assimilables à des déchirures et déchirures en puissance.

29 Parce que les déchirures n’ont pas toujours des formes classiques et que l’on peut ne pas les reconnaître.

39 Parce que sous un certain angle les « fissures » rétiniennes ne sont pas visibles.

4° Parce que les déchirures peuvent se boucher d’elles-

même au bout de très peu de jours : et ainsi ne pas être

découvertes.

50 Parce que les ophtalmologistes qui les ont recherchées, les ont trouvées dans 80 % des cas environ, (Gonin dans plus de 90 %.)

60 Parce que le sort de la déchirure semble intimement lié à la réussite du traitement de Gonin : chaque échec ou chaque guérison correspondant toujours à la présence ou à la disparition des déchirures de la rétine.

Nous voyons très bien maintenant pourquoi un traitement à distance par exemple, des piqures de CyHg, n’est pas suffisant, sauf dans le cas où il peut atteindre la zône

faible (rétinite périphérique) par réaction de voisinage. Il

en est de même pour le traitement par sclérectomie péricornéenne non perforante de Betremieux, qui peut cependant donner de beaux résultats par irritation sur l’endroit

déchiré ou amine.

Ceci explique également les suecès du Gonin et du Sourdille, méthodes pourtant si différentes d’origime parce que :

S'il y a simple fissure ou zone de filtration : une simple thermo-ponction, même non obltérante, aura un résultat identique parce qu’elle est faite en un endroit voisin, sinon en plein centre le la zone fissurée ; assurant ainsi le « platrage » des fissures et l’adhérence du plan de clivage naturel sous-jacent. (Sourdille fait sa ponction au centre de la région qu'il croit être la cause du décollement).

S’il y a déchirure : sans hésiter il faut entièrement l’oblitérer ; les statistiques de Gonin nous l’affirment : plus on attend, moins on a de succès, sinon, la transsudation continue, entretient l’hypotonie et le décollement avec les dégénérescences qu’il entraîne.

D'autre part, les échecs des méthodes dont nous venons de parler nous prouvent :

19 Ou bien que les fissures ou. déchirures n’ont pas été atteintes (observations À — B — C traitées sans succès par les injections sous conjonctivales de CyHg).

29 Ou bien que la thermo-ponction a été insuflisante (observations : 4 — 7 — 15 — 21 —), qu’elle a porté sur une longueur ou une largeur trop faible et que des reliquats de déchirure persistent.

30 Ou bien que sous l’influence d’un mauvais état général ou local surtout, 1l y a récidive avec fissure ou déchirure nouvelles (obs, 13 — 18 — 23 — 24 —-), causées parfois par tractus du vitré (obs. 1).

40 Enfin, dans les cas de grande déchirure, de désinsertion étendue de l’ora serrata, nous restons presque sans défense à moins qu’une autre méthode de traitement, mais de même principe (Guist et Lindner), nous permette d’agir sur une plus grande étendue.

Il faudrait en effet mettre une barrière sténosante et adhérente tout autour de la zône malade ce qui est très difficile pour de grandes étendues.

Pour aider le traitement chirurgical et pour parer aux risques de pareilles récidives, nous devons donc porter tous nos efforts sur l’examen de l’état général du sujet et rechercher tous les moyens susceptibles de l’améliorer.

« Nous devrions — nous dit Gonin — connaître un traitement capable de produire la régénération du corps vitré et de relâcher les adhérences qu’il a déjà contractées avec la

rétine. En attendant que ce traitement soit trouvé, nous devons nous contenter de réduire au minimum les risques de rechutes par une obliteration aussi exacte que possible

des déchirures. » (Bib. 205)