III. GROUPEMENTS CLINIQUES

Des constatations anatomiques que nous connaissons, les unes, nous l'avons vu, ne laissent aucun doute sur le mécanisme auqiiel est dû le décollement rétinien ; d'autres sont moins démonstratives et restent susceptibles de diverses interprétations. Il s'agit donc de les compléter par l'observation attentive des faits cliniques, qui ont l'avantage, pour certaines formes de décollement tout au moins, de pei mettre de les suivre dans les différents stades de leur évolution.

A. DÉCOLLEMENTS SECONDAIRES A d'aUTRES AFFECTIONS DE l'œIL.

On peut passer rapidement sur les formes de décollements rétiniens dont l'importance clinique est secondaire parce qu'ils n'intéressent, dans la majorité des cas, que des yeux déjà gravement atteints par d'autres altérations, ayant détruit la vision ou l'ayant compromise à tel point que le déplacement de la rétine est un épiphénomène à peu près indifférent. Dans cette catégorie se rangent les décollements qui accompagnent les tumeurs malignes, gliomes ou sarcomes, leur seule importance cUnique étant de compliquer parfois le diagnostic, et l'utilité de leur étude ophtalmoscopique se bornant à permettre une comparaison avec l'aspect des autres décollements dont la cause anatomique est différente.

Un autre groupe de décollements n'offre pas un grand intérêt pratique, parce qu'étant sous la dépendance d'une affection de voisinage ou d'un trouble de la circulation générale, ils ne réclament aucun traitement local et que tels d'entre eux se guérissent spontanément. C'est le cas, en particulier, des décollements, souvent très étendus, qui accompagnent la rétinite album,! nuri que, plus rarement une stase papillaire, parfois aussi un abcès ou une tumeur de Vorbite, ou encore une sinusite. L'accord est du reste à peu près fait sur leur cause déterminante, qui est une transsudation ou une exsudation de la choroïde, leurs caractères ophtalmoscopiques étant au reste analogues à ceux des décollements compliquant les tumeurs intraoculaires.

B. DÉCOLLEMENTS CONSÉCUTIFS A DES CONTUSIONS DE l'œIL, A DES PLAIES PERFORANTES OU A DES HÉMORRAGIES INTRA-OCULAIRES.

En bien des cas de traumatisme, le déplacement de la rétine, cachée par des troubles de transparence, ne peut être observé directement et l'on se borne à le présumer de par la défectuosité de la projection lumineuse.

L'observation clinique garde toute sa valeur pour les cas où l'avenir d'un œil dépend de la production ou de la non production d'un décollement rétinien et de la possibihté d'agir contre cette comphcation : ce sont les cas de traumatismes qui, à la suite d'une contusion avec ou sans hémorragies intra-oculaires ou d'une plaie perforante avec ou sans pénétration de corps étraiîger, ne comportent pas d'emblée la perte de la vision utile ; ce sont ensuite certaines hémorragies survenant dans le vitré en dehors de tout traumatisme, comme les hémorragies dites spontanées chez les adolescents ou celles que peuvent favoriser, chez les adultes, l'albuminurie, le diabète, l'artério-sclérose ou la simple hypertension artérielle; ce sont enfin, et surtout, les états où la myopie, un glaucome infantile devenu stationnaire ou la sénihté de l'œil se marquent par des altérations chorio-rétiniennes dans la zone périphérique, et par l'apparition d'opacités flottantes dans le corps

vitré sans que la fonction visuelle en paraisse sérieusement menacée. Dans ces dernières conditions, le décollement qui survient sans raison apparente ou à la suite d'un minime traumatisme, est celui qui porte le nom de « spontané » ou « idiopathique », auquel il importera que nous prêtions la principale attention.

Contusions de Vœil.

Les contusions, même imjjuissantes à jiroduire une rupture de la coque oculaire ou la luxation du cristallin, peuvent avoir pour eflfet un arrachement partiel de la rétine à son insertion le long de l'ora serrata, et par suite son décollement plus ou moins complet. Ces « désinsertions )>, de même que des déchirures moins périphériques (fig. 2, tab. XXVII), sont surtout fréquentes, (^ pour des raisons mécaniques faciles à comprendre, dans les régions supé- ^ rieures de l'œil, où se produit l'action du « contre-coup ». Le bord de la rétine désinsérée est parfois irrégulier, montrant dans le tissu rétinien des déchirures parallèles à la désinsertion (fig. 77, page 256) ; nous avons là l'expression chnique du décollement par distension, que nous avaient déjà révélé les examens anatomiques. Ces déchirures sont assez souvent masquées par des hémorragies ou peuvent être confondues avec elles ; leur constatation certaine peut ainsi réclamer une observation de quelque durée.

Plaies perforantes.

La rétraction cicatricielle d'une plaie de la région cihaire, agissant sur les parties voisines de la rétine, attire parfois cette membrane en avant avec une grande énergie. Le corps vitré, ayant subi la même influence, est le plus souvent décollé de la rétine, de telle sorte qu'il ne peut exercer sur elle aucune action directe. Au reste, tous les plis de la rétine décollée convergent du côté de la cicatrice et démontrent clairement quel est le point de la force attractive. Quelquefois, le cristalhn lui-même est entraîné dans cette direction et, chez un blessé que nous avons traité, la cristalloïde faisait voir un phssement en éventail tout à fait analogue à celui de la rétine ; après énucléation et fixation de l'œil, on retrouva sur la face postérieure du cristalhn une succession de moulures en forme de sillons qui n'étaient autres que l'impression laissée par les replis de la capsule (fig. 7, Tab. II). Cet exemple illustre l'énergie des tractions cicatricielles.

Bien des auteurs, après avoir cité, comme causes de décollements traumatiques, les épanchements rétro-rétiniens et les tractions exercées par le corps vitré, néghgent le rôle important que joue l'attraction directe de la rétine par une cicatrice. De Graefe avait cependant bien insisté sur cette forme spéciale de décollement, mais il supposait que les plaies de la sclérotique sont d'autant plus dangereuses qu'elles sont situées plus en arrière ; sur ce point, sa manière de voir est en opposition avec ce que nous avons observé, car, au voisinage de l'équateur de l'œil, contrairement à ce qui

se passe dans la région ciliaire, nous avons vu généralement les plaies sclérales se cicatriser non seulement sans décollement rétinien, mais au contraire avec soudure intime de la rétine à la choroïde.

Tant que les phénomènes de traction exercés sur la rétine ne dépassent pas sa résistance, le phssement qu'ils provoquent peut rester locaUsé et l'on n'a pas à parler proprement d'un décollement rétinien, mais, s'il se produit une rupture du tissu, le soulèvement tend à se générahser et à gagner le reste de la rétine. Nous avons des exemples de l'un et l'autre cas.

Les déchirures de la rétine par action directe de l'objet vulnérant (pointe de clou, fil de fer, etc.), échappent assez souvent à l'observation par le fait des hémorragies concomitantes.

La pénétration dans la profondeur de l'oeil d'un objet aigu ou de corps étrangers projetés avec force jusqu'à la paroi postérieure, donne heu assez fréquemment à un tractus cicatriciel reconnaissable à l'ophtalmoscope, et qui entraîne parfois un soulèvement de la rétine au point où il s'insère sur cette membrane (fig. 8, Tab. II). J'ai vu pareil soulèvement se produire dans la région nasale d'un œil qu'une pointe de flèche avait traversée de part en part ; dans la région temporale, oii s'était faite la perforation, la rétine, largement décollée à la suite du traumatisme, s'était réapphquée à la faveur d'une large cicatrice chorio-rétinienne ; le soulèvement secondaire de la région nasale se dissipa à son tour graduellement. C'est ici l'illustration clinique du mécanisme par attraction décrit à la page 24.

Lorsque la traction exercée à sa surface dépasse la résistance de la rétine, celle-ci se déchire, et la déchirure peut être reconnue à l'ophtalmoscope (Tab. XXXVIII) ; le soulèvement locahsé tend alors à gagner en extension et peut donner heu à un décollement générahsé. Les ophtalmologistes connaissent bien cette comphcation, qui survient quelques semaines ou quelques mois après une plaie perforante ou l'extraction d'un corps étranger. Mon ancienne assistante, M^l'^ H. Dubois, en a pubhé quelques exemples ^ ; l'un d'eux était surtout intéressant, par le fait qu'à la suite d'une explosion de mine les tractus cicatriciels créés par les corps étrangers avaient produit dans la région supérieure de la rétine trois déchirures, dont l'ouverture était partiellement occupée par des fragments de l'épithéhum pigmentaire arrachés avec la rétine ; dans la région inférieure, un soulèvement très locahsé, en forme de pyramide aiguë, donna heu à son tour à une déchirure et à l'extension du décollement (Tab. XXXVIII, fig. 1 B).

Hémorragies intr a-oculaires.

La simple rétraction d'un caillot hémorragique dans le vitré peut entraîner un soulèvement de la rétine s'il a contracté une adhérence avec

' Hélène Dubois :« Décollements rétiniens traumatiques et traitement opératoire». Thèse de Lausanne , 1929, et Annales d'Oculistique, l. CLXVI.

elle ; c'est là le mécanisme des décollements qui compliquent assez souvent la rétinite dite proliférante à la suite des hémorragies récidivantes chez de jeunes sujets. C'est dans un cas de ce genre qu'en 1913 j'ai tenté pour la première fois une thermocautérisation perforante de la sclérotique, dans le but d'opposer une contre-adhérence aux tractions du corps vitré ; la rapplication de la rétine parut complète, mais de nouveaux troubles de transparence mirent fin à l'observation. Si dans ces circonstances les adhérences rétino-vitréennes sont diflfuses et n'agissent que graduellement, la rétine se soulève avec production d'un transsudat compensateur venu de la choroïde, ainsi que cela nous a été démontré par une pièce anatomique provenant d'un glaucome hémorragique (voyez Tab. II, fig. 9). Lorsque les effets de traction sont à la fois plus locahsés et plus intenses, il peut se produire une déchirure de la rétine comme dans les cas de tractus cicatriciels : le décollement se générahse avec des caractères voisins de ceux du décollement idiopathique, dont l'origine remonte, plus souvent qu'on ne le croyait jusqu'ici, à une hémorragie rétinienne qui a passé inaperçue ou à laquelle le malade n'a pas attaché d'importance.