I. CONSTATATIONS MACROSCOPIQUES

L'examen macroscopique, à l'œil nu ou à la loupe, d'un œil atteint de détachement de la rétine, doit porter sur les points suivants :

A. L'étendue et l'aspect général du décollement.

B. Les particularités de la rétine décoUée, les pKs de sa surface ou visibles sur sa tranche ; l'épaisseur de son tissu ; les kystes qu'il renferme ou supporte à sa face externe ; enfin les déchirures, perforations ou désinsertions au niveau de l'ora serrata.

C. L'état du corps vitré et ses rapports avec l'intérieur de l'entonnoir ou cône rétinien.

' C'est à tort que certains confrères, entre autres Sourdille, ont contesté la valeur probante de mes descriptions de 1920, en alléguant qu'elles n'avaient trait qu'à de « vieux yeux» ; en réalité, plusieurs de ces pièces avaient été acquises par énucléation peu de semaines après le début des symptômes (c'està-dire à une période où Sourdille lui-même estime qu'un décollement rétinien n'est pas trop invétéré pour être passible d'un traitement), ou bien sans que des complications inflammatoires (cyclite ou glaucome) eussent altéré les caractères du décollement primitif. Hanssen (53, p. 352) estime comme moi que la fraîcheur d'une pièce dépend moins de la durée du décollement que de l'absence de complications inflammatoires.

D. Le liquide occupant les restes de l'espace du vitré et l'espace néofonné entre la rétine et la choroïde.

E. L'aspect général de l'uvée, comprenant les rapports de l'iris avec le cristallin et la cornée ; l'état d'oedème ou d'atrophie du corps ciliaire ; les décollements partiels et surtout les foyers cicatriciels ou les irrégularités de pigmentation de la choroïde.

Je ne donnerai de cette étude que les lignes générales, qui faciliteront l'intelUgence des observations particulières relatées plus loin, tout en évitant des répétitions.

A. Aspect du décollement.

Selon le trajet que suit la rétine décollée, de son insertion papillaire à ses attaches antérieures, et la forme qui en résulte pour l'ensemble du

Fig. 13. — Décollement de la rétine en entonnoir.

R, rétine décollée ; V, corps vitré rétracté mais adhérent à la zone périphérique de la rétine ; D, déchirure triangulaire de la rétine au niveau d'un foyer de pigmentation choroïdienne ; L, lambeau

de la déchirure soulevé et accolé au corps vitré rétracté.

L'espace formé en arrière de la masse vitréenne et l'espace rétro-rétinien sont vides, par suite de

l'écoulement du liquide limpide qu'ils contenaient.

décollement, on peut distinguer trois types assez définis, bien qu'ils aient des formes de transition : le décollement en entonnoir, le décollement en corolle de liseron et le décollement en fleur de lys ou en 1' (ypsilon).

La forme en entonnoir est propre aux décollements de date récente pareils à celui de la figure 13, oîi la rétine flotte encore entre ses deiix points d'attache ; son trajet de l'un de ces points à l'autre serait à peu près direct s'il n'était influencé par les sinuosités résultant de ce que la rétine, ayant abandonné la concavité de la coque oculaire, se trouve dans la situation d'une corde trop longue pour l'arc qu'elle devrait tendre. Une raison semblable lui imprime des pUs longitudinaux, de telle sorte qu'à tout prendre, la

PATHOGENIE

forme de ce décollement rappelle moins un entonnoir que les filtres de papier plissé dont on se sert en chimie, ou bien un parapluie à moitié refermé.

Aussi fréquente et plus caractéristique du décollement idiopathique est la forme en corolle de liseron, représentée par la figure 14 ; elle se distingue de la précédente par le fait que la rétine décollée figure un cône assez étroit, dont le sommet répond à la papille et dont la base, en avant de l'équateur, s'étale latéralement jusqu'à l'insertion ciliaire, à la façon d'une corolle de convolvulus ; son profil, tout en étant moins sinueux que celui du décollement en entonnoir, tend moins directement de la papille à l'ora. Il suit une ligne brisée dont les deux segments forment entre eux un angle obtus ou presque droit, selon que la brisure se fait un peu en arrière ou en face de l'ora serrata. Par suite de cet allongement de son trajet, la rétine ne flotte pas comme dans la forme précédente ; souvent, au contraire, elle

■Cft

Fig. 14. — Décollement en corolle de liseron (obs. X, p. 43).

O, insertion de la rétine à l'ora serrata ; Ch, choroïde avec vcrrucosités pigmentaires ; K, kyste de la rétine décollée ; V, corps vitré transformé en lamelle conjonctive et fermant l'ouverture d'une désinseition

de la rétine.

Comme dans la pièce représentée par la fig. 13, les deux espaces rétro- vitréen et rétro-rétinien sont

libres de tout exsudât coagulé.

est distendue à l'extrême, en dépit de certains plissements de sa surface dont nous reparlerons plus loin.

Notons, dès à présent, que le point de brisure est déterminé par des adhérences avec le corps vitré, dont les restes ratatinés occupent presque exclusivement la partie évasée du cône rétinien.

Le décollement rétinien en l" (ypsilon) est le plus habituel dans les cas anciens qui se sont compliqués de glaucome (fig. 15). Au lieu de suivre une ligne brisée, la rétine décrit une courbe opposée à celle de la choroïde dont elle s'est détachée, mais d'excursion à peu près équivalente, de telle façon qu'elle a retrouvé, ou peu s'en faut, sa tension d'autrefois. Sa surface,

voussurée à l'intérieur avec effacement presque complet de ses plis, comme dans les décollements néoplasiques, lisse et concave sur son côté externe, l'a fait comparer justement à une voile gonflée par le vent, tandis que, dans le décollement récent, la voile semble avoir été carguée.

Nous verrons qu'à ces trois aspects du décollement rétinien répondent aussi des états différents du corps vitré et du liquide rétro-rétinien. J'en mentionne, pour mémoire, un quatrième : c'est celui du décollement que j'appellerai absolu, parce qu'il n'est pas seulement total par le détachement de la rétine sur .toute son étendue, mais que l'accolement complet de ses

Fig. 15. — Décollement rétinien en corolle de lis ou en r (ypsilon), compliqué de glaucome.

R, cône de la rétine décollée ; V, corps vitré rétracté ; O. insertion de la rétine à l'ora serrata ; E, espace rétro-rétinien occupé par un exsudât opacifié par coagulation.

deux feuillets opposés a transformé la rétine en un cordon compact avec suppression complète de l'espace du corps vitré. Le décollement idiopathique, quand il est ainsi absolu, ne peut, le plus souvent, pas être différencié d'un ancien décollement traumatique ; aussi ne nous offre-t-il plus grand intérêt.

Des 30 cas de décollement probablement idiopathique que compte ma collection, il y en a 10 qui offrent le type en entonnoir, 11 le type en corolle de liseron et 4 le type en Y ; 5 autres sont absolus.

B. Tissu rétinien.

L'état de transparence ou d'épaississement de la rétine dépend moins de l'ancienneté du décollement que des complications ultérieures. Dans les yeux dont l'énucléation a été faite pour cyclite ou dès le début d'un glaucome, la ténuité de la rétine diffère peu de ce qu'elle est à l'état normal. Quelquefois sa surface est finement froncée, ou rendue inégale par une série de mamelons et de dépressions qui la font ressembler à une feuille de chou

frisé et ne rappellent aucunement les plis plus larges ou plus abrupts des décollements traumatiques. Dans les cas marqués par un glaucome intense ou prolongé, la rétine est au contraire plus épaisse et plus opaque que normalement, souvent teintée de jaune ou de verdâtre, partiellement recouverte de restes hémorragiques, de flocons de fibrine ou d'amas pigmentaires. Les vaisseaux n'y sont visibles que par tronçons très courts ; le plus souvent, ils sont indistincts et difficiles à différencier de stries hémorragiques ou pigmentaires.

Des kystes, dont les dimensions varient du volume le plus fin qui soit perceptible à la loupe jusqu'à celui d'un noyau de cerise, voussurent parfois la face externe de la rétine ; ils paraissent appartenir en propre au tableau du décollement idiopathique, oii je les ai constatés dans le tiers des cas, tandis que je n'en ai pas trouvé un seul exemple bien net parmi les 300 décollements traumatiques de ma collection (vi, p. 46).

Ce sont les déchirures de la rétine qui offrent le principal intérêt.

Il y a trois types de déchirures rétiniennes qui peuvent être reconnus à l'examen macroscopique de l'œil : l'un d'eux consiste en une rupture plus ou moins étendue des attaches de la rétine à son insertion au niveau de l'ora serrata (fig. 14) : je le désigne sous le nom de désinsertion rétinienne ; on pourrait aussi parler de « dialyse de la rétine ». Le second type résulte de l'arrachement partiel d'un lambeau de la rétine en plein tissu ; ce lambeau se voit soulevé à la façon du clapet d'une soupape (fig. 13), et j'ai des pièces qui montrent à l'évidence que cette action est due à l'état de rétraction du corps vitré auquel le lambeau rétinien est resté adhérent (déchirures à lambeau). Les perforations à Vu emporte-pièce » se présentent comme de petites ouvertures arrondies ou ovalaires et dérivent eij certains cas d'une déchirure en soupape dont le lambeau a été totalement arraché (fig 17, Tab. JII) ; ces déhiscences sans lambeau peuvent avoir aussi une autre origine, ainsi la perforation d'un kyste comme Kalt en a présenté un bel exemple à la Société française d'Ophtalmologie en 1920, ou bien un processus atrophique de la rétine.

En bien des cas, la recherche de ces déchirures sur la pièce anatomique oflFre des difficultés : la section transversale du globe oculaire peut en avoir rencontré une de façon à la faire prendre pour un accident de préparation ; ou bien la déchirure siégeant au contraire loin de la surface de section, les pUs de la rétine ou des opacités vitréennes peuvent la soustraire à l'examen direct. En la recherchant, on risquerait d'abîmer la pièce anatomique sans aucun résultat. Ce n'est alors qu'une série de coupes microscopiques, systématiquement étudiées, qui pourraient trahir sa présence, et l'on sait quel fastidieux travail cette recherche représente. Du reste, sur les coupes microscopiques, une ouverture très petite peut être aussi confondue avec une brisure accidentelle de la rétine et, selon la direction de la coupe, les

relations de cette ouverture avec le lambeau rétinien soulevé risquent d'échapper à l'observateur le plus attentif (voyez fig. 19, à p. 47).

Au surplus, les déchirures peuvent avoir été obstruées par des processus cicatriciels de diverse nature, par la soudure de rephs rétiniens, ou bien s'il s'agit d'une rupture à l'insertion, par le phénomène appelé « supertraction de la rétine » et consistant en une duplication de cette membrane au niveau de la région ciliaire. On ne saurait donc attendre de l'examen anatomique, dans ces conditions, qu'il fasse reconnaître la présence d'une ouverture rétinienne aussi facilement que nous la montre l'ophtalmoscope. C'est ainsi qu'il m'a été impossible de retrouver sur des coupes une perforation rétinienne que j'avais constatée d'une façon certaine à l'examen ophtalmoscopique. Je n'en ai pas moins dans mon matériel une pièce marquée par une perforation double, sept autres où des déchirures en soupape se sont révélées soit à l'œil nu (cinq fois), soit au microscope (deux fois), trois qui montrent une désinsertion, une enfin dans laquelle l'amincissement extrême de la rétine un peu en avant de l'équateur rend aussi probable l'existence d'une déhiscence.