C. Adhérences hyaloïdo-rétiniennes

Ces adhérences du vitré à la rétine, très nettes sur les pièces macroscopiques, surtout dans la zone intermédiaire entre l'équateur et l'ora serrata, sont marquées au microscope par la présence quasi constante d'éléments épithéliaux souvent pigmentés, parfois disséminés, parfois aussi en groupes

Fig. 19. — Région ciliaire dans un cas de décollement rétinien de date ancienne (13 ans).

Cr, crislalUn ; I, iris ; C, naissance de la cornée ; S, sclérotique : T, tractus vitréens (le trait franchit entre la sciera et le corps ciliaire un espace qui marque un décollement partiel de l'uvée ; o. ora serrata, à partir de laquelle la rétine se sépare de la choroïde ; de o à 6, la zone périphérique de la rétine est fort épaissie et intimement soudée aux couches hyaloïdiennes postérieures du corps vitré très rétracté (V,) densifiées et lardées de cordons épithéliaux riches en pigment ; p indique la lèvre postérieure d'une ancienne déchirure rétinienne, dont le lambeau (i) s'est rappliqué sur la face antérieure de la rétine. L'espace rétro-rétinien faj est occupé par un exsudât coagulé, tandis que l'intérieur du cône rétinien (p), en arrière de la masse vitréenne, est demeuré libre de coagulum ; de 6 à /. on voit une couche de cellules pigmentaires tapissant la surface antérieure de la rétine à la façon d'un endothéhum.

abondants, comme on peut le voir, soit dans les figures 27, 28 et 29, Tab. VIII, représentant les lambeaux vitréens auxquels se trouvaient retenus les deux fragments de rétine décrits dans l'obs. IV, soit dans la figure 31, empruntée au même cas et montrant comment ces amas épithéliaux ont entraîné un plissement de la rétine par le rapprochement de plusieurs points d'adhérences à sa surface antérieure.

II est intéressant de noter qu'en plusieurs cas, notamment dans les obs. I, II, III et VI, ces adhérences hyaloïdo-rétiniennes répondaient exactement à des foyers de choroïdite, lesquels avaient entraîné également une soudure à la choroïde des couches profondes de la rétine. Cette coïncidence de heu s'est retrouvée trop souvent pour être un simjjle effet de hasard.

D. DÉCHIRURES RÉTINIENNES.

L'étude microscopique des déchirures rétiniennes et des altérations histologiques avoisinantes offre un grand intérêt, mais il ne m'a point paru dépasser celui des pièces macroscopiques telles que celles qui font l'objet des photographies stéréoscopiques de la planche III. Aussi n'ai-je confié au microtome qu'un certain nombre de ces déchirures dont les fig. 21 à 29 (Tab. V à VIII) retracent les plus caractéristiques ; les fig. 13 (p. 32) et 21 (Tab. V) illustrent à la fois le rôle des adhérences hyaloïdo-rétiniennes dans la genèse des déchirures et la concordance de lieu que ces dernières montrent avec un foyer de choroïdite (ch.) : sur les fig. 21 et 22, on voit nettement comment la lèvre antérieure de la déchirure se prolonge à la coupe en une languette effilée que constituent les couches rétiniennes superficielles arrachées à la lèvre postérieure. Pour l'une des déchirures, ce lambeau rétinien est la continuation directe de la lèvre antérieure, ainsi que cela est confirmé par la microphotographie fig. 25 ; pour l'autre déchirure, la lèvre antérieure se termine par un bord mousse et le lambeau soulevé paraît n'intéresser ici encore que les couches plus superficielles (microphot. fig. 26). Dans les deux cas, le lambeau rétinien adhère intimement à une lame du corps vitré densifié et pénétré de cellules en partie pigmentaires. Un détail intéressant, c'est que les déchirures n'ont pas intéressé la zone de rétine qui présente une dégénérescence kystique très avancée, mais qu'elles se sont produites en avant de ces kystes.

Les fig. 23 et 24, Tab. V, montrent la rétine au voisinage puis au niveau même de l'étroite déchirure relatée dans l'obs. VI. Les adhérences au vitré sont beaucoup moins massives que dans le cas précédent et se hmitent à quelques fins tractus assez pauvres en cellules. La déchirure siège entre deux adhérences à la choroïde, reconnaissables aux fragments d'épithélium pigmentaire restés attachés à la face postérieure de la rétine (ep.). Dans les coupes qui précèdent le heu de la déchirure, la rétine est fort amincie (fig. 23), ce qui fait penser qu'ici les tractions exercées par les adhérences au vitré n'ont pu que parfaire l'action d'une dégénérescence atrophique.

La microphotographie reproduite par la fig. 20 (Tab. IV) provient de l'obs. IX, à laquelle se rapporte aussi la photographie stéréoscopique fig. D. Elle fait reconnaître une désinsertion de la rétine et le point où s'est

fait l'arrachement au niveau de l'ora serrata. Les restes du corps vitré rétracté ferment l'ouverture produite par la désinsertion : on y discerne des traînées fibrillaires avec quelques groupes de cellules et un épaississement très marqué de la limitante hyaloïdienne ; mais il est remarquable que les modifications histologiques soient en somme si peu accentuées dans une masse vitréenue aussi nettement opacifiée que le montre la photographie macroscopique. Ce détail montre à quel point il est risqué de déclarer, d'après le seul examen microscopique, qu'un corps vitré est normal : sa consistance peut être fortement modifiée sans que son aspect microscopique ait notablement changé.

A l'exception de la dégénérescence fibrlUaire du corps vitré dont j'ai déjà parlé et que je n'ai pas retrouvée selon la description émanant de Leber et de Nordenson, les détails histologiques de mes propres observations concordent de façon remarquable avec ceux que, dans son grand ouvrage, Nordenson (11) a illustrés par de nombreuses planches. Des adhérences hyaloïdo-rétiniennes, la présence d'amas pigmentaires dans le vitré, et la formation d'une membrane d'aspect endothélial à la surface de la rétine se retrouvent dans l'obs. I de Nordenson ; en deux de ses observations, il remarque également qu'à de petites déchirures ou perforations de la rétine correspondent topographiquement des foyers de choroïdite.

L'examen de Druault (1899) lui a montré aussi des cellules pigmentaires dans les couches du vitré voisines de la rétine. Les membranes néoformées à la surface de la rétine sont spécialement mentionnées par von Hippel (28) et ont donné lieu à la seconde théorie de Leber dite théorie de la « praeretinitis », dont nous aurons à reparler.

Un cas de Oeller, publié par Kùmmell en 1913 et l'une des observations de Baur- MANN (1929, p. 464) comportent des déchirures rétiniennes dont la lèvre antérieure était retenue par son adhérence au corps vitré, tandis que la lèvre postérieure ne l'était pas. Ces descriptions concordent avec ce que nous montrent nos fig. 21 et24, Tab. V. D'autre part, Sourdille (166) décrit, sans en donner l'anamnèse, un cas datant de deux mois ^ et marqué à quelques millimètres en arrière de l'ora serrata par une déchirure à bord bien tranché : le fragment rétinien manquant à cette ouverture « flotte dans le vitré » (p. 386). Sourdille ne s'attarde pas à ce détail néanmoins fort intéressant et mal conciliable avec l'affirmation que le corps vitré se serait trouvé « absolument normal » sans « aucune bride, aucun cordon, aucune adhérence rétinienne» (p. 384). Si le vitré avait été absolument normal, il serait difficile de concevoir comment le lambeau détaché de l'ouverture rétinienne aurait pénétré à son intérieur, et s'il s'était trouvé simplement séparé de la rétine par une couche de liquide, le fragment rétinien, plus lourd, n'aurait pu s'y maintenir flottant. Cette persistance du lambeau rétinien au-devant de l'ouverture ne s'explique que s'il y était retenu par une adhérence au vitré ; or, sur la planche donnée par Sourdille et dont la fig. 36 est la reproduction photographique, on voit effectivement qu'une sorte de bride vitréenne s'attache à ce fragment. Ce cas de Sourdille paraît donc être analogue à celui que relate mon obs. IV oil l'arrachement des fragments rétiniens par des adhérences vitréennes était évident.

Sourdille (235, p. 236) a examiné encore un œil fortement myopique énucléé (pour quelle raison ?) un mois après l'apparition d'un décollement. La rétine montrait trois déchirures ; étant donné l'ectasie extrême des membranes oculaires, il est possible que ces déchirures fussent d'origine simplement atrophique, mais, comme dans l'obser-

' Sourdille donne ce cas datant de deux mois, soit d'environ neuf semaines, comme un exemple de « décollement frais ». Il n'en avait pas moins taxé de « vieux matériel anatomo-pathologique sans valeur aucune» (1929, Bull. soc. opht. Paris, p. 689) le matériel d'étude de Nordenson et le mien comportant un cas datant de six semaines (N., Obs. IV) et un autre de huit à dix semaines (Obs. IV). Je laisse au lecteur, s'il peut le faire, le soin de concilier ces deux jugements.

vation précédente, au-devant de l'une d'elles flottait un lambeau rétinien (p. 243). Le corps vitré se voyait réduit à quelques fibrilles s'insérant sur la partie antérieure de la rétine décollée.

Un examen de Redslob (229) concerne un cas de décollement datant de deux mois, mais qui semble avoir présenté des caractères cliniques exceptionnels, car le soulèvement rétinien « à reflets noirâtres» avait inspiré la crainte d'une tumeur. La rétine était décollée de la papille à l'ora serrata, mais les coupes microscopiques, pas plus que l'examen fait à la loupe, n'y firent découvrir une déchirure. Les altérations constatées se bornaient à un œdème de la rétine et de la choroïde avec hyperhémie des vaisseaux et présence d'un transsudat sous-rétinien « assez riche en albumine ». Redslob pense que le décollement est attribuable dans ce cas à un état d'hypotension pré-rétinienne provenant de la diminution de l'état de gonflement du gel vitréen. Comme il n'a pas recueilli de renseignements sur l'état général de la malade, n'aurait-il pas eu affaire à un décollement d'origine néphrétique ou résultant d'une tumeur rétro-bulbaire ? Cette dernière supposition m'est suggérée par la similitude des altérations constatées avec celles que j'ai notées moi-même dans un cas consécutif à un sarccrae de l'orbite (voyez page 22).

L'absence de déchirure n'aurait en pareil cas rien de surprenant. Je rappelle d'ailleurs qu'en deux yeux où l'examen ophtalmoscopique avait fait voir de façon certaine une déchirure de la rétine, il ne m'a pas été possible de la retrouver lors de l'examen anatomique (voyez p. 36).

Le matériel le plus frais que nous connaissions provient du malade énucléé par Kïimmell (1929), sept jours après le début de son décollement. Il fit reconnaître la présence de deux déchirures, dont les bords arrondis semblent indiquer que leur formation remontait à ime date antérieure au décollement ; sur ime préparation que Kiimmell a eu l'obligeance de me prêter, l'une de ces perforations rétiniennes ressemble fort à celle que représente la fig. 25 (Tab. VI), en un cas de décollement datant de vingt mois ; de l'absence de toute bride vitréenne et de l'état d'atrophie de la rétine avoisinante, Kiimmell conclut à l'origine purement dégénérative des déchirures et pense qu'elles n'ont pas pu provoquer de décollement sans l'intervention d'un autre facteur. Il voit ce facteur déterminant dans un déséquiHbre entre la tension hydrostatique de la cavité vitréenne et celle de l'espace rétro-rétinien.

L'examen des préparations de Kiimmell m'a confirmé que l'on ne voyait pas, comme sur notre fig. 26, un lambeau rétinien détaché de la surface antérieure de la rétine, mais qu'il existait, en lieu et place d'un pareil lambeau, une fine traînée cellulaire qui, partant de la lèvre antérieure de la déchirure, dessinait la face postérieure du corps vitré légèrement rétractée (voyez fig. 34, Tab. X). Cette traînée paraît être le reUquat du fragment de rétine manquant à l'ouverture et permet de supposer que, si la déhiscence rétinienne est bien, comme le pense Kiimmell, d'origine purement dégénérative et a pu préexister au décollement, c'est qu'elle était recouverte par la masse du vitré, puis que ce dernier, en se rétractant légèrement, comme on le voit aussi sur les fig. 32 et 33 (Tab. IX), l'a rendue perméable de façon à permettre le décollement.

En fait, cette interprétation, qui voit le facteur déterminant du décollement dans un simple déplacement de la masse vitréenne recouvrant l'ouverture, diffère à peine de celle de Kiimmell incriminant un changement dans la pression exercée par cette même masse contre la rétine : il s'agit là de distinctions presque byzantines. D'autre part, Sourdille, après avoir vu les préparations de Kiimmell et celles de Redslob, les cite les unes et les autres à l'appui de sa thèse également opposée aux deux théories du décollement par hypotonie et par attraction du corps vitré. Nous voyons là combien Kiimmell avait raison d'observer (loc. cit., p. 315) que de mêmes constatations on tire assez souvent des conclusions différentes. Nous en déduirons, nous aussi, que si tels de nos examens anatomiques nous ont paru absolument démonstratifs du rôle du corps vitré dans la production des déchirures rétiniennes et de l'importance de ces dernières pour la genèse du décollement, nous aurions tort de généraliser sans autres preuves. Quittant le laboratoire, il nous faut donc compléter nos sources d'information par l'observation clinique. Ce n'est point par la seule étude d'un matériel inanimé que nous entraînerons la conviction du praticien. Les données de la loupe et du microscope doivent être corroborées par celles de l'ophtalmoscopie et des autres moyens d'investigation que nous permet l'œil vivant.

P. S. — Outre les examens microscopiques que j'ai rapportés, Arruga (254) en mentionne un troisième de Sourdille, deux de FucHS et un de Bartels, ne permettant pas non plus des conclusions nettes et concordantes.

Dans le premier cas de Fuchs, il y avait congestion intense de la choroïde et collection de liquide albumineux derrière la rétine ; dans le second cas, on notait une déchirure voisine de l'équateur. Le cas de Sourdille concerne une malade décédée dix-huit jours après une thermoponction au galvanocautère ; il montre une déchirure rétinienne incomplètement obturée par la cicatrice opératoire. On doit regretter que ce cas ne soit pas illustré par un dessin ophtalmoscopique. Quant à celui de Bartels (182), provenant d'une malade morte en état d'urémie, il paraît rentrer dans le cadre des décollements en relation avec la rétinite albuminurique plutôt que dans celui des décollements idiopathiques.

Il est regrettable que pour ses propres études anatomiques. Arruga n'ait disposé que d'un matériel constitué par des coupes microscopiques, et qu'une collection de pièces macroscopiques lui ait fait défaut. Se basant sur le fait qu'il avait reproduit avec la plus grande fidélité les préparations à lui confiées, il a estimé que les belles planches dont il ornait son rapport rendaient superflus des commentaires détaillés. Je crois néanmoins que leur interprétation peut offrir des difiicultés à ceux qui n'ont pas eu sous les yeux les pièces anatomiques elles-mêmes et qu'il n'est pas inutile d'indiquer en quoi les documents publiés par Arruga offrent surtout de l'intérêt : c'est que d'une part ils prouvent en sus des altérations rétiniennes l'existence d'altérations concomitantes du vitré, et que d'autre part ils démontrent combien ces modifications vitréennes paraissent minimes sur les coupes microscopiques par rapport à ce qu'elles étaient en réalité sur la pièce macroscopique. La comparaison en est frappante dans le cas auquel se rapporte la photographie reproduite à la fig. 20 (fig. 63 et 64 de l'atlas d'ARRUGA). En avant de la rétine arrachée de son insertion à l'ora serrata, on peut bien noter que le corps vitré montre quelques opacités et que sa limitante postérieure est fortement épaissie, mais on serait tenté de regarder ces modifications comme peu importantes.

ne comportant ni infiltration, ni organisation du vitré (Arruga, p. 67) ; or la coupe en question provient de la pièce représentée par les photographies stéréoscopiques D et E de la Tab. IV, montrant à quel degré la masse vitréenne était en réalité rétractée et densifiée. Un milieu aussi pauvre en éléments figurés que le corps vitré même altéré et dont la substance propre ne retient pas les colorants histologiques, ne peut être jugé d'après son aspect au microscope. Cet exemple, — et j'en pourrais citer d'autres — montre avec quelle réserve on doit accueillir les autres descriptions de ceux qui, sur la base des seuls examens microscopiques, croient pouvoir affirmer l'absence d'altérations dans un corps vitré. Néanmoins certains détails importants n'ont pas échappé à l'attention d'ARRUGA : il mentionne sur l'une de mes coupes et illustre par une planche en couleurs de son rapport (fig. 65). la présence des cellules étrangères au corps vitré que représente aussi notre fig. 31, Tab. VIII et qu'on peut reconnaître sur d'autres coupes encore ; il signale de même les restes de la trame du vitré qui. sous la forme de fins tractus adhérant à la rétine ou bien au lambeau détaché de l'ouverture, se voyaient sur une préparation de Kiimmell et sur plusieurs des miennes, sans excepter un cas de Sourdille où celui-ci avait cependant nié leur présence (voyez la fig. 36, Tab. X, et les fig. 44 et 45 d'ARRUGA). Il s'attache du reste beaucoup plus aux faits que les colorations histologiques étaient capables de mettre mieux eu évidence : la dégénérescence cystoïde et l'atrophie plus ou moins avancée des couches rétiniennes, altérations qui font en effet rarement défaut en présence d'un décollement rétinien, mais sont probablement en grande partie secondaires au décollement lui-même (Redslob ') et se retrouvent en bien d'autres états pathologiques de l'œil. Toute rehaussée qu'elle soit par de multiples et fort belles planches en couleurs, dont l'ensemble est sans précédent, à ma connaissance, dans la littérature ophtalmologique, l'étude histologique de notre confrère de Barcelone confirme et renforce ce que je disais plus haut : l'examen ophtalmoscopique qui nous permet de surprendre à son début et de suivre dans ses différentes phases l'évolution d'un décollement rétinien, nous procurera des informations plus précises et plus certaines que celles du microscope.

Résumé du chapitre second.

L'examen anatomiqiie des yeux atteints de décollement idiopathique permet, en bien des cas, de reconnaître les causes déterminantes et le mécanisme de ce décollement. Si le matériel utilisé est de fraîcheur suffisante, c'est-à-dire s'il n'a pas été compliqué par des phénomènes inflammatoires postérieurs au décollement, les principales constatations que l'on peut faire sont :

1° La rétraction de la masse vitréenne jusqu'au voisinage de la région

ciliaire.

20 La persistance d'adhérences entre cette masse rétractée et la surface rétinienne dans sa zone antérieure, adhérences qui régissent visiblement le type du décollement rétinien (décollement en entonnoir ou en corolle de liseron).

30 L'identité des hquides accumulés en arrière du vitré et dans l'espace

rétro-rétinien. V^ '^ > ^ Li ^\ V^J v---~-

4° La présence d'une ou plusieurs déchirures de la rétine. 5° La coïncidence fréquente de ces déchirures avec des foyers de chorio-rétinite antérieure.

1 Congrès de Madrid, 1933, t. II, 2, p. 12.

Plusieurs de ces détails, notamment ceux qui ont trait au corps vitré, se remarquent sur les pièces macroscopiques bien plus nettement que sur les coupes microscopiques. -^,1 L t '

Les yeux énucléés à la suite de complications inflammatoires d'assez longue durée ne permettent plus de juger des conditions dans lesquelles s'est produit le décollement : les rapports du corps vitré avec la rétine sont mal reconnaissables et l'espace rétro-rétinien est occupé par un liquide riche en albumine résultant d'une exsudation de la choroïde.

En raisor du caractère équivoque de certaines pièces anatomiques, leur étude demande à être corroborée par l'observation chnique.

CHAPITRE TROISIÈME Décollement rétinien idiopathique. L'observation clinique.