V. ASPECT ET LOCALISATION DU DÉCOLLEMENT

Le fait dominant est la dénivellation rétinienne ; sa localisation dans le fond de l'œil correspond à celle du trouble dans le champ visuel, et le point qui nous intéresse ici, c'est qu'elle occupe un secteur périphérique avec ou sans participation de la macula, mais presque jamais la région maculaire seule avec intégrité de la périphérie.

Le décollement le plus saillant est généralement celui qui, ayant son point de départ dans l'un des secteurs supérieurs de la rétine, se présente sous l'aspect d'une vaste poche fluctuante, comme suspendue dans le vitré. L'autre extrême nous est donné par certaines formes à développement lent, et qui, restant limitées à la région inférieure, offrent un minimum de dénivellation avec absence presque complète de repUs.

Plusieurs descriptions de manuels indiquent que l'ancienneté d'un décollement se reconnaît à la teinte opaque de la rétine soulevée. Ce n'est pas toujours conforme aux faits, car un décollement même tout récent se présente sous la forme d'une poche opaque quand elle est fortement saillante. En

réalité, moins la rétine est soulevée, mieux elle laisse transparaître la coloration rouge du fond, mais là même où elle semble avoir gardé sa transparence, elle efface le dessin de la choroïde ; ce symptôme mérite l'attention, car il peut être le seul qui fasse reconnaître un décollement peu saillant. Or j'ai fait plusieurs fois la remarque qu'il avait donné lieu, même de la part d'oculistes exercés, à une confusion avec de l'œdème rétinien, et qu'ainsi le diagnostic exact avait été fâcheusement retardé.

Je ne m'étends pas sur les différences bien connues qui distinguent le décollement idiopathique de celui dont la cause est une tumeur : la multiphcité habituelle des rephs, leur analogie avec des crêtes montagneuses en opposition avec la voussure uniforme du soulèvement néoplasique, enfin, lorsque l'un des replis a pris lui-même la forme d'une grosse poche arrondie, sa transparence relative, sa mobilité, puis l'aspect finement crêpé de sa surface, révélé par l'ophtalmoscopie à l'image droite et prouvant que, loin d'être distendue, la rétine a subi un relâchement de sa tension normale.

L'aspect « crêpé » de la surface rétinienne, dont il est question ci-dessus, et que j'avais aussi noté en présence d'un gros kyste de la rétine (viii, p. 274) ne se voit du reste pas toujours : je l'ai observé moins souvent à la surface d'une poche rétinienne de formation rapide qu'à celle de voussures développées après coup et marquant l'extension du soulèvement rétinien. LiNDNER (151) explique le fait par une différence dans la consistance du corps vitré au niveau de la rétine décollée. Lorsque celle-ci est en contact avec un vitré encore normal, sa mobiKté en est diminuée et se borne à un léger tremblottement solidaire des mouvements de la masse vitréenne ; au contraire, si la région correspondante est occupée par une abondante accumulation de liquide vitréen, la poche rétinienne flotte plus Ubrement, et sa surface est lisse. Je tiens cette interprétation pour vraisemblable.

J'admets que l'aspect que j'avais qualifié en 1920 de« crêpé» et rendu en allemand par « Chagrinierung» dans ma communication de Vienne, en 1921, à défaut de trouver des expressions meilleures, est bien le même que Lindner désigne par « Rillung». En réalité, il s'agit d'une succession de petites cupules presque aussi régulièrement disposées que les ocelles des yeux d'un insecte. Le plus exact eût été donc de parler d'une surface « ocellée».

Un autre détail de surface, dont la signification me paraît plus importante au double point de vue pathogénique et pronostique, consiste en un plissement localisé de la rétine en forme d^ étoile, que j'ai observé plusieurs fois, soit après une intervention qui n'avait pas abouti à une rapplication complète de la rétine soulevée, soit avant toute intervention. Dans l'un de ces derniers cas, il s'agissait d'un décollement tout récent : à peu de distance de la papille et de la macula, se voyaient deux phssements étoiles sur la convexité d'une assez forte voussure inféro-temporale ; comme je m'y

attendais, une ponction évaenatrice du liquide rétro-rétinien, au lieu d'amener une rapplication tout au moins passagère, laissa subsister la saillie de la région portant les étoiles et accentua seulement le contraste des plis irradiants avec la coloration redevenue rouge du fond de l'œil (Tab. XI, fig. 1).

Je ne saurais m'expliquer ces étoiles autrement que par l'effet d'une adhérence vitréo-rétinienne qui, en se rétractant, aurait attiré à elle les parties voisines de la rétine, et j'y vois l'expression ophtalmoscopique du plissement que le microscope m'a fait voir en un cas relativement récent et qui s'accompagnait en d'autres régions de deux perforations rétiniennes (Tab. VIII, fig. 31 et obs. IV à la page 41). Tandis qu'ailleurs des adhérences très localisées avaient arraché le fragment de rétine sur lequel elles s'inséraient, une adhérence plus large n'avait abouti ici qu'à rapprocher les parties de la surface rétinienne embrassées par ses bords.

Dans aucun des cas marqués par des plis étoiles je n'ai pu obtenir la disparition complète du soulèvement rétinien.

Plus fréquentes, mais aussi curieuses à observer, sont des traînées brillantes qui, étalées à la surface antérieure de la rétine, ne présentent qu'un relief à peine appréciable, mais qui parfois, se détachant, font saillie par l'une de leurs extrémités ou même se mettent à flotter Ubrement dans le corps vitré ; chez quelques sujets elles avaient un reflet argenté un peu semblable, bien que moins vif, à celui des cristaux de cholestérine. Ces formations brillantes (voyez Tab. XXXIII) me semblent être indubitablement l'expression ophtalmoscopique des traînées épithéUales dont mes examens anatomiques m'ont démontré la présence dans des cas de décollements rétiniens récents (vi). Elles sont au reste bien loin de présenter l'extension en surface et la généralisation que montrent les coupes microscopiques de décollements anciens ; je les ai notées parfois au voisinage d'une déchirure rétinienne, mais elles ne m'ont pas paru, par leur disposition, pouvoir être incriminées comme la cause première du pUssement rétinien, contrairement à l'hypothèse émise tardivement par Leber dans la seconde édition du manuel de Grœfe-Sœmisch (1916).

J'en dirai autant d'autres formations pré-rétiniennes que j'ai également notées dans des yeux atteints de décollement rétinien ou dont l'œil congénère présentait cette complication (Tab. XI, fig. 5 et 6 ; Tab. XIII, fig. 1). Ce sont de fines fibrilles d'un blanc brillant souvent ramifiées ou renflées par de petits nodules qui sont représentées fidèlement dans plusieurs des planches de VoGT (89 et 123) en relation avec des perforations dégénératives de la rétine. Selon mes propres observations, ces deux genres d'altérations ne sont pas absolument solidaires, fibrilles et dégénérescence kystique, bien que fréquemment associées, pouvant aussi se présenter isolément (Tab. XI, fig. 6).

Les fibrilles sont parfois amassées en si grand nombre dans une même région de la rétine qu'elles y font l'effet d'un tissu de fils d'argent, soit

qu'elles demeurent parallèles les unes aux autres, soit qu'elles s'entrecroisent à la façon d'un grillage. En pareils cas, je les ai vues tantôt superposées à des foyers de chorio-rétinite ancienne (Tab. XI, fig. 6), tantôt indépendantes de ces foyers. J'ignore si ces fibrilles sont d'origine hémorragique comme le ferait penser leurs renflements fort semblables aux nodules post-hémorragiques du vitré (Tab. XIV, fig. 1), ou si elles sont constituées, comme les traînées plus massives, par des cellules épithéhales. VoGT (124, p. 323 ; 349, fig. 6) les interprète comme des vaisseaux sclérosés ou obturés, ce qui ne me semble cadrer ni avec leur genre de ramification, ni avec leur situation très superficielle, évidemment pré-rétinienne.

Une dernière particularité que l'on remarque parfois à la surface de la rétine décollée consiste en des groupes de petites taches d'un blanc très pur semblables à des flocons de neige, et dont je ne saurais dire si elles répondent elles aussi à des amas de cellules épithéliales, ce qui paraît bien le plus probable (Tab. XI, fig. 3 ; voyez aussi Encycl. fr. d''opht., pi. IX, fig. 16).