VI. CHANGEMENTS DE SITUATION

Les premiers décollements observés après l'invention de l'ophtalmoscope étaient tous situés dans la région inférieure de l'œil. On en avait conclu qu'ils débutaient dans cette même région. De Gr^fe revint de cette opinion après avoir observé quelques cas de décollement qui, primitivement situés dans la région supérieure, s'étaient spontanément déplacés de haut en bas avec rappUcation apparente de la partie précédemment malade. Dès lors cette constatation a été faite si fréquemment que l'on sait qu'elle est de règle quand le malade a été laissé à lui-même. Entre le moment oii l'on constate le décollement en haut et celui où l'on reconnaît sa présence dans les parties inférieures de l'œil, il se produit souvent une diminution de la vision avec un soulèvement partiel de la région maculaire. C'est ici la période la plus critique, de l'issue de laquelle dépendra soit le rétablissement d'une vision utile, soit une aggravation définitive, selon que le décollement va se locaUser dans la région inférieure ou qu'il gagnera l'un après l'autre tous les secteurs de l'œil (vi p. 18).

Après son changement de situation, le décollement étant en bas, il a beaucoup de chances de rester stationnaire ; il peut même diminuer de mois en mois, de telle façon que la rétine finisse par être, sinon recoUée, du moins immobihsée et plus ou moins adaptée à la concavité de l'œil, mais le plus souvent le soulèvement persiste sous la forme d'une double poche dont les deux convexités sont séparées par un profond sillon (voyez Tab. XII B, à page 64). Ce sillon médian est caractéristique pour un décollement qui s'est

déplacé de haut en bas : il fait régulièrement défaut quand le décollement a débuté dans les régions inférieures de l'œil ; il résulte selon toute vraisemblance de ce que la masse du corps vitré, déprimée elle-même vers le bas comme les examens anatomiques le montrent, repose sur la partie médiane du soulèvement et le divise ainsi en deux moitiés. Ce détail a son importance pratique par le fait qu'en présence d'une double poche inférieure c'est dans l'un des secteurs supérieurs de la rétine qu'il faut chercher l'origine du décollement. Si au contraire un soulèvement inférieur demeure plat ou n'offre qu'une voussure uniforme, c'est fort probablement dans cette même région qu'il a pris naissance à la suite du soulèvement de la masse vitréenne en voie de se rétracter vers le cristallin.

Il résulte de ce qui précède qu'il n'y a plus grand intérêt à comparer comme l'avait fait Nordenson (11), la fréquence relative des décollements supérieurs ou inférieurs lors du premier examen ophtalmoscopique, et l'on s'exphque d'autre part que dans la statistique que j'ai dressée moi-même sur ce point (vi, p. 15), la prédominance des décollements supérieurs dans les cas récents se soit trouvée renversée en faveur des décollements inférieurs dans les cas datant de plus de deux mois.

Hamilton (103), dans un article qui renferme bien des observations justes, relève la forme en double poche des décollements inférieurs, particularité que je suis surpris de n'avoir trouvée mentionnée dans aucune autre description (elle est cependant représentée par une belle planche dans l'ouvrage de Siegrist). Miss Ida Mann, dont on connaît les beaux travaux d'embryologie oculaire, aurait supposé, nous dit HamUton, que le sillon médian du soulèvement serait dû au canal hyaloïdien ou à une adhérence de la rétine à la choroïde au niveau de la fente-suture fœtale. Cette ingénieuse explication est controuvée non seulement par l'aspect différent des décollements à début inférieur, mais encore par le fait que. si l'on renverse ou plonge dans du liquide les deux moitiés d'un globe oculaire sectionné horizontalement, on ne constate entre la moitié supérieure et la moitié inférieure aucune différence dans la façon dont la rétine se sépare de la choroïde.

Le déplacement normal d'un décollement rétinien peut être modifié par l'attitude observée par le malade. Son décollement supérieur demeurera stable aussi longtemps qu'il gardera la tête déjetée en arrière ; le décubitus dorsal strict favorise en revanche le soulèvement maculaire en présence d'un décollement qui a débuté dans la région temporale, tandis que l'on permettra le déplacement de ce même décollement vers le bas si la tête est légèrement soidevée et inclinée du côté malade. Enfin les décollements inférieurs ont bien des chances de rester stationnaires quand le malade a soin de tenir sa tête élevée durant le repos de la nuit comme pendant le jour.

Ces changements de situation ne s'observant pas dans le cas d'un soidèvement de la rétine par une tumeur, constituent l'un des éléments du diagnostic différentiel. , ,r , . . - >i rw