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Dans la statistique de Shapland portant comme la mienne sur un total de 200 cas, le 80 % des désinsertions se voyaient dans la moitié temporale de la rétine, le secteur inféro-temporal comptant à lui seul pour 66 %.

2*^ Ce sont les déchirures à lambeau qui déterminent la prédominance des déchirures en général dans la moitié supérieure de la rétine, car on en compte 55 dans cette région pour 11 dans la moitié inférieure. C'est au surplus la zone périphérique qui est leur siège de prédilection : sur 100 de ces déchirures j'en ai compté trois qui étaient tout près de l'extrême limite visible à l'ophtalmoscope, soit à un diamètre papillaire de l'ora serrata, 9 à deux diamètres papillaires, 19 à trois, 25 à quatre D. P. et 23 à 5 D. P., soit dans une zone répondant à peu près à l'équateur de l'œil ; à partir de cette zone d'élection elles diminuent rapidement : 12 déchirures à six D. P. de l'ora, 5 à sept ou huit D. P. et 4 seulement à une moindre distance du centre rétinien que de la périphérie. Les déchirures à lambeau sont donc rares au voisinage de la papille et, détail intéressant, elles font absolument défaut dans la région maculaire, ce qui s'explique tout naturellement par le fait qu'au pôle postérieur de l'œil il ne saurait être question de tractions du corps vitré s'exerçant obliquement à la surface de la rétine.

Dans la statistique de Shapland (234) les 9/10 des déchirures à lambeau occupent la moitié supérieure de la rétine et les 2 /3 d'entre elles le segment supéro-temporal. Elles siègent en moyenne à 3 D. P. de l'ora serrata.

3° Quand les déchirures se présentent sous la forme de perforations sans lambeau visible, leur distribution dans la rétine ne paraît pas être soumise à une règle précise ; elles sont, il est vrai, plus nombreuses dans la moitié temporale que dans la moitié nasale et dans la moitié supérieure que dans la moitié inférieure de l'œil, mais elles siègent aussi bien en deçà qu'au delà de la zone équatoriale ; elles sont les seules qui se voient dans la région maculaire et occupant parfois le bord même de l'une des plaques atrophiques qui accompagnent la myopie forte : en pareil cas, il est probable qu'elles se sont produites postérieurement au soulèvement rétinien. En effet, à côté des déchirures primaires de la rétine, auxquelles on doit attacher une grande importance dans la genèse même du décollement, il faut admettre la possibilité d'autres déchirures se produisant secondairement au niveau de certaines adhérences entre la rétine et la choroïde (m p. 312). Il peut s'agir ici soit d'adhérences pathologiques résultant d'anciens foyers de chorio-rétinite (Tab. XIV, fig. 2 et XV, fig. 1), soit d'une adhérence physiologique telle qu'on l'observe parfois au pôle postérieur de l'œil. C'est ainsi que peut s'expliquer la présence d^une perforation au centre de la fovea, reconnue dans certains cas de décollement après qu'ils avaient envahi la région maculaire. Comme Lindner (151 p. p. 237) nous avons fait plus d'une fois cette constatation (Tab. XI, fig. 3). Toutefois il est bon de noter ici que parfois les perforations de la fovea ne Sont qu'apparentes et qu'il s'agit en réaUté d'un amincissement extrême

de la rétine au centre de la région maculaire ; en pareil cas un examen très attentif à Timage droite, au besoin à l'aide de l'éclairage anérythre, fera reconnaître la persistance d'une fine membrane très transparente, vestige probable des limitantes. Qu'il y ait ou non perforation réelle, le décollement de la rétine au niveau de la macula donne lieu à la production d'une tache d'un rouge clair qui rappelle la tache rouge-cerise bien connue dans le tableau de l'embohe de l'artère centrale.

F. Déchirures sans décollement.

L'un de mes disciples, désireux de rendre mes propres idées, avait émis l'aphorisme suivant : « Toute déchirure rétinienne a son décollement et tout décollement a sa déchirure » ; ce n'est pas très loin d'être la vérité, mais ce n'est pas la vérité absolue. Nous avons déjà vu que certaines déchirures, notamment les perforations d'origine atrophique et plus exceptionnellement les désinsertions, n'entraînent pas toujours et immédiatement un décollement du voisinage.

J'en ai déjà publié quelques exemples (xxiv, p. 371).

1° M. F., dont un œil était atteint de décollement presque complet, avec lUie désLnsertion inférieure de la rétine, montrait à l'autre œil une désiusertion temporale dont le bord n'était soulevé que sur une largeur de deux à trois mm., bien qu'elle datât de plusieurs mois (fig. 37).

20 Ml'"? D"0., après avoir bénéficié du recollement complet de sa rétine par obturation opératoire d'une assez large déchirure inférieure, n'a subi aucune rechute depuis trois ans, en dépit de la non-occlusion de deux minimes perforations constatées dans la région temporale.

3° M. T.. à la suite de photopsies et d'un trouble du champ visuel inférieur remarqué depuis huit jours à son seul œil, s'est présenté avec une longue déchirure supérieure dont la lèvre périphérique était nettement soulevée, formant lambeau, tandis que le rebord inférieur ne montrait qu'un soulèvement minime de V2 nim. de largeur (Tab. XIII, fig. 4). Un M. M., qui pendant trois mois avait observé des symptômes identiques, présentait d'autre part une déchirure rétinienne toute pareille, mais qui venait de se compliquer d'un vaste décollement.

4° M. V., 68 ans, me consulta en août 1910 au sujet d'un décollement quasi total qui avait débuté dans la région supérieure de son œil droit. L'œil gauche était sain avec vision normale. En juillet 1911, avant de se rendre dans une station balnéaire, il revint me voir en se plaignant d'un trouble flottant à son œil gauche : malgré qu'un premier examen n'eût rien révélé de suspect, j'examinai en dilatation toute la périphérie de la rétine et découvris en la région équatoriale supérieure une déchirure rétinienne avec lambeau triangulaire saillant du côté du vitré et traversé à sa base par un vaisseau rétinien : il n'existait pas de décollement dans le voisinage et j'en vis la raison dans la présence d'un groupe de cicatrices chorio-rétiniennes fortement pigmentées s'accompagnant évidemment d'adhérences tout à l 'entour de la déchirure. En présence de cette situation dangereuse je gardai le malade au repos et lui fis dans ce but une série d'injections sous-conjonctivales de solution physiologique. En 1912 et 1913 je pus constater l'elfacement du dessin de la déchirure mais le lambeau soulevé faisait toujours une forte saillie. La guerre mit fin à ces observations régulières, mais j'ai su que la vision était restée bonne jusqu'au décès du malade en 1924.

Jeandelize et Baudot (292) ont décrit aussi des « aspects de déchirure rétinienne sans décollement appréciable » ; Arruga, de son côté, a vu persister longuement, sans qu'il se produisît un décollement, de petites déhiscences atrophiques ou des déchirures incomplètement obturées par une cautérisation (254, p. 78 à 82); Sachs (120) a suivi une déchirure en fer à cheval sans décollement pendant un an.

Somme toute, ces observations sont trop exceptionnelles pour être invoquées en faveur de la thèse de ceux qui accordent peu d'importance au rôle pathogénique des déchirures rétiniennes. Elles prouvent tout au moins que les déchirures ne sont pas secondaires au décollement.

G. Absence de déchirures.

Si ma conviction s'est affirmée, à mesure que se multiphaient mes observations, de la constance d'une déchirure à l'origine de tout décollement caractérisé, cela ne veut pas dire que l'on doive considérer comme tel le moindre soulèvement de la rétine en avant de son plan naturel. De même que nous avons vu en cas de plaie perforante tel tractus cicatriciel plisser la rétine et l'attirer en avant sans nécessairement la déchirer, nous devons admettre qu'un effet semblable peut résulter des tractions d'un corps vitré non traumatisé. Le fait n'est pas souvent constaté, mais j'en possède quelques observations qui se complètent de façon fort instructive :

06s. I. — Chez une jeune fille dont le père et une sœur ont un œil affecté de décollement rétinien, dont une seconde sœur a dans le corps vitré des traînées opaques de fort mauvais augure, et qui elle-même a perdu l'œil droit par suite d'un décollement avec perforation quasi-centrale, l'œil gauche s'était troublé graduellement avec formation d'un repli rétinien supéro-externe. Ce repli, de caractère rigide, avec une arête très nette du côté périphérique, tandis que du côté central il regagnait comme par un plan incliné le niveau normal de la rétine, ne s'accompagnait d'aucune déchirure visible. Le soulèvement n'ayant pas montré de tendance à s'étendre durant une observation d'une quinzaine de jours, je conclus des caractères ci-dessus que ce début de décollement était dû à des tractions exercées par le corps vitré sans qu'elles eussent abouti à la production d'une déchirure, et la suite des faits confirma cette hypothèse, car le repli rétinien se dissipa très lentement jusqu'à devenir à peine reconnaissable. C'est là un exemple de décollement idiopathique sans déchirure rétinienne dont je n'ai pas nié la possibilité (VI, p. 32), mais que je considère comme une grande rareté.

C'est aussi le seul exemple de guérison complète que j'aie eu l'occasion devoir se produire devant mes yeux en l'absence de tout traitement opératoire.

06s. II. — Chez le jeune S., 21 ans, qui nous avait été envoyé d'Athènes par le D"" Dededimos, avec une large désinsertion de la rétine dans le secteur inféro-nasal et trois grandes déchirures de la périphérie inférieure (fig. 39), nous avions établi une ligne de barrage au moyen de quatre thermo-ponctions, puis obturé par deux autres cautérisations une déchirure nouvelle apparue dans la région supéro-temporale. Un repli rétinien s'étant formé peu après dans la région supéro-nasale jusque-là intacte, nous crûmes qu'il annonçait une récidive imminente, d'autant plus que des taches rouges sur son bord en imposaient pour de petites déchirures, mais elles étaient dues probablement à des hémorragies, car elles s'effacèrent graduellement en même temps que la saillie du repli

accusait une lente diminution ; ce soulèvement avait les mêmes caractères que dans l'observation précédente : au lieu de se former graduellement de la périphérie vers le centre, ou de s'accentuer par une succession de vagues arrondies comme cela est habituel pour les décollements supérieurs, il débutait brusquement par une crête abrupte et regagnait de là. par un plan incliné, le niveau normal de la rétine. Ici encore (fig. 75. P à page 201), le nouveau décollement en germe se dissipa sans que se fût produite une déchirure.

Obs. III. — Mme G., atteinte d'un vaste décollement inféro-temporal à la suite d'une hémorragie qui avait laissé dans le corps vitré de gros dépôts de fibrine, subit par deux thermo-cautérisations l'obturation d'une grande déchirure avec lambeau flottant (fig. 3, Tab. XIII). Le résultat paraissait excellent, quand survinrent des photopsies qui firent découvrir dans la région supéro-nasale un repli rétinien abrupt dont la crête supportait un plissement étoile comme il en a été décrit à la page 59. De ce plissement supérieur aux dépôts de fibrine amassés dans la région inférieure, on discernait non sans peine de fines stries brillantes comme des fils d'araignée marquant probablement le trajet suivi par le caillot hémorragique au travers du vitré. Après un mois d'observation, le soulèvement supérieur persistait sans déchirure, mais la présence du plissement étoile rendait peu probable qu'il pût se rappliquer.

Obs. IV. — M™^ M. que nous avait adressée le D'' Arruga, de Barcelone, présentait dans la région supéro-nasale de son œil gauche une grande déchirure en croissant qui put être obturée entièrement par une thermocautérisation médiane. La poche rétinienne saillante qui correspondait à cette déclrirure se dissipa, mais dans la région supéro-temporale persistait un repli pareil à ceux des observations précédentes ; aucune déchirure certaine n'étant visible à ce niveau, et la situation ne s'étant pas modifiée pendant un mois, la malade repartit pour Barcelone, mais j'appris que le D'' Arruga avait dû intervenir une seconde fois.

Obs. V. — M. V. L. atteint à son œil unique d'un décollement étendu datant de quelques semaines avec déchirure à lambeau dans la région supéro-temporale, avait été opéré avec excellent résultat : obturation complète de la déchirure et rapplication de toute la rétine soulevée. Au 15^ jour, il remarqua un trouble du champ visuel inférieur, et je notai un repli rétinien qui n'existait pas auparavant et ne montrait aucune relation avec la cicatrice opératoire. J'en fis le dessin représenté à la figure A, Tab. XVI ; le soir même, il y avait un vaste décollement en forme de poche avec une déchirure béante (fig. B), que j'aurais certainement remarquée si elle avait existé lors de mon premier dessin. On ne pourrait attendre une démonstration plus nette de la façon dont la déchirure transforme un simple repli rétinien en un décollement typique. Cette récidive fut suivie d'ailleurs d'une rapplication complète et durable à la suite de l'obturation opératoire de la nouvelle déchirure.

Ces observations témoignent, tout autant que les déchirures à lambeau, d'une force attractive agissant à la surface de la rétine. S'il s'était produit là, comme on pourrait le prétendre, un épanchement rétro-rétinien susceptible de se dissiper sans donner lieu à un décollement plus étendu, l'aspect du soulèvement eût été tout autre : resté localisé, il aurait donné lieu à une voussure régulière de la rétine ; s'il s'était étalé, il eût entraîné un soulèvement diffus ; en aucun de ces deux cas on n'aurait vu se former une crête abrupte comme celle qui a été décrite. Dans la cinquième observation surtout, il est évident que si la déchirure rétinienne avait été provoquée par la poussée de l'exsudat, le soulèvement aurait dû s'effacer ou tout au moins s'atténuer fortement au lieu d'augmenter de saillie et d'étendue une fois la rupture faite.

Le type de soulèvement rétinien qu'illustrent ces quelques observations est le seul qui jusqu'ici m'ait paru comporter dans le décollement idiopathique l'absence d'une déchirure ; il se peut, au reste, qu'on l'observerait moins rarement si l'on avait l'occasion de faire un examen attentif de tous les veux menacés de décollement dans les quelques heures qui suivent l'apparition des premiers symptômes. Du reste, tant qu'il demeure limité à un pli de la rétine, il ne mérite guère d'être classé comme « décollement rétinien « dans le sens clinique de ce terme.

J'avais admis en 1920 (vi, p. 31) qu'un soulèvement rétinien sans déchirure pouvait se présenter soit sous la forme d'un reph abrupt comme ceux qui viennent d'être décrits, soit sous l'aspect d'un décollement plus diffus et peu saillant, compensé, au fur et à mesure de ses progrès, par une exsudation secondaire de la choroïde. Ce dernier type de soulèvement, dont je disais qu'il est parfois bilatéral et occupe généralement les régions inférieures de l'œil, s'est trouvé résulter en fait, selon mes observations ultérieures, d'une désinsertion qui échappe facilement à un premier examen. Il me paraît donc actuellement douteux que ce soit là une forme de décollement sans déchirure.