I. LES THÉORIES PATHOGÉNIQUES

Les causes déterminantes et le mécanisme du décollement rétinien idiopathique ont été l'objet de tant d'hypothèses qu'il serait oiseux de les exposer en détail. Un certain nombre, ne reposant sur aucun fait positif, sont dépourvues de toute portée pratique. Le D'" Amsler (64), à qui j'avais proposé de rechercher quelles étaient les idées directrices des multiples traitements institués contre le décollement, a dû reconnaître que pareille étude ne permettait pas des conclusions précises et s'est borné à classer les théories pathogéniques actuellement en cours, selon qu'elles situent la cause du décollement de la rétine en avant ou en arrière de cette membrane. Le tableau synoptique qu'il a étabU de cette façon est ingénieux, mais, dressé simplement à titre documentaire, il fait la part belle aux théories purement hypothétiques. Pour un exposé systématique, je dois m'en tenir à la classification ancienne qui a l'avantage de correspondre aux groupements établis plus haut sur la base de constatations anatomiques positives.

Je reprendrai donc, à l'endroit du décollement idiopathique, l'étude des trois mécanismes de distension, de soulèvement par exsudation et d'aMraction de la rétine, qui ont été énumérés au nombre des causes anatomiques du décollement rétinien en général. Une théorie plus récente et plus complexe, celle de Vhypotonie oculaire, peut être mise en parallèle avec le mécanisme anatomique que j'ai décrit sous le titre de « dépression de la rétine ».

A. Théorie de la distension.

La fréquence relative du décollement dans les yeux myopiques incita DE Graefe à supposer que l'allongement de l'axe antéro-postérieur pouvait favoriser mécaniquement le relâchement du contact normal de la rétine avec la choroïde.

Cette rapide expUcation, que son auteur, à ma connaissance, n'a jamais reprise et développée, n'en est pas moins restée ancrée dans l'esprit de bien des ophtalmologistes. Schweigger la maintenait encore en 1889, en la complétant par l'hypothèse que des crevasses, se produisant dans la rétine distendue, devaient permettre au liquide du vitré de fuser dans l'espace rétro-rétinien. Plus récemment, Axenfeld {Société de Heidelberg, 1903)

et son élève Frûchte (Thèse de Friboiirg-en-Brisgau) reprenaient, pour le décollement rétinien dans les yeux hydrophtalmiques, l'ancienne supposition de DE Graefe à l'endroit de la myopie : la rétine, trop peu extensible pour obéir à l'ectasie oculaire, prendrait la corde de l'arc qu'elle ne peut décrire.

La preuve que cette explication, toute simpliste qu'elle soit, compte aujourd'hui même bien des partisans, nous l'avons eue fréquemment par des conversations avec des confrères. Certains manuels, sans chercher d'ailleurs à en préciser le mécanisme, mentionnent le « décollement myopique » comme une entité spéciale, l'opposant comme tel au décollement traumatique, et paraissant admettre que la myopie est la cause unique ou principale de tout décollement spontané.

L'observation clinique suffit à démontrer qu'il n'y a pas de décollement spécifiquement myopique, mais que la myopie agit simplement comme facteur prédisposant au détachement rétinien. D'une part, il y a beaucoup de myopes forts qui échappent au décollement ; d'autre part, cet accident atteint des personnes dont la myopie est faible et même tout à fait nulle.

Sans doute, la myopie est un élément étiologique non négligeable, mais elle n'agit pas en tant que facteur mécanique direct sur la rétine. Si oui, comment nous expliquer que, même chez les myopes, le décollement se déclare avec la plus grande fréquence, non point à l'âge de la myopie progressive, c'est-à-dire entre 10 et 20 ans, mais à l'âge adulte et même au delà, avec un maximum entre 50 et 70 ans, soit à une époque de la vie où l'allongement de l'œil a depuis longtemps cessé ? (vi, p. 21). Cette influence prédominante de l'âge ressort avec évidence de l'enquête faite jadis par la Société française d'Ophtalmologie {Bulletins et Mémoires, 1887. p. 69) et de plusieurs autres relevés concordants (thèses de Walter, 1884, à Zurich ; de Laggai, 1900, à Tubingue; de Gross, 1903, à Giessen, etc.).

La même question se poserait à l'égard du décollement dans l'hydrophtalmie, car le détachement de la rétine, qui en est la terminaison fréquente— je le reconnais avec Axenfeld — , ne se produit pas, dans la majorité des cas, pendant la période où se développent les phénomènes ectasiques. Ma qualité de médecin d'une institution de jeunes aveugles m'a permis de suivre de près des hydrophtalmiques qui ne se seraient plus présentés à une consultation ophtalmologique. Chez plusieurs d'entre eux, j'ai pu constater une situation normale de la rétine, en dépit de l'ectasie formidable de toute la coque oculaire. Quand le décollement survenait, c'était à l'occasion d'un traumatisme ou sans raison plausible, après même qu'une iridectomie avait mis un terme à l'augmentation du volume de l'oeil.

L'explication tirée de l'inaptitude de la rétine à se laisser distendre n'est donc pas seulement insuffisante, elle est en outre contraire aux faits. Si la myopie avait une action déterminante par le développement du staphylome postérieur, c'est au niveau de ce staphylome que le décollement

84 LE DÉCOLLEMEIST DE LA RETINE

prendrait naissance dans la règle ; or nous savons que ce point de départ est, au contraire, tout à fait exceptionnel. Si la distension devait agir par rallongement des parois latérales de l'œil, obligeant la rétine inextensible à « prendre la corde », nous devrions nous attendre à la voir tendue en droite ligne, de la papille à l'ora serrata, et nous ne nous expliquerions pas la saillie et le flottement de la poche rétinienne. Si enfin nous supposons qu'au lieu d'abandonner simplement la choroïde, la rétine vienne à se rompre, cette rupture devrait être circulaire et concentrique à la papille, à l'instar des ruptures choroïdiennes, ou répondre tout au moins au type des ruptures à l'insertion ; rien ne justifierait le type habituel des déchirures en soupape avec formation du lambeau triangulaire.

L'œil myopique est prédisposé au décollement rétinien, c'est entendu, mais cette prédisposition ne se manifeste qu'à la faveur d'autres facteurs que nous aurons encore à rechercher.

B. Théorie de l'exsudation.

Dans la période préophtalmoscopique, le détachement de la rétine, dont on n'avait connaissance que par des dissections ou par de rares observations possibles au travers du cristalhn, portait généralement le nom de « hydropisie sous-choroïdienne » et on lui supposait pour cause un épanchement de liquide entre la choroïde et la rétine. (Wardrop, 1818 ; Sichel, 1841 ; Desmarres, 1847, etc.)

A. DE Graefe, qui, tôt après la découverte de l'ophtalmoscope, examina un grand nombre de cas, émit, dès 1854, l'avis que le décollement devait résulter d'hémorragies provenant de la choroïde. Il admettait aussi comme possible un épanchement séreux, mais repoussait l'idée d'un exsudât inflammatoire, à cause de l'absence de phénomènes irritatifs.

Nous connaissons aujourd'hui l'aspect ophtalmoscopique des hémorragies rétro-rétiniennes. Elles sont assez rares et généralement peu massives quand elles n'accompagnent pas une plaie traumatique ou opératoire de la coque oculaire. Elles n'ofi^rent d'ailleurs aucune ressemblance avec le décollement rétinien qui nous occupe ici.

L'hypothèse d'un épanchement séreux venu de la choroïde a rallié pendant longtemps la grande majorité des praticiens, si l'on en juge par les traitements proposés contre le décollement, dont la plupart tendaient surtout à évacuer le liquide accumulé derrière la rétine. Il sera fait allusion plus loin aux quelque quarante procédés imaginés dans ce but. Il y a donc un grand intérêt pratique à savoir jusqu'à quel point la supposition pathogénique qui sert de base à tous ces traitements doit être considérée comme bien fondée et comme applicable à la majorité, ou même à l'ensemble des cas.

Malgré sa popularité parmi les ophtalmologistes, l'idée que le détachement idiopathique de la rétine serait dû à son soulèvement par un liquide agissant sur elle d'arrière en avant, se heurte à de nombreuses objections d'ordre clinique.

Comment s'imaginer, en dehors de tout phénomène irritatif, une exsudation choroïdienne assez aiguë pour produire en quelques minutes les graves troubles visuels qui signalent les formes soudaines du décollement ? La possibilité d'une exsudation aussi rapide étant même admise, comment s'expliquer qu'elle ne se produise que dans l'un des secteurs de la rétine en épargnant totalement les autres ou en ne les envahissant que graduellement dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois ? Et pourquoi cette localisation habituelle dans la région supérieure de l'œil ?

Comment concilier, avec l'absence réguhère de toute hypertonie, la formation soudaine ou très rapide d'une vaste poche rétinienne proéminant dans l'espace du vitré ? En effet, cet espace n'est point vide, et la résorption d'un volume équivalant de tissu ou de liquide vitréens ne saurait se produire instantanément. Au reste, se produirait-elle, cette résorption n'aurait aucune raison de se limiter à un seul secteur, et son effet serait de permettre un soulèvement diflFus de la rétine bien plutôt qu'une poche unique et fortement saillante.

Quelle signification attacher aux déchirures de la rétine dans l'hypothèse d'un soulèvement par ris a tergo ? Avant de se laisser distendre par l'exsudat jusqu'à se rompre, la rétine tendrait à se décoller plus largement, puisque son déplacement ultérieur montre que la poche rétinienne n'est, dans la règle, pas circonscrite par des adhérences au point de ne représenter qu'un espace clos à la façon d'un kyste. En fait, si le liquide était enkysté, la production d'une déchirure, en lui donnant issue, devrait du même coup supprimer la saillie de la poche et mettre un terme à l'extension ultérieure du soulèvement. Dans ces conditions, on ne s'expUquerait pas la présence de plusieurs ouvertures contiguës au niveau d'un même soulèvement, comme la fig. 2, Tab. XIII, en offre un exemple. Comment, enfin, se représenter le mécanisme des déchirures en fer à cheval avec lambeau ou des perforations à l'emporte-pièce ? Une poche crevant sous la pression du liquide qu'elle contient se rompt bien plutôt par un trait de rupture linéaire. Quant à voir dans les déchirures un phénomène secondaire, dû à la macération du tissu rétinien, comme on l'a suggéré, c'est raisonner contre l'évidence clinique, puisque ces déchirures peuvent être constatées dès les premiers jours et que, loin d'augmenter de nombre, elles deviennent plus difficiles à retrouver à mesure que se prolonge l'état de décollement.

Parmi les autres faits d'observation chnique qui ne cadrent pas avec l'hypothèse d'une exsudation choroïdienne dans le décollement idiopathique, je cite encore les suivants :

Il est tout à fait inusité que ce détachement rétinien fasse suite à une chorio-rétinite aiguë où l'on pourrait voir le premier degré d'un décollement par vis a tergo. Ces exsudats rétro-rétiniens, dont on peut suivre à l'ophtalmoscope la naissance et le développement, se terminent régulièrement par une rappUcation avec cicatrices adhésives entre la rétine et la choroïde. C'est une remarque que DE Wecker avait déjà faite avec beaucoup de raison {Traité complet, p. 156).

L'évolution du décollement idiopathique n'est pas non plus la même que celle d'autres formes de décollement spontané, tels les décollements accompagnant la rétinite albuminurique ou certaines affections de l'orbite. Dans ces formes spéciales dont la cause efficiente est, sans nul doute, comme nous l'avons vu, un épanchement séreux derrière la rétine, la guérison rapide est aussi habituelle qu'elle est rare dans le décollement idiopathique. On serait donc obligé, pour expliquer une exsudation capable à la fois de provoquer et d'entretenir le soulèvement, de supposer une affection rétinochoroïdienne d'un genre tout spécial dont la pathogénie resterait à démontrer.

L'aspect même de la rétine décollée ne donne pas l'impression d'un simple soulèvement ; sa transparence, la multiphcité et la forme de ses replis dont beaucoup ont des crêtes abruptes plutôt qu'arrondies, sa mobilité surtout et la fluctuation de sa surface, ne se retrouvent pas dans les cas avérés d'exsudat rétro-rétinien. C'est précisément l'absence de ces caractères ophtalmoscopiques qui permet le diagnostic en certains cas de tumeur de la choroïde oti le néoplasme n'est pas directement visible et où l'épanchement concomitant joue le rôle principal dans le décollement de la rétine.

Toutes ces considérations nous obligeraient à restreindre la notion de décollement rétinien par exsudation aux seules formes dont le développement aurait été graduel ; qui occuperaient d'une façon diffuse une grande partie de la rétine, par exemple la moitié inférieure, avec un minimum de replis et sans fluctuation nette de leur surface ; dans lesquelles on ne découvrirait pas de déchirure et qui, après une courte période d'état, tendraient à se dissiper spontanément. Ces particularités se sont-elles jamais trouvées réunies ? Je n'en connais, pour ma part, aucun exemple certain.

En fait, le seul argument positif sur lequel est fondée la théorie exsudative est la différence constatée par plusieurs expérimentateurs entre la nature du liquide rétro-rétinien et celle du corps vitré. D'après eux, le contenu de la poche de décollement présente une richesse en substances albuminoïdes qui se rapproche de celle du sérum sanguin, mais ce fait a été contesté récemment par Jasinski (290) et nous avons vu (page 38) qu'il y a de très grandes variations selon les examens et les conditions dans lesquelles ils ont été faits, ce qui leur enlève leur valeur probante. A noter à ce sujet que Baurmann (68), dans le seul cas qu'il mentionne comme concernant un décollement récent, n'a trouvé que % % d'albumine, tandis qu'en

d'autres cas cette proportion s'élevait jusqu'à 11,2 %, ce qui semble bien (

prouver qu'une forte teneur en albumine n'est pas le fait des décollements '

récents.

En dehors des examens de laboratoire, Raehlmann (16) et plusieurs autres auteurs, comme JoQS (42), Lœwenstein (58), etc., ont estimé que le déplacement vers le bas d'un décollement qui a débuté vers la région supérieure de l'œil indique que le liquide épanché derrière la rétine possède j une densité supérieure à celle de l'humeur vitrée. Ce raisonnement paraîtrait plausible s'il n'était pas contraire à l'observation des faits : nous savons en effet et cette remarque a été faite déjà par Leber, Fuchs, Schweigger, (selon Leber, 37, p. 1469) que le changement de situation d'un décollement s'opère même en présence d'une grande déchirure, dans des conditions, <y par conséquent, où l'on ne saurait admettre une différence notable dans la constitution et la densité des deux hquides vitréen et rétro-rétinien.

Au reste, si la densité du liquide rétro-rétinien le portait à s'abaisser vers les parties déclives, il devrait s'évacuer spontanément dans les cas de désinsertion rétinienne inférieure ; comment s'expliquer qu'en pareil cas, on le voie, au contraire, s'étendre graduellement de bas en haut jusqu'à gagner la région maculaire ? Tout concorde à montrer que ces changements de situation du décollement dépendent beaucoup plus des phénomènes de rétraction du corps vitré que de la nature du liquide épanché en arrière de la rétine.