CHAPITRE PREMIER Coup d'œil historique
C'est chose bien déconcertante que de passer en revue l'infinie diversité des traitements proposés et mis en œuvre contre le décollement rétinien. Il y a peu de domaines de la médecine, semble-t-il, où théoriciens et thérapeutes aient à ce point suivi des voies séparées.
Aussi bien Galezowski que de Wecker, qui furent des opérateurs toujours en quête de nouveaux procédés, ne montrent pas grande constance dans leurs opinions sur la nature de l'affection à laquelle ils s'attaquent. Galezowski prône tour à tour l'iridectomie ou l'évacuation du Uquide sous-rétinien par des ponctions, par des drainages, par l'aspiration, ou bien encore la fixation de la rétine à la choroïde par une suture directe ^. Wecker lui-même (5 et 14), après avoir adopté les idées d'IwANOFF (1869) et celles de Leber (1882) sur le rôle initial du corps vitré et le caractère des déchirures rétiniennes, tenta des opérations évacuatrices dont la théorie qu'il défendait devait lui faire prévoir l'inutilité ; on en pourrait dire autant de Deutschmann (17, etc.), qui, bien que son procédé de discision du corps
' D'après Vogt (rapport au Congrès de Madrid, 1933, p. 6), Galezowski aurait été le premier à cautériser « systématiquement et volontairement» les déchirures rétiniennes pour guérir le décollement. 11 y a là une erreur : Galezowski parle de« la partie déchirée de la rétine et de la choroïde » (Soc.fr. d'Opht., 1903, p. 214). Or une déchirure de la choroïde n'est pas en cause dans le décollement idiopathique. Les déchirures de la rétine, telles qu'on les voit à l'ophtalmoseope. étaient bien connues de Galezowski : il en a représenté dans son Traité iconographique, à la PI. XV ; néanmoins, selon sa description originale (75^ Congrès de Chirurgie, 1903, p. 418). ce n'est point sur ces déchirures rétiniennes qu'il faisait porter sa cautérisation, mais sur une « sorte de fistule» qu'il suppose se former par l'effet d'un traumatisme entre la chambre antérieure de l'œil et l'espace situé entre la rétine et la choroïde, en passant « sous les franges rétiniennes ». Comme, au surplus, dans le même article, il conteste que les déchirures de la rétine soient la cause du décollement, il y aurait eu inconséquence de sa part à prôner la fermeture de ces mêmes déchirures comme une méthode de traitement. Au reste, il n'apporte dans le Recueil d'Ophtalmologie, dont il était le rédacteur, aucune observation à l'appui de ce traitement.
vitré dérivât d'une doctrine voisine de celle de son maître Leber quant à l'eflFet nocif des tractions de ce corps sur la rétine, n'en recourut pas moins à des dilacérations de la rétine elle-même ; en ce faisant, il obéissait à une conception tout opposée ressortissant à la théorie de la distension, puisque son but avoué était de provoquer un « relâchement » de la rétine ; ensuite, par ses essais d'injections de corps vitré, il sacrifia à l'opinion de ceux qui mettaient l'accent sur les phénomènes d'hypotonie oculaire ; enfin, dans ses dernières pubUcations, il rappelle qu'il a pratiqué lui-même des thermoponctions ou thermo-cautérisations, une fois en particulier au niveau d'une déchirure rétinienne, mais sans avoir renoncé pour cela à son procédé de transfixtion de la rétine dont l'effet devait être contraire à la fermeture d'une déchirure (70, p. 376).
Le traitement dit « de Sourdille » n'a, de l'aveu de son auteur, rien d'original, en ce sens qu'il est la combinaison de méthodes en usage depuis longtemps : ponctions destinées à donner issue au liquide accumulé dans la poche rétinienne et suivies d'injections d'oxycyanure de Hg., comme en avaient fait M. Ramsay en 1906 et Jones en 1915 (procédé aussi fort analogue aux ponctions associées à l'injection d'une solution hypertonique de sel, pratiquées dès 1901 par JoQS et par Darier, 39 et 40), piqûres électrolytiques ou thermoponctions au galvanocautère, immobiUsation avec bandage binoculaire, puis, pour continuer le traitement, injections sousconjonctivales de NaCl. Cette combinaison de procédés que Sourdille dit être « raisonnée » (86, p. 691) ne repose d'ailleurs que sur des notions pathogéniques vagues et contradictoires. Sourdille déclare Ivii-même qu'il ne s'en est guère inquiété (loc. cit.) ; en efiFet, après avoir prononcé que « la choroïdite séreuse n'existe ni cliniquement ni histologiquement « (166, p. 376), il parle dans le même article (p. 382) d'un exsudât ou transsudat à point de départ choroïdien s'accumulant sous pression, et des déchirures rétiniennes se formant « sous la poussée du Uquide accumulé » ; ailleurs, tout en ayant déclaré (86, p. 693) qu'il n'attache « aucune importance à l'existence et au siège de déchirures rétiniennes, mais que de propos déUbéré il en crée de nouvelles », il reconnaît que l'intervention doit porter dans la région où se trouve la déchirure {Coïigrès de Madrid, T. II, 2, p. 10).
La contre-partie nous est donnée par l'exemple de Leber (37) : ayant complété ses recherches expérimentales par une observation clinique très juste, qui l'avait amené à reconnaître le rôle primordial des déchirures de la rétine, il n'en sut pas, chose étrange, tirer des conclusions thérapeutiques ; bien au contraire, après s'être appUqué à de nouveaux examens microscopiques et avoir consacré au décollement rétinien l'étude théorique la plus détaillée qui en ait été faite, vrai monument d'exactitude et même de minutie {Grœfe-Sœmisch, 2^ éd., 1916), il en vint à s'exprimer d'une façon tout à fait pessimiste sur les possibiUtés de traitement (p. 1633).
Dans ses conclusions négatives, Leber implique aussi bien les procédés thérapeutiques basés sur sa propre doctrine pathogénique que ceux qui dérivaient de conceptions opposées. Il est vrai que Deutschmann, se préoccupant surtout, comme nous l'avons vu, des adhérences du vitré à la rétine, ne reconnaissait pas une grande importance aux déchiruies rétiniennes, puisqu'il en créait de nouvelles par son procédé de transfixion. Schœler (1889), en s'appUquant à injecter quelques gouttes de teinture d'iode entre la rétine et le corps vitré en voie de rétraction, cherchait avant tout à rompre mécaniquement les adhérences anormales de ces deux membranes (12, p. 83 et 95), et secondairement à provoquer une chorio-rétinite adhésive (p. 22) ; pour être efficace, cette injection devait se faire dans la région qui avait été le point de départ du décollement, afin d'agir par une contre-résistance le plus près possible du lieu où s'exerçaient les tractions du vitré (p. 90). C'est dans cette idée qu'il choisit pour sa tentative première le voisinage de la déchirure rétinienne comme représentant le point de départ du décollement (p. 41) et permettant au liquide injecté dans l'espace vitréen de passer en arrière de la rétine (p. 84), mais il ne paraît pas avoir pressenti l'utihté de s'attaquer à la déchirure elle-même ni d'obtenir une rapplication de la rétine par la simple obUtération de cette déchirure. Il conteste en effet que la guérison puisse être obtenue par une adhérence localisée (p. 95) et tient pour nécessaire la création d'adhérences étendues ; par là même il avait des chances d'aboutir à l'obturation de la déchirure sans l'avoir directement recherchée, et c'est bien la constatation qu'il put faire chez son premier malade traité ^ ; toutefois, il ne paraît pas avoir attribué à ce fait lui-même une grande importance, car chez ses quatre autres malades, il n'a pas recherché les déchirures avec assez de persistance pour en vérifier le siège. Non seulement il ne mentionne pas la fermeture des déchirures au nombre des indications de son traitement (p. 93), mais il en parle de manière si incidente que Leber lui-même n'y fait aucune allusion dans son exposé de la méthode {Grœfe- Sœmisch, 2*3 éd., vu, A, p. 1612). Quoi qu'il en soit, les résultats déplorables qui firent suite aux premiers succès, discréditèrent à la fois le procédé de Schœler et la doctrine pathogénique sur laquelle il reposait. Les ophtalmologistes en revinrent à leur abstentionnisme, ou bien aux méthodes purement empiriques.
' VoGT (349, p. 5) cite à ce propos Schœler comme ayant été le premier à s'attaquer à la déchirure rétinienne. Il ressort au contraire de la description donnée que l'oblitération de la déchirure n'a été que le résultat indirect — et peut-être imprévu — de l'intervention. Il est au reste possible que d'autres opérateurs aient fait auparavant des constatations semblables sans leur donner la suite qu'elles comportaient. Addario (175) n'a-t-il pas récemment réclamé pour lui-même, comme Deutschmann (70 et 277), une priorité de ce genre ? Ces questions de priorité sont difficiles à établir et de peu d'intérêt quand elles ne se sont pas affirmées par des résuHats utiles. On peut se demander quelle eût été, par exemple, le mérite de Gra>fe si, après avoir constaté l'effet impré\'u d'une iridectomie sur un œil hypertendu, il n'en avait pas tiré les conséquences pratiques et en avait même perdu le souvenir, pour n'en reparler que longtemps plus tard, après que d'autres eussent fait la même observation.
L'histoire des tentatives dirigées contre le décollement rétinien est donc un domaine où il n'est pas facile de s'orienter ; en complément de l'exposé détaillé de Leber (1916), elle vient de faire le sujet de deux travaux entrepris presque simultanément et qui se complètent par le fait qu'ils sont conçus sur un plan différent. L'un d'eux est celui de Sabbadini, qu'il a présenté au 11^ Congrès de la Société italienne d'Ophtalmologie (Rome, oct. 1931) et publié en 1932 ^ ; l'autre a pour auteur mon ancienne assistante. Mil® ]\f Bercioux, qui en a fait sa thèse de doctorat (Lausanne, 1932). ^
Le mémoire de Sabbadini représente une grosse somme de documentation, faisant preuve au surplus d'un esprit critique avisé soutenu par une expérience personnelle déjà remarquable ; il suit, autant que faire se pouvait, un ordre chronologique dans une série de chapitres consacrés aux anciens traitements non opératoires, opératoires ou mixtes, à ceux de ces traitements anciens qui sont encore en usage actuellement, puis aux méthodes dites modernes, c'est-à-dire postérieures à l'année 1916.
Se basant surtout sur le caractère technique de ces traitements, Sabbadini les classe en une soixantaine de groupes et cite près de deux cents opinions différentes, dont un grand nombre comportent encore de nouvelles modifications aux procédés primitifs.
Dans son exposé, M^^^ Bercioux s'est appliquée à classer tous ces traitements selon l'effet que cherchaient à en obtenir leurs auteurs : 1° évacuation du liquide sous-rétinien ; 2° augmentation de la pression intra-oculaire ; 3° formation d'adhérences entre la choroïde et la rétine ; 4° suppression des tractions exercées sur la rétine par le corps vitré. A vrai dire, en bien des cas, il fallait faire ce raisonnement en heu et place de l'auteur lui-même, qui s'était abstenu de préciser le but ou la raison théorique de son intervention et semblait n'en avoir eu personnellement qu'une idée assez vague. Cet essai de classification fait ressortir une fois de plus que, parmi la minorité de praticiens qui s'étaient formé une opinion personnelle sur la pathogénie du décollement rétinien, plusieurs ont fait preuve d'inconséquence dans l'adaptation de leurs procédés thérapeutiques à leur conception théorique des causes et de la nature de la maladie.
M^*' Bercioux énumère une quarantaine de procédés ayant pour but avoué ou probable l'évacuation du liquide rétro-rétinien : ponctions sclérales d'après Ware, Sichel et d'autres, ponction ou dilacération de la rétine pratiquée par de Graefe (3), aspiration du hquide, drainage de l'œil, iridectomie, instillations d'ésérine ou injections de pilocarpine, sudations, massage oculaire, injections sous-conjonctivales de solutions diverses en concentra-
' Roma, « L'imiversale » tipografia poliglotta. - Librairie Payot, Lausanne.
lions multiples, etc. ; comme moyens tendant à lutter contre l'hypotonie, elle rappelle entre autres les injections dans le corps vitré de solutions salines, d'air ou de substance vitréenne, et les cautérisations superficielles connues sous le nom de « colmatage » selon Lagrange, puis le bandage compressif et les interventions destinées à diminuer le volume de la coque oculaire : sclérotomie ou sclérectomies selon Muller ou selon Holth ; elle cite au nombre d'une vingtaine les méthodes dont l'efifet devait être de produire une chorio-rétinite adhésive, injections d'iode ou de solutions hypertoniques, électrolyse, sutures de la rétine, pointes de feu superficielles ou perforantes, etc.
Cette étude, qui me dispense d'entrer moi-même dans les mêmes détails, donne, avec celle de Sabbadini, une idée du labyrinthe que représente la thérapie du décollement rétinien depuis les quelque 80 ans que cette aflfection a pu être étudiée avec l'ophtalmoscope.
J'ai parlé de labyrinthe : il s'agit plutôt d'un chaos, aggravé par le fait qu'à en croire l'auteur qui les a préconisés, chacun de ces traitements ou de ces méthodes a donné des résultats supérieurs aux autres, mais que ces succès n'ont pas été confirmés par les opérateurs subséquents. Au reste, quand on étudie les relations de ces guérisons, on est frappé du petit nombre des praticiens qui se sont apphqués à distinguer entre les différents types de décollement et à donner des détails ophtalmoscopiques avant et après le traitement. Beaucoup d'entre eux paraissent au surplus avoir assimilé les améhorations fonctionnelles à la guérison vraie. Or, nous savons qu'il suffit parfois de quelques jours d'immobilisation pour qu'un décollement même très saillant fasse place à une apparente rappUcation, mais la rechute qui survient presque fatalement entraîne souvent un état pire que l'atteinte première. Dans ces conditions, les statistiques étabUes sur la base des renseignements épars dans la Httérature ophtalmologique, ofi'rent peu de valeur probante ; seules des observations suivies pendant des mois ou des années dans la même clinique ou par le même praticien pourraient avoir quelque signification. Or elles ont été rares jusqu'ici, et souvent encore trop incomplètes pour permettre un jugement quelque peu certain sur les résultats obtenus.
Citons cependant pour mémoire la statistique de Grosz, en 1890 : il en ressort que les discisions de la rétine seraient demeurées inutiles dans 65 % des cas, les ponctions sclérales dans 44 %, l'iridectomie dans 66 %, les injections de pilocarpines dans 59 %. A la clinique de Schulek, les injections de pilocarpine avaient donné 33 % d'améliorations, l'iridectomie une proportion semblable et les ponctions de la rétine 20 %.
Les statistiques réunies d'Elschnig et des cliniques de Breslau, Heidelberg, Leipzig, BerUn (Leber, 37, p. 1606), comportent 76 guérisons sur 891 cas (8,5 %), mais un grand nombre d'entre elles concernent des guéri-
sons spontanées, c'est-à-dire survenues en l'absence de tout traitement et trop tardives pour permettre une réparation foncticnnelle. Dans la clinique de Breslau (Wernicke, 27, p. 159), la proportion des opérés guéris était bien inférieure à celle des guérisons spontanées. Il est au reste probable que ces cas traités en cUoique représentaient déjà une certaine sélection. En effet, les chiffres tirés de la clientèle particulière des oculistes sont encore plus défavorables. Plusieurs praticiens expérimentés m'ont affirmé n'avoir jamais vu un décollement se guérir sous leurs soins. En résumant une enquête instituée par la Société française d'Ophtalmologie eu 1887, Poncet (10, p. 75) concluait que « l'abstention chirurgicale doit être la règle dans le traitement du décollement de la rétine » et, dans la même séance, Coppez rapporta comme une des « choses les plus extraordinaires auxquelles on n'aurait pu croire avant de les voir se produire », la guérison complète d'un décollement de la rétine qu'il avait constatée à la suite d'une iridectomie dans une série de 18 cas opérés de cette façon {Soc. fr. d''Opht., v, p. 81).
D. Vail, de Cincinnati, résumant en 1913 les expériences de 381 oculistes des Etats-Unis, constata que 31 seulement d'entre eux avaient noté des guérisons et que dans ce nombre 25 n'en avaient vu qu'une seule ; qu'au surplus plusieurs de ces guérisons étaient peu certaines, de telle sorte qu'on en pouvait compter tout au plus une vingtaine pour 25 000 cas {Aimais of Ophth., Jan. 1913). Il conclut de ces chiffres qu'en pareilles conditions, tout traitement actif était inhumain et qu'on devait s'en abstenir tant que l'on ne connaîtrait pas un traitement qui guérisse (« a cure which cures »).
Tant de déceptions éprouvées induisent Casey Wood à faire dans V Encyclopédie américaine d^ ophtalmologie (1919) la remarque désabusée que ce sont les maladies incurables qui accusent la plus longue liste de remèdes.
Récemment encore (1929), Elschnig et Kubik (72) formulaient l'opinion défaitiste que les décollements bénins guérissent sans thérapie et que les décollements mahns résistent à tout traitement. De même, un article du « Lancet m (7 déc. 1929, p. 1202), rappelant les statistiques dressées en 1910 par Thomson et en 1915 par une commission de la «Ophthalmological Society », signalait le caractère exceptionnel des guérisons durables, ainsi que l'inutilité habituelle des interventions opératoires ; il remarquait au reste que, quel que fût le traitement institué, il y avait peu d'ocuUstes « qui ne pourraient compter sur les doigts d'une seule main les cas de guérison de décollement observés dans leur pratique ».
Ce scepticisme général à l'endroit des traitements appUcables au décollement rétinien a trouvé également son expression dans les traités d'ophtalmologie ; leur unanimité sur ce point est telle qu'il serait superflu de les citer individuellement : il y a quatre ou cinq ans, on n'en eût pas trouvé un seul qui ne représentât la maladie en question comme aboutissant dans
la règle, tôt ou tard, à la cécité complète, en dépit de tous les efforts thérapeutiques.
A leur pessimisme, bien des praticiens unissaient une part de fatalisme, faute de trouver l'explication de tous leurs insuccès ; quelques-uns d'entre eux sont arrivés cependant à entrevoir la raison méconnue par tant d'autres : c'est la présence d'une déchirure de la rétine qui aggrave le pronostic ; ils l'envisagent même comme une comphcation de nature à contre-indiquer toute tentative opératoire (Terson, Ann. d'Ocul. 1895,) si ce n'est à titre de tentative désespérée (W. Lister) ^.
Pour qui a pu se convaincre du rôle déterminant joué par les déchirures dans la production du décollement rétinien et de leur importance pour la persistance du soulèvement, la raison des insuccès dans tout traitement qui n'a pas pour effet d'obturer ces déchirures devait apparaître claire. D'autre part, les cas de guérison certaine même en l'absence de tout traitement, si exceptionnels qu'ils fussent en regard de la grande majorité des cas fâcheux, prouvaient que les déchirures peuvent se fermer et qu'ainsi les progrès de la maladie devaient être enrayés. Il est surprenant qu'un observateur aussi attentif que Leber n'ait pas eu l'intuition de ce fait, avant de dévier dans sa théorie de la «praeretinitis» (voyez p. 112), théorie stérile au point de vue thérapeutique.
Le problème se trouvant précisé par les considérations que je viens de dire, il importait, non point de rejeter comme absolument illusoires tous les traitements employés jusqu'ici, mais plutôt de rechercher, à la lumière des conceptions pathogéniques nouvelles, dans quelles Hmites et surtout dans quelles conditions ils pouvaient être utilisés. C'est à quoi je me suis appliqué pendant une dizaine d'années (1906 à 1916), au cours desquelles mes constatations pathologiques ne se traduisirent pas par le « nihilisme thérapeutique » dont on m'a fait le reproche (SouRDiLLE, discuss., vi, p. 117 ; JoQS, 42, p. 357), ni même par un scepticisme complet au sujet de l'efficacité des traitements alors en vogue, mais par un certain criticisme qui a trouvé son expression dans une communication que je fis aux ocuhstes suisses réunis à Bâle, en 1919 (v), et dans un article des Annales cVOculistique, en 1921 (vu).
Après avoir posé en fait qu'une rapphcation de la rétine ne pouvait être durable que si les tractions exercées sur elle par le vitré avaient cessé ou se trouvaient contre-balancées par une contre-adhérence suffisante de la rétine à la coque oculaire, et qu'au surplus une pareille rapplication ne pouvait se concevoir qu après obturation des déchirures rétiniennes (v, p. 1675, et VII, p. 183), je concluai que le traitement devait tendre à favoriser le déplacement du décollement des parties supérieures aux parties inférieures
^ « It would seeiu that in such cases treatment is practically valueless and should not be urged except as a last clutch at a straw of hope. » {Brit. med Journal, 1927, p. 1127.)
de l'œil, à réduire au minimum les tractions du vitré, à faciliter la rappUcation des bords de la déchirure et le développement d'une large adhérence chorio-rétinienne.
Considérés sous cet angle, les traitements dont j'avais pu contrôler les effets non point réparateurs, mais tout au moins conformes dans certaines conditions aux indications pathogéniques, me paraissaient être :
a) Le traitement dit « de Samelsohn », consistant en un bandage oculaire bilatéral joint au décubitus dorsal. Ce traitement, dont Leber (37, p. 1614) estime qu'il n'a presque jamais abouti à ime guérison durable, et au sujet duquel son auteur lui-même ne se faisait guère d'illusions {Centr. Bl. fiir Aug., XI, p. 351), pouvait avoir des effets favorables sur l'évolution du décollement rétinien ; premièrement, par la suppression du balancement ou flottement que les mouvements oculaires impriment à la masse vitréenne et à la rétine décollée, il constituait une condition nécessaire à la fermeture des déchirures rétiniennes (vu, p. 185) ; secondement, il facilitait le déplacement vers le bas d'un soulèvement rétinien ayant débuté dans la moitié supérieure de la rétine.
Encore fallait-il, pour que ces effets soient obtenus, que le bandage fût immobilisateiir (et non point compressif comme le voulait Samelsohn) et que le décubitus dorsal fût appliqué avec discernement, car il n'a de raison d'être qu'en présence d'un décollement supérieur.
b) Les injections sous-conjonctivales, a condition que leur but soit de relever le tonus oculaire et qu'on ne veuille pas leur attribuer une action curative sur le décollement tant que subsiste l'ouverture par laquelle est entretenu l'épanchement rétro-rétinien.
c) Les ponctions sclérales, aptes à rétablir momentanément, par l'évacuation du liquide rétro-rétinien, le contact entre la rétine et la choroïde. Ce contact devait être au surplus assuré par une intervention opératoire capable de produire une chorio-rétinite adhésive avant qu'au travers de la déchirure de la rétine une nouvelle couche de liquide soit venue s'interposer. Une thermocautérisation intéressant simidtanément la sclérotique, la choroïde et la rétine, pouvait répondre à cette indication, de même que d'autres procédés, comme Vélectrolyse ou V application d'irritants chimiques à la surface externe de la choroïde après une trépanation sclérale (vu, p. 193).
Si parmi ces derniers procédés, j'avais choisi celui de la thermocautérisation, c'est qu'il me semblait mieux approprié que les autres à créer une adhérence localisée au point précis où il importait d'opposer à la fois une résistance aux tractions du corps vitré sur la rétine et un obstacle au passage du liquide vitréen en arrière de celle-ci, ce « point névralgique » étant marqué par la déchirure initiale du décollement. Par la cicatrice nette et régulière que produit la pointe du paqueUn, on pouvait, mieux qu'avec l'électrolyse
et surtout qu'avec les irritants chimiques, procéder systématiquement sur le centre ou sur les bords d'une déchirure et contrôler les effets de cette action toute locale.
C'est ce contrôle exact, répété en des cas différant par leur ancienneté et leur évolution chnique, qui me permit d'étabUr les conditions de guérison du décollement rétinien telles que je les résumai en 1928 (xvi, p. 5 et 6) :
1° Dans tous les cas récents (c'est-à-dire ne datant pas de plus d'un mois), où l'on est parvenu avec certitude à obturer les déchirures, la guérison est immédiate, complète et durable sans l'intervention (Taucun autre traitement.
2° Dans les cas plus anciens, l'obturation opératoire des déchirures / procure l'arrêt du décollement, suivi d'une régression graduelle et parfois aussi d'une rapplication complète.
3° Quand ces résultats ne sont pas obtenus, il se trouve que la déchirure visée n'a pas été entièrement obturée ou qu'il existe une autre déchirure non reconnue auparavant.
40 Chez les malades qui présentent une récidive (c'est-à-dire l'apparition d'un nouveau décollement dans une région autre que celle qui avait été primitivement affectée), cette récidive trouve son explication dans la production d'une nouvelle déchirure.
Ces faits étaient d'une telle évidence qu'ils devaient convaincre les praticiens à qui ne suffisent pas les considérations théoriques.
Une fois la preuve acquise qu'il suffit, pour obtenir la guérison d'un décollement rétinien, d'interrompre par une adhérence à la choroïde le passage du liquide vitréen au travers de l'ouverture, il importait de poursuivre cette preuve assez longuement pour désarmer les sceptiques qui pourraient parler d'un simple coup de hasard (Deutschmann). Moins que tout autre praticien j'avais la liberté de dévier de ma première hgne de conduite et d'expérimenter des procédés variés, car les tâtonnements inséparables de toute méthode nouvelle et les échecs qu'ils entraînent presque forcément eussent fait planer quelque incertitude sur la valeur de mes résultats et sur le bien-fondé de mes conceptions pathogéniques.
Aussi n'ai-je apporté aucun changement essentiel à ma technique jusqu'au moment oîi il m'a été possible de conclure sur la base de trois séries ininterrompues de cent cas chacune (xxxi) et que de nombreux témoignages se fussent ajoutés aux miens sur l'efficacité de la cautérisation ignée des déchirures rétiniennes.
Ce n'est pas cependant que je tinsse l'acLion du thermocautère comme le seul moyen d'obturer les déchirures de la rétine : en 1925, c'est-à-dire avant que mon traitement n'eût encore fait l'objet d'aucune discussion, je déclarai expressément devant la Société française d'Ophtalmologie {Bull.,
p. 617), que la recherche soigneuse du heu où elle devait porter primait en importance la technique de l'intervention. En 1928, à Heidelberg (xix, p. 47), je revins sur ce point en rappelant que l'ensemble du traitement ne se résumait pas en une technique opératoire ^. La même année, j'avais exposé à l'Association ophtalmologique itaUenne, réunie à Palerme, que l'obturation des déchirures rétiniennes pouvait s'obtenir par divers moyens, mais que la thermoponction était « le moyen le plus direct et le plus rapide » {Boll. iVOculistica, 1928, p. 111). Je répétai enfin au Congrès d'Oxford, en 1930, qu'à mon sens l'opération du décollement pourrait se faire de toute autre manière que la mienne ^, mais que l'essentiel était que l'on se fît une idée bien nette des conditions spéciales qui la commandaient.
En fait, comme on devait s'y attendre, dès que l'obturation des déchirures rétiniennes eut été reconnue par d'autres ophtalmologistes comme étant le traitement rationnel du décollement, plusieurs opérateurs en ont modifié la technique à leur idée. C'est ainsi que VoGT (89) et Lindner (80) ont d'emblée préféré au thermocautère à benzine que j'avais employé le galvanocautère, dont nous verrons plus loin les avantages et les inconvénients. En 1931, sous le titre de « Eine neue Ablatiooperation », GuiST, un assistant de Lindner, reprenait l'idée que j'avais émise en 1921 (vii) sur l'intérêt qu'il y aurait à faire agir des irritants chimiques à la surface de la choroïde au travers d'une trépanation sclérale. Après que ses expériences sur les animaux lui eurent fait choisir à cet effet le crayon de potasse caustique, il mit quelque hâte à pubUer ce procédé, avant même d'en avoir pu éprouver chez l'homme les résultats définitifs ; tout en ce faisant, il soumettait la thermocautérisation à des critiques qui furent immédiatement propagées dans des journaux non médicaux, un terrain où nos règles déontologiques nous empêchaient de le suivre. Il fallait attendre, pour savoir ce qu'il y avait de justifié dans ces critiques, que Lindner lui-même eût exposé les faits (151) : tout en reconnaissant que la thermoponction lui avait donné au début de beaux succès, Lindner accusait une statistique moins favorable au cours d'une seconde série d'observations. Aussi avait -il fait sienne la méthode des trépanations sclérales suivies de cautérisations chimiques par la potasse caustique ou autres.
Bien que je tinsse pour non fondés la plupart des reproches adressés à la thermoponction, j'admis que le procédé de Lindner-Guist pouvait présenter des avantages, notamment lorsqu'il fallait créer des adhérences multiples autour de grandes déchirures ou établir un barrage contre une déchirure supposée dans une région dont l'exploration ophtalmoscopique ne pouvait se faire, et je conclus qu'en attendant un procédé plus simple,
^« Ich... muss betonen, dass der Operationsakt selbst nicht die ganze Behandlung darstellt, da Vorbereitung und Nachbehandlung ebenso wichtig sind. »
'«I fancy the latter (the opération) could be done in a quite différent manner that mine.»
on ne devait pas repousser une technique, très compliquée il est vrai, mais capable peut-être d'élargir le champ de nos possibilités opératoires (xxxii).
A vrai dire, le procédé plus simple était déjà en voie d'être expérimenté, et le défaut d'appareils tout à fait satisfaisants en avait seul retardé la générahsation. Il s'agissait d'utiUser les propriétés de coagulation du courant électrique à haute fréquence pour provoquer des adhérences étendues entre la rétine et la choroïde. Dès 1930, des essais dans ce sens furent entrepris de divers côtés (Heim, Weve, Safar, Larsson, etc.) et les résultats obtenus permettent de penser que l'électro-coagulation pourra, sinon supplanter, tout au moins remplacer dans certaines conditions, ou compléter en bien des cas la thermoponction dans le traitement radical du décollement rétinien.
La proportion inusitée des guérisons annoncées et dûment contrôlées à la suite de l'obturation des déchirures rétiniennes a réveillé l'intérêt des ophtalmologistes et contribué pour une bonne part, je ne crois pas exagéré de le dire, à transformer en émulation le défaitisme régnant à l'endroit du traitement chirurgical du décollement. Nous en avons la preuve dans la multiphcation croissante des propositions nouvelles intéressant soit la technique opératoire, soit la recherche des déchirures dans la rétine et la façon de les repérer. Voici, au surplus, des faits significatifs : lorsque, en 1922 ou 1923, le Comité de la Société française d'Ophtalmologie s'enquit des sujets à mettre à l'ordre du jour des réunions annuelles, je lui écrivis qu'après avoir discuté un rapport sur la pathogénie du décollement, la Société devait logiquement s'occuper du traitement de cette aflection. Ma suggestion resta sans écho. En 1927, au sein de la commission chargée de préparer le programme scientifique du Congrès d'Amsterdam, Weekers, de Liège, proposa ce même sujet : il demeura seul de son avis. Au Congrès lui-même (1929), bien qu'elle eût été officieUement écartée, la question fit l'objet de communications individuelles qui suscitèrent un intérêt évident. Le Comité international décida alors que le décollement de la rétine serait l'un des deux thèmes proposés à l'étude du prochain Congrès, et désigna trois rapporteurs pour s'en occuper.
Sans préjuger des conclusions de ces rapporteurs et de la discussion qu'ils soulèveraient au Congrès de Madrid, je m'en suis tenu, en rédigeant les chapitres qui vont suivre, à l'exposé des procédés opératoires dont la raison d'être réside dans les faits anatomo-pathologiques que j'ai décrits.
Considérant, d'autre part, comme suffisamment démontrée l'impuissance des anciennes méthodes de traitement basées sur une appréciation fautive de la nature du décollement rétinien, je m'abstiens d'en faire ici l'exposé et la critique, renvoyant pour cela aux mémoires déjà cités de Sabbadini (161) et de N. Bercioux (186). J'en agirai de même à l'endroit des traitements de Deutschmann et de Sourdille, que l'on ne peut traiter d'anciens parce qu'ils sont encore défendus par leurs auteurs avec une
belle ténacité ; j'ai déjà dit combien inconsistantes sont les idées patbogéniques sur lesquelles ils s'appuient ; quant à leurs résultats, il en sera question au chapitre V.
D'autres procédés récemment décrits, comme ceux de Lindner (306), HiLDESHEiMER (287) et GuiST (286), tendant à réduire le volume du globe oculaire, ou ceux de Strampelli (339), de Szymanski (341) et de Rubbrecht (322), dont l'effet doit être de créer des adhérences chorio-rétiniennes, rentrent dans la catégorie de ceux auxquels il a été fait allusion à la page 130, si leur but est de remplacer l'obturation opératoire des déchirures rétiniennes ; pour autant qu'ils sont, au contraire, destinés à faciUter et à compléter cette obturation, ils seront pris en considération dans le chapitre des « traitements adjuvants ».
