I. SOINS PRÉLIMINAIRES

Il est arrivé plusieurs fois qu'un confrère s'annonçant avec un malade atteint de décollement rétinien, exprimait le désir de repartir par le train suivant après avoir assisté à l'opération. S'il est à la rigueur possible de procéder d'une façon aussi expéditive à l'occasion d'une cataracte, il n'en est pas de même pour un décollement de la rétine, car l'on ne peut, sans un examen minutieux et des constatations très exactes, décider si un cas est opérable, et de quelle façon il doit être opéré. Il n'est pas exagéré de dire que le succès dépend plus encore de l'attention portée aux soins préli- / minaires que de la technique ou de l'habileté de l'opérateur. Aussi le présent chapitre sera-t-il consacré tout entier à ces examens et soins préparatoires, qui ne diffèrent d'ailleurs par aucun point essentiel selon que l'intervention doit se faire par tel ou tel procédé. Comme je l'ai fait précédemment (xxix, p. 14 à 15), j'userai de la première personne dans cet exposé, bien qu'il comporte des détails que beaucoup d'ophtalmologistes pratiquent actuellement comme moi-même ; en indiquant simplement la manière dont je crois devoir agir habituellement, je ne prétends pas qu'elle soit la seule bonne, mais elle a le mérite d'être à la portée de tous les praticiens, de ceux-là même qui ne disposent pas de chniques modernement installées ni d'une instrumentation comphquée. Elle est spécialement recommandée à ceux qui n'ont pas l'intention d'opérer eux-mêmes ou croient devoir retarder le traitement actif jusqu'à ce que les progrès du décollement aient démontré sa nécessité ; en prenant d'emblée les mesures utiles pour le cas où, tôt ou tard, l'opération devra se faire, ils la facihteront grandement et contribueront à en assurer le succès (xxxv).

A. Anamnèse et renseignements généraux (xxix, p.4.)

Quand une personne se présente en déclarant qu'elle est atteinte de décollement rétinien ou que son récit fait prévoir qu'il s'agit de cette maladie, je note la tension oculaire à la pression digitale, la réaction et la forme de la pupille (synéchies !), puis l'état de transparence de la cornée et du cristalUn. Qu'une rapide inspection du fond de l'œil ait confirmé ou non mes soupçons, j'instille une solution mixte de cocaïne et d'homatropine, et, en attendant

que le mydriase se produise, je recherche l'état des fonctions visuelles, acuité contrale et réfraction des deux yeux, champ visuel de l'œil malade contrôlé grosso modo sans qu'il soit nécessaire de s'attarder à des mesures périmétriques.

Je m'enquiers de la réfraction qu'avait l'œil malade avant son décollement, cela dans un intérêt de statistique au point de vue de l'étiologie, mais sans y attacher une grande importance sous le rapport opératoire, car j'ai eu en cas de myopie forte (20 à 25 D) des résultats aussi bons qu'en d'autres cas sans myopie. J'enregistre de même les renseignements que le malade apporte au sujet des examens généraux qu'il a subis : tension artérielle, réactions sanguines ou sérologiques, etc. ; toutes ces données peuvent avoir, elles aussi, un intérêt étiologique et être utilisables ultérieurement pour le traitement préventif d'un nouveau décollement, mais n'influent guère sur le traitement d'urgence. En effet, si un diabétique ou un hypertendu paraît devoir être particuUèrement exposé aux hémorragies intra-oculaires, cette complication opératoire ou post-opératoire a fait plusieurs fois défaut chez des prédisposés : son éventualité ne constitue donc pas une contre-indication absolue à l'intervention nécessaire devant le fait brutal d'une déchirure béante qu'il s'agit de fermer au plus tôt.

J'attache en conséquence une signification plus immédiate aux symptômes locaux qui ont précédé le décollement : troubles visuels passagers (hémorragies prémonitoires ?), « mouches volantes « en nombre croissant (pénétration du vitré par des éléments pigmentaires provenant de l'épithé- Uum ciUaire ?), apparition d'une « araignée » ou d'autres opacités irrégulières dans le champ de fixation (décollement postérieur du corps vitré avec rupture des restes de l'artère hyaloïde ?), phosphènes dans les mouvements brusques de l'œil (tractions exercées sur la rétine par des adhérences au corps vitré ?), etc. J'interroge tout spécialement le malade sur la région du champ visuel où se sont manifestées les photopsies et surtout le trouble en manière de voile ou de rideau qui ont marqué le début du décollement. Ce renseignement, que les malades donnent assez facilement dans les premiers jours, échappe le plus souvent à leur souvenir quand leur décollement remonte à plusieurs semaines ou plusieurs mois, ce qui a pour effet de rendre plus difficile la recherche de la déchirure initiale.

B. Recherche des déchirures rétiniennes et leur localisation A l'aide d'un croquis ophtalmoscopique.

Sitôt obtenue la mydriase maximale que peut donner la cocaïne-homatropine, complétée au besoin par de l'atropine ou même par une injection sous-conjonctivale d'adrénaUne, l'inspection des différents secteurs du fond de l'œil à l'aide du miroir plan ou concave suffit parfois à faire apparaître

d'emblée une déchirure qui se dessine en rouge vif sur la teinte grisâtre de la rétine soulevée.

Pour un examen systématique, je préfère à l'image droite l'image renversée à cause de son plus grand champ ophtalmoscopique ; elle permet aussi mieux d'explorer l'extrême périphérie de la rétine. C'est de même l'opinion de VoGT (124, p. 327). Comme je désirais démontrer une petite déchirure à un groupe de visiteurs, le seul d'entre eux qui ne parvint pas à la voir était muni d'un ophtalmoscope électrique ne permettant que l'image droite ; cette dernière a cependant pour utilité de préciser parfois les détails d'une déchirure incertaine, comme Vogt a utilisé en pareil cas la lumière anérythre ; on trouve le même avantage dans l'emploi d'un éclairage rétinien particulièrement intense.

Du reste, l'habitude joue ici son rôle et Linder rapporte à ce propos que mon ancienne assistante, M^'^ D'' Bercioux, est parvenue dans son service à reconnaître à l'image renversée des déchirures qu'il aurait cru lui-même trop petites pour être aperçues autrement qu'à l'image droite.

La netteté plus ou moins grande de la papille donne une idée du degré de transparence du vitré ; un trouble diffus peut résulter d'hémorragies prémonitoires dans les cas de décollements récents, mais il est plus fréquent et d'assez mauvais augure dans les cas anciens parce qu'il dénote un état de dégénérescence lié souvent à une tendance à la rétraction générale. Les autres détails que démontre l'ophtalmoscope sont utiles à enregistrer d'emblée en un croquis avec crayons de couleurs, ainsi l'arborisation des principaux vaisseaux émanant de la papille et le point oii ils commencent à s'incurver par l'effet du soulèvement rétinien, puis les principaux rephs ou changements de niveau de la rétine elle-même et surtout la ou les déchirures que l'on découvre soit dans son tissu, soit à son insertion périphérique. Pour la recherche de ces déchirures., l'attention doit se porter tout particuhèrement sur le secteur rétinien qui répond au premier trouble du champ visuel accusé par le malade, mais il ne faut pas négUger les autres secteurs, car la déchirure initiale peut avoir été suivie d'autres déchirures ou perforations dans une région toute différente.

Le croquis ophtalmoscopique n'a pas seulement pour utilité de retracer le détail des déchirures rétiniennes ; il permet aussi de soupçonner leur siège lorsqu'elles ne sont pas apparentes au premier examen.

Ce que nous savons de la tendance qu'a le décollement à se déplacer vers le bas doit nous faire chercher la déchirure initiale dans la partie supérieure de la région soulevée, ou même au-dessus, dans la région où la rétine semble être appliquée. (Voyez Tab. XVII, fig. 1.) Si le cas est tout récent, sous la forme d'une poche localisée dans la moitié supérieure, c'est au niveau de la partie la plus saillante que peut se trouver la déchirure, ou bien immédiatement au-dessus ; mais il peut se faire qu'elle soit dans le secteur supéronasal en présence d'une saillie surtout prononcée dans le secteur supéro-temporal, ou vice versa. A mesure que le soulèvement s'étend et se déplace vers le bas, la recherche devient plus incertaine, mais la règle formulée au début conserve le plus souvent ses

droits ; au surplus, Texistence d'une double poche inférieure indique presque à coup sûr que le décollement a eu son point de départ dans la moitié supérieure de la rétine. En revanche, un soulèvement inférieur diffus, avec peu de replis, limité par une ligne à peu près horizontale qui n'a pas atteint, ou tout au moins n'a pas dépassé la papille, fait pressentir une désinsertion inféro-temp orale, plus rarement inféro-nasale.

On reporte sur le croquis la forme de chaque déchirure et ses dimensions approximatives d'après le diamètre de la papille optique et l'on inscrit tout auprès l'heure du cadran d'horloge répondant au méridien de l'œil dans lequel cette déchirure est située, soit X h., X h. ^, ou XI h. s'il s'agit du cadran supéro-externe de l'œil droit (voyez fig. 44), car le croquis du premier jet a rarement l'exactitude votilue. Au surplus, pour mieux situer la déchirure et pouvoir la retrouver lorsque la rapphcation de la poche rétinienne aura quelque peu modifié son siège ou qu'après l'intervention opératoire il s'agira de contrôler s'il y a concordance avec la cicatrice, il est utile de reporter sur le croquis tous les points de repère que fournit l'ophtalmoscope, foyers choroïditiques, taches de pigment sur la rétine et surtout vaisseaux avoisinant la déchirure, vaisseaux dont on retrace le trajet jusqu'à la papille avec leurs principales bifurcations de façon à pouvoir en sens inverse les suivre à partir de la papille et revenir ainsi à coup sûr au lieu de la déchirure. Les rapports de cette dernière avec les autres détails de la rétine étant ainsi retracés sur le croquis, il en reste un à préciser, le plus important de tous, soit la distance à partir de Vora serrata (xix, p. 48) ou tout au moins de la ligne pigmentée qui marque l'insertion périphérique de la rétine et qu'on peut reconnaître chez presque tous les sujets à la faveur d'une mydriase maximale (voyez fig. 44). Quand cette Ugne n'est pas visible on s'en tient à l'extrême hmite ophtalmoscopique et, prenant pour unité de mesure le diamètre apparent de la papille optique, on s'efforce d'estimer le nombre de diamètres papillaires (DP.) que représente la distance de la lèvre postérieure de la déchirure à la hmite extrême visible à l'ophtalmoscope. (J'entends par lèvre postérieure de la déchirure son bord le moins périphérique, c'est-à-dire le plus rapproché du centre rétinien et qu'il va falloir avant tout intéresser par l'intervention.)

Si la déchirure est en forme de croissant ou de fer à cheval avec un lambeau rétinien plus ou moins allongé (fig. 44, a), le calcul se décompose en trois parties : a) la distance de la base du lambeau à la périphérie ; b) la longueur du lambeau ; c) la largeur de la déchirure, soit la distance entre sa lèvre antérieure (sommet du lambeau) et sa lèvre postérieure. Si la déchirure est sans lambeau (fig. 44, b), les éléments du calculs sont sa largeur et la distance de son bord antérieur à la périphérie. S'il s'agit enfin d'une « désinsertion rétinienne « (fig. 44, c), la largeur de la déchirure est seule à mesurer.

La distance en DP étant ainsi étabhe pour chaque déchirure, le chiflfre trouvé est inscrit sur le croquis de façon à corriger ce que ce dernier peut avoir d'inexact, et l'on peut alors se prononcer sur les possibiUtés et les

difficultés techniques de l'intervention à envisager. Aussi ai-je l'habitude de dresser un double de mon croquis et de l'adresser à titre de renseignement au confrère qui m'a envoyé le malade, dans le cas surtout où il n'a pas luimême réussi à constater la déchirure ou la totalité des déchirures.

L'étabUssement du croquis et les mensurations nécessaires demandent souvent un temps assez long, une demi-heure à une heure, selon l'attention

Fig. 44. — Figure schématique montrant la façon d'indiquer sur un croquis, soit une déchirure à lambeau (a) dans le secteur supéro-temporal de la rétine, soit une perforation rétinienne sans lambeau (b) dans la région nasale, soit une désinsertion (c) à la périphérie inféro-temporale. Le secteur où se trouve chacune de ces déhiscences est indiqué par les chiffres d'un cadran d'horloge ; auprès de chacune d'elles sont inscrits les éléments du calcul qui permet d'estimer leur distance de l'ora serrata.

a) Déchirure en fer à cheval avec lambeau un peu rétracté. On peut compter 2 D. P. de l'ora à la base du lambeau ; la longueur du lambeau est de 3 D. P. et la largeur de la déchirure jusqu'à son bord postérieur de 1 D. P., au total 6 D. P., soit 9 mm. Ces 9 mm., ajoutés aux 8 mm. qui séparent l'ora du bord temporal de la cornée, donnent 17 mm., distance à laquelle une thermoponction devrait être faite.

b) Perforation rétinienne sans lambeau visible (résultant de l'arrachement du lambeau ou d'un processus atrophique ?) La largeur de la perforation étant de 1 D. P. et sa distance jusqu'à l'ora de 3 D. P., ces 4 D. P. représentent 6 mm., qui, ajoutés à la distance moyenne du bord nasal de la cornée à l'ora, soit 7 mm., donnent 13 mm. C'est donc à 13 mm. du bord de la cornée que se ferait ici une thermoponction

c) Désinsertion rétinienne large de 2 D. P., soit 3 mm. La distance du bord cornéen au point de la thermoponction serait de 8 + 3 = 11 mm. si l'on voulait atteindre exactement la lèvre postérieure de la déchirure. (En fait, il serait prudent de faire cette intervention plus loin, soit à 12 ou 13 mm., pour ne

pas atteindre la rétine dans sa région la plus friable.)

que mettent les malades à regarder dans la direction qu'on leur indique et à ne mouvoir leur œil que très graduellement ; quelques-uns d'entre eux sont si gauches et si inattentifs qu'ils exercent à ses dernières limites la patience de l'observateur. La recherche seule des déchirures peut réclamer plus de temps encore : il y en eut une que je ne découvris qu'après une recherche presque ininterrompue de quelques heures ; plusieurs fois j'ai dû prolonger cet examen le lendemain et le surlendemain ; nous parlerons plus loin des cas oii il est resté infructueux.

x10 D.Pdel'ora ^

Fig. 45. — Décollement rétinien en forme de poche supéro-temporale avec déchirure à lambeau reportés sur un schéma Amsler-Dubois. La déchirure siège entre le rayon de X et celui de XI h. sur le cadran ; à l'image renversée sa direction exacte serait marquée sur le limbe au point indiqué ici par le petit cercle accompagné d'une flèche ; après que le croquis a été retourné pour rendre aux détails de la rétine leur situation réelle, la marque de direction se trouve au point marqué par le cercle plein entre IV et V, et la flèche indique le sens dans lequel sera cherché le Ueu de l'intervention à 23 mm. (15 + 8 mm.) du bord de la cornée. Le sommet du lambeau rétinien est en effet à 10 diamètres papillaires (15 mm.) de l'extrême périphérie visible à l'ophtalmoscope. Le schéma montre un autre point suspect, situé du côté nasal à environ 6 D. P. de la périphérie, mais cette déchirure incertaine ne s'accompagne d'aucun soulèvement.

Une fois que les erreurs presque inévitables d'un premier croquis ont été rectifiées par l'indication en chiffres du méridien et de la distance en D. P. de chaque déchirure jusqu'à la périphérie, il est utile de transcrire le tout sur un schéma uniforme pour tous les cas, tel que celui qui a été publié parle D'' Amsler avec mon assistante d'alors M"^ H. Dubois (60), et dont j'avais moi-même approuvé les lignes principales. Ce schéma (fig. 45) a l'avantage de faciliter une collection démonstrative de la grande diversité des cas sous le rapport des formes, de la dimension, du nombre et de la situation des déchirures rétiniennes, mais il ne peut prétendre à une certaine exactitude que dans le sens des méridiens de l'œil, illustrant par exemple assez bien à queOe distance une déchirure qui siège à l'équateur se trouve du centre rétinien et de la périphérie ; dans le sens des parallèles, en revanche, les dimensions en largeur des déchirures, et leur distance de l'une à l'autre quand elles siègent sur des méridiens différents, se trouvent fort exagérées, de telle façon qu'en s'en tenant strictement au schéma on ferait des erreurs d'appréciation. Un autre schéma décrit par Vogt (124, p. 332) a le mérite d'une grande exactitude et constitue un guide précis pour un opérateur exercé, mais il est plus difficile à comprendre et moins démonstratif que le schéma Amsler-Dubois pour les ophtalmologistes sans grande expérience en la matière. VoGT a du reste simplifié ce schéma (349, p. 38). ScHOENBERG (122), Anderson (127) et LiNDNER (79) ont aussi proposé les leurs.

Dans le schéma Amsler-Dubois le cercle le plus extérieur représente l'extrême périphérie de la rétine répondant à peu près à l'ora serrata. Le cercle intérieur, séparé du premier par une zone dont la largeur équivaut quatre diamètres de papille, indique approximativement l'équateur de l'œil. En transportant sur ce schéma le croquis d'une déchirure ou d'un autre détail de la rétine, il faut avoir soin de bien tenir compte de ces données particulières,

La figure 45, empruntée à la collection de notre hôpital, d'après des croquis de M^^^ H. Dubois, montre de quelle façon on peut indiquer sur ce schéma la position des déchirures en relation avec les marques faites au bord de la cornée. Un simple schéma de champ visuel peut être aussi utilisé dans ce but et permet de reporter directement les chiffres obtenus par un repérage au moyen du périmètre. Les dessinateurs peu expérimentés peuvent se borner à y retracer très simplement, comme le montre la fig. 46, les détails et les mesures strictement nécessaires à la conduite de l'opération.

Conduite à tenir en Vabsence de déchirure visible. — Dans l'idée qu'une déchirure rétinienne peut être voilée par un pli de la rétine ou par une opacité du corps vitré, il faut prescrire l'immobiUsation de la tête pendant un ou deux jours dans une position différente de celle qui avait précédé l'examen resté sans résultat. On arrive ainsi en bien des cas à trouver la déchirure cherchée. C'est une observation que j'ai pu faire plusieurs fois et nous en devons des exemples à bien d'autres praticiens.

En cas de doute persistant on peut pratiquer, à l'aide d'un scarificateur ou d'un trépan qui perforent la sclérotique, puis d'une spatule mousse déchirant la choroïde sans léser la rétine, une ponction de la poche rétinienne dans la région inférieure de l'œil. La rapplication qui s'ensuit est générale-

ment de courte durée : après quatre ou cinq jours survient une rechute et, dans le secteur où elle s'est produite, on découvre le plus souvent la déchirure restée jusque-là inaperçue, (xxxi, p. 714, Obs. XXIV.) Il arrive aussi que la guérisou temporaire soit de plus longue durée et donne l'illusion qu'elle va être définitive. En un cas je l'ai vue se prolonger plusieurs semaines (xv, p. 821 et Tab. XVIII) ; je rappelle qu'il s'agissait là d'un soulèvement diffus

Fig. 46. Schéma de champ visuel sur lequel ont été reportées les mesures, calculées au périmètre, donnant le siège et l'étendue d'une grande déchirure rétinienne (œil droit). L'extrémité nasale de cette déchirure répond au méridien marqué par 15"^ de la verticale et son extrémité temporale à celui de 35*^. Sa lèvre postérieure, qu'il importera surtout de fixer par une ligne d'adhérences, correspond au parallèle de 45°, mais il faudra traduire ce chiffre en miUimètres selon l'un des tableaux de la page 154.

de toute la région temporale et inférieure et que le seul point qui semblait pouvoir impliquer une déchirure était un triangle grisâtre et légèrement surélevé dans la rétine de la région supéro-externe ; après que se fut produite fin avril la rechute attendue à la suite d'une ponction évacuatrice faite le 3 mars, un étroit liséré rouge apparut sur le bord du triangle suspect, trahissant là une fissure de la rétine. Des cas de ce genre expliquent les succès annoncés quelquefois à la suite de simples ponctions, mais il se peut que

plusieurs de ces guérisons données comme prouvant l'absence de toute déchirure auraient comporté une rechute si elles avaient été assez longuement suivies.

Il n'est pas sans inconvénient de recourir à la ponction exploratrice en présence de certains décollements de date ancienne. Le corps vitré, en s'adaptant à un espace restreint, a contracté une adhérence assez étendue avec la rétine soulevée ; lorsque celle-ci se rappUque, il la suit dans son déplacement et c'est dans la région opposée de l'œil que se produit alors un nouveau décollement. La déchirure peut ainsi devenir visible mais ses bords retenus eux-mêmes par les contre-tractions du corps vitré s'en Ubèrent difficilement et il peut se produire aussi une déchirure secondaire : le pronostic final n'en est donc pas toujours améKoré.

Une ponction exploratrice peut au surplus apparaître inutile lorsque des troubles de transparence font penser que l'on ne pourra pas reconnaître au moment de la rechute dans quelle région elle se produit et quelle est la déchirure qui l'a occasionnée.

Il faut, dans ces conditions, s'en tenir à déterminer aussi bien que possible le siège probable de la déchirure initiale d'après la localisation des premiers troubles visuels et l'aspect général du décollement ; l'existence d'un léger soulèvement dans l'un des secteurs supérieurs de l'œil en présence d'une poche inférieure suffit à faire conclure que ce n'est pas au niveau de cette dernière qu'il faut chercher le point de départ du décollement ; un petit repU parallèle à l'ora serrata trahit assez souvent à ce niveau une minime désinsertion. Même en ces cas douteux il vaut la peine de marquer la direction du point le plus suspect en prévision des difficultés accrues que l'on éprouverait peut-être plus tard à le retrouver.

Je dois insister à nouveau sur le fait que dans les cas non compliqués d'opacités des milieux transparents il est exceptionnel que l'on ne trouve pas de déchirure. Aussi suis-je forcé de me montrer sceptique sur la proportion des cas négatifs annoncés par quelques praticiens. Dans une série de 80 malades qui avaient été examinés par d'autres oculistes et chez qui j'ai trouvé une ou plusieurs déchirures certaines, il n'y en avait que 27 pour lesquels ces déchirures avaient été reconnues par les précédents observateurs, tandis que chez 33 autres elles paraissaient n'avoir pas été recherchées ; pour les 20 derniers, la lettre d'envoi mentionnait expressément l'absence de toute déchirure.