C. Repérage des déchirures sur le globe oculaire

Une fois la possibiUté d'opérer admise sur la base des constatations ophtalmoscopiques, il faut reporter sur la surface extérieure de l'œil les indications concernant le méridien et le parallèle répondant à la déchirure ; en d'autres termes, il faut marquer la direction et la distance, calculée à partir du bord de la cornée, du point de la sclérotique où devra porter l'intervention. Ce repérage externe est indispensable, car pendant l'acte

Opératoire le globe oculaire peut subir une forte rotation faussant entièrement les données du calcul : un malade opéré dans ces conditions m'a raconté qu'au moment oii le thermocautère était introduit dans son œil, l'assistant, qui contrôlait, avait déclaré que le point ponctionné répondait exactement à la déchirure ; or, entre celle-ci et la cicatrice créée il y avait, je l'ai constaté, un écart de 8 mm. !

La détermination du méridien est la plus facile. Quand la déchirure est visible à l'aide du miroir tenu à 20 ou 30 cm. de l'œil, on peut assez aisément.

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(iu'UX-tcjn-

Fig. 47. — Poche rétinienne dans la région supéro-temporale avec déchirure en croissant dont la direction centrale est indiquée par une marque sur le bord opposé de la cornée. Faite à l'image renversée, cette marque aurait eu l'apparence de siéger sur le point désigné

ici comme « contremarque >;.

après cocaïnisation, marquer avec la pointe d'une épingle ou d'une grosse aiguille, trempée dans une solution alcooUque concentrée de violet de gentiane, le lieu précis du bord de la cornée oii se produit le reflet lumineux de l'ophtalmoscope au moment où l'on perçoit la déchirure. Si celle-ci n'apparaît pas aussi nettement, et qu'il faille utiliser pour la voir à l'image renversée le concours de la lentille, l'appréciation exacte de la direction devient moins simple : l'observateur doit abandonner à un assistant le soin de marquer sur le bord de la cornée la direction du faisceau lumineux ou le marquer lui-même d'une façon approximative, quitte à la rectifier par un second ou par un troisième point coloré jusqu'à ce qu'il y ait concordance avec le méridien où se voit la déchirure.

S'il s'agit d'une déchirure à lambeau, c'est généralement sur ce dernier, soit en son centre, que se règle la direction (fig. 45 et 47) ; lorsqu'elle est très étendue comme une désinsertion, ou qu'il s'agit d'un groupe de déchirures, il y a souvent avantage à en marquer plutôt les deux extrémités, de façon à connaître en opérant les limites qu'il n'y a pas lieu de dépasser (fig. 46).

Les marques à la couleur d'aniline s'effacent après quelques minutes ; il faut donc rendre permanente celle dont la justesse a été vérifiée : on y

Fig. 48.

Schéma du repérage d''uiie déchirure rétinienne sur la surface externe de Vœil.

Echelle 2 1.

Le fil de direction, retenu par son nœud au niveau de la marque de direction, est tendu au-devant du milieu de la cornée justpi'à la contremarque, puis à partir de celle-ci au-devant de la sclérotique. Sur la ligne droite donnée par ce fil on marque, au moyen du compas gradué, à la distance voulue (dans le cas présent 12 ^ mm.), le point de la sclérotique (indiqué ici par une croix) où doit se faire mie tliermoponction. La zone de l'ora serrata est supposée vue au travers de la sclérotique: sa limite postérieure étant de 8 mm. du bord de la cornée, la thermoponction faite à 12 1^ mm. porterait sur la rétine à 4 ^/.-, mm., soit à ?i D.P.

de la périphérie.

parvient en la retouchant avec de l'encre de Chine, l'instrument le plus pratique à cet effet étant une aiguille pour injections de Pravaz qui, par la rotation qu'on lui imprime, pénètre dans le tissu du bord de la cornée en v déposant l'encre dont elle est chargée. Il est prudent de ne pas diriger cette piqûre perpendiculairement à la cornée, ce qui peut la perforer, mais un peu obliquement dans le sens de la sclérotique, de façon à pénétrer légèrement sous la conjonctive. La marque noire ainsi produite persiste pour l'acte opéra-

150 LÇ DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

toire, mais aussi pour le contrôle de la cicatrice obtenue, éventuellement encore pour compléter par une seconde la première intervention.

L'établissement de cette marque, de laquelle dépend en grande partie le succès de l'intervention, réclame avec la cocaïnisation et le contrôle ophtalmoscopique, un temps assez long, 15 à 20 minutes chez les malades disciplinés, deux ou trois fois plus chez ceux qui ne le sont pas. On doit pouvoir le faire en toute tranquillité d'esprit et pour cette raison il est souvent gênant d'avoir un spectateur à moins que ce ne soit un aide expérimenté. Bien que l'irritation qui en résulte pour l'œil malade soit minime, j'ai l'habitude de le pratiquer un ou deux jours avant l'opération, de façon à m'assurer que la marque a bien tenu et à contrôler encore une fois son exactitude.

Un point ne suffit pas à donner une direction. Au reste, la marque faite

comme il est décrit ci-dessus, siège sur le bord de la cornée du côté opposé à

celui de la déchirure ; elle doit donc être complétée par une contremarque a

l'autre extrémité du diamètre cornéen, soit à X 1^ heures si la première

marque a été faite à IV 14 heures comme sur la figure 47. Pendant longtemps

j'ai fait la contremarque aussitôt après l'autre, à l'aide d'une aiguille bien

rectihgne tenue au-devant de la cornée de façon à en indiquer exactement le

diamètre, mais cette pratique s'est montrée plus malaisée qu'il ne semble à

cause de la difficulté d'obtenir du malade, énervé par une série de piqûres et

de contrôles, qu'il tienne son œil bien ouvert et conserve pendant quelques

secondes l'immobifité nécessaire. Il m'est arrivé de faire, dans ces conditions,

des erreurs de direction qu'il fallait rectifier au moment d'opérer ; je préfère

donc maintenant incorporer la contremarque à l'acte opératoire (fig. 50).

Quelques opérateurs se dispensent de marquer le bord de la cornée. J'estime que c'est une erreur. Un petit point noir à la limite de la conjonctive ne défigure nullement fe malade et n'est le plus souvent pas remarqué par l'entourage, lors même qu'il n'est pas recouvert par le bord des paupières ; il offre d'autre part pour le médecin une utilité certaine : il lui permet de retrouver sans peine une déchirure qu'il a dû premièrement rechercher longuement, ou qui, tout au contraire, facile à voir lors d'un premier examen, s'est dissimulée ensuite derrière un repli de la rétine ou des opacités vitréennes. En tel cas, c'est à la marque établie le premier jour que j'ai dû de pouvoir obturer heureusement une perforation minime qu'il m'avait été impossible de revoir le lendemain. Quand il y a plusieurs déchirures, le repère établi pour l'une d'elles sert à ne pas la confondre avec les autres et à contrôler après coup l'exactitude de l'intervention : à défaut d'avoir marqué le méridien, un opérateur peut être incapable de savoir si une déchirure qui persiste dans la rétine à quelque distance de la cicatrice est celle qu'il voulait obturer ou bien une déchirure nouvellement formée. Il vaut la peine d'éviter par une simple piqûre à l'encre de Chine ces hésitations et ces malentendus. Le conseil est aussi valable pour les praticiens qui n'auraient pas l'intention d'opérer eux-mêmes ou qui. redoutant les complications possibles de l'intervention, croiraient devoir la retarder jusqu'à ce que le traitement dit pacifique ait montré nettement son insuffisance (XXXV) ; en prenant d'embfée fa précaution de marquer fa direction de la déchirure rétinienne qu'ifs ont pu découvrir, ifs auront fa possibifité d'en suivre f'évolution. la fermeture éventuelle ou la persistance plus probable encore ; de plus ils simplifieront beaucoup la tâche de l'opérateur pour le cas où, dans la suite, l'intervention différée se montrerait nécessaire. C'est alors surtout qu'ils n'auront pas à regretter leur mesure de prévoyance.

La direction de la déchirure étant ainsi indiquée sur le bord cornéen, le même procédé n'est pas de mise pour la distance, car il faudrait la marquer sur la conjonctive trop mobile et, dans la majorité des cas, ce devrait être fait plus en arrière que le cul-de-sac conjonctival. Ce second repérage doit donc être pratiqué seulement au cours de l'opération, mais il est prudent de faire à l'avance le calcul nécessaire ; il ne suffit en effet pas de connaître la distance de la déchirure à l'ora serrata. Cette dernière n'étant pas visible à l'extérieur de la sclérotique, il faut tenir compte de l'espace qui la sépare elle-même du bord de la cornée, seul point de départ utihsable au moment de l'intervention ; or ce nouvel élément de calcul n'est malheureusement pas constant, car il diffère non seulement selon la réfraction d'un œil à l'autre, mais encore selon les méridiens d'un même œil : quand il y a fort astigmatisme et que la cornée se trouve allongée horizontalement, la distance de son bord à l'ora est moindre dans le sens horizontal que dans le méridien vertical ; elle est aussi en règle générale moindre du côté nasal que du côté temporal. Tout en tenant compte dans la mesure du possible de ces différences, j'ai admis — et la pratique a généralement confirmé cette estimation, — qu'il faut compter en moyenne 8 mm. à partir de la cornée du côté temporal, et 7 mm. du côté nasal. Ces chiffres sont en réalité un peu trop forts, mais ils me semblent devoir être maintenus, car il vaut mieux que la cautérisation porte au delà d'une déchirure, créant une barrière entre celle-ci et le centre rétinien, plutôt que de rester trop périphérique, car alors elle est à peu près inutile et la rectification en est rendue difficile par l'obhgation de réopérer au delà d'une première cicatrice.

Les mensurations que j'ai faites sur une trentaine d'yeux énucléés pour des affections qui ne semblaient pas avoir altéré leur forme, m'ont donné comme distance du bord cornéen à Fora serrata, un maximum de 10 mm. du côté temporal et de 8,5 mm. du côté nasal dans un œil fortement myopique, le minimum étant de 6 mm. et 7 mm. Pour un globe de forme hypermétropique, j'ai trouvé comme moyenne 7,9 mm. du côté temporal, 7,1 mm. du côté nasal, 8 mm. du côté supérieur et 7,7 mm. du côté inférieur. Ces chiffres sont fort semblables à ceux qu'a trouvés Wagner (244, p. 25) sur des yeux acquis par autopsie et mesurés avant d'avoir été sectionnés : du côté temporal, maximum 8,5 et minimum 6 mm. ; du côté nasal, maximum 7,2, minimum 4,8. Du reste, ce qui importe en pratique c'est moins la situation de l'ora serrata que la distance séparant le bord de la cornée de l'extrême limite ophtalmoscopique, puisque c'est à partir de celle-ci que l'on apprécie le siège plus ou moins périphérique d'une déchirure. C'est par simplification que dans mes publications sur la matière j'ai parlé ici d'ora serrata.

En certains cas exceptionnels, si la périphérie rétinienne est mal visible, par exemple à cause d'étroitesse pupillaire ou d'opacités cristaliniennes, ou qu'une déchirure soit voisine de la papille optique, c'est de cette dernière que l'on fait partir le calcul de distance, ou mieux encore le calcul se fera dans les deux directions : il est utile à cet effet de connaître la distance totale de la périphérie rétinienne à la papille ; d'après mes propres mensurations elle est en moyenne de 32,5 (min. 30, max. 36 mm.) du côté temporal ; de 27 mm. (min. 24, max. 30) du côté nasal et de 31 mm. des côtés supérieur ou inférieur. D'après les calculs de Wagner, cette distance varierait de 31 mni. à 36,5 du côté temporal, de 24,8 à 30 mm. du côté nasal, de 28 à 33 mm. du côté supérieur et de 29 à 31,8 mm.

du côté inférieur. Nous sommes donc bien près d'être d'accord sur les chiffres, mais il n'en ressort pas moins que d'un sujet à l'autre il peut y avoir des variations de un à deux millimètres dans tous les sens.

Admis qu'en un cas spécial la constante quelque peu inconstante répondant à la distance de la cornée à l'ora serrata soit de 8 mm., ce chiffre doit être ajouté à celui qui donne la distance de l'ora à la déchirure comme indiqué plus haut ; cette seconde distance, nous l'avons appréciée avec l'ophtalmoscope en diamètres papillaires. Le diamètre du disque optique est en moyenne, on le sait, de 1 14 mm- : ce chiffre de 1 ^^ mm. est -il applicable au diamètre de la papille projeté sur la périphérie rétinienne ? La question est discutable : d'une part la réfraction moindre de la périphérie tend à en grossir les détails, donc à exagérer le nombre apparent des D. P. ; d'autre part, la zone périphérique étant vue obhquement, l'effet de perspective doit agir en sens contraire de la réfraction. Ces deux causes d'erreur opposées arrivent-elles à se compenser ? Il semble bien que oui, à en juger des résultats obtenus par ma façon de calculer, que d'autres praticiens, ainsi VoGT, dont la minutie est connue, ont éprouvée de leur côté, et mes assistants peuvent témoigner de l'exactitude habituelle d'une estimation qui, à première vue, semble bien aléatoire.

Le calcul de la distance à laquelle il faut opérer une déchirure estimée à 3 D. P. de la périphérie dans la région temporale, se fait donc comme suit :

3 D. P. = 4 14 mm. ; 4 1/2 mm. + 8 mm. = 12 1/2 mm. (Voyez fig. 48.) Si la déchirure siège du côté nasal à la même distance apparente, on compte

4 1^2 mm. + 7 mm. = 11 ^ 4 mm. Pour éviter toute erreur au dernier moment, le nombre de millimètres auquel on opérera est inscrit en marge du croquis et contrôlé à nouveau la veille de l'opération.

Le procédé de repérage exposé ci-dessus est celui que j 'ai adopté d'emblée à cause de sa simplicité et parce que j'avais pu me convaincre que des mensurations faites au périmètre ou à l'aide d'instruments plus compliqués proposés pour la localisation des corps étrangers ou des cvsticerques intra-oculaires. ne seraient le plus souvent pas utilisables pour les déchirures de la rétine. En fait, bien des opérateurs (Vogt, 84, 124 et 349 ; Arruga, 67 : Stein-Elschnig, 236; Di Marzio et Sabbadini. 139 ; Goerlitz, 204 ; V. HiPPEL, 358 ; MouliÉ, 361 ; etc.), sont arrivés à des résultats suffisamment exacts en se basant, dans la règle, sur les chiffres que j 'avais indiqués ; tels d'entre eux, trouvant un peu difficile de rapporter de mémoire sur le fond de l'œil la largeur de la papille se sont aidés comme points de comparaison de l'échelle pupillo-métrique de Haab tenue par le malade à la hauteur de sa tempe (Amsler. 126) ou de deux traits à l'encre donnant sur la lentille d'examen le diamètre apparent de la papille (Sabbadini, 232), comme on peut l'obtenir aussi avec la loupe graduée de Bretagne. A d'autres praticiens ces précautions approximatives ont paru insuffisantes et ils se sont appliqués à combiner des appareils permettant de calculer sur un arc périmétrique l'incidence du faisceau lumineux qui fait voir à l'examen ophtalmoseopique la déchirure rétinienne à obturer. Il serait trop long de donner ici la description des appareils imaginés par Lindner (79), par GuiST (101). par Fischer (141), etc.. ou de procédés de localisation plus simples proposés par Imre (105), Clausen (188), Lo Cascio (152). Safar (162), Paul (225) Klein (298), Pesme (315), Toulant (346), Velhagen (347), Rochat (320) ou d'au-

très encore ; aucun d'eux ne se trouve exempt de défauts et malgré les corrections apportées par Marcotta (116) et Coleinbraivder (134) aux chiffres indiqués autrefois par Donders et Alfred Graefe. les formules par lesquelles l'angle d'incidence du regard ophtalmoscopique devrait être traduit en millimètres d'arc sur la sclérotique ne peuvent s'appliquer à tous les états de la réfraction. C'est encore la critique que l'on peut faire à l'ingénieux procédé de Weve (173), consistant à substituer à l'œil malade pour l'établissement des calculs un modèle type en verre dépoli sur lequel la mesure à partir de la cornée et celle du méridien se font aisément et peuvent être transportées sur l'œil à opérer au moyen d'une sorte de compas à trois pointes (Voyez fig. 49).

Fig. 49. — Procédé de Weve pour calculer sur un œil artificiel la distance d'une déchirure à partir du bord de la cornée.

L'instrument utilise est une sorte de compas à trois branches, dont l'une des pointes s'applique sur la sclérotique au lieu correspondant à la déchirure, tandis que les deux autres sont fixes sur le bord de la cornée. Le lieu de la déchirure est indiqué par le foyer lumineux d'un miroir braqué selon l'incidence trouvée lors de l'examen ophtalmoscopique. Les mesures résultant de l'écartement des pointes du compas peu\ent être reportées directement sur l'œil à opérer.

Il semble bien qu'aucun de ces procédés n'échappe à des erreurs théoriques pouvant comporter un à deux millimètres et leur application pratique expose à de plus grands écarts si j'en crois des témoins oculaires. Tout au moins ne semble-t-il pas ressortir des statistiques opératoires que l'emploi des appareils compliqués ait assuré une proportion de succès particulièrement élevée ; celui de Lindner ne permettait pas l'observation des déchirures au delà de 50 à 70 degrés de périphérie ; comme ceux de Gui.sT, de Fischer et même encore celui de Weve, il avait le grand inconvénient de nécessiter de la part du patient une certaine fixation de son œil malade ou tout au moins de son autre œil : or l'expérience nous apprend combien souvent cette condition est irréalisable et en combien de cas il n'est pas possible d'obtenir pendant plus d'une demi-seconde la vision ophtalmoscopique d'une déchirure minime ou très périphérique.

La notation directe du méridien telle que je l'ai décrite offre autant de garanties

d exactitude que n'importe quel instrument ou calcul mathématique ; quant à l'estimation de la distance, c'est-à-dire du parallèle où se trouve une déchirure, elle est en grande partie, j'en conviens, affaire de routine : or cette routine s'acquiert bien plus sûrement si l'on procède de la même façon en tous les cas. que si l'on s'en remet aux données d'un instrument spécial quand les circonstances s'y prêtent, pour recourir au simple ophtalmoscope quand il n'y a pas moyen de faire autrement ; cette dernière nécessité se présentera précisément dans les cas les plus difficiles et les plus importants (malades monophthalmes !).

Somme toute, il paraît probable que les appareils de localisation « objective» présenteront surtout des avantages dans les grandes cliniques où le chef ne peut s'occuper personnellement de tous les cas de décollement et où les assistants, moins stables et moins expérimentés, auront peine à s'appliquer au repérage plus spécialement» subjectif» que j 'ai décrit.

Voici en millimètres et mesurées à partir du bord cornéen les distances qui selon Donders, Colenbrander. Margotta et Weve (173, p. 152) correspondent à la projection d'un point de la rétine sur l'arc du périmètre.

Degrés au

Marcotta

périmètre

DON'DERS

Colenbrander