II. PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Tout procédé ayant pour efi"et l'obturation durable de la déchirure rétinienne qui entretient un décollement rétinien, rentre dans le traitement opératoire que j'ai d'emblée recommandé comme le seul logique et véritablement efficace. La technique mise en œuvre est d'importance secondaire. C'est donc à tort que l'on confond assez souvent l'ensemble du traitement avec tel manuel opératoire qui n'en n'est que l'un des éléments, et que l'on désigne la ponction par le thermocautère sous le nom d' « opération de Gonin » en opposition à d'autres procédés tendant au même but. Aux cautérisations chimiques et à l'électrolyse qu'en 1921 déjà j'indiquais comme pouvant être essayées, j'ai préféré l'action du thermocautère, non seulement pour la raison théorique d'une démonstration plus facile de son action sur la déchirure rétinienne, mais aussi en vertu de considérations pratiques : une méthode opératoire qui n'exigeait aucune instrumentation nouvelle, devait permettre à chaque praticien d'en faire l'épreuve dans le premier cas favorable sans en être empêché par le défaut d'outillage. Si j'eusse annoncé d'emblée la nécessité d'un appareil de localisation coûteux et comphqué, ou d'une technique déhcate comme celle des cautérisations au travers de trépanations sclérales, ou encore d'une connaissance approfondie des appareils électriques à haute

fréquence, il m'eût fallu attendre bien longtemps pour être suivi et les critiques portant sur tel ou tel point de détail auraient eu un vaste champ pour s'exercer.

Ce sont les résultats nets et rapides acquis par la simple thermoponction oblitérante qui ont emporté la conviction des VoGT, des Arruga, des Lindner, etc., et ont engagé les ophtalmologistes à prêter crédit aux méthodes plus compliquées proposées dans la suite. Je n'ai d'ailleurs jamais prétendu que la thermocautérisation telle que je la pratiquais fût nécessairement le meilleur des procédés et eût un caractère définitif ; je me suis même abstenu pendant longtemps d'en publier les détails ; ce n'est pas que j'en fisse mystère, puisque je les avais exposés à la Société suisse d'Ophtalmologie en 1926 et à la Société de Heidelberg en 1928 et que je les démontrais presque journellement à des visiteurs, dont plusieurs m'ont prévenu en les publiant, entre autres Weil (90), Arruga (67), Rubbrecht (82), Igersheimer (74 et 76), Amsler (65) ViAUD (88) en 1929; Juler, (108), Ormond (119), Schoenberg (122), Knapp (109) Amsler (126) et Bencini (94) en 1930.

Persuadé que les autres ophtalmologistes arriveraient tout aussi bien que moi-même à imaginer des moyens d'obturer les déchirures de la rétine, je considérais que la tâche la plus urgente était de les convaincre de l'utilité de cette obturation. Aussi, lorsque j'eus connaissance des résultats obtenus dans la clinique de Lindner par les cautérisations à la potasse caustique, puis dans celles de Weve par la diathermie, me suis-je fait un devoir de conseiller ces moyens nouveaux aux malades dont le cas me paraissait se prêter moins bien à l'emploi du thermocautère. De leur côté, aussi bien Lindner (151, p. 214 et p. 293) que Weve (246, p. 8) et Safar (326, p. 14), faisant connaître leurs résultats obtenus par cautérisations chimiques ou par électrocoagulation, ont nettement reconnu et déclaré que ces procédés étaient basés sur les mêmes principes thérapeutiques que la thermocautérisation des déchirures.

Tout m'autorise donc à réunir en un même chapitre, comme appartenant à un seul et même traitement, les différents procédés actuellement en usage pour obturer directement ou circonscrire les déchirures rétiniennes. Les soins préhminaires, tels qu'ils viennent d'être exposés, leur sont applicables à tous ; il en est de même des premiers temps de l'acte opératoire proprement dit. Aussi, pour éviter des répétitions et ne pas surcharger de détails la description qui va suivre, m'en tiendrai-je à la façon dont je procède par une thermoponction, en me bornant à relever en passant ou après coup les quelques différences de technique exigées par les autres procédés opératoires.

Nous avons assisté depuis trois ou quatre ans à une telle floraison de sous-procédés et modifications techniques qu'il serait impossible de les décrire tous sans donner dans la confusion. Tels d'entre eux constituent des comphcations superflues plutôt que des améUorations. Pareille distinction

est parfois difficile à faire, j'en conviens ; comme qu'il en soit, je ne crois pas devoir m'arrêter à tous les détails de technique qui ont pu être publiés à la suite de quelque résultat favorable mais n'ont pas été consacrés par une pratique suffisante. Au reste, bon nombre d'entre eux ont été abandonnés par leurs auteurs eux-mêmes.

A. La thermoponction.

Les figures 50 à 57 illustrent les différents temps de cette opération dans le cas particulier d'une déchirure siégeant du côté inféro-temporal de la rétine. La technique en est plus simple que pour les autres procédés ; elle n'offre de véritable difficulté que lorsqu'il faut atteindre la sclérotique au delà de la zone où elle est aisément accessible au regard, ou qu'il s'agit d'opérer dans une région occupée par des adhérences résultant soit d'injections sous-conjonctivales, soit d'une précédente opération, car ces adhérences empêchent de mettre la sclérotique à nu et favorisent des hémorragies gênantes.

La marque indiquant le méridien de la déchirure à obturer (fig. 50) avant été faite à l'avance comme il a été dit au chapitre précédent, il importe encore, pour éviter toute erreur, que l'opérateur tienne constamment à portée de son regard le croquis ou le schéma où se trouvent reportés le siège, la forme et la dimension de la déchirure ; ce même croquis indique si les contrôles faits après coup ont montré que le diamètre marqué correspond exactement au centre de la déchirure ou plutôt à telle de ses extrémités. (Voir fig. 47 et 46.)

Après instillation de cocaïne et pendant que se produit l'anesthésie, on procède au lavage de l'œil, puis, à l'aide d'une fine aiguille, on passe dans la conjonctive du limbe cornéen, au point exact où se trouve la marque à l'encre de Chine, un fil très fin terminé par un nœud (fig. 51). Ce « fil de direction » (fig. 52) est alors tendu au-devant du centre de la cornée de façon à la partager en deux moitiés égales (avoir bien en vue le milieu de la cornée, et non celui de la pupille qui est souvent excentrique), et si la contremarque n'a pas encore été faite (voyez page 150) on y procède avec l'aiguille trempée dans l'encre de Chine, au point où le fil de direction quitle le bord opposé de la cornée. Cet acte est très minutieux, et comme l'opérateur n'aura pas l'occasion d'un nouveau contrôle, il fera bien de prier ses aides de vérifier avec lui si la contremarque est exactement sur le diamètre répondant à la marque première.

Un cm^ de novocaïne à 2 % ou de percaïne à 2 o/oo est alors injecté sous la conjonctive voisine de la contremarque. On peut aussi faire une injection rétro-bulbaire, mais elle a l'inconvénient de diminuer notablement la liberté de rotation de l'œil quand il faut opérer loin de la cornée. En attendant que l'anesthésie soit complète, l'opérateur mesure sur une petite échelle

graduée en millimètres et demi-millimètres l'écartement que doit avoir le compas destiné à marquer, à partir de la cornée, la distance où se fera la thermoponction (le modèle de compas que je préfère à cet effet à cause de sa fixité et qui est représenté sur la figure 54, porte le N" 1081 du catalogue de la fabrique Kern, d'Aarau). L'anesthésie sous-conjonctivale étant suffisante (environ 10 minutes après l'injection de novocaïne et 5 minutes après celle de percaïne), la conjonctive est incisée à quelques millimètres de la cornée et découpée en un lambeau d'un bon centimètre de largeur sur une longueur de 10 à 20 mm. selon la distance où devra se faire la thermoponction (fig. 53). Deux fils passés chacun le long des bords de ce lambeau à la conjonctive ménagée près du limbe cornéen préparent la suture qui sera faite sitôt après la cautérisation. Il est prudent de choisir à cet eflfet des fils autrement colorés que le fil de direction afin d'éviter de les confondre pendant qu'on opérera. Le lambeau conjonctival ainsi préparé est relevé avec un écarteur de Desmarres que l'on introduit dans l'incision entre les deux fils de suture de façon à les retenir sur les côtés du terrain opératoire, puis l'écarteur est confié à l'assistant qui, de son autre main, pourra tamponner la région de la sclérotique que l'on s'apprête à dénuder.

J'ai soin de ne pas procéder d'emblée à cette mise à nu de la sclérotique, car à moins que l'on opère tout près d'un muscle dont l'insertion offre une prise suffisante, il faut ménager du tissu épiscléral qui permette de saisir le globe oculaire à l'aide d'une pince à fixation. Tenant cette pince de la main gauche, j'imprime au globe une rotation dans la direction utile et m'assure à l'aide du compas que la distance nécessaire à partir du bord de la cornée peut être atteinte. Si oui, je trempe une des pointes du compas dans la solution colorée et, plaçant l'autre pointe sur le bord de la cornée (fig. 54), je marque avec la couleur le lieu de la sclérotique qui me paraît répondre aussi à la direction voulue. Cette dernière estimation est sujette à d'assez grosses erreurs : aussi faut -il la contrôler sans retard, ce qui se fait aisément au moyen du fil de direction que l'on saisit à l'aide d'une pincette sans mords et que l'on tend au-devant de la contremarque puis du champ opératoire, de façon à viser si le point coloré sur la sclérotique indiquant la distance est bien dans le prolongement de ce fil de direction. Si non, une nouvelle marque est faite avec la pointe colorée du compas jusqu'à ce que les deux éléments du calcul de localisation paraissent concorder (fig. 55). Cette concordance étant encore vérifiée deux fois plutôt qu'une, il reste à s'assurer que la marque définitive ne repose pas sur un tissu qui pourrait se déplacer au dernier moment : s'il s'agit d'une première intervention, on n'a pour base sûre que la sclérotique dénudée de tout tissu cellulaire ; lors d'une seconde intervention dans la même région, certaines adhérences cicatricielles ne peuvent être éloignées au risque de rouvrir la première plaie opératoire, mais il importe qu'elles ne soient pas mobiles sur la surface sclérale.

160 LE DÉCOLLEMENT DE LA RETIiNE

Quand la déchirure à cautériser siège au-dessous de l'un des muscles moteurs, le voisinage immédiat de l'insertion tendineuse, de 10 à 12 mm. du bord cornéen., oflfre une stabilité suffisante au repérage définitif, tandis que plus en arrière la mobilité du muscle oblige à le déplacer au moyen d'un crochet pour marquer sur la sclérotique sous-jacente le lieu exact de la thermoponction. (Certains opérateurs désinsèrent le muscle, ce qui souvent est une complication inutile.)

Il importe que la marque opératoire soit bien précise et pour cela on doit procéder avec une très petite quantité de couleur sur la pointe de l'instrument. On aurait du reste tort de vouloir se passer de ce point de repère, car cela exposerait à des erreurs au dernier moment ; lorsqu'il me paraît bien contrôlé et assez net pour ne pas être effacé par le tamponnement, je donne l'ordre à un aide de chauffer le thermocautère et sitôt informé que le platine est incandescent, j'incise la sclérotique avec la pointe d'un couteau de Graefe tout juste assez profondément pour en traverser l'épaisseur, s'il s'agit en ce point d'un décollement peu saillant ; un peu plus profondément et en imprimant à la lame du couteau une légère rotation de façon à faire béer la petite plaie, si l'on opère au niveau d'une grosse poche sous-rétinienne qu'il est désirable d'évacuer. Aussitôt que possible après cette incision, j'y pénètre avec la pointe du thermocautère (fig. 56), que j'enfonce de quelques milhmètres pour être sûr d'avoir atteint la rétine et retire après deux secondes environ, puis les fils de suture sont noués, le fil de direction enlevé par l'extrémité qui porte le nœud (fig. 57), quelques gouttes de collargol instillées et l'on appUque le bandage binoculaire.

La tête du malade est immédiatement placée dans la position la plus favorable pour que le poids du corps vitré agissant sur la rétine la tienne apphquée sur la plaie : tête déjetée en arrière si la déchirure siégeait en haut, relevée au contraire si l'on a opéré dans la région inférieure, incHnée au surplus sur la droite ou sur la gauche suivant le cas. C'est cette position que le malade conservera aussi inchangée que possible pendant au moins huit jours.

Pour faciUter cette immobiUsation de la tête, nous employons un oreiller en forme de fer à cheval qui soutient la nuque et diminue la pression sur l'occiput ; il atténue aussi la gêne résultant de l'incHnaison de la tête sur l'im des côtés. Un petit coussinet en forme d'anneau permet au malade de reposer sur l'une de ses oreilles sans en souffrir,

Weve (246, p. 7), tout en observant généralement les règles ci-dessus quant à la position de la tête de l'opéré, dit s'en être départi quelquefois sans inconvénient. Je puis citer moi-même des cas où, malgré que la position prescrite n'avait pas été maintenue, la cicatrisation s'est faite normalement; mais je connais aussi des exemples contraires, où la rétine s'est à nouveau soulevée du jour où le malade avait cru pouvoir abandonner l'attitude réglementaire. Liivdiver attache lui aussi une grande importance à ce que, pendant les premiers jours, la région opératoire soit maintenue en situation déclive.

Voici encore une fois résumés et illustrés par huit figures les principaux temps de l'opération telle qu'elle vient d'être décrite :

Fig. 50. — 1^'^ temps opératoire : Ce temps appartient dans la règle aux soins préliminaire, (Voyez page 148).

La marque provisoire faite à la couleur d'aniline sur le bord de la cornée, pour marquer le méridien dans lequel la déchirvire à obturer se voit avec rophtalmoscope, est remplacée par une marque définitive au moyen de la pointe d'une aiguille de Pravaz trempée dans l'encre de Chine.

Fig. 51. — 2'' temps opératoire : Le « fil de direction » portant un nœud à son extrémité, est passé dans la conjonctive audessous de la« marque de direction);. Pour être fixe, il doit intéresser légèrement le tissu épiscléral.

Fig. 52. — 3^ temps : Le fil de direction est tendu au-devant du centre de la cornée et la contremarque est faite au point où le fil quitte la cornée, de façon à indiquer exactement la direction de la déchirure. (Le dessin représente le fil tenu de la main droite : il est préférable de le tenir de la main gauche de façon à garder la droite libre pour faire la contremarque avec l'aiguille.)

Fig. 53. — 4^ temps : Le fil de direction ayant été momentanément relevé, un lambeau conjonctival est taillé dans le secteur indiqué par la contremarque et deux fils de suture sont passés d'une lèvre à l'autre. Il est pratique que le fil de direction soit blanc et que les fils de suture soient colorés pour éviter qu'on ne les confonde au cours de l'opération.

Fig. 54. — 5^ temps : La distance mesurée à l'avance (distance de la déchirure à partir du bord cornéen. voyez page 151) est reportée sur la sclérotique avec un compas dont l'une des pointes est enduite de couleur (solution alcoolique de gentiane ou bleu de méthylène). L'autre pointe du compas doit être fixée exactement sur le bord de la cornée et non point à quelque distance de ce bord comme cela paraît sur le dessin.

Fig. 55. — 6^ temps : Le globe oculaire étant immobilisé par une pince sobdement fixée à la surface de la sclérotique, l'opérateur tend à nouveau le fil de direction au-devant de la cornée de façon à vérifier si la marque faite avec le compas est bien sur la même ligne droite que les deux précédentes ; si ce n'est pas le cas, une nouvelle marque opératoire est faite avec le compas ou avec l'aiguille jusqu'à ce que la direction soit tout à fait juste.

Fig. 56. — Z*" temps : Après s'être assuré à nouveau à l'aide du compas que la marque opératoire, exacte comme direction, est bien à la distance voulue du bord de la cornée, l'opérateur fait une prudente incision avec le couteau de Graefe et v pénètre avec la pointe du thermocautère chauffé à blanc.

Fig. 57. — 8^ temps : Sitôt après l'introduction du thermocautère ou la ponction évacuatrice du liquide rétro-rétinien, les fils de suture sont noués et le fil de direction retiré par l'extrémité portant le nœud, puis l'écarteur est enlevé et le malade invité à fermer doucement ses veux pour l'application du bandage immobilisateur.

L'opération est généralement indolore ou peu s'en faut ; la souffrance modérée ressentie dans la suite peut être atténuée par une ou deux pastilles d'allonal ou une injection de sédol, mais je préfère réserver celle-ci pour assurer la tranquillité des deux ou trois premières nuits.

Dans la fig. 54 et dans les suivantes, les écarteurs et les fils de suture n'ont pas été représentés, afin de ne pas surcharger le dessin.

Le 7^ temps opératoire est le seul qui diffère de façon notable selon les diverses techniques en usage. Avec le galvanocautère aigu employé par Vogt (fig. 61). l'incision préalable de la sclérotique peut être omise. Les procédés par cautérisation chimique ou par diathermocoagulation consistent à encercler le lieu de la déchirure comme le montre la figure .58. ou bien à limiter par un barrage en arc la région malade ainsi qu'on le voit sur la figure 59.

Fig. 58. — Encerclement du point correspondant à une déchirure par quatre cautérisations chimiques ou diathermiques.

La rotation de l'œil est assurée par une anse de fil passée dans la sclérotique près du bord de la cornée. Une autre anse de fil est destinée à fixer le muscle droit inférieur à la paupière.

Fig. 59. — Barrage en arc destiné à limiter

la région malade de la rétine par une série

de cautérisations (procédé semblable à celui

qu'illustre la planche XX).

La rotation de l'œil vers le haut est assurée par

une anse de fil passée dans l'insertion du muscle

droit inférieur.

{Clichés du Dr Arruga (178, fig. 15 et 17.)

Remarque. — Je dois une vive reconnaissance au D'' Arruga, qui a spontanément mis à ma disposition tous les clichés de son rapport à Madrid (254) et de ses autres publications (178, etc.). J"ai profité de cette offre obligeante pour autant qu'elle me permettait de remédier à des lacunes dans ma propre collection de dessins et de cUchés. J. G.

Quand U y a ainsi indication de créer des adhérences étendues, la sclérotique doit être mise à nu sur une surface beaucoup plus grande que ne le montre la figure 55. Lorsque je combine les procédés de thermoponction et d'électrocoagulation, je commence par faire des apphcations à la boule ou bien des microponctions avec les aiguilles de Weve ou de Safar des deux côtés du point marqué pour l'introduction du thermocautère ; en pareil cas il est prudent d'indiquer à l'avance par de petites marques à l'encre de Chine les points ovi devront se faire chacune des applications.

La pince à fixation est alors avantageusement remplacée par une anse de fil passée dans la sclérotique près du bord de la cornée (voyez fig. 58) ou mieux encore au niveau d'une insertion musculaire (fig. 59) ; en exerçant une traction au moyen de cette anse, un aide arrive à produire aisément une forte rotation du globe oculaire dans le sens utile à l'opérateur.

J'ai dit que la technique opératoire n'offre de vraie difficulté que lorsqu'il s'agit d'atteindre la sclérotique au delà de la zone où elle est aisément accessible au regard. Cette bmite n'est pas à la même distance de la cornée dans toutes les directions, et varie en outre dans une assez forte mesure selon les sujets et le degré de saillie de leur œil : c'est généralement du côté temporal et un peu en haut que la courbure oculaire et l'évasement de l'orbite permettent d'arriver le plus loin, soit assez facilement à 17 ou 18 mm. du bord de la cornée et, chez certains sujets, nous avons atteint sans peine les 22 mm. tandis que, du côté nasal, les conditions sont les moins favorables, au point qu'il est souvent peu aisé d'arriver au delà de 13 ou 14 mm. au-dessus du droit interne, et moins encore au-dessous. Dans la direction d'en haut, les différences sont très marquées selon la proéminence du rebord orbitaire ; chez un malade, il m'a été impossible d'atteindre les 15 mm. en dépit de la forte traction exercée à l'aide d'un fil passé dans l'insertion du droit supérieur (ce moyen de faciliter la rotation de l'œil est préférable à l'emploi du crochet musculaire, qui est plus douloureux); chez d'autres sujets, j'ai obtenu sans trop de peine la distance nécessaire de 19 mm. Quand on opère vers le bas, on est surtout gêné par le sang qui dissimule le point de repère opératoire, et il ne m'est pas arrivé d'obtenir dans cette direction plus de 17 mm. Ces difficultés techniques m'ont fait au début considérer, sinon comme impossible, tout au moins comme fort aléatoire l'obturation de certaines déchirures rétiniennes voisines du pôle postérieur de l'œil. Lindner a cependant construit un petit appareil gradué permettant d'introduire une pointe de galvanocautère jusque sur le bord du nerf optique et de pratiquer ainsi, sans voir le point où elle doit porter, mais avec une précision suffisante, une thermoponction tout à fait postérieure. Il sera question plus loin d'un autre procédé tendant au même effet.

Quand on doit intervenir fort en arrière, surtout vers le haut ou du côté nasal, il peut être nécessaire de sectionner un ou deux des muscles droits pour permettre une rotation suffisante du globe oculaire dans la direction voulue. Je n'ai pour ma part recouru que rarement à cet expédient, qui complique assez fortement l'opération. S'il s'agit de pratiquer la thermoponction sous l'un des muscles, à plusieurs millimètres en arrière de son insertion, on peut le plus souvent l'écarter avec un crochet ; au voisinage immédiat de l'insertion, soit à 11 ou 12 mm. du bord cornéen, le plus simple est d'opérer au travers du tendon musculaire, après l'avoir divisé dans sa longueur.

Dans le but d'étendre le champ d'action de la thermoponction, nous l'avons fait précéder quelquefois par des cautérisations superficielles sur les parties voisines de la sclérotique, mais, comme Vogt (349, p. 43), nous avons renoncé à cette manœuvre qui ne nous a pas paru avoir un effet utile, mais augmenter le danger d'hémorragie. L'idée a cependant été reprise entre autres par Loehlein (114), Knapp (109), Salvati (162 bis), Fischer (200), Chavarria (270) et Weill (351). Paufique (230) pratique dans la même intention une cautérisation sous-choroïdienne à l'aide d'un galvauocautère courbé à peu près à angle droit ; Terrien, Veil et Dollfus (342) en ont eu de bons résultats. Les applications diathermiques (voyez p. 172) semblent devoir remplacer avantageusement cette extension de l'action du thermocautère.

Contrôle ophtalmoscopique au cours de ropération. — Il m'est arrivé quelquefois d'interrompre l'intervention pour m'assurer avec l'ophtalmoscope que la pointe de mon paquelin avait bien perforé la sclérotique ; ce contrôle m'est devenu le plus souvent superflu depuis que je pratique l'incision préalable qui facilite et assure la pénétration du thermocautère ; il n'est d'autre part guère praticable dans le but de vérifier si l'intervention est faite au bon endroit, car pendant l'examen ophtalmoscopique le corps vitré s'écoule par la plaie au point de troubler les détails du fond de l'œil et surtout de compromettre la possibilité d'une nouvelle thermoponction. Ce contrôle de localisation a été tenté par Vogt (89, p. 632), par Meller (117, p. 218), par Kumagai (110, p. 63), par Arruga (128), par Foster MooRE (156), au moyen de petites aiguilles ou clous métalliques en acier, en argent ou en or, enfoncés au travers de la sciera au point où l'on suppose la déchirure. L'examen ophtalmoscopique permet alors de vérifier ce point et de le rectifier au besoin. Cet ingénieux procédé, qu'Arruga a illustré par de belles planches, ne va pas sans quelques risques (création d'une nouvelle déchirure, perte prématurée du vitré) ; aussi Vogt (349, p. 35) l'a-t-il tôt abandonné, et la plupart des opérateurs lui préfèrent actuellement le contrôle par les piqûres endothermiques dont il sera question plus loin.

U instrumentation^ . — Lors de mes premières tentatives de thermoponction, j'ai utilisé les instruments que j'avais sous la main et qui font partie de l'arsenal de tout ocuHste, ne trouvant pas nécessaire d'y ajouter autre chose qu'un compas à écartement facilement réglable (fig. 54 et 60 b.). Cette simplicité dans l'instrumentation pouvait permettre à d'autres opérateurs de profiter du premier cas favorable pour faire leurs propres essais sans avoir préalablement à se procurer tel ou tel appareil spécial. Le thermocautère à benzine (fig. 56 et 60 e) que nous avions en usage m'ayant donné de bons résultats, je n'avais aucune raison de le remplacer par un galvanocautère dont plusieurs confrères se sont servis, mais qui, de leur aveu même, donne des cicatrices plus petites et moins régulières.

Le seul instrument qui, dans beaucoup de cas, semblait à mon collaborateur O. Dufour ne pas répondre aux besoins, c'était l'écarteur de Desmarres dont la courbure, trop prononcée, ne permettait pas d'écarter assez loin le tissu cellulaire ou les ailerons musculaires recouvrant la sclérotique. Nous avons donc fait construire chez Dugast, à Paris des écarteurs mieux propres à cet effet (fig. 60 a). Un autre genre d'écarteurs pareils à de petits spéculums, construits sur les indications du Professeur Vogt par Grieshaber, à Schaffhouse, portent le nom de « cuillers » (Lôffel) et permettent d'écarter

' Le vocabulaire français ne connaît le terme d'« iustrumentation » que dans le domaine musical. C'est une lacune : aussi ferai-je usage de ce mot dans le sens de« ensemble des instruments nécessaires ou utiles à une opération donnée».

encore mieux de la sclérotique les tissus qui gênent le champ opératoire ; je les ai trouvés préférables à ceux de Dugast dans un petit nombre de cas, notamment lorsqu'il s'agissait d'opérer en bas ou en dedans, et surtout lors d'une seconde intervention dans la région. Dans les mêmes conditions exceptionnelles, le compas ni le couteau de Graefe ne pouvant être maniés avec assez de liberté, il est pratique de remplacer le premier par l'un des marqueurs (fig. 60 c) proposés et décrits par Amsler (Ann. (TOcul. 167, p. 115), et le

Fig. 60. — Quelques instruments employés pour la thennop onction. (Photographiés par les soins du D'' Amsler.)

a) Ecarteur construit par Dugast à Paris et vu de profil, b) Compas à roulette pour mesurer la distance à partir de la cornée, c) Marqueur d'Amsler employé dans le même but. d) Règle graduée en millimètres et demi-millimètres (en les comparant avec cette règle, on peut ici connaître la grandeur des instruments), e) Pointe du thermocautère à benzine.

second par un petit couteau-serpette qu'à la suggestion du D^" O. Dufour nous avons fait construire par Grieshaber, de SchafFhouse ; enfin la pointe de notre thermocautère usuel étant un peu trop massive pour être aisément maniée lorsqu'il s'agit d'opérer dans un espace très étroit et au delà du point où la courbure de l'œil permet encore une bonne visibihté, je me suis procuré chez Dugast une pointe à la fois plus aiguë et plus fortement courbée qui me permet dans ces cas spéciaux de perforer la sclérotique sans avoir pratiqué au préalable avec le couteau une incision que l'on risquerait de ne pas voir assez sûrement pour y pénétrer.

Ceci m'amène à répondre à une question qui m'est souvent posée :

pourquoi ai -je l'habitude d'inciser la sclérotique au Ueu de la perforer directement par le thermocautère ? Je vois à l'incision préalable plusieurs avantages : 1° il est plus facile avec la pointe du couteau qu'avec celle du thermocautère de choisir calmement le point que l'on doit perforer ; 2° l'incision préalable, en donnant issue au liquide sous-rétinien, assure mieux la rapplication de la rétine au moment où il s'agit de l'intéresser dans l'escharre opératoire ; 3° le thermocautère pénètre au travers de la plaie sclérale avec moins de brusquerie que s'il produit lui-même la perforation ; 4° la pénétration elle-même du thermocautère est mieux assurée, car, en dérapant à la surface de la sclérotique, il peut donner à l'opérateur l'illusion d'une perforation qui cependant n'a pas eu lieu ; cet accident, qui se produit surtout quand on opère un peu en arrière et dans une région oîi la sclérotique est recouverte d'un tissu cicatriciel, n'est, au reste, pas toujours évité par l'incision préalable, et en pareil cas il est d'autant plus fâcheux qu'au heu d'obturer une déchirure, on risque d'en avoir créé une nouvelle avec le couteau. C'est dans ces conditions que j'utilise le petit thermocautère à pointe très recourbée dont je viens de parler.

Cette incision préalable est donnée par VoGT (349, p. 25) comme devant être évitée pour ne pas causer une perte inutile de corps vitré. Avec ma façon de procéder (voir p. 160), la pointe du couteau de Graefe pénètre moins profondément que le thermocautère et ne provoque que l'issue du hquide rétro-rétinien ; s'il n'y a pas de liquide accumulé au niveau de l'incision, il ne s'échappe point de corps vitré.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que le compas appliqué, d'une part sur le bord de la cornée et d'autre part à quelque distance sur la sclérotique, donne en réalité la mesure de la corde et non pas celle de l'arc qui unit ces deux points ; à faible distance de la cornée, ces deux longueurs se confondent presque, car pour un arc de 11 mm. la corde est plus courte de moins d'un demi-millimètre, mais cette différence s'accroît progressivement : à l'arc de 121/0 mm. répond un écart du compas de 12 mm., à celui de 14 mm. un écart de 13 mm. et à celui de 17 mm., un écart de 15^ mm.; pour arriver à 20 mm., selon l'estimation ophtalmoscopique, il suffit de mesurer au compas 18 mm. à partir du nord de la cornée et la distance de 23 mm. s'obtient déjà en mesurant 20 mm. Cette circonstance permet donc d'atteindre avec moins de difficulté qu'il n'en paraît tout d'abord une déchirure située assez loin en arrière. Si l'on tenait à rétablir la concordance entre le nombre de millimètres ressortant du calcul ophtalmoscopique et celui que comporte le repérage extérieur de la déchirure, il faudrait user d'un marqueur dans le genre de celui d'Amsler mais qui, au heu d'être gradué selon la corde de façon à pouvoir au besoin remplacer le compas, le serait selon la longueur de l'arc séparant le bord de la cornée du point où doit se faire la cautérisation. En fait, mon expérience m'a enseigné que l'on peut s'en tenir aux mensurations du compas qui tendent à nous tromper en bien et diminuent le danger d'avoir compté trop court, puisqu'il vaut mieux faire porter la thermoponction au delà qu'en deçà de la déchirure visée.

VoGT emploie au heu du compas une petite bande métalhque graduée en milhmètres et qui, s'adaptant à la courbure de la sclérotique, donne d'emblée la longueur de l'arc calculé à partir du bord cornéen. J'ai moi-même

Fig.61. — Gal-

vanocautères

de VoGT (349,

fig.8.)A,droit;

B, courbé.

Utilisé de même façon une spatule graduée construite pour la cyclodialyse, mais il me semble plus pratique de pouvoir faire d'une seule main, soit avec le même instrument, la mesure de la distance et la marque indiquant cette distance sur la sclérotique.

Emploi du galvanocautère. — Le galvanocautère a été utilisé d'emblée par plusieurs praticiens pour la thermocautérisation oblitérante des déchirures rétiniennes. VoGT (89), qui a été le premier à l'expérimenter et l'emploie encore aujourd'hui, a décrit sa technique personnelle en 1929, et tout récemment dans son rapport au Congrès de Madrid (349) ; elle n'offre avec la mienne que de légères différences, comme on en constate presque toujours entre deux opérateurs pratiquant une même opération. Le jjoint principal est que le galvanocautère très aigu construit par Grieshaber, de Schaffhouse, dispense le plus souvent B d'inciser au préalable la sclérotique ; Vogt utilise un cautère à pointe droite pour les déchirures relativement périphériques, et un autre à pointe recourbée lorsqu'il doit intervenir plus en arrière (fig. 61) ; il pénètre d'environ 3 mm. et ne prolonge pas l'action plus de trois à quatre secondes (ce qui est encore plus que je ne fais avec le paquelin) ; il considère

comme nuisible une cautérisation plus intense ou plus prolongée, ce qui

est tout à fait conforme à mon opinion.

Wessely (125), qui a comparé les deux instruments, a trouvé que l'action du galvanocautère ne s'étend qu'à une profondeur de 1 mm. dans l'intérieur de l'œil et plus lentement que celle du paquelin, qui se fait sentir jusqu'à 3 mm. Knapp (109), CoMBERG (113. p. 67). Gebb (282), et v. Hippel (358) ont préféré le paquelin. Lindîver et Arruga le galvanocautère. Di Marzio et Sabbadini (139) ayant usé l'un du premier, l'autre du second de ces deux types de cautère, n'ont pu noter aucune différence dans leurs résultats. D'après Shapland (363) le paquelin a été abandonné à Moorfields comme étant « inconstant » (« fickle ») dans ses effets : notre expérience tend absolument au contraire, ce qui fait présumer que les différences d'opinion résultent de différences dans la construction des instruments employés.

Thermoponctions multiples. — Pour atteindre plus sûrement une déchirure insuffisamment repérée ou de grande étendue, et parer ainsi à la nécessité éventuelle d'une retouche dans la même région, est-il avantageux de faire d'emblée plus d'une thermoponction dans une même séance ? Ce n'est pas toujours le cas, car il est difficile, et même parfois risqué, de pratiquer une seconde perforation dans un œil déjà déprimé par une première ouverture, et s'il y a eu erreur de repérage, on risque ati lieu d'une cicatrice inutile, d'en avoir provoqué deux. Je ne pratique donc la double intervention que lorsque je suis à peu près sûr de ma distance comme lorsqu'il s'agit d'opposer une ligne d'adhérences à une désinsertion rétinienne. C'est au reste dans les

interventions peu périphériques (9 à 12 mm. de la cornée) qu'il est le plus facile de pratiquer coup sur coup deux thermoponctions ; quand on intervient plus loin vers l'arrière, la sciera se déprime plus aisément et rend malaisée une seconde introduction du thermocautère.

Bien que les thermoponctions multiples en une même séance soient mieux praticables avec le galvanocautère qu'avec le paquelin, l'ouverture créée dans la sclérotique étant moins grande et l'écoulement du vitré moins abondant (c'est la raison pour laquelle j'ai moi-même employé le galvanocautère quand il s'agissait d'étabhr une ligne de barrage au-devant d'une déchirure difficile à bien localiser), VoGT évite dans la règle ces interventions multiples et consacre comme moi-même une opération à chaque déchirure ou chaque groupe de déchirures voisines. V. Hippel (358, p. 148) a néanmoins pu faire avec succès trois et même quatre thermoponctions en une seule séance.

B. Les cautérisations chimiques.

C'est à Vienne, dans la clinique de Lindner, que fut mise en pratique dès la fin de 1930 un procédé pareil à celui que j'avais indiqué en 1921 (vu, p. 193) comme pouvant permettre l'action d'un irritant chimique sur la choroïde de façon moins dangereuse que l'injection directe dans le corps vitré selon le mode de faire de Schoeler ; au Ueu de la teinture d'iode, c'est la potasse caustique que des expériences siu- le lapin firent choisir comme l'agent le plus favorable (GuiST, 102).

Lindner (151, p. 275 et suiv.) décrit comme suit la technique opératoire : injection sous-cutanée d'une ou deux ampoules de pantopon à 0,02, puis injection rétrobulbaire de novocaïne avec adrénaline. Le lambeau conjonctival est disséqué le plus souvent sur toute une moitié du globe, ce qui nécessite au besoin une canthotomie et la section d'un muscle, de façon à permettre une rotation suffisante pour que la cornée soit cachée sous l'une des paupières et qu'ainsi sa surface ne soit pas exposée à se dessécher. La sclérotique étant mise à nu, on la perfore au point voulu à l'aide d'un trépan de 1,5 ou 1,7 mm., pareil à celui qui sert à l'opération d'Elliot : la pénétration doit se faire très graduellement jusqu'à la choroïde qu'il importe de ne pas traverser ; pour éviter cet accident, il est prudent de ménager une mince lamelle sclérale que l'on excise à l'aide d'une fine pince et d'une pique à iridectomie, jusqu'à ce que l'ouverture laisse apparaître le noir de la choroïde. On touche alors cette dernière pendant luie demi-seconde avec un crayon de potasse caustique enrobé dans de la paraffine et dont la pointe est découverte au dernier moment ; on neutralise immédiatement après avec de l'acide acétique à 0,5 %, puis on irrigue avec de l'eau physiologique. L'orifice de trépanation s'entoure alors d'une auréole d'un gris-noirâtre.

Lors même que la déchirure visée est de petite dimension, il ne suffit

pas d'uue seule trépanation pour créer sur ses bords une adhérence suffisante ; LiiNDNER a reconnu d'emblée qu'il fallait la circonscrire par quatre à six cautérisations (voyez fig. 58), comme je l'avais fait précédemment en présence de déchirures de grande dimension (Tab. XII et publ. pers. xi et XIV, 4^ ex.). S'il s'agit d'une large déchirure ou de tout un territoire affecté de multiples déhiscences, on doit établir par dix, quinze, vingt trépanations ou même plus, une ligne de barrage en demi-cercle circonscrivant la région malade (fig. 59) ; ce procédé, semblable aussi à celui que j'ai dès l'origine appliqué aux larges désinsertions (voyez Tab. XX), a été dénommé par Lindner « démarcation » ou (i verrouillage » (Abriegelung) ; il est également applicable aux cas où le siège d'ime déchirure n'a pu être déterminé avec précision et où l'on est obligé en conséquence d'opérer un peu « à l'aveuglette )i.

Comme l'action de la potasse caustique ne se fait pas sentir profondément, la rétine risque de ne pas être intéressée dans l'adhérence là où elle n'est pas en contact avec la choroïde : il importe donc d'évacuer sans retard le liquide rétro-rétinien, ce qui nécessite de perforer la choroïde avec un stylet mousse au niveau d'une ou plusieurs des ouvertures de trépanation ; en ce faisant, il faut veiller à éviter autant que possible les points de passage des grosses veines choroïdiennes, qui pourraient être la source d'hémorragies intra-oculaires ; on ne doit pas perforer la choroïde en im point qui correspondrait au centre d'une déchirure rétinieime et pas non plus au niveau d'un foyer de choroïdite. La conjonctive est suturée comme après une thermoponction.

Quand de nombreuses trépanations sclérales sont nécessaires, l'opération peut exiger deux ou trois heiu-es et Lindner la donne comme étant « la plus fatigante et la plus difficile de notre spéciaUté ». La réaction extérieure est très violente, du moins dans les premiers jours, le chémosis et l'enflure des paupières sont fréquents (N. Bercioux, 186).

Le procédé opératoire de Lindner-Guist offre principalement deux difficultés techniques : la première consiste à obtenir une rotation suffisante du globe oculaire quand il faut intervenir fort loin en arrière, spécialement du côté nasal, car il est plus aisé de glisser un cautère à pointe recourbée jusqu'à 18 ou 20 mm. de la cornée que de faire en ce même endroit ne serait-ce qu'une seule trépanation (N. Bercioux). En second lieu, l'excision au trépan d'une rondelle de la sclérotique quand cette dernière est très mince réclame une grande attention si l'on ne veut pas perforer prématurément la choroïde ; il y a même des cas oii cet accident est presque impossible à éviter et l'on doit alors surseoir à l'opération, à moins de faire usage des petites vis immaginées par Arruga pour boucher la malencontreuse ouverture (178 et 179).

Un autre inconvénient du procédé, c'est qu'il réclame la présence de plusieurs aides : « on peut dire qu'il y a un assistant qui joue le rôle de tampon, tandis qu'un autre veille à arroser la cornée de solution physiologique durant toute l'opération » (N. Bercioux, 186).

Les difficultés d'exécution se trouvent compensées en bien des cas par le grand avantage de permettre l'application en une seule séance des cautérisations chimiques

sur une série de points difl'érents, de façon à réduire par leur nombre les risques d'erreur de localisation ; de fait, Liindner (151) a pu pratiquer jusqu'à 26 trépanations en un même secteur chez une malade dont l'œil aphaque était atteint d'un décollement périphérique avec des opacités capsulaires empêchant tout repérage de déchirure.

D'autres agents irritants ont été essayés au lieu du crayon de potasse caustique, ainsi la teinture d'iode ou la neige carbonique par Deutschmann (277, p. 453) et par Bietti (261), le jéquiritol par Rubbrecht (231) qui en fait l'application sur une série d'incisions de la sclérotique ; puis la solution de KoH à 6 % ou mieux à 3 % par Lindner (217 et 305), la soude caustique à 1 % par Arruga (178) et l'acide phénique par Foster Moore (Shapland, 362, p. 16), leurs méthodes consistant à sous-miner la sclérotique pour injecter le liquide dans l'espace sous-choroïdien. A cet effet, Lindner introduit au travers d'un orifice de trépanation une spatule graduée et la dirige, soit vers l'une des trépanations voisines, soit plus en arrière dans la direction du pôle postérieur de l'œil, puis il injecte le liquide dans l'espace sous-choroïdien ainsi élargi et arrive à le faire pénétrer jusqu'à la région maculaire quand celle-ci présente tuie perforation. Beaucoup moins longue que celle des trépanations multiples, cette méthode, destinée par son auteur à procurer l'obturation aussi bien des déchirures périphériques que des perforations maculaires, est fort délicate et doit être considérée comme un pis-aller pour les cas où toute autre technique paraît inapplicable.