C. L'ÉLECTROCOAGULATION

En mars 1930, je reçus une lettre du D"" Heinz Heim, de Bucarest, qui tout en me donnant des nouvelles d'une de mes opérées, m'informait qu'il utilisait lui-même, en place du thermocautère, l'électrocoagulation ; cette méthode, ajoutait -il, permettait de perforer le globe oculaire avec des aiguilles sous contrôle ophtalmoscopique et rendait aussi facile une thermocautérisation en surface de la sclérotique ^. Mon correspondant parlait de onze cas traités de cette manière, mais je ne sache pas qu'il les ait publiés.

En février 1931, le professeur Weve, d'Utrecht, eut l'obligeance de me communiquer des photographies de son appareil pour repérer les déchirures rétiniennes (fig. 49) et il me rendit attentif par la même occasion à son procédé d'obturation par la diathermie, qu'il avait déjà décrit le 10 mai 1930 et dont il avait démontré les premiers résultats le l^'' juin à la Société néerlandaise d'Ophtalmologie ^. Je savais d'autre part que Safar de Vienne faisait des essais analogues, mais n'avait pas eu l'occasion d'en éprouver les effets

' « Auch ermôglicht dièse Méthode mit Nadelu zu arbeiten, sodass ich den Bulbus unter der Leitung des elektr. Augenspiegels durchbohreu kann, auch ist die Flâchencauterisation der Sciera leichter aufzufiihren. »

^ Nederl. Tijschrift voor Geneeskunde, N° 19.

chez des malades, tandi? que Larsson (111), dans une communication donnée comnie provisoire, avait relaté cinq succès sur sept cas de décollement par des applications diathermiques sans recherche aucune des déchirures. Ainsi, toute une série de praticiens s'étaient rencontrés dans l'idée d'utihser pour le traitement du décollement rétinien les courants électriques à haute fréquence en usage dans d'autres domaines de la médecine et de l'ophtalmologie. D'emblée cette utilisation s'est faite de deux façons différentes :

a) par une action de surface, au moyen d'électrodes en formes de boule appUquées sur la sclérotique et provoquant au travers de cette membrane une plaque de coagulation chorio-rétinienne (diathermie) ;

b) par une action plus profonde, l'électrode étant constituée par de fines aiguilles qui, enfoncées dans la sclérotique, pénètrent au besoin jusqu'à la rétine et au corps vitré (endothermie).

Fig. 67. — Electrodes de Weve (248) en forme de boule (B) et d'aiguille (A)

avec manche isolant. (Cliehê du D' Armga, 178).

Ij^ électrocoagulation en surface exige, comme les cautérisations chimiques, pour être efficace, que la rétine soit à peu près en contact avec la choroïde ; elle doit donc être suivie d'une perforation évacuatrice du liquide rétro-rétinien, que Larsson (111) obtenait par une trépanation et Weve (246-248) par une thermoponction, mais ce dernier opérateur n'a pas tardé à donner la préférence à la méthode des piqûres endothermiques dont l'avantage est de permettre l'écoulement graduel du liquide et d'intéresser plus sûrement la rétine dans les adhérences à créer. Safar (233 et 326) de son côté, avait eu recours de prime abord à des piqûres endothermiques multiples au moyen d'aiguilles assemblées à la façon des dents d'un peigne ou d'un râteau.

Les différences de technique se résument ici essentiellement en des différences d'instrumentation. Il importe en premier lieu de disposer d'un appareil générateur de haute fréquence muni d'un ampèremètre assez sensible pour indiquer de faibles intensités : 50 à 200 milliampères. On doit utiliser au surplus des écarteurs et des pinces à fixation non conductibles, c'est-à-dire en verre ou isolés par de la corne, du caoutchouc ou de l'ivoire.

Les électrodes terminées en boule ou en aiguille doivent être elles aussi isolées jusqu'à quelques millimètres de leur extrémité par un revêtement d'émail, de laque ou de caoutchouc.

Après un repérage exact du lieu de la déchirure, comme poiir une thermoponction, et mise à nu encore plus soigneuse de la sclérotique, il importe de mettre un soin tout particulier à ce que la surface en soit absolument sèche pour y appliquer l'électrode : la moindre couche de sang ou de liquide vitréen compromet l'action régulière du courant ; il y a là ime sérieuse difficulté quand on doit opérer dans les parties décUves ou bien assez loin vers l'arrière, mais à l'instigation de Flynn, les opérateurs londoniens (Shaplaind 332, p. 133) ont pris l'habitude d'humecter le champ opératoire avec de l'eau distillée, qui n'a pas l'inconvénient de diffuser le courant. Nous avons pu nous convaincre de l'utilité de cette pratique.

Une fois que les conditions voulues sont remplies, l'opérateur applique déUcatement l'électrode sur la sclérotique, puis il fait passer le courant par le moyen d'une pédale ou d'un autre interrupteur. Un aide préposé à l'appareil de diathermie annonce quelles sont les indications de l'ampèremètre, qui ne doit pas monter à plus de 200 milliampères : il suffit à cette intensité d'un attouchement de deux à trois secondes pour que l'on voie le tissu scierai se contracter au point de contact avec l'électrode et, en retirant celle-ci, on constate qu'elle laisse sur la sclérotique un petit disque gris-verdâtre d'aspect « parcheminé » selon la comparaison de Weve. La même application peut être répétée à quelques milUmètres de distance, selon que l'on désire encercler, comme avec les cautérisations chimiques, une petite déchirure, ou établir une ligne de barrage au-devant d'une région plus étendue. Pour chacune de ces appUcations de l'électrode, il importe que le contact avec la sciera se fasse avant le passage du courant et ne prenne fin qu'après interruption du courant, sinon il en résulte une étincelle douloureuse et l'on risque peut-être des effets nocifs pour l'œil. Si l'on fait un grand nombre d'apphcations successives dans la même région, il est nécessaire de les espacer de quelques instants pour éviter un échauffement exagéré ; dans le même but, on peut irriguer le champ opératoire avec de l'eau physiologique que l'on tamponne ensuite soigneusement.

Di Marzio (279) emploie à la place de boule des électrodes recourbées faisant en même temps l'office de marqueurs.

Les indications de l'ampèremètre ne sont pas déterminantes du degré de température auquel a été porté le foyer de coagulation. Cette température varie pour une même intensité de courant selon divers facteurs, comme la grandeur des électrodes et la nature du tissu traité. Léon CopPEZ (190. 191, 272 à 275), a construit en conséquence une électrode « pyrométrique » qui permet, en mesurant la température de l'escharre, « d'obtenir des coagulations parfaitement dosées et toujours identiques». Ses expériences lui ont montré qu'une température de 70° est inopérante et que celle de 90° a des effets fâcheux, la température de 80° étant seule désirable.

Les piqûres endothermiques pratiquées à l'aide d'aiguilles enfoncées au travers de la sclérotique peuvent suffire à elles seules ou compléter la diathermocoagulation de surface en favorisant l'écoulement du liquide rétro-rétinien et le rétablissement du contact entre la rétine et la choroïde ; elles remplacent alors la ponction avec le galvanocautère que Weve pratiquait lors de ses premiers essais.

La pénétration des aiguilles doit se faire prudemment ; enfoncées au début par l'opérateur dans l'épaisseur du tissu scierai, elles le perforent le plus souvent sans difficulté en peu de secondes sous l'action d'un coiu-ant de 40 à 50 milliampères. Si les aiguilles sont fines, on peut en faire une série de piqûres sans écoulement notable de corps vitré et créer une couronne d'adhérences autour de grandes déchirures dont on assure ainsi l'obturation à condition que les bords en puissent être intéressés par les foyers de coagulation ; si la rétine est trop fortement soulevée, on en provoque premièrement la rappUcation par une ponction faite à l'aide d'une aiguille de plus gros calibre.

Bien mieux que les thermoponctions ou les cautérisations chimiques, les piqûres endothermiques permettent un contrôle par l'ophtalmoscope au cours de l'opération. Les petits foyers porcelanés et régulièrement arrondis qu'elles produisent dans la rétine, sont des points de repère grâce auxquels il est souvent possible de reconnaître si la déchirure ou ses bords ont été atteints et de rectifier au besoin l'erreur commise. Weve (352 et 368), qui voit un grand avantage à ce contrôle, a soin de le faciliter en protégeant la cornée dès le début de l'opération par un verre de contact ; il opère au surplus dans une salle à parois noircies et revêt, ainsi que ses aides, un fourreau et une cagoule noirs pour éviter les reflets gênants ; sitôt après la première application à la boule ou la première piqûre, il s'applique à les locahser par rapport au siège de la déchirure et reprend ce contrôle aussi souvent que cela lui semble utile, ce qui ne laisse pas que d'allonger le temps opératoire, surtout si l'examen ophtalmoscopique est fait à leur tour par les assistants et des visiteurs.

Je dois avouer qu'à mon expérience ce contrôle me paraît plus curieux et intéressant que strictement nécessaire ; lorsque la préparation ophtalmoscopique de l'intervention n'a pas offert de difficultés particuhères, il ne fait que confirmer le calcul de distance et de direction fait à l'avance ; dans les cas où le repérage préhminaire était rendu malaisé par des troubles de transparence ou de nombreux replis rétiniens, on rencontre les mêmes obstacles à retrouver à l'ophtalmoscope la déchirure ou les foyers de coagulation et le contrôle en devient illusoire. Néanmoins, il peut y avoir là, en bien des cas, pour les opérateurs encore peu expérimentés, un complément d'information et une augmentation de sécurité qu'ils auraient tort de négliger à condition de n^en point prendre prétexte pour se dispenser à Vavance de repérer les déchirures aussi exactement que possible. Le contrôle en cours d'opération ne sera vraiment utile que si l'on a bien présents à l'esprit les détails et particularités du fond de l'œil en question. Au reste, le repérage complémentaire par piqûres endothermiques peut servir aussi bien à l'opérateur qui prépare une thermoponction qu'à celui dont l'intention est de s'en tenir aux procédés par électrocoagulation.

La technique de Safar (326) représente une moyenne entre la diathermocoagulation de surface et les piqiires endothermiques telles que Weve les a tout d'abord pratiquées. Les premiers temps de l'opération sont les mêmes ;

les électrodes 1 sont constituées par des aiguilles longues de 1 ^9 ^ 2 mm., assemblées au nombre de trois à huit comme les crins d'une brosse ou les dents d'un râteau (fig. 68) et dont le but est de pénétrer à travers la sclérotique et la choroïde jusqu'à l'espace sous-rétinien sans atteindre la rétine décollée. Celle-ci viendra après coup s'appUquer sur les foyers de coagulation produits dans la choroïde et se trouvera intéressée dans l'adhérence cicatricielle. A cet effet, il faut s'assurer que le liquide rétro-rétinien s'écoule suffisamment lors de l'enlèvement des aiguilles ; sinon, cet écoulement nécessaire doit être complété par une trépanation ou une électroponction plus profonde. On arrive de cette façon, non point à obturer directement les déchirures rétiniennes, mais à les circonscrire par une couronne d'adhérences suffisante pour empêcher le liquide de fuser dans l'espace rétro-rétinien.

Fig. 68. -Electrodes de Safar (326).

A. — Electrode à une aiguille latérale.

B. — Electrode eu râteau, à 6 aiguilles.

C. — Electrode en brosse, à 7 aiguilles, avec manche recourbé, pour atteindre les régions postérieures de la sclérotique.

Safar donne aux râteaux le nom de

brosses (Biirsten).

(Cliché du D^Arruga, 178).

Fig. 69. — Electrodes libres de Safar à une et à

trois aiguilles, fixées sur un tambour et sai.sies par

une pince spéciale (Safar, 326, fig. 5).

Safar remarque à ce propos, comme je l'ai déjà fait précédemment (xxxi, p. 733), qu'à défaut d'mie occlusion de l'ouverture rétinienne, il suffit d'en provoquer la séclusion, l'effet en étant pratiquement le même.

Lorsqu'il s'agit d'opposer une longue ligne de barrage à une grande déchirure périphérique, Safar recourt à une technique spéciale potu- parer à l'écoulement prématuré de liquide au travers des orifices de piqûres : au lieu des aiguilles fixées à un manche, il fait usage de petites électrodes semblables soit à des brosses sans manche mimies chacune de trois à quatre

' Construites par la maison « Sanitas », Alserstrasse 23, Wien.

LE DECOLLEMEIVT DE LA RETINE

pointes, soit à de petits clous à une pointe auxquels il a donné le nom de « puces » (fig. 69) ; on les fixe l'une après l'autre sur la sclérotique à l'aide d'une pincette à laquelle on communique le courant par attouchement avec une électrode à boule ; les pointes des brosses ou des clous pénètrent alors dans le tissu scierai et y demeurent implantées (fig. 70 et 71). Après que de cette façon la région malade a été entièrement circonscrite par autant de foyers de coagulation on enlève les électrodes avec une pincette. C'est là une application originale de l'idée qu'avait eue de son côté Arruga (179)

Fig. 70. — « Démarcation » soit « exclusion » d'un large territoire rétinien selon Safar (326, fig. 3), par une rangée de huit électrodes libres (brosses ou peignes à trois aiguilles). Ces électrodes ayant été saisies avec une pince isolée comme le montre la fig. 69, sont implantées dans la sclérotique par l'action du courant à haute fréquence qui leur a été communiqué par le contact d'une électrode à boule.

quand il cherchait à obvier avec des vis à la perforation accidentelle de la choroïde au cours des trépanations sclérales ; elle permet d'attaquer en une même séance plusieurs déchirures siégeant en différents secteurs de l'œil ; elle évite le danger inhérent aux autres techniques de produire dans la rétine décollée des microcoagulations ne correspondant pas exactement aux foyers choroïdiens, ce qui d'après Safar peut avoir pour conséquence d'y provoquer des perforations secondaires. Au cas où l'enlèvement des électrodes n'aurait pas été suivi d'un écoulement de liquide suffisant pour permettre à la rétine décollée de se mettre en contact avec la choroïde, cet efifet peut être complété par une ponction faite avec une aiguille relativement épaisse.

Les électrodes libres trouvent tout particulièrement leur emploi dans les cas où l'on est réduit à présumer le siège d'une déchirure non visible parce

que trop périphérique et où l'on doit en conséqiience établir luie longue barrière au-devant du territoire suspect ; cette barrière peut au besoin intéresser jusqu'à la moitié de la périphérie, mais il n'est pas prudent d'aller plus loin et Safar s'abstient dans la règle de réséquer plus de deux des muscles ; il évite le plus souvent cette compUcation en écartant, comme je le fais moi-même, les muscles gênants.

Selon le nombre des aiguilles de chaque électrode, l'intensité du courant nécessaire varie dans des limites assez larges. Si 30 à 40 miliamp. suffisent pour la pénétration d'une aiguille isolée, il en faudra 80 à 100 pour les électrodes à trois aiguilles et 150 à 200 pour celles qui sont munies de cinq à huit aiguilles.

Fig. 71. — « Démarcation» soit « exclusion» d'un secteur de la rétine par une double rangée d'électrodes libres à une aiguille («clous» de Safar, 326, fig. 4).

(Cliché fourni, comme ceux des figures 69 et 70, par l'éditeur Karger, avec l'obligeante autorisation

du D"- Safar.)

A ce qu'il m'a récemment écrit, Safar n'emploie plus pour les lignes de barrage que les électrodes libres à une seule pointe ; c'est avec raison, me semble-t-il, car on éprouve quelque difficulté à faire pénétrer de façon égale dans la sclérotique, toutes les aiguilles des électrodes en brosse et l'effet utile s'en trouve amoindri.

Depuis ses premières pubhcatious, Weve (352 et 368) a rapproché sa technique de celle de Safar et l'a même dépassée par les précautions qu'il prend pour ne pas léser directement la rétine ni le vitré ; il utihse des électrodes en râteau pareilles à celles de Safar mais dont les pointes ont été réduites à une longueur de 1,25 mm. Un assortiment de fines aiguilles, protégées par un manchon isolant jusqu'à 0,5, 0,75, 1 mm. ou 1,5 mm. de leur extrémité (fig. 72 A) — la pointe étant placée latéralement pour les

électrodes destinées à être appliquées en arrière de l'équateur (fig. 73) — lui permet de graduer à volonté la profondeur de pénétration ; des aiguilles à cran d'arrêt variable (fig. 72 B) et de plusieurs calibres différents sont réservées aux ponctions de localisation ou à l'évacuation d'une poche de décollement très saillante. Ces diverses électrodes s'adaptent à im manche muni d'un interrupteur qui remplace la pédale annexée à certains appareils jjour faire passer le courant électrique.

Plusieurs modifications delà technique de Weve ou de Safar ont été expérimentées. Les électrodes utUisées par Walker (367) sont de platine iridié et reUées par un fil pour éviter qu'elles ne se détachent isolément ; celles des opérateurs de Moorfields (Shapland. 332) d'argent iridié et doivent agir pendant cinq secondes ; celles de PoYALES (317), en or, sont destinées à rapphquer préalablement la rétine sur la choroïde; enfin, celles de Lopez Lacarrere (308), contenues dans un fin tube de cristal, permettent d'arriver au besoin jusqu'au pôle postérieur de l'œil.

Fig. 72. — Electrodes à aiguihe droite, de Weve.

A. Aiguille de 1,5, avec manchon isolant formant cran d'arrêt fixe.

B. Aiguille avec cran d'arrêt à distance variable.

Fig. 73. — Electrodes à aiguille latérale, avec manchon isolant.

{Clichés obligeamment prêtés par le Prof. VTeve (368, fig. 5 et 6.)

Les fines aiguilles, à l'extrémité gauche des électrodes, sont assez peu distinctes sur les clichés. L'autre extrémité de l'électrode, du côté de la lettre m, est destinée à être fixée sur un manche muni d'un interrupteur de courant. L'assortiment ici décrit est fourni par H. Th. v. Berkel, techuicus, à Utrecht.

Une remarque qui s'applique à tous les traitements par la haute fréquence, notamment à ceux qui comportent la pénétration des électrodes au travers de la sclérotique, c'est que cette pénétration se faisant à froid, il importe de prendre des précautions d'antisepsie que ne réclame pas l'emploi du thermocautère ; les électrodes devront être soigneusement stérilisées avant leur emploi par un bain d'alcool ou par la flamme.

Quelle que soit la technique employée, mais stirtout après les applications épisclérales, la réaction locale, tout en étant moindre que celle des cautérisations de KOH, est beaucoup plus douloureuse pendant quelques heures qu'à la suite des thermoponctions.

Au lieu du courant alternatif à haute fréquence, des tentatives ont été faites de reprendre le courant galvanique sous la forme de Vélectrolyse, mais en l'adaptant aux conceptions nouvelles sur le rôle des déchirures rétiniennes. Imre (207, b) avait pratiqué des piqûres électrolytiques et Vogt

(366) en a obtenu des guérisons par une série de microponctions à l'aide d'un courant très faible de ^3 ^ 1 milliampère ; de leur côté, von Szily et Mache- MER (364) ont produit des effets pareils à ceux de la diathermie en appliquant les deux pôles à peu de distance l'un de l'autre sur la surface de la sclérotique.