OD. M"' F

10 sm 1^28

Opacités I vitréennes

hémorrhayiques -^

2t opcr.

à faire 2 rnm 2! plus près de J'ora; (12mm.)

Fig. 74. — Schéma sur lequel a été retracée la cicatrice d'une intervention opératoire ayant porté un peu en arrière d'une déchirure qui reste à obturer. La direction étant juste n'est pas à modifier, mais la première opération ayant été faite à 14 mm., la seconde doit être pratiquée 2 mm. plus près du bord cornéen. Cette correction est indiquée

à l'angle du schéma.

Dix à douze jours après l'opération, le malade peut faire quelques pas et même de petites promenades, cette licence lui étant aussi accordée plus tôt quand sa déchirure était inférieure que si elle occupait la moitié supérieure de la rétine. C'est à ce moment que je complète les notes et croquis un peu approximatifs pris lors des premiers examens ophtalmoscopiques. Si le décollement persiste, il importe de noter sans retard sur un nouveau croquis (voyez fig. 74) la raison de ce résidtat incomplet : obturation imparfaite de

la déchirure visée ou présence d'une autre déchirure rétinienne. Lorsqu'en revanche l'examen est satisfaisant et le demeure au cours de la troisième semaine, l'opéré est licencié, s'il le désire, une rechute n'étant plus guère à redouter. J'en connais même qui ont repris leurs occupations dès le douzième jour sans effet nocif.

Les cautérisations chimiques et les applications diathermiques, dont l'action adhésive s'exerce plus lentement, réclament dans la règle une immobiUsation plus prolongée. LiNDNER, il est vrai (151), se contente de huit jours de bandage binoculaire, puis il le remplace par les lunettes sténopéiques, mais il garde ses opérés sous surveillance pendant environ huit semaines, GuiST (286) compte également huit jours de bandage et autant d'immobilisation dans un fauteuil avec les limettes ; ce n'est que dans la troisième semaine qu'il autorise de légers déplacements.

Weve (352) conseille de conserver le bandage pendant quatorze jours et le séjotir au lit deux jours de plus, ce qui me surprend un peu, car l'immobiUsation de l'œil paraît plus importante que celle de la tête ou du corps tout entier (v, p. 1676 ; vu, p. 188 ; xxxv a, p. 79 et b p. 581). Larsson (213) prolonge même le séjour au lit 10 à 15 jours au delà des 15 jours de bandage. Après douze à quatorze jours de bandage, Safar (326) exige encore le port des lunettes sténopéiques pendant trois à quatre semaines.

Ainsi les uns ou les autres prolongent le traitement consécutif deux ou trois fois plus que je n'ai l'habitude de le faire après une thermoponction ; ce fait n'est pas sans importance pour autant que le séjour au lit offre chez certains opérés des risques d'hypostase pulmonaire.

Pour assurer l'immobihsation de l'œil à défaut du bandage occlusif qu'il enlève dès le troisième jour, Arruga (178) fixe le globe oculaire par une suture à la paupière inférieure; il prolonge au besoin cette action, comme le fait aussi Moulié (361), par une injection rétrobulbaire de quelques centimètres cubes de sang prélevé au ph du coude de l'opéré (354) ; l'immobilisation obtenue par ce dernier procédé peut devenir absolue et durer deux à trois semaines si l'on ajoute au sang injecté quelques gouttes de Uquides irritants comme le cyanure de mercure, l'hermophényl, la dionine ou l'alcool à 90°, mais ces injections sont parfois douloureuses au point de provoquer des vomissements réflexes. En conséquence, bien des opérés préféreront la prolongation du bandage.

B. L'ÉTAT DE la rétine.

C'est pour ne pas compromettre l'immobilisation de l'œil nécessaire à la production d'iuie cicatrice favorable, que le premier examen ophtalmoscopique de l'opéré n'a pas Ueu avant cinq ou six jours. Si ce n'était l'impatience du malade d'être informé et l'intérêt qu'il y a de suivre le développe-

ment des phénomènes réactionnels, il serait désirable de différer encore ce premier examen. Dl Marzio et Sabbadini (139) ayant tenu néanmoins à connaître leurs résultats immédiats, ont pu constater déjà 48 heures après la thermoponction qu'en plusieurs cas im décollement étendu avait entièrement disparu. Dans la clinique d'Elschnig, la même constatation a été faite au 2^ jour (Stein, 236) ; j'ai pu la confirmer moi-même en quelques occasions ; si elle est aisément compréhensible lorsque la cautérisation a porté au niveau d'iui soulèvement limité, elle paraît plus surprenante quand, la déchirure siégeant dans le haut (Tab. XVII et XVIII), c'est à ce niveau que l'on est intervenu et que cette cautérisation toute locale a été suivie de la disparition rapide d'un soulèvement dans la région inférieure de l'œil. En pareil cas, l'évacuation du liquide rétro-rétinien ne peut guère s'être faite entièrement au moment de la ponction opératoire ; elle s'est vraisemblablement pom-suivie pendant les quelques heures qui ont suivi, à la faveur de la position déclive donnée à la tête de l'opéré ; par conséquent la cautérisation n'a pas produit un bouchon obturateur, mais bien une réaction de nature à entraîner après quelques jours l'obturation delà déchirure rétinienne et celle de la plaie opératoire. C'est là que réside l'utiUté d'une immobilisation suffisamment prolongée.

Les recherches de Key (210) ont prouvé que la rétine est imperméable aux Uquides ; ce n'est donc pas au travers de cette membrane que s'est écoulé l'épanchement rétro-rétinien ; il n'est pas non plus probable que sa disparition rapide soit due à sa résorption par la choroïde ; cette résorption doit être beaucoup plus lente et plus faible que certains auteurs ne le pensent, puisque l'on voit se prolonger des soulèvements rétiniens très étendus en présence d'une perforation minime de la rétine ; son action doit être au surplus fort diminuée par l'hypotonie oculaire qui succède pendant quelques joiu-s à la thermoponction.

La rapplication de toute la rétine est de règle lorsque l'intervention s'est faite à la période de début du décollement, au moment oh la voussure rétinienne occupait encore la région de la déchirure initiale, et lorsque cette déchirure a été obturée par la cicatrice. Chose remarquable, une rappUcation complète s'observe aussi en bien des cas où la déchirure, siégeant dans la moitié supérieure de l'œil, le décollement s'était déjà étendu ou déplacé dans les régions inférieures. (Voyez Tab. XXI, XXII et XXXII). Nous avons là ime des preuves les plus évidentes du rôle primordial des déchirures.

La persistance d'un soulèvement après une thermoponction indique dans la règle que la déchirure n'a pas été atteinte (Tab. XXXV, B) ou ne se trouve pas obturée entièrement (Tab. XXIX C, et XXX, B) ; l'ouverture demeurée, souvent mal reconnaissable aux premiers jours, s'affirme à mesure que ses bords se soulèvent et reprennent la teinte grisâtre caractéristique d'ime rétine non entièrement appliquée sur la choroïde (voyez Tab. XXIV, B). Le même phénomène se produit à l'endroit d'une déhiscence méconnue lors

de l'iatervention (Tab. XXXIII). Ce genre de rechute se manifeste généralement dans les quinze jours, et s'il ne s'est pas produit après trois semaines on peut, sauf cas tout à fait exceptionnels, tenir la guérison pour définitive. Il est heureusement des cas où la déchirure, bien que n'ayant pas été obturée d'emblée, arrive à se fermer graduellement, grâce à l'extension de la cicatrice opératoire (Comp. Tab. XXIII et fig. 2, Tab. XXV).

Si le décollement est de date ancienne (plusieurs semaines ou quelques mois), la rappUcation se fait parfois encore de façon immédiate et parfaite, mais il arrive aussi qu'elle demeure incomplète, surtout dans les régions situées en-dessous du point où a porté la thermoponction ; on y observe alors la persistance d'un léger soidèvement se trahissant, soit uniquement par l'effacement du dessin choroïdien, soit par un aspect finement crêpé de la surface de la rétine. Dans ces conditions la cicatrice de thermocautérisation montre elle-même une moins grande tendance à s'étendre sous la forme d'une zone pigmentaire et de ce fait on a quelque raison de craindre une rechute pour peu que la déchirure de la rétine n'ait pas été d'emblée obtirrée en totaUté.

Ainsi que nous le verrons, les procédés plus superficiels que la thermoponction ont des effets assez semblables à cette dernière quand elle a porté sur des soulèvements de date relativement ancienne.

Lorsqu'une thermoponction a dû se faire dans des conditions peu favorables, par exemple en présence d'un décollement supérieur ou d'un froissement rétinien déjà invétéré, ou bien sur le bord d'une désinsertion à l'ora serrata, il arrive que l'adhérence opératoire n'ait pu fixer la rétine au point exact où elle aurait dû s'étaler pour retrouver ses rapports anatomiques normaux avec la choroïde. Ce déplacement, plus ou moins marqué selon les cas, se trahit par une série de plis rétiniens irradiant de la cicatrice (Tab. XX, B ; et fig. 4. Tab. XXV). Ces pUs, qui dénotent une rappUcation imparfaite, ne sont pas nécessairement d'im mauvais pronostic : le plus souvent ils s'effacent entièrement au bout de quelques semaines, ne procurant une métamorphopsie gênante que lorsqu'ils intéressent directement la région maculaire.

La signification des plis irradiant d'une cicatrice est expliquée par Vogt (349, p. 48) comme je viens de le faire. Elle a été, d'autre part, exagérée et partiellement mal interprétée par quelques auteurs. Lindner (151) y a vu le signe d'une rétraction avec raccourcissement de la rétine pouvant entraîner des déchirures secondaires, ce qui ne concorde pas avec l'ensemble de mes observations. D'autres, comme Wessely (125) et Weve (246, p. 9), semblent admettre que c'est la formation des plis qui empêche une guérison durable, ce qui équivaut à mon sens à renverser les termes, les pUs rétiniens n'étant point cause, mais conséquence d'une rapplication imparfaite, ce qui est aussi l'opinion d'ARRUGA (178, p. 22).

Les perspectives sont plus fâcheuses quand on constate que la région de la cicatrice demeure ombiUquée, c'est-à-dire que sur le pourtour de l'adhé-

rence opératoire la rétine fait encore une saillie prononcée : c'est en effet la preuve trop certaine d'une contre-attirance produite par le corps vitré et le résidtat de cette traction en sens inverse peut être la production d'une nouvelle déchirure de la rétine sur le bord même de la cicatrice. Une déchirure secondaire de ce genre peut être obturée à son tour par une nouvelle cautérisation, mais il arrive qu'elle se reproduise à nouveau, ce qui n'engage guère à persévérer. C'est en quelques cas de désinsertion rétinienne, ou bien de larges déchirures déjà anciennes dans la région inférieure, que j'ai rencontré ces conditions si défavorables à la guérison (Voyez fig. 4, Tab. XXV).