C. Les cicatrices opératoires

A côté du rétablissement de la coloration normale du fond de l'œil, indiquant la rapplication de la rétine, l'attention se porte siu- le point où a porté la thermocautérisation. La marque et la contremarque du bord de la cornée servant de points de repère, on contrôle si la cicatrice opératoire siège bien dans la direction voulue, si elle a atteint la déchiriu-e à la distance présumée, et si l'ayant atteinte elle paraît l'avoir obturée entièrement. Les détails ophtalmoscopiques notés avant l'intervention, tels les taches de pigment et surtout les vaisseaux rétiniens voisins de la déchirure complètent cette information.

Quand on a fait usage du paquelin, la cicatrice opératoire se reconnaît à la présence d'une cupule arrondie ou ovalaire, d'un blanc brillant, bordée d'un liséré noir, et souvent de petites extravasations sanguines. Le déplacement parallactique des bords par rapport au centre de cette cupule est semblable à celui que procurent une papille avec profonde excavation glaucomateuse ou bien un colobome du nerf optique ; le fond n'en est donc pas constitué par du tissu cicatriciel qui airrait réparé l'ouverture faite dans la sclérotique par le cautère : il répond vraisemblablement au lambeau conjonctival appliqué contre cette ouvertiu-e. En effet, dans le cas où, lors de la dissection de la conjonctive, il s'est produit une hémorragie un peu abondante, le fond de la cupule est rougeâtre et se distingue assez mal de la coloration de la choroïde. Si la thermoponction a été à peine perforante ou que le paquelin n'était pas chauffé à blanc, la cicatrice ne se trahit que par une plaque hémorragique suivie tôt après de pigmentation. Quand, au contraire, le cautère, après avoir traversé la choroïde et la rétine, a pénétré dans l'espace hyaloïdien — ce qui est habituel avec ma façon de procéder — , on observe sirr tout le pourtoiu- ou sur l'un des bords de la cupule cicatricielle un bourrelet de substance blanche, tout à fait semblable à l'albumine d'un œuf cuit dur : ce boiu-relet est dû, à n'en pas douter, à la masse vitréenne coagulée par la chaleur. Or, détail fort instructif, quand le coagulum n'occupe que l'un des bords de la cicatrice, il s'agit toujours du bord périphérique, et

si, dans un même œil, il a été fait deux thermoponctions dont l'une était plus périphérique que l'autre, c'est la première qui présente un bourrelet de vitré coagulé, tandis que la seconde, c'est-à-dire la plus centrale, en est dépourvue. Par ce seul fait on peut juger, avec une précision très grande, du point jusques auquel le corps vitré se trouvait rétracté et densifié au moment de l'opération : là où il y a coagidum, c'est que le thermocautère a rencontré la masse dense du corps vitré ; là où le coagulum fait défaut, la pointe du paqueUn ne s'est trouvée en contact qu'avec le vitré normal ou le liquide accumulé en arrière. LiNDNER (151) observe que la chaleur ne coagule pas le vitré ; cela est vrai pour le vitré sain, mais non pas pour le vitré infiltré d'éléments étrangers. Le coagulum post-opératoire ne sert pas seulement à déterminer quelle est la hmite postérieiu-e du corps vitré altéré. Il permet d'estimer aussi en certains cas quelle est l'épaisseur de la couche de substance hyaloïdienne qui recouvre la rétine au point touché par la thermoponction. On peut voir en effet, surtout à la suite d'une intervention pratiquée dans la région inférieure, que le coagulum a l'aspect d'im large anneau blanchâtre au centre duquel apparaît, comme au travers d'une fenêtre, une partie de la cicatrice ou de la choroïde (fig. 3, Tab. XXY). Cette fenêtre restée transparente indique que la pointe du cautère a traversé entièrement la couche hyaloïdienne, et, de la différence de niveau entre ses bords et le fond, on peut juger de son épaisseur. Le fait que ce curieux phénomène se produit presque uniquement dans la région inférieure s'explique par ce que j'ai exposé sur la façon dont s'opère habituellement le décoUemeut postérieur et la rétraction du corps vitré : grâce à sa pesanteur relative, il se détache en premier heu de la rétine dans sa moitié supérieure, mais demeure en contact avec elle sur une plus grande surface dans les régions déchves de l'œil (fig. 44).

La plupart des opérateurs n'ont pas prêté au coagulum formé sur le bord des cicatrices de cautérisation l'attention qu'il mérite et semblent avoir méconnu les intéressantes déductions qu'on en peut tirer sur l'état du corps vitré. Tels d'entre eux le mentionnent à peine ou semblent le confondre avec une escharre de la rétine. Qu'il n'intéresse pas la rétine seule, c'est ce qui ressort du fait qu'il est surtout constant dans les régions périphériques où la rétine a son minimum d'épaisseur ; c'est ce que montre aussi le stade de désagrégation, oîi l'on voit des débris du coagulum se séparer de la cicatrice et découvrir des vaisseaux rétiniens déjà notés avant la cautérisation ; il semble même quelquefois que ces vaisseaux rétiniens aient retrouvé le trajet qu'ils suivaient précédemment au travers de la zone opérée, car on en voit réapparaître au niveau même de la cicatrice (fig. 1. Tab. XXV).

La rétine n'est donc pas détruite au delà du point d'action directe du thermocautère dont la limite est indiquée par le liséré noir de la cicatrice. Ce fait a été confirmé expérimentalement par Arruga (180).

Il ne peut être question de nécrose comme l'a dit Lindner (151, p. 248), ou s'il y a nécrose, elle n'est que la conséquence d'une technique autre que celle du paquelin agissant pendant deux secondes au maximum.

Le coagulum vitréen se résorbe ou se désagrège dans l'espace d'environ trois semaines et découvre autour de la cicatrice primitive une zone plus ou

moins large dont la coloration fauve avec amas pigmentaires dénote une adhérence intime entre la rétine et la choroïde. La cupule produite par la thermocautérisation ayant en moyenne un diamètre d'environ 2 mm., cette zone de réaction secondaire a parfois mie largeiu^ deux ou trois fois plus grande et complète, en Lien des cas, l'effet quelque peu insuffisant de la cautérisation directe. C'est ainsi que des déchirures rétiniennes dont la dimension semblait réclamer au moins 3 cautérisations se sont trouvées obturées entièrement et durablement à la suite d'une seule ou de deux thermoponctions.

L'étendue de la zone d'adhérence secondaire paraît dépendre en une certaine mesure de la région où a été faite la cautérisation ; elle se prolonge dans la règle plus loin vers l'ora serrata que dans la direction centrale, et plus largement autour des cicatrices créées dans la zone périphérique que de celle qui ont été faites en arrière de l'équateur de l'œil ; au reste l'ancienneté du décollement exerce ici une influence principale : dans les cas récents, la cicatrice s'étale de façon beaucoup plus marquée que dans ceux où le soulèvement rétinien date déjà de quelques semaines ou de quelques mois, et c'est là une des raisons qui aggravent le pronostic opératoire des décollements trop anciens.

Les cicatrices produites par le galvanocautère sont généralement plus petites et plus irréguUères que celles du paquelin, ce qui rend plus difficile d'apprécier à première vue comment elles ont intéressé la déchirure visée ; aussi VoGT (89 et 124) et Lindner (112) n'en donnent -ils que des descriptions relativement tardives, dans le stade de la pigmentation^ ; au sein de la plaque cicatricielle, semblable à un foyer d'ancienne choroïrétinite, on ne reconnaît souvent plus le point exact de la thermoponction, ce qiii peut augmenter les difficultés d'une intervention complémentaire. L'eflfet anatomique de ces cautérisations au galvanocautère nous est connu par un cas de Sourdille (235) reproduit en couleurs par Arruga (254, fig. 52) où l'on constate que la rétine est détruite au point de perforation par le thermocautère mais n'est guère altérée au delà ; en revanche en deux cas où Lindner (151) avait prolongé la cautérisation pendant dix secondes, la rétine adjacente montra un plissement qui doit être la raison des phénomènes de raccourcissement et d'attraction vers la cicatrice que ce praticien a notés chez plusieurs de ses opérés.

Cautérisations chimiques. — L'action de la cautérisation à la potasse caustique, selon le procédé de Lindner-Guist, se manifeste sitôt après l'inter-

' La cicatrice de galvanocautérisation représentée par la fig. 1 B. à Tab. XXVII, fait exception par son étendue, ce qui s'explique par le fait que Vogt (349). en regard de la grandeur de la déchirure à obturer, a prolongé sa cautérisation plus qu'il n'en a l'habitude (6 à 8 secondes). J'aurais voulu reproduire, pour comparaison, quelques-unes des autres cicatrices représentées par Vogt dans les Klin. M-Bl. fur Aug., mais en dépit de l'obligeant acquiescement de mon collègue de Zurich, nous nous sommes heurtés à des objections de l'éditeur. J. G,

vention par une décoloration grisâtre diffuse. Dans la suite apparaissent de petites hémorragies sous-rétiniennes et quelques foyers pareils à de la choroïdite fraîche. Graduellement, c'est-à-dire après quelques semaines, on voit se produire une pigmentation irréguhère.

Dans un œil humain énucléé pour tumeur trois jours après une trépanation expérimentale, avec cautérisation rapide au crayon de KOH. Arruga (180) a trouvé que la rétine était altérée et adhérente à la choroïde au point correspondant à l'intervention. Si l'action de la potasse a été prolongée jusqu'à trois ou cinq secondes, la rétine se voit détruite avec forte congestion et même hémorragies de la choroïde. Comme pour les cautérisations avec le galvanocautère, une action prolongée paraît donc être dangereuse. Bartels (182) ayant fait l'examen d'un œil humain énucléé j3ost mortem deux mois après une série de cautérisations à la potasse, a noté au niveau des trépanations une dégénérescence et rétraction de la rétine avec infiltration de la choroïde, ces deux membranes étant adhérentes ; contrairement aux remarques d'Arruga, il estime que l'on ne doit pas être trop timide dans l'exécution des trépanations et des cautérisations, car elles produisent, selon lui, une diminution du volume du globe favorable au décollement.

L'effet immédiat des applications diathermiques, conformément aux descriptions qu'en a données Weve (246), est plus marqué que celui des attouchements par KOH. C'est une plaque, assez nettement délimitée, et légèrement saillante, parfois, même voussurée au point qu'il arrive que la rétine se rompe en son centre, ce qui n'a d'ailleurs pas de conséquence fâcheuse (par suite évidemment des adhérences qui se forment ultérieurement). Des hémorragies apparaissent souvent sur le bord ou dans l'aire de la plaque blanche (fig. 5 et 6, Tab. XXV) ; j'ai vu celle-ci se transformer tout entière après une huitaine de jours en une sorte d'infarct intra ou rétro-rétinien, montrant moins de tendance à diffuser dans le corps vitré que les hématomes consécutifs aux thermoponctions. Après quelques semaines la rétine retrouve sa transparence et fait voir une pigmentation progressive, plus fine qu'après les cautérisations chimiques (fig. 5 B. Tab. XXV), mais donnant aussi au territoire traité l'aspect d'une ancienne chorïorétinite (fig. 6 B et 7, Tab. XXV).

En bien des cas, Weve (246, p. 8) a pu constater d'emblée une rappUcation complète de la rétine comme après une thermoponction, mais plus souvent l'amélioration ne se prononce qu'après une semaine ou plus tardivement encore et Larsson (213) a même observé au début une aggravation du soulèvement. Le processus n'est terminé qu'au bout de quelques semaines et l'incertitude du résultat final en est prolongée d'autant.

L'effet endothermique produit par l'aiguille implantée de quelques millimètres au travers de la sclérotique est un petit disque d'un blanc de lait marqué en son centre d'un point foncé ce qui lui donne une certaine ressemblance avec ime piqûre de puce (fig. 5, Tab. XXV) ; dans une région de coloration normale, cette piqûre est très nette ; mais si la rétine est restée soulevée ou bien voilée par des opacités, on a parfois de la peine à la recon-

naître. Une série de piqûres voisines confluent après quelques jours, de telle sorte que leur nombre ne peut plus être déterminé. Les cicatriees tardives sont de petites taches claires semblables aux petits foyers d'atrophie choroïdienne fréquents dans la région maculaire des yeux myopiques (fig. 5B et 6, Tab. XXV).

Avec la technique mise en œuvre par Safar (326) puis par Weve (352), dont les fines électrodes en râteau, en brosses ou en simples clous ne pénètrent au travers de la sclérotique que tout juste pour atteindre la choroïde, les traces ophtalmoscopiques de l'opération ressemblent un peu à ce qu'elles sont après les caiitérisations chimiques : zone grisâtre assez semblable à une chorio-rétinite fraîche et qui peut être confondue avec un reUquat de décollement rétinien. Après deux à trois semaines l'opacité diffuse s'atténue de façon à faire apparaître les différents foyers correspondant aux apphcations faites (fig. 7, Tab. XXV) et l'on voit se développer ime discrète pigmentation qui n'est guère achevée avant cinq à huit semaines. Les foyers fauves et piquetés de noir, que Safar (326) a représentés par quelques planches en couleurs, sont pareils à ceux d'une choroïdite disséminée (voyez Tab. XXVIII). La réaction est moins vive qu'avec les procédés plus pénétrants et réclame en conséquence un temps un peu plus long.

Les effets anatomiques de la haute fréquence ont été étudiés chez des opérés par Stallard (338) et par Safar (326, p. 154), Fischer (356) et L. Coppez (272). Le premier a pu noter, 18 jours après une application diathermique suivie de therinoponction, les signes d'une uvéite locaUsée avec infiltration assez intense de la choroïde, de la rétine et même des couches voisines du vitré au niveau des applications faites. Quatre semaines après une intervention énergique (200 à 300 m. a.), Safar a trouvé la choroïde transformée en une membrane conjonctive avec infiltration hémorragique et la rétine en état de dégénérescence marquée ; contrairement au cas de Stallard, ces lésions n'avaient eu qu'une faible répercussion sur le voisinage. Chez un autre sujet, opéré depuis deux semaines par piqûres endothermiques multiples, le trajet des aiguilles au travers de la sciera était bien reconnaissable et ne paraissait pas entièrement fermé, ce qui devait permettre encore au liquide de filtrer au dehors ; réaction choroïditique modérée avec pénétration de pigment dans la choroïde et partiellement dans la rétine ; toutefois, l'adhérence créée entre ces deux membranes était demeurée assez lâche, car elles s'étaient à nouveau séparées sur la préparation histologique, ce qui amène Safar à confirmer la nécessité d'exiger après ce genre d'opération le repos des yeux pendant plusieurs semaines.

Les lésions opératoires étudiées par Fischer dataient de six et huit jours et résultaient de piqûres endothermiques qui paraissaient permettre encore une certaine filtration de liquide. Au niveau des microponctions, la rétine était par places soulevée et par places adhérente à la choroïde et ses couches étaient fortement altérées ; sur quelques points elle semblait engagée dans les canaux laissés dans la sclérotique par les aiguilles.

Léon Coppez a examiné, en un cas, immédiatement après des applications épisclérales et, en un autre cas, quelques jours plus tard, les lésions provoquées dans des yeux humains sans décollement rétinien ; il a constaté que ces lésions sont à peu près nulles après une application contrôlée par l'électrode pyrométrique à 70° et qu'elles sont intenses après une application à 90°, «'accentuant encore au cinquième jour, ce qui doit engager à s'en tenir à la température de 80°.

Des expériences ont été faites, en outre, sur des yeux d'animaux, principalement

chez le lapin, par Lindiner, Guist, Salus, Safar, Arruga, v. Szily et Machemer, pour établir les effets des divers procédés aptes à créer des adhérences choriorétiniennes et obturer les déchirures. Elles ont montré que les therniocautérisations perforantes, les cautérisations au KOH. les applications diathermiques et les piqûres endothermiques, comme aussi l'électrolyse, sont capables de produire les effets recherchés, mais que toutes ces méthodes offrent des dangers sitôt qu'elles sont appliquées de façon trop intense ou trop prolongée. Il s'agit donc de s'en tenir, pour chacune d'elles, aux limites indiquées plus haut d'après les constatations faites sur l'œil humain. C'est une règle à laquelle les expérimentateurs auraient dû se conformer s'ils avaient voulu permettre une comparaison utile entre la valeur thérapeutique des divers procédés : or, ce n'a pas toujours été le cas ; c'est ainsi que v. Szily et Machemer (340) ont mis en parallèle des thermoponctions prolongées pendant 10 ou 15 secondes (!) avec des cautérisations au KOH pendant deux secondes ou des applications diathermiques de deux à cinq secondes, ce qui empêche tout jugement comparatif.

D. Le rétablissement des fonctions visuelles.

Le point de la rétine occupé par une cicatrice de thermocautérisation et la zone avoisinante sont naturellement privés de fonction et se trahiraient par un scotome dans le champ visuel si, dans la grande majorité des cas, ils n'étaient trop périphériques pour être appréciables au périmètre. En aucun cas nos opérés ne s'en sont ressentis de façon gênante, et lorsque le scotome se trouvait dans les Limites du champ visuel physiologique, ils ignoraient sa présence de la même façon qu'un sujet normal ignore sa tache de Mariette tant qu'on n'a pas attiré son attention sur elle.

Quant aux autres parties de la rétine qui, après avoir été décollées, se sont rappliquées à la suite de l'intervention, leur état fonctionnel dépend essentiellement du temps pendant lequel elles ont été détachées de la choroïde. Si la durée du décollement n'a pas outrepassé deux à trois semaines, c'est à peine s'il subsiste un certain degré de torpeur rétinienne dans l'éclairage abaissé, avec affaiblissement de la perception colorée, et même lorsque la région maculaire a été intéressée, la règle est le retour de l'acuité visuelle au status quo ante, si ce n'est la persistance d'un léger degré de métamorphopsie qui se dissipe généralement en quelques semaines. L'âge du malade a certainement ici une certaine importance : l'un de mes opérés, âgé de 26 ans, et dont la macula avait été occupée pendant des semaines par un pli rétinien avec réduction de l'acuité centrale à 0,1 et forte déformation, a regagné ses 10 /lO après quelques mois ; d'autre part, un sujet de 48 ans, et dont la macula était envahie depuis un mois, n'avait, lors de mon premier examen, que la faculté de compter les doigts à 10 cm. excentriquement, ce centre de fixation accusant un scotome absolu ; il n'en a pas moins regagné une acuité centrale de 0,45.

On peut ainsi escompter une améhoration graduelle de la vision pendant les jjremiers mois qui suivent l'intervention. Il est, en effet, surprenant de constater à quel point la réparation fonctionnelle reste possible en dépit du

fait que les éléments rétiniens, cônes et bâtonnets, en se rappliquant, ne peuvent avoir retrouvé exactement leurs rapports anatomiques antérieurs avec les mêmes cellules de l'épithélium pigmentaire Cette restitution parfaite d'élément à élément ne paraît donc pas être indispensable au rétablissement de la fonction visuelle. VoGX (124, p. 339) a fait la même remarque.

J'ai fréquemment noté après guérison que l'état de la réfraction avait subi un changement dans le sens d'une légère diminution de la myopie, une à deux dioptries au maximum pour une myopie forte. Si cette diminution est plus marquée et surtout qu'elle aille en s'accentuant, on a des raisons de craindre une rechute commençante.

L'état subjectif de l'opéré se trouve parfois améUoré par la disparition des mouches volantes qui existaient avant le décollement ; on doit admettre qu'en pareil cas les opacités suspendues dans le liquide en arrière de la masse vitréenne rétractée ont été éUminées avec ce Uquide lui-même au moment de la thermoponction. Chez d'autres malades, les opacités sont au contraire augmentées, au moins passagèrement, par des résidus hémorragiques ou par le trouble poussiéreux que l'on a vu quelquefois succéder à des cautérisations chimiques ou des applications de haute fréquence.

Somme toute, il n'y a pas entre les efifets des procédés opératoires d'autres différences que celles qui résultent localement de l'intensité et de l'étendue des adhérences produites. Les applications diathermiques sont celles qui, après la thermoponction, entraînent les lésions les plus locahsées, lorsque l'on n'a pas fait usage d'un courant trop intense, ce dont il sera question à propos des compUcations opératoires ; les fonctions de la rétine demeurent conservées jusqu'à jjroximité immédiate de la zone cicatricielle, comme cela ressort des champs visuels pubUés par Weve (246) et par Larsson (111), réserve faite des altérations déjà trop avancées qui peuvent avoir précédé l'intervention. A la suite de ses microcoagulations multiples, Safar (326) n'a jamais eu à déplorer un abaissement de la vision centrale et, comme les autres opérateurs, il a pu constater plus tard une amélioration souvent très marquée. Sur ce point les plus heureuses surprises sont possibles.

Il semble que ce soit la méthode de Lindner-Guist qui oflfre dans ce domaine les plus grands inconvénients : l'action du caustique est difficile à Umiter aux orifices de trépanation et il en résulte une zone de choriorétinite assez dififuse qui peut restreindre le champ visuel de façon assez notable, surtout quand une ligne de « démarcation » a dû intéresser toute une moitié de la rétine et même, au besoin, la seconde moitié par une nouvelle intervention comme Lindner et Guist ont dû y recom-ir en quelques occasions ; il est en effet improbable qu'une adhérence choriorétinienne, suffisante pour être efficiente, n'implique pas une altération des éléments percepteurs de la rétine et, par conséquent, un notable affaibhssement de leur fonction. D'après Sallmann et SvEiNSSON (329), cet affaibhssement fonctionnel est à peine

notable. S'il en est ainsi, nous sommes en droit de supposer que l'adhérence de la rétine à la choroïde offrirait peu de résistance à un nouveau décollement.

Au surplus, le processus cicatriciel s'accompagne ici de phosphènes gênants qui peuvent être de longue diurée (six mois chez un de nos opérés) et entretieiment chez le malade, comme chez le médecin, la crainte constante d'une rechute.

E. Interventions répétées.

Quand on est dans l'obligation de rectifier ou de compléter une première intervention, le délai nécessaire dépend de la résistance physique et du moral du malade, mais aussi de son âge et de l'état de l'œil déjà opéré, car chez les sujets jeunes, sans forte myopie, la cicatrisation de la plaie sclérale se fait assez rapidement pour qu'après 9 à 10 jours on puisse réitérer mie thermoponction, tandis que chez les sujets âgés, ou sur une sclérotique très amincie par xme myopie forte, on risque, en s'y reprenant trop tôt, de provoquer la réouverture de la cicatrice mal affermie. L'intervalle minimum est donc en moyenne d'une quinzaine de jours, d'iui peu moins si la seconde thermoponction doit se faire dans une région autre que la première, d'un peu plus si les deux interventions doivent porter à peu près sur le même point. Dans ce dernier cas, je l'ai déjà dit, la mise à nu de la sclérotique est rendue malaisée par les adhérences du tissu sous-conjonctival ; elle permet quelquefois de retrouver la première cicatrice sous l'apparence d'une petite voussure grisâtre assez semblable à celle que laisse une trépanation d'ElUot ; plus souvent cette cicatrice est recouverte d'un tissu conjonctif en légère sailHe que l'on risque d'inciser avec les ciseaux, ce qui est fâcheux, car le liquide intraoculaire s'écoulant, on peut être empêché de poursuivre l'opération. Ce sont ces difficultés qui rendent désirable qu'une seconde intervention, si elle doit avoir Heu, puisse être faite en deçà de la première, c'est-à-dire plus près de la cornée et non pas avi delà, et c'est ce qui doit engager, au moment du repérage d'une déchirure, d'en calculer la distance plutôt trop largement que trop peu. Selon le cas, un nouveau repérage, pareil à celui qui a été fait en vue de la première opération, doit préparer l'intervention complémentaire.

Lorsqu'une séance de cautérisation avec KOH s'est montrée insuffisante, GuiST (286, p. 786) en pratique une seconde après un intervalle de quinze jours, tandis que s'il survient une rechute après une application diathermique, Weve (246, p. 49) estime qu'on ne doit pas réopérer tout de suite, mais laisser au corps ciliaire au moins un mois pour se remettre.

Les risques inhérents à des opérations répétées sont moindres qu'on ne pourrait le penser : il est surprenant de voir à quel degré certains yeux les

supportent. Dans le cas décrit à page 200, une série consécutive de six thermoponctions aboutit à un résultat tel qu'on n'aurait pu l'espérer meilleur : V = 0,9 et champ visuel à peine moins étendu que le champ visuel physiologique. Chez un malade où les troubles de transparence enlevaient toute possibilité de reconnaître le point de départ de rechutes répétées, l'œil a supporté sans dommage nouveau quatorze thermoponctions (xxxi, p. 730) pratiquées soit avec le paquehn, soit avec un fin galvanocautère, et chaque fois l'hypotonie post-opératoire faisait place en peu de jours au retour d'une tension normale.

Selon Weve (352) des électro-coagulations répétées pour la seconde ou la troisième fois sont suivies en quelques cas d'une réaction intense qu'il croit de natiu-e anaphylactique. Je n'ai, pour ma part, pas constaté pareil effet pour les thermoponctions répétées, leur seul inconvénient étant l'augmentation de la difficulté opératoire par suite des adhérences conjonctivales produites par la précédente intervention.

Les interventions répétées ne sont donc pas en elles-mêmes mi fait particulièrement fâcheux ; c'est l'obUgation d'y recourir qui est d'un mauvais augure en ce qui touche l'état de la rétine et surtout du corps vitré.

F. Rechutes et récidives.

Indépendamment des cas où l'on constate d'emblée que la rapplication de la rétine n'est pas complète, il y en a dont le résultat semble parfait pendant les premiers jours, mais où l'on constate graduellement l'apparition d'un nouveau soulèvement rétinien. Si la cause en est que la déchirure visée par l'intervention n'a pas été obturée ou que d'autres déchirures subsistent dans le voisinage, nous avons affaire à uue rechute et, dans la règle, on voit le décollement se reproduire dans le même territoire que précédemment. Il est utile de distinguer le terme de rechute de celui de récidive, bien qu'ils aient tous deux la même étiologie et qu'on les ait jusqu'ici employés indifféremment. Nous devons en effet pouvoir indiquer par des expressions distinctes deux phénomènes chniquement différents : la rechute, qui marque la guérison imparfaite d'un décollement déjà constaté, et la récidive, qui est l'apparition dans l'œil guéri d'un second décollement, indépendant du premier, au même titre que s'il s'était produit dans l'autre œil (xxx, p. 488).

A titre de comparaison, on peut dire qu'une fracture osseuse peut rechuter si elle est mal consolidée, mais lors même que le cal est devenu solide, le même os peut subir une nouvelle fracture sur un autre point, ce qui serait alors une récidive. En allemand, le terme de rechute peut être rendu par celui de « Rùckfall » et celui de récidive par « Rezidiv» ; en anglais, on peut dire « relapse» et « récurrence». En itahen « ricaduta» et, en espagnol, « recaida» en opposition à « récidiva».

Si les ophtalmologistes avaient à l'avenir soin de faire cette distinction, il en résulterait plus de clarté dans l'appréciation des résultats opératoires et de l'efFet durable des divers procédés. Les rechutes ont été le fait habituel dans les traitements usités autrefois pour le décollement rétinien ; de l'aveu de SouRDiLLE (86, p. 697) elles se produisent trois ou quatre fois sur dix après les ponctions suivies d'injections sous-conjonctivales de CyHg comme il les pratique. On les observe aussi, bien que plus rarement, après des interventions dirigées contre les déchirures rétiniennes, lorsque la déchirure visée n'a pu être obturée de façon suffisante (Tab. XXXV, B), ou qu'il existe d'autres déchirures méconnues jusque-là. (Tab. XXXIII). Elles se prononcent peu de jours après que le malade a repris la Hberté de ses mouvements, soit une quinzaine après l'intervention, rarement au delà de trois semaines quand, par l'effet de la thermoponction, la déchirure a paru complètement obturée. Avec les procédés plus superficiels on peut noter encore des rechutes plus tardives.

Le nouveau soulèvement rétinien ne s'étend pas toujours au territoire précédemment décollé : il reste parfois plus limité ; on peut aussi le voir suivre une direction différente, paraissant contourner la région des adhérences opératoires dans une zone plus étendue que les altérations visibles à l'ophtalmoscope (Tab. XXIV, B). Il semble que l'on ait ici la preuve d'une résistance opposée par la masse du vitré appUquée elle-même contre la rétine par l'effet de la cicatrice.

La résistance principale provient de la cicatrice elle-même surtout après une thermoponction ; elle se manifeste par l'apparition de pKs rétiniens que l'on a faussement interprétés comme la cause même de la rechute. Ces phs irradiants, analogues à ceux que j'ai déjà signalés en cas d'une rappUcation d'emblée imparfaite, peuvent être expliqués comme eux par l'expérience suivante :

Supposons un tissu tendu devant une paroi à la façon d'une tenture : si nous en saisissons entre deux doigts une petite partie et la fixons sur la paroi en un point qui ne corresponde pas exactement à celui devant lequel elle était librement suspendue, cette fixation fautive s'accompagnera nécessairement de replis irradiants. Si, d'autre part, ayant appliqué avec le doigt la tenture contre la paroi, sans l'avoir déplacée et, par conséquent, sans y avoir produit de replis, nous relâchons ailleurs une des fixations qui la maintenaient tendue, nous verrons à nouveau réapparaître des replis au voisinage du point oîi nous la retenons avec le doigt.

Le plissement tardif, qui se produit au voisinage d'une cicatrice opératoire dont le développement s'était fait jusque-là de façon réguUère, n'est ainsi pas la cause mais bien la conséquence d'une déchirure persistante. La preuve en est que si, par une nouvelle intervention, on arrive à obturer à son tour cette autre déchirure, la seconde thermocautérisation, loin d'aggraver la situation en exagérant le « raccourcissement de la rétine », conjure au

194 LE DÉCOLLEMENT DE LA RETIIME

contraire la rechute et peut assurer une guérison durable. En voici un exemple :

Une malade avec forte myopie se présente pour un décollement rétinien datant d'un an et pour lequel elle a déjà subi, il y a sept mois, une thermoponetion dans la région inféro-externe de la rétine. Cette région montre de nombreux plis irradiant de la cicatrice opératoire, mais le décollement est surtout saillant dans la région inféro-nasale. Notre examen nous ayant fait conclure que l'intervention ancienne n'a pas été faite là oîi il eiit fallu, nous pratiquons une nouvelle thermoponction au niveau d'une déchirure visible dans la région supéro-temporale. La rétine se rapplique et les plis de la région inférieure disparaissent. Cette observation montre que les plis irradiant d'une cicatrice opératoire ne sont pas, en eux-mêmes, un obstacle à la rapplication de la rétine, mais simplement une preuve que cette rapplication n'a pas eu heu normalement.

Les rechutes ne sont souvent pas une surprise pour l'opérateur ; il peut les prévoir dans bien des cas en raison des obstacles de diverse nature qui peuvent s'opposer à l'obturation complète des déchirures : leur grande dimension ou leur multiphcité, la difficulté de les atteindre à cause de leiu" siège trop central ou des adhérences conjonctivales qui résultent de précédents traitements, les troubles de transparence rendant incertaine la constatation de la fermeture, enfin les contre-tractions exercées par le corps vitré. Ces éventualités empêchent l'opérateur prudent de s'engager à priori au sujet de la longueur du traitement ou de la nature des interventions qui pourront être nécessaires pour assiu-er la guérison.

Les récidives sont plus rarement prévisibles. On conçoit, il est vrai, le danger d'une évacuation rapide du Uquide rétro-rétinien en présence d'un décollement stabihsé dans la région inférieure et qui peut, de ce fait, s'accompagner d'adhérences étendues avec la masse du corps vitré. Notre expérience nous a montré que dans ces conditions il suffit d'une simple ponction (Tab. XVIII et XIX) pour entraîner avec la dépression de cette masse vitréenne la réapparition d'un décollement supérieur et de déchirures que l'on croyait cicatrisées. Le même mécanisme peut tout aussi bien donner lieu à la formation de déchirures nouvelles s'il existe des attaches vitréo-rétiniennes dans une région autre que celle du précédent décollement ; or il est souvent difficile, voire même impossible, de déceler à l'avance ces attaches anormales.

Dans l'une de mes premières publications sur la matière (Ann. (TOcul. mars 1921), j'avais cité au nombre des conséquences possibles de la thermoponction la production d'un décollement rétinien dans une région de l'œil opposée à celle de l'adhérence opératoire. Cette comphcation, que j'avais vue survenir chez un ou deux malades à l'époque oii, par prudence, je croyais ne devoir conseiller l'opération radicale qu'à ceux dont l'état n'avait pas été notablement améhoré par le traitement dit pacifique, est devenue poiu- moi une rareté depuis que je ne crains plus d'opérer les décollements récents et que j'insiste même pour que la thermoponction soit faite sans retard. Dans ces conditions, en effet, la formation d'tme nouvelle déchirure rétinienne

dans une région autre que celle d'une première déchirure opérée ne se voit pas plus fréquemment que la coexistence de plusieurs déchirures dans le même œil avant toute intervention opératoire. Si donc il est assez commun (xxiv, p. 375) qu'une rétine ait contracté spontanément trois, quatre ou cinq déchirures dans les huit ou quinze jours qui ont précédé le premier examen ophtalmoscopique, le fait que pareil accident puisse se répéter dans les deux ou trois semaines qui suivent la thermoponction n'a rien de surprenant et ne peut être imputé nécessairement à cette intervention. Toutefois le danger est d'autant plus grand que le décollement étant plus invétéré, le corps vitré s'est plus longuement adapté à l'espace réduit que lui laissait le soulèvement de la rétine.

Une déchirure secondaire peut aussi se produire dans le voisinage d'une cicatrice opératoire. Le mécanisme en est analogue au précédent. Si dans l'œil en question il existait deux adhérences vitréennes voisines l'une de l'autre et que la tension exercée par la première ait, par suite d'une cause accidentelle, comme un effort ou un traumatisme, provoqué une déchirure, le soulèvement de la rétine aura, du même coup, relâché la seconde adhérence, mais celle-ci sera de nouveau mise en jeu sitôt la rétine rappUquée opératoirement sur la choroïde. Ce sont évidemment des déchirures de ce genre que GuiST (102) et LiNDNER (151, p. 248) ont attribuées à une nécrose de la rétine ; comme elles ne sont pas circulaires à la cicatrice et ne se forment pas sur son bord immédiat, ainsi que le montrent les fig. 4 et 5 Tab. XXV, elles ne sont évidemment pas dues à l'action directe du thermocautère ou de l'aiguille endothermique, mais à la résistance opposée par la cicatrice opératoire aux contre-tractions du corps vitré. La planche XIX et la fig. 75 offrent des exemples de ce genre de récidives qui peuvent avoir été déterminées ou simplement hâtées par l'intervention opératoire.

Outre ces récidives précoces il en est qui paraissent absolument indépendantes du précédent décollement, survenant après des mois ou même des années de guérison complète. Ce que nous savons des causes prédisposant aux déchirures rétiniennes (pages 99 à 104) rend fort plausible que ces mêmes conditions puissent se rencontrer en plusieurs points du même œil et nous en avons la preuve par le fait que les dites déchirures se voient souvent multiples dès le premier examen d'un décollement ; tout aussi compréhensible est l'apparition successive de plusieurs déchirures rétiniennes à quelques semaines d'intervalle aussi bien qu'à des intervalles plus éloignés. Malheureusement (et peut-être heureusement pour le moral du malade !), les menaces de récidive échappent à notre appréciation. La présence de foyers choriorétinitiques ou atrophiques à la périphérie rétinienne ne constitue qu'une présomption. L'expérience prouve que bien souvent des récidives font défaut dans des yeux présentant ces altérations, tandis qu'elles se produisent à l'improviste là où l'ophtalmoscope n'avait rien révélé de suspect. Dans le

cas reproduit par la planche XXXII, il y eut, après deux ans, récidive avec formation d'une petite déchirure dans le secteur inféro-nasal qui paraissait sain et non point au niveau des foyers chorio-rétinitiques de la région temporale.

Les récidives sont évidemment des incidents fâcheux, mais elles ne comportent pas un pronostic désespéré, car la plupart d'entre elles sont susceptibles d'être conjurées par de nouvelles interventions. En voici des exemples :

1° M. X., 52 ans, avec myopie faible (1 D.), avait eu en septembre 1929 un léger soulèvement rétinien avec trouble supéro-temporal ; recollement apparent après trois semaines de lit ; en novembre, rechute des mêmes symptômes : je constate un décollement diffus de toute la moitié inférieure de la rétine, avec petite perforation très périphérique (rayon de 6 heures). Une thermoponction sur ce point amène une rapplication complète. Un mois plus tard, récidive dans la région supéro-temporale, avec nouvelle perforation semblable à la première dans le rayon de 10 heures. Seconde thermoponction et de nouveau rapplication complète, qui persistait après un an.

2° M. F., ingénieur, dont l'œil droit était perdu par suite de décollement rétinien, fut atteint, au printemps de 1929, à son œil gauche, d'un décollement supéro-externe, dont la source était une minime perforation à la périphérie supérieure (Tab. XXXII). Une thermoponction, faite au travers du droit supérieur, avait produit une rapplication complète, avec maintien de la vision à 0,7 avec sphér. — 11 et cyl. — 2. Deux ans plus tard, nouveau décollement, limité à un secteur périphérique inféro-nasal avec petite déchirure bien nette, la région précédemment affectée demeurant parfaitement appliquée. Cette récidive fut guérie, comme la première atteinte, en quinze jours, avec conservation de la vision précédemment notée et rétablissement total du champ visuel.

3" Violette D. avait eu, à l'âge de 12 ans, à l'œil droit, un décollement rétinien qui aboutit à la cécité de cet œil ; à 16 ans, elle fut atteinte à l'œil gauche d'un décollement de toute la moitié temporale, avec une petite déchirure à lambeau dans la région périphérique inféro-externe (Tab. XXXVI, A). Par deux thermoponctions faites au printemps de 1924, cette déchirure fut obturée, et en dépit d'une abondante hémorragie vitréenne, l'acuité visuelle revint à 0,4, mais la myopie de 6 D. qu'elle était, s'éleva dans le cours des années suivantes à 9 D. En juin 1927 se produisit une désinsertion de la région inférieure (Tab. XXXVII, B) et je pratiquai une cautérisation destinée à en arrêter la progression, mais quinze jours plus tard ce fut la région supéro-nasale qui présenta une grosse poche de décollement, et la cause de cette seconde récidive se trouva être une petite perforation rétinienne de la dimension de 1/3 de diamètre papillaire, au-devant de laquelle flottait une petite opacité grisâtre (Tab. XXXVII, C). En présence de cette nouvelle complication, j'hésitai à opérer encore, mais finis à céder aux supplications de la jeune malade et pratiquai une quatrième thermoponction, qui atteignit en plein la petite perforation et rappliqua le décollement supérieur. La désinsertion inférieure s'étant elle-même stabilisée, la situation se maintient depuis sept ans, avec conservation du champ visuel central et inférieur. Ce résultat n'eiit certainement pas été obtenu si la dernière intervention n'avait pas été faite, en dépit des circonstances qui paraissaient défavorables.

La présente observation est encore intéressante en ce qu'elle comporte la succession dans le même œil de trois décollements topographiquement indépendants les uns des autres et déterminés par des déchirures de trois types différents : déchirure à lambeau, désinsertion périphérique et perforation à !'« emporte-pièce », ce qui montre que ces trois types de déchirures ont une étroite parenté sous le rapport pathogénique.

Plus que toute autre, l'étude attentive des conditions dans lesquelles se produisent les rechutes et les récidives, démontre le rôle déterminant des déchirures ou perforations rétiniennes. Il est singulier que pareille évidence trouve encore des indécis ou même des négateurs parmi les ophtalmologistes.

Quelle est au reste l'utilité de la distinction à faire entre rechutes et récidives ? Elle permet de juger en quelque mesure des effets du traitement opératoire, soit de ses insuffisances, soit de ses risques.

Une intervention qui serait suivie fréquemment de rechutes prouverait que la recherche préalable des déchirures n'a pas été suffisamment exacte pour les déceler toutes ou apprécier leur dimension réelle, ou bien que les moyens employés pour en fixer les bords étaient impuissants à créer une adhérence durable.

Des récidives précoces se produisant régulièrement au côté opposé de l'œil indiqueraient que l'intervention a été trop brutale, soit par la rapidité de l'évacuation du liquide, soit par le déplacement exagéré du corps vitré vers la plaie opératoire. Mes expériences sur ce point m'ont rendu prudent en présence d'un grand soulèvement inférieur déjà stabilisé.

En revanche, les récidives tardives ne sont pas vraisemblablement en relation avec le procédé par lequel un premier décollement a été rappliqué, et sous ce rapport la cicatrice laissée par une cautérisation n'offre pas les dangers que l'on s'est plu à lui attribuer. S'il en était comme on l'a supposé, les thermoponctions multiples seraient presque infailliblement suivies d'une récidive ; or, à côté d'un cas opéré par thermoponction unique en date du 16 octobre 1916, soit il y a près de dix-huit ans, et de quelques autres semblables que je suis depuis plus de huit ans, je puis citer comme n'ayant donné lieu à aucune récidive deux exemples déjà anciens de thermoponctions multiples : l'un d'eux est celui que j'ai opéré à quatre reprises de janvier à février 1927 (voyez fig. 76 et Annales d^Oculistique, CLXIV, p. 882). Le second, dont j'ai démontré à plusieurs occasions les dessins, a subi il y a cinq ans six thermoponctions successives pour une large désinsertion rétinienne (Tab. XX).

VoGT (349, p. 47) n'a vu se produire qu'une seule fois une récidive après cinq semaines de guérison constatée.

Comme je l'ai dit plus haut, les récidives s'expUquent fort naturellement par le fait que les déchirures et le soulèvement rétinien ne sont que l'aboutissement d'autres altérations intra-oculaires sur lesquelles le traitement opératoire n'a pas d'action directe. Les sept récidives tardives que j'ai enregistrées (quatre après un an, deux après deux ans, et une après trois ans), ont intéressé des yeux dont trois ou peut-être quatre avaient été atteints précédemment d'hémorragies vitréennes et qui présentaient de nombreuses opacités du corps vitré ; l'un d'eux avait même fait voir treize perforations rétiniennes

lors de son premier décollement : rien de surprenant à ce qu'une quatorzième ait pu se produire ultérieurement au sein d'une rétine aussi altérée.

Pour parer aux risques de pareilles récidives, nous devrions connaître un traitement capable de produire la régénération du corps vitré et de relâcher les adhérences qu'il a déjà contractées avec la rétine.

G. Complications opératoires.

En mai 1930 (xxiv, p. 382), j'ai mentionné par souci d'exactitude certaines comphcations observées au cours d'environ 300 thermoponctions perforantes, mais qui me paraissaient avoir un caractère accidentel ; ainsi de légères iritis s'affirmant par quelques synéchies pupiUaires, trois kératites sans gravité et deux cas de glaucome consécutif à des instillations d'atropine, enfin une celluhte orbitaire avec infection secondaire de la plaie opératoire due probablement au développement d'un orgelet méconnu au jour de l'opération. Aucune de ces complications ne s'est reproduite depuis lors. Le même caractère fortuit doit être reconnu à deux observations de stase papillaire (Knapp et Meyerhof) comme à une névrite suivie d'atrophie optique signalée par Vogt (xxxi, p. 720). J'y ajouterai un cas unique de thrombose probable des veines orbitaires à la suite d'une injection rétrobulbaire de coagulène, dont il sera reparlé à propos des hémorragies opératoires.

J'ai déjà dit au sujet des rechutes ce que je pense des complications décrites par GuiST et par Lindner et consistant en des déchirures secondaires par suite de la « nécrose » ou du « raccourcissement » de la rétine au voisinage des cicatrices de cautérisation, ce genre de compUcation m'étant inconnu avec ma façon de procéder aux thermoponctions. Je dois toutefois admettre que les phénomènes d'attraction cicatricielle généralement favorables à l'étalement de la rétine et qui s'affirment aussi par un certain déplacement de la masse vitréenne (Tab. XX, B et XXXIV), puissent s'exagérer au point de déplacer le centre maculaire et de provoquer la diplopie comme dans une observation de Stein (167) ; ce dernier cas est, à ma connaissance, demeuré unique. On pourrait attribuer à un phénomène analogue intéressant le corps vitré les récidives précoces dont il a été question au chapitre précédent.

En revanche, il ne serait guère en place de ranger parmi les comphcations opératoires l'apparition de plis irradiants sur les bords d'une cicatrice de cautérisation. A moins d'une faute de technique (cautérisation trop prolongée ou thermoponction trop voisine de la région cihaire), cette rapplication imparfaite de la rétine peut être le plus souvent prévue, car elle se produit dans des conditions assez bien définies : impossibilité de rendre à la rétine ses relations topographiques exactes avec la choroïde et nécessité par conséquent de la fixer in situ, ces conditions défavorables se présentant essentiellement dans les cas de désinsertions de date ancienne ou en présence d'un

soulèvement que ni le repos de l'œil ni l'évacuation du liquide rétro-rétinien ne suffisent à rappliquer de façon normale. Exécutées comme elles doivent l'être, les thermoponctions ne provoquent ce plissement rétinien que dans une petite minorité des cas. De Saint-Martin (328) ne l'a noté qu'une fois sur 19 ; Terrien, Veil et Dollfus (343 b) deux fois sur 51 opérations. Vogt (349, p. 46) et Arruga (178) l'expliquent de la même façon que moi-même. Sabbadini (324) et Spéciale Picciche (Disc, au Congrès de Madrid, p. 233) pensent qu'il est favorisé par un mauvais état général du sujet, mais confirment qu'il a souvent peu d'importance.

Si LiNDNER (151) et Weve (368) relèvent qu'avec leurs procédés les pUs irradiants font défaut, le fait n'a rien de surprenant, car après les cautérisations chimiques ou l'électrocoagulation la réaction adhésive se produit lentement et la rétine peut en certains cas se déplisser avant de contracter son adhérence à la choroïde. Nous avons eu plus d'ime fois l'occasion de vérifier tôt après des microponctions endothermiques, à un moment où le globe de l'œil était encore déprimé, la présence d'un plissement rétinien qui, au retour du tonus normal, se trouvait avoir disparu. Quand d'autre part la rétine n'a pas la liberté de s'appUquer sur la choroïde, elle n'est pas intéressée dans la cicatrice opératoire, mais alors le résultat est nul. Mieux vaudrait en pareil cas une adhérence avec formation de plis, puisque ces derniers ne comportent pas nécessairement un mauvais pronostic, comme le prouvent avec bien d'autres, les observations suivantes :

I. — M. E., 64 ans, vision gauche nulle par suite d'ancien décollement rétinien. A l'œil droit, cataracte avancée rendant extrêmement difficile la recherche et la locahsation d'une petite déchirure en fer à cheval.

La saiUie de la rétine ne s'étant pas déprimée par le repos, la thermoponction laisse des plis irradiants, mais la guérison ne s'en fait pas moins et l'opéré, dont l'acuité centrale s'était abaissée à la numération des doigts à 3 m. avec suppression de tout le champ visuel inférieur, est en état de rentrer seul à Leipzig. Sept mois plus tard, il m'écrit de sa propre main que sa vision se maintient honne.

IL — M'i^ M., 21 ans. O. G. perdu par décollement avec cataracte. L'œil droit, myopique de 22 D, est atteint depuis trois mois d'un décollement intéressant, avec la région maculaire, toute la moitié inférieure de la rétine. Grande déchirure en croissant irréguUer dont les hords ne se dépriment pas par le repos (Tab. XXXI, A). Une première thermoponction, ayant porté sur la lèvre inférieure de cette déchirure, est suivie de phs irradiants jusqu'à la macula. Trois mois plus tard, en dépit de deux nouvelles thermoponctions, les phs ont entièrement disparu (B), avec rétahlissement d'une acuité centrale de 0,2. (Avant l'opération, les doigts étaient comptés de 50 cm. à 1 m.)

III. — D'' M., 25 ans. 0. G., vision nulle, par suite de décollement ancien avec glaucome. O. D. Désinsertion temporale mesurant environ un tiers de la périphérie rétinienne. Une première thermoponction ayant porté nécessairement sur un point de la rétine qui ne correspondait pas à sa situation normale au-devant de la choroïde, a provoqué la formation de phs irradiants, tandis que l'application partielle obtenue par cette première intervention a permis cinq autres cautérisations sans formation de phs semblables (voyez Tab. XX, B).

Les examens subséquents montrèrent l'effacement graduel des irradiations cicatricielles. Quelques mois plus tard, l'opéré écrivait :

\4(.7?.^^l JU-CA. i/c<-. .^,,iA~ Kf~cM^<.4Xi^t-'-'-^*^>^

Puis, environ deux ans après le traitement :

Revue en 1932, soit quatre ans après les six thermoponctions, la rétine était entièrement appliquée et le long de l'ancienne désinsertion se voyait une bande cicatricielle ayant l'aspect d'une choroïdite atrophique. Actuellement, soit après six ans, l'opéré poursuit sa carrière de médecin dans une région accidentée.

La figure 75, concerne un cas déjà illustré par la fig. 39 et opéré en févr. 1930 ; c'est là le seul exemple que je connaisse d'une déchirure secondaire (S), qui, s'étant produite dans le sens de traction d'un repU rétinien postopératoire, pourrait être attribuée au « raccourcissement » de la rétine allégué par LiNDNER (151). Cette déchirure ayant été obturée par deux nouvelles

Fig. 75. — Etat du cas déjà illustré par la fig. 39, après qu'un barrage de quatre thermoponctions au paquelin a été exécuté pour « exclure » le territoire rétinien occupé par une double désinsertion et trois autres déchirures (XXXI, p. 703, obs. II).

S = déchirure secondaire. P = pli rétinien abrupt qui s'est effacé ultérieurement sans formation de

nouvelle déchirure.

thermoponctions, l'effet de raccourcissement en aurait dû être aggravé et de nouvelles déchirures se seraient produites, ce qui n'a pas été le cas. En revanche, dans une région tout autre, on a vu se développer un nouveau pli rétinien (P) qui s'est graduellement effacé sans formation de déchirure.

La principale compKcation des thermoponctions demeure la production d'une hémorragie profuse dans le corps vitré, accident que j'ai signalé d'emblée (xi, p. 616) comme pouvant avoir lieu d'autant plus facilement que

l'opération sera faite dans une région plus voisine du tourbillon des veines vortiqueuses, c'est-à-dire plus près de l'équateur de l'œil quand on opère à égale distance des méridiens vertical et horizontal. Le point où doit se faire la ponction est en général commandé par la situation d'une déchirure rétinienne ; l'opérateur ne sera le plus souvent pas maître de choisir un autre terrain. D'ailleurs la fréquence des extravasations spontanées qui précèdent le décollement, doit nous faire admettre que toute hémorragie survenant au cours du traitement n'est pas nécessairement la conséquence de ce traitement (xxiv, p. 30). Il n'en est pas moins évident que certaines extravasations importantes se produisent au moment même de la thermoponction, car l'opéré en a quelquefois conscience, et dès le premier examen ophtalmoscopique on constate que l'intérieur de l'œil est inéclairahle ; cet accident est cependant exceptionnel : je l'ai noté tout au plus six ou sept fois sur environ 300 opérations ; et la prédisposition ressort du fait qu'en un cas il s'agissait d'un sujet hémophile, que deux autres cas concernent un père et sa fille, et qu'en un quatrième la jeune malade avait eu précédemment des hémorragies spontanées à son autre œil ; dans les autres cas il s'était produit au moment de l'intervention un hématome sous-rétinien un peu plus considérable que les petites extravasations habituelles et le trouble du vitré n'est survenu qu'après quelques jours (deux fois à la suite de violents accès de toux) de telle sorte qu'il est difficile de savoir si la collection hémorragique primitive s'est simplement répandue à l'intérieur du vitré ou s'il s'est agi d'une nouvelle extravasation.

Les hémorragies post-opératoires sont, sans aucmi doute, en relation avec l'état général du sujet, diabète, hypertension, tubercidose ou hyjjerazotémie selon Sabbadini (323 et 325) mais aussi et surtout avec la région où la thermoponction a dû se faire, le point le plus dangereux étant le voisinage des veines vortiqueuses, au niveau de l'équateur et sur l'un des méridiens obliques du globe oculaire. Chose curieuse, confirmée par bien d'autres opérateurs, ces hémorragies ne se produisent le plus souvent que six à dix jours après l'intervention, au moment où, les jjremiers examens ophtalmoscopiques n'ayant rien révélé d'anormal, on croit n'avoir plus à les redouter. Il se peut qu'elles aient leur explication dans le fait que les vaisseaux choroïdiens thromboses par la chaleur du thermocautère se rouvrent par la résorption du caillot qui les obstruait et qu'on doive en conséquence les ranger parmi les hémorragies secondaires. Chez l'un de mes opérés, une première thermoponction n'avait entraîné aucune hémorragie, mais cette première cicatrice fut le point de départ d'un gros hématome à l'occasion d'une cautérisation voisine pratiquée quinze jours plus tard ; chez lui autre, en revanche, j'ai pu noter qu'une hémorragie profuse avait pris naissance dans la région supéro-temporale de l'œil où se voyaient encore des caillots sanguins à la périphérie de la rétine, bien que la plaie opératoire eût été faite dans la

région inférieure ; il y avait eu là probablement un eflfet de la brusque hypotension comme il peut se produire au cours de toute autre intervention perforante sur le globe oculaire.

Le cas le plus fâcheux a été celui d'un malade encore jeune, chez qui une double thermoponction pratiquée à 14 et 16 millimètres, dans la région supéro-externe n'avait été suivie que d'une hémorragie peu abondante qui permit de faire, après six jours, un examen assez exact de la région opérée mais fit place, 7 jours plus tard, à un hématome intense de l'espace rétro-cristallinien. Cet hématome tardif provenait, semble-t-il, d'une région autre que celle où avait porté la thermoponction ; il se transforma en une masse fibreuse tendue comme un rideau à la face postérieure du cristaUin de façon à réduire la vision à la simple perception lumineuse.

Au total, les hémorragies intra-oculaires graves ne se sont présentées qu'une douzaine de fois sur environ 400 opérations et deviennent plus rares depuis que je fais un large emploi du coagulène en injection sous-cutanée. Leur terminaison diffère selon l'âge et l'état général du sujet, mais aussi selon des conditions particulières à l'œil opéré (Sabbadini, 324). Chez des sujets, au reste bien portants, et dont le décollement rétinien ne se trouvait pas déjà compUqué d'irido-cycUte avec hypotonie marquée, la résorption s'est faite entièrement en quelques semaines ; chez d'autres, elle n'était pas achevée après plusieurs mois, ce qui a mis nécessairement un terme au traitement opératoire.

Voici quelques exemples de terminaison favorable :

Obs. I. — M. A.. 55 ans, avait à l'œil droit un vieux décollement avec cararacte et glaucome. Œil gauche : pas de myopie. Depuis six mois multiples hémorragies rétiniennes avec petits foyers de choroïdite disséminée. Forte hypertension artérielle, mauvais fonctionnement rénal, urée sanguine en excès. Décollement supéro-temporal, temporal et inférieur, avec troubles du vitré. Compte les doigts à 1 V2 "i- H est fort difficile de discerner parmi les hémorragies de la région supéro-externe une petite ouverture rétinienne ; sa direction est aussitôt marquée sur le bord cornéen et sa distance estimée à 16 ou 17 mm. ; le lendemain, impossible de la reconnaître, le lieu où elle se trouvait étant recouvert par une opacité vitréenne, mais une thermoponction est faite le 24 mai 1929 selon les points de repère établis. Le 11 juin, V = 1/10 avec sph. -)- 3 D., la rétine paraissant recollée. Quelques instants plus tard, la vision se voile et je constate un trouble hémorragique du vitré si intense que l'on ne distingue plus aucun détail du fond. De renseignements ultérieurement reçus du D'' Foulcher, d'Avignon, il ressort qu'après une améhoration graduelle une nouvelle hémorragie abaissa la vision à la seule perception lumineuse, mais qu'en mai 1930, le corps vitré étant redevenu tout à fait limpide permit de voir la cicatrice de cautérisation dans une rétine rappliquée avec acuité visuelle de 0,4.

Cette observation est intéressante en ce qu'elle est un exemple des hémorragies intra-oculaires qui ne peuvent être imputées à la thermoponction et n'empêchent au surplus pas cette dernière d'aboutir à un bon résultat.

Obs. IL — M"i^ A., 55 ans, souffrant de phlébites et dont le corps vitré porte de grosses opacités d'origine hémorragique, est atteinte depuis une quinzaine de jours d'un décollement rétinien actuellement localisé à la région inférieure, mais dont l'origine a été le secteur supéro-nasal où se voit une déchirure en partie voilée par un gros corps

flottant. Une thermoponction faite sur ce point provoque une hémorragie modérée, mais quelques jours plus tard le corps vitré en est troublé à tel point qu'aucun détail n'est plus reconnaissable, de sorte que le traitement doit être interrompu et la malade renvoyée avec une vision aussi faible qu'à l'arrivée (perception des mouvements de la main). Six mois plus tard, le D'' Gœrlitz, de Hambourg, a l'obligeance de me communiquer que le sang s'étant résorbé, l'acuité visuelle est revenue à 0,5 avec correction de la myopie de 7 D. La guérison persiste après trois ans.

06s. III. — Jeune fille avec myopie 6 D, dont l'œil droit fut atteint, à douze ans, d'un décollement avec petite déchirure rétinienne. Traité par le repos et des injections sous-conjonctivales, le décollement devint total en quelques mois, et des hémorragies intra-oculaires étant survenues, l'œil fut énucléé ])ar un ocuUste qui sou])çonnait un néoplasme, mais l'ouverture du globe démontra qu'il s'agissait d'un décollement « idiopathique».

Trois ans plus tard, décollement rétinien dans la région temporale de l'œil gauche ; une thermoponction n'ayant obturé que partiellement la déchirure, elle est complétée par une seconde. Lors du premier examen ophtalmoscopique, fait au huitième jour, l'aspect est satisfaisant : on note cependant une plaque hémorragique rétro-rétinienne. Deux jours plus tard, le fond de l'œil est inéclairable, mais la projection lumineuse reste bonne. Le trouble hémorragique se résorbe et l'acuité visuelle revient en trois mois à 0,4, la rétine étant entièrement rappliquée.

L'hémorragie avait-elle été provoquée par l'opération ? Cela est possible, mais le fait que des hémorragies s'étaient aussi produites spontanément dans l'œil non opéré semble indiquer une prédisposition.

Obs. IV. — M. F., 60 ans, dont l'œil gauche unique, mais sans myopie, a été atteint subitement d'un trouble hémorragique, puis sept jours plus tard, d'un décollement rétinien, m'est adressé par le D'' Avinier, de Grenoble. Vaste poche rétinienne supérieure, débordant la papille et la région maculaire ; on distingue et locahse à grand'peine, à cause du défaut de transparence du vitré, une grande déchirure à lambeau lancéolaire. Deux jours de repos à plat ne modifient pas notablement la sailhe de la poche. Une thermoponction est faite à 19 millimètres de la cornée sous le bord du muscle droit supérieur, mais la cicatrice est à peine reconnaissable, le trouble hémorragique semblant avoir augmenté, et l'opéré repart avec une vision centrale limitée à la numération des doigts à un mètre, la projection lumineuse étant bonne ; sa vision s'améliore lentement et, dix mois plus tard, il peut écrire :

Obs. V. — M™<^ Z., 45 ans, d'Alexandrie, avec myopie forte, présente à son œil gauche un décollement rétinien très saillant, datant de deux mois et n'épargnant que le secteur temporal de sa rétine. Le point de départ en a été une petite déchirure à lambeau sise à 6 D. P. de la périphérie dans le secteur supéro-nasal. Cette région est particulièrement dangereuse à cause du voisinage des veines vortiqueuses. Une thermoponction faite en novembre 1931 laisse une cicatrice visible en bonne place mais accompagnée d'un trouble hémorragique du corps vitré. D'après des renseignements obligeamment communiqués par le D^ Meyerhof, du Caire, la vision se trouvait réduite en février 1932, à la perception lumineuse, mais, le 2 mars 1934, elle était revenue à 1/3 avec — 12 D. en présence d'une rétine entièrement rappliquée.

Il semblerait, d'après ces exemples, que les complications hémorragiques se voient surtout chez des prédisposés. Elles ont fait défaut d'autre part chez des opérés annoncés comme souffrant d'hypertension ou de diabète. Il est donc impossible de les prévoir avec quelque sûreté. Du reste leur fréquence relative me semble avoir diminué depuis que je fais réguUèrement, une heure avant l'intervention, une injection sous-cutanée de 25 cm* de coagulène (Ciba). J'avais eu précédemment de bons résultats d'une injection de 2 cm^ sous la conjonctive, au lieu où devait se faire la thermoponction, mais j'y ai renoncé à la suite d'une expérience fâcheuse :

M. L. 54 ans, avec myopie légère, avait été guéri par une thermoponction d'un décollement rétinien inféro-nasal. Trois mois plus tard, récidive avec déchirure dans la région supéro-nasale. Thermoponction à 13 mm. du limbe après injection rétro-bulbaire de coagulène. Peu d'heures après, violente douleur, et vers le soir, on constate un œdème conjonctival et palpébral avec une exophtalmie qui dure une quinzaine de jours, mais sans aucune fièvre. L'œil opéré demeure inéclairable pendant quelques mois, puis le trouble vitréen, marqué par de gros flocons d'apparence hémorragique, laisse revoir la cicatrice opératoire et permet la numération des doigts à un ou deux mètres.

La vraisemblance est qu'il s'est produit là une thrombose des veines orbitaires sous l'influence locale du coagulène.

Les cautérisations à la KOH, données par Lindner (151) comme diminuant le danger des hémorragies intra-oculaires, ne présentent pas sous ce rapport de garantie certaine. Rompre la choroïde à l'aide d'im instrument mousse paraît même plus dangereux que la perforer avec la pointe du thermocautère dont la chaleur intense doit produire une coagulation immédiate. GuiST dit, il est vrai, qu'avant d'ouvrir la choroïde on peut s'assurer, au travers de la trépanation sclérale, que l'on ne se trouve pas en présence d'un gros vaisseau ; ce contrôle m'a paru difficile. Les hémorragies tardives, attribuables à la désagrégation du thrombus créé au mouvement de l'opération, ne sont pas non plus, de l'aveu de Guist (286, a, p. 798), évitées par la cautérisation chimique et de fait Bartels (183, p. 325) et Black (787, p. 499) en ont observé. Selon la statistique de Shapland (322, p. 136), elles ont même été plus fréquentes avec ce procédé (7,6 %) qu'avec celui des thermoponctions (7,2 %).

Une complication plus grave, qui s'est produite à l'hôpital de Moorfields

trois fois sur 72 opérations (KiNG, 297, p. 278) est la thrombose des veines vortiqueuses ou orbitaires aboutissant à la perte de la vision, accident pareil à celui que j'ai signalé à la suite d'une injection rétro-bulbaire de coagulène (voy. p. 205). Black rapporte aussi deux cas dUivéite massive avec aggravation du décollement et Guist (p. 798) fait même allusion à des cas d'^infection secondaire ayant nécessité l'ablation de l'œil, fâcheuse terminaison qui n'a marqué aucune de mes thermoponctions. A la suite d'une chaîne de trépanations formant un barrage étendu à tout un secteur de l'œil, on note une insensibilité de la cornée dont la durée est de plusieurs mois et qui peut s'accompagner d'ulcérations marginales (Spitzer, 337).

Imre (Madrid, discuss., p. 12) a vu se produire tardivement des déchirures étendues à la suite des cautérisations de Guist, ce qui l'incite à déconseiller ce procédé de traitement.

Une conséquence fort désagréable des cautérisations à la potasse caustique est la création d'adhérences étendues entre la conjonctive, les muscles et la coque oculaire, de telle façon qu'il en résulte une Hmitation des mouvements du globe et de ce fait une diplopie dans la direction opposée du regard. Cette comphcation a été signalée par Bartels (183, p. 325) et j'ai pu l'observer chez un jeune homme atteint d'une triple désinsertion temporale que j'avais moi-même refusé d'opérer ; le résultat relativement satisfaisant des cautérisations chimiques pratiquées par un autre ophtalmologiste avait pour effet de rendre la diplopie d'autant plus gênante. Mieux eût valu sous ce rapport pour l'opéré que la progression fatale de son décollement rétinien eût abouti à une cécité unilatérale.

Les débuts du traitement par la haute fréquence avaient été marqués par quelques expériences fâcheuses. Les phénomènes réactionnels, s'étendant au delà du domaine traité jusqu'à la région maculaire, avaient porté atteinte à la vision centrale (Meller, 155, p. 213), ce qui amena même Salus (163) à donner l'électro-coagulation comme un moyen de provoquer plutôt que d'obturer les déchirures rétiniennes. Les publications de Weve (246 à 249) ont remis les choses au point en montrant que les complications redoutées étaient dues à l'emploi d'un courant trop intense, les 500 milhamp. des électrodes appliquées par Meller dépassant de beaucoup la dose favorable. Dès lors l'emploi des procédés diathermiques ou endothermiques est généralement regardé comme étant le moins nocif pour la rétine et pour le corps vitré. Il ne va pas sans entraîner parfois des hémorragies, même assez massives, mais comme leur siège est généralement sous-rétinien leur irruption dans le corps vitré se fait moins facilement qu'à la faveur d'ime thermoponction ; néanmoins des hémorragies profuses y ont été notées par Larsson, Greeves (285), V. Hippel (358) et par moi-même. Safar (326, p. 141) n'en cite qu'un exemple chez un sujet prédisposé par le diabète. Il rapporte aussi un cas de glaucome.

Le risque des piqûres endothermiques est de provoquer des perforations secondaires dans la rétine quand celle-ci ne se rapplique pas immédiatement sur la choroïde. C'est pour parer à ce danger que Safar et à son tour Weve ont adopté des aiguilles très courtes ou munies d'un cran d'arrêt.

L'apparition d'une déchirure secondaire, c'est-à-dire post-opératoire, ne peut être mise uniquement sur le compte des aiguilles, car Shapland (363) l'a notée en 7 % des cas opérés par la diathermie en surface. Notre fig. 4B, Tab. XXV montre aussi une déchirure secondaire dont la situation latérale prouve qu'eUe n'a pas été provoquée par l'action directe de l'aiguille. Au reste, Shapland ne précise pas ce qu'il entend par déchirures secondaires ; on peut admettre qu'un bon nombre d'entre elles n'étaient pas en relation avec la lésion opératoire, mais se fussent produites de façon indépendante lors même que l'on n'eût pas opéré, ainsi que je l'ai exposé en parlant des récidives du décollement (voyez page 195). Nous sommes aussi en droit de supposer que plusieurs déchirures dites secondaires existaient déjà, mais avaient été méconnues au moment de l'intervention. Les mêmes remarques concernent les déchirures secondaires signalées par Shapland à la suite des thermoponctions (17 %) ou des cautérisations chimiques (11 %). Ces chiffres montrent au surplus combien il était fautif d'attribuer la formation de ces déchirures à l'action même du thermocautère ; si leur fréquence relative est moindre à la suite des procédés de surface, c'est que l'action de ces derniers s'étend sur une plus grande étendue et acquiert de ce fait une certaine valeur préventive dans le cas où la déchirure initiale avoisine d'autres régions prédisposées aux perforations.

Ce n'est pas seulement les aiguilles qui doivent être adaptées aux besoins ; le choix de l'appareil générateur du courant a peut-être encore plus d'importance. Il est fort difficile d'en apprécier à l'avance les effets, c'est ce qui résulte d'une discussion qui a eu lieu dans le service du D'' Bailliart. à l'occasion du dernier Congrès de la Société française d'ophtalmologie à Paris (mai 1934). Appareil à éclateur ou appareil à lampes ? Leurs avantages relatifs ne sont point encore suffisamment éprouvés et paraissent dépendre d'une infinité de conditions encore mal éclaircies qui rendent le dosage du courant extrêmement déhcat. En effet, il n'existe pas pour les fines électrodes perforantes un moyen de mesure comparable à l'électrode pyrométrique de L. Coppez pour les apphcations épisclérales. Ayant constaté à plus d'une reprise que l'appreil à lampe « Enraf », recommandé par Weve (352) donne aux fines électrodes en aiguilles un pouvoir trop « coupant » (voyez page 240), je fis usage de l'appareil à éclateur dans un cas où, pour une petite déchirure, quelques microponctions semblaient devoir suffire ; or, l'une des aiguilles sectionna d'emblée la sclérotique sur une longueur d'environ trois miUimètres, ce qui paraissait tout à fait fâcheux ; fort heureusement notre paquelin était prêt, et je cautérisai sans retard la plaie de la sclérotique... résultat excellent avec formation d'une cicatrice plus allongée mais aussi nette que celle d'une thermoponction régufière.

Par une curieuse coïncidence, l'incident avait eu pour témoin le D'' Léon Coppez, qui n'hésita pas à le mettre en relation avec le temps particuUèrement orageux au moment de l'intervention. Si pareilles influences sont à envisager, il faut reconnaître que la qualification de«fickle» (inconstant), appliquée par Shapland (165) au paqueHn convient beaucoup plus aux procédés diathermiques.

La complication qui paraît être le plus à craindre à la suite d'une application diathermique un peu intense et périphérique, c'est la formation d'une cataracte que Weve (246, p. 12) avait observée chez quelques-uns de ses opérés, mais qui ne s'est pas reproduite à la suite des interventions par simples microponctions endothermiques (352). La cataracte est au reste mie comphcation si habituelle dans le décollement rétinien que, si elle se produit dans les cas non guéris, on n'a pas de raison de l'attribuer à la tentative

opératoire. Chez les opérés guéris elle pourrait être aussi bien mise sur le compte des troubles de nutrition qui, dans l'uvée et le corps vitré ont accompagné le décollement. Pour être considérée comme une complication opératoire il faudrait qu'elle se montrât tôt après l'intervention, ce qui ne s'est produit chez aucun de mes opérés. Dans un cas où elle s'est développée plus d'un an après la guérison, elle existait aussi à l'autre œil ; en un autre, elle n'est apparue que trois ans après une thermoponction : elle ne paraît donc pas attribuable à ce genre d'intervention en dépit de la supposition émise par Blatt (262).

BiETTi (261 bis) a d'ailleurs conclu de ses expériences que les thermocautérisations par le paquelin ou le galvanocautère sont moins encore que la diathermie capables de provoquer une cataracte par leur action calorifique. Pour Caramazza (266) l'effet nocif des piqûres endothermiques est plus à redouter que celui des appUcations épisclérales, ce qui ne paraît pas concorder avec l'opinion de Weve ; comme ce dernier l'a sagement remarqué lors d'une réunion tenue à Paris en mai 1934, nous ne disposons pas encore pour les guérisons obtenues par électro-coagulation ime expérience aussi longue que pour la thermoponction ; aussi doit-on encore suspendre un jugement définitif sur les conséquences éloignées de ce procédé.

Engelking (Rés. Zeitschr. fur Aug., 83, p. 132) a mentionné que chez deux de mes malades opérés avec succès par thermoponction il y a plusieurs années, la vision a fini par s'éteindre presque entièrement par suite d'une atrophie de la rétine et de la choroïde ; c'est un fait dont je possède aussi un exemple, mais comme il s'agit d'une jeune fille dont le décollement avait été précédé d'une progression exceptionnellement rapide de la myopie, il est probable que l'ectasie des membranes se serait produite même en dehors de toute opération. Je connais en effet deux exemples d'ime même atrophie progressive qui s'est produite à l'œil non opéré tandis que l'œil opéré pour décollement a conservé sa vision primitive comme en bien d'autres cas dont le traitement par thermoponctions date aujourd'hui de dix, douze et même dix-huit ans.

Rieger (319) qui s'est appliqué à rechercher le sort ultérieur des yeux opérés sans succès soit par les thermoponctions au galvanocautère, soit par les cautérisations chimiques dans la clinique de Lindner, estime qu'il est relativement moins fâcheux à la suite du second procédé. Selon sa statistique, ime vision utile ne se serait conservée que dans 13,3 °q des cas du premier groupe, une cataracte totale s'étant développée en 42,2 %, tandis que dans le groupe des cautérisations chimiques 14,7 % auraient gardé une vision utile, 26,5 % seulement ayant subi la formation d'une cataracte. Rieger ajoute que 13,05 % des cas en question se seraient terminés par atrophie de l'œil ou énucléation après ce qu'il appelle « l'opération de Gonin » et 17,7 % après (( l'opération de Guist ». Ce sont là des données qui n'ont aucune ressem-

blauce avec les niieruies, en ce qui concerne tout au moins les dangers tardifs des thernioponctions ^.

On a parfois émis la supposition que les thernioponctions devaient aggraver l'hypotonie qui accompagne certains décollements. En fait, c'est le contraire qui a lieu (xxiii, p. 665). Les applications diathermiques produisent généralement de l'hypotonie, lors même qu'elle n'existait pas auparavant, mais la durée n'en est que de quelques semaines (Weve, 246) et permet le retour d'une tension normale.