IV. COMPARAISON DES RÉSULTATS

Après que nos premières tentatives, limitées par prudence aux cas n'impliquant pas grande responsabilité, eurent démontré l'efficacité des thermoponctious dirigées sur le lieu des déchirures rétiniennes, cette intervention thérapeutique fut peu à peu appUquée de façon méthodique à tous les décollements oii elle semblait offrir quelques chances de succès. Les résultats en furent indiqués dans une série de courtes communications (x, XI, XIV, XV, XVIII, XIX et xx), qui, tout en signalant les succès obtenus, ne laissaient pas dans l'ombre les difficultés rencontrées ni les facteurs d'insuccès complet. Comme il y avait intérêt à connaître la fréquence relative de ces obstacles à la guérison, trois séries ininterrompues de cent observations (1929 et 1931) nous permirent d'établir les moyennes suivantes :

De 300 décollements idiopathiques, 78 soit 26 % n'avaient pas semblé permettre ou justifier le traitement opératoire, mais 118 soit 39 % du total avaient abouti à la guérison au prix de 197 interventions. Comparée non plus au nombre des malades, mais à celui des opérés, la moyenne des guérisons était de .53 % ; cette proportion des succès variait au reste avec

' Le mémoire de Rieger est un exemple de l'abus que l'on fait de mon nom quand on l'applique à une technique différente de celle que j'ai utilisée et décrite avec des résultats également fort différents. Si, d'autre part, on entend par « opération de Gonin » la méthode opératoire qui consiste à obturer les déchirures rétiniennes, elle ne peut être opposée à r« opération de Guist », qui en est une application, comme Lindner l'a expressément déclaré (151, p. 259) et comme je l'ai moi-même reconnu en rappelant que dès 1921 j'avais admis la possibilité de remplacer le thermocautère par des irritants chimiques appliqués sur la choroïde au travers de trépanations sclérales. La comparaison faite par Rieger est donc sans portée en ce qui concerne ma façon d'opérer : elle n'intéresse que deux techniques mises en œuvre successivement dans la clinique de Lindner.

J'ai déjà plusieurs fois signalé l'erreur qu'il y avait à ramener un principe opératoire à une simple question de technique (XXXVIII). Puisque cette confusion paraît te perpétuer, je me vois obligé de rappeler, malgré ma répugnance pour les discussions d'ordre personnel, ce que bien des confrères ont reconnu (Sabaddini, 232, p. 180 ; Weve, 247, p. 822 ; Shapland. 234, p. 180 : Black, 187, p. 487 ; Caramazza, 266, p. 1357) et que Jeandelize (291, p. 215) a formulé de façon particulièrement nette en disant : « Ceux qui agissent sur la déchirure pourront employer des techniques différentes : ils agiront toujours selon la méthode de Gonin ». VoCT déclare de son côté qu'on est aussi peu en droit d'assimiler l'idée fondamentale de l'obturation des déchirures à telle ou telle technique qu'on ne le serait de placer sur le même rang l'extraction du cristallin imaginée par Daviel et les modifications apportées ultérieurement à cette opération {Schtv. med. W^och. 64. Jg. TS° 9). La même opinion est exprimée par MouLlÉ (361, p. 53) en ces termes pittoresques : « Mientras unos son Goninistas en el foudo. otros lo son en la forma ».

210 LE DÉCOLLEMENT DE LA RÉTIIVE

l'ancienneté des cas : pour les décollements datant de moins de trois semaines, elle ascendait à 66 %, mais tombait à 51 % de trois semaines à trois mois et à 37 ^ % après une durée supérieure à trois mois, ce qui démontrait l'utilité d'intervenir de bonne heure ^.

Les raisons (V abstention opératoire avaient été pour 30 malades (10 % du nombre total) des troubles de transparence empêchant de voir la déchirure rétinienne ou d'en déterminer la situation exacte ; chez 21 autres (7 % du total) la déchirure paraissait être de trop grande dimension pour pouvoir être obtvu-ée ; avec une moindre fréquence (2 % des cas) c'étaient soit l'impossibihté de déceler une déchirure en dépit de miheux transparents, soit l'aspect des plis rétiniens ou l'hypotonie faisant conclure à une rétraction généraUsée du vitré, soit l'état de stabilisation apparente du décollement, qui avaient fait douter de l'utilité d'une intervention. Enfin, trois dernières raisons d'abstention : la multiphcité des déchirures visibles, leur situation trop postériexrre pour être accessible au thermocautère, ou le mauvais état général du malade, s'étaient présentées chacune dans une petite proportion (1 %) des cas.

Les causes d^insuccès enregistrées en cours du traitement opératoire se trouvaient être à peu près les mêmes, mais dans une proportion un peu différente, que les raisons qui d'emblée avaient mihté pour l'abstention. Les échecs étaient dus le plus souvent à l'impossibilité d'obturer entièrement des déchirures de grande dimension (21 fois) ou bien multiples (24 fois) ; 13 fois ils s'expliquaient par les troubles de transparence ; parmi les complications imprévues on pouvait incriminer 7 fois l'agitation ou l'indisciphne du malade, 11 fois des hémorragies post-opératoires et 6 fois la formation d'une déchirure secondaire au voisinage de la cicatrice de cautérisation. En somme, pour 100 malades examinés, les troubles des miheux transparents avaient été 14 fois le principal obstacle à la guérison ; 25 fois c'étaient la grande dimension des déchirures, leur multiphcité ou leur situation trop postérieure ; les autres facteurs ne comptaient que dans une proportion bien moindre ".

Contrairement à ce que des esprits critiques pourraient supposer, les erreurs de localisation n'ont constitué que fort exceptionnellement une cause d'insuccès : non seulement elles ont été rares, mais l'amélioration obtenue par la première tentative opératoire s'est trouvée généralement si marquée qu'elle a inspiré confiance au malade

' Cette statistique ne comprend pas les décollements nettement traumatiques. qui seront traités à part ; elle fait aussi abstraction des décollements idiopathiques qui avaient déjà été l'objet d'une tentative opératoire, car on ne pouvait savoir si les lésions constatées tenaient à la maladie elle-même ou avaient été artificiellement produites. Quant aux décollements datant de plus d'une année. la plupart d'entre eux ne permettaient pas d'escompter le retour d'une vision utile, même en cas de succès anatomique : devant l'impossibilité de les prendre tous en traitement, je devais en faire un choix : ce choix étant fait, je n'avais plus le droit de les inclure dans une statistique générale. Il n'en reste pas moins que plusieurs d'entre eux purent être opérés avec bon résultat.

^ Bartels (184) cite comme cas extraordinaire une guérison chez un sujet affecté de nystagmus. J'ai eu moi-même deux résultats semblables sur quatre (XXXI). Le nystagmus comporte surtout une difficulté de repérage, mais les mouvements oculaires qu'il implique sont en fait de bien moindre excursion que les mouvements normaux d'un œil laissé sans bandage immobilisateu

et l'a engagé à se soumettre volontiers à une intervention complémentaire. Grâce au repère précis fourni par la cicatrice produite, la rectification nécessaire pouvait s'opérer presque sîirenient, ainsi que je l'ai exposé à l'occasion du premier cas où je me suis trouvé dans l'obligation d'obturer successivement trois déchirures rétiniennes (XV, p. 822). Comme à cette époque-là je ne procédais pas aussi méthodiquement qu'aujourd'hui en repérant sur la sclérotique avec le compas et le fil de direction le point où opérer, j'avais commis au début une erreur de localisation assez grande (voyez fig. 76, I), mais en utilisant ce point de repère, je pus atteindre sans le moindre écart les trois déchirures restées ouvertes. Aucune des cicatrices ainsi créées ne s'accompagna de plis irradiants et la guérison de cet œil, constatée dès lors par de nombreux ophtalmologistes, se maintient aujourd'hui depuis plus de sept ans.

Fig. 76. — Croquis semi-schématique, démontrant la façon dont une première erreur de localisation a été corrigée pour l'obturation successive de trois déchirures rétiniennes

(XV, lOe cas).

La thermocautérisation I ayant porté trop en arrière et un peu trop bas, fut complétée par la cicatrice II dont la zone de réaction rejoignit la première et assura l'obturation de la longue déchirure a. La cicatrice III, pratiquée un millimètre plus en arrière et quatre millimètres plus haut, intéressa en plein la déchirure b, et la IV^, faite cinq millimètres encore plus haut, à la même distance du bord cornéen,

ferma la dernière déchirure c.

Des 118 malades guéris, 65, soit plus de la moitié (29 % des opérés et 21 % du nombre total), le furent en une quinzaine de jours par une seule intervention, 34 par deux et 16 par trois thermoponctions ; le nombre des interventions nécessaires avait été de quatre en un cas et de six chez deux autres malades. 14 fois le décollement avait récidivé avec apparition d'une nouvelle déchirure qui paraissait indépendante de la première, mais quatre fois cette récidive put être à son tour opérée avec succès.

Ces chiffres n'ont guère été modifiés par celles de nos observations subséquentes où les thermoponctions ont été seules mises en œuvre pour l'obturation des déchirures. Parmi ces dernières, le type à lambeau, qui s'est trouvé le plus fréquent, s'est

prêté à l'obturation complète eu deux tiers des cas. Les déchirures sans lambeau visible (que ce lambeau ait été arraché ou que la déhiscence fût de nature atrophique. détail souvent difficile à préciser), n'ont en moyenne permis la guérisou opératoire que dans la moitié des cas, par le fait qu'elles étaient fréquemment multiples. Les désinscrtions, au nombre de 27, ont pu être fermées, ou plutôt circonscrites par un barrage en arc, 13 fois, ce qui montre combien il était erroné de prétendre, comme on l'a fait, que ce type de déchirure ne se prête aucunement à la méthode opératoire des thermoponctions. Quant aux 19 décoUements opérés sans déchirure visible, quatre d'entre eux seulement furent recollés.

Plusieurs opérateurs ont publié l'ensemble de leurs observations. J'ai donné le détail d'une soixantaine des miennes (x, xi, xiv, xv, xviii, xx. XXII, xxill et xxxi) ; il serait oiseux que j'en fisse de même pour 500 à 600 histoires de malades ; quelques-unes d'entre elles sont illustrées par les planches XVI, XVIII, XX à XXVI et XXX à XXXVII, offrant un certain nombre d'exemples typiques. D'autre cas plus exceptionnels mais comportant des enseignements particuUers ont été relatés à l'occasion des complications ou le seront dans le chapitre des indications opératoires.

Dès 1929 les pubhcations de VoGT (89 et 124), d'ARRUGA (67) et de Lind- NER (80 et 112), puis des communications aux sociétés d'ophtalmologie et des informations particuUères, vinrent confirmer dans leur ensemlile nos résultats. La moyenne des chifires indiqués par une soixantaine d'opérateurs comporte la guérison de 39 % des opérés, mais aucune de ces statistiques n'étant établie sur les mêmes bases que la mierme ne lui est exactement comparable. Quelques-unes d'entre elles, comme celles d'Arruga, Vogt, Lindner, Stein (236), Bencini (185), Di Marzio et Sabbadini (139), Shapland (165), s'accompagnent de belles planches ou de commentaires détaillés. La plus importante comme nombre est celle de l'hôpital de Moorfields à Londres, dressée de 1930 à 1932 par Shapland (234 et 363) ; elle est aussi particuhèrement intéressante en ce qu'elle concerne le même nombre d'opérations (221) que la mienne en 1931 (xxxi), tout en en différant par le fait qu'elle n'exclut pas les formes de décollement traumatique que j'ai de mon côté éhminées pour les traiter à part. De 204 opérés dont la déchirure était visible, Shapland en compte 61 (29,9 %) qui furent diu-ablement guéris ; dans près de deux tiers des cas (38 fois), ces résultats furent obtenus par une seule opération, 19 fois par deux, 3 fois par trois et 1 fois par quatre thermoponctions. Les échecs trouvèrent le plus souvent leur exphcation dans la production d'une hémorragie diffuse (7%) ou dans la constatation d'ime nouvelle déchirure (17%)^.

Les perforations simples, sans lambeau rétinien, permirent la guérison dans une plus forte proportion que les déchirures à lambeau, contrairement

' Shapland parle ici de déchirures « secondaires », qui lui paraissent résulter directement de l'acte opératoire. Il ne s'arrête pas à la possibilité, cependant vraisemblable, de déchirures qui auraient été simplement méconnues lors de l'opération ou se seraient formées après coup de façon indépendante (voir le chapitre des récidives, p. 195).

à ce qu'a montré mon propre matériel ; plus du tiers des désinsertions, particulièrement fréquentes (31 % des cas !) furent obturées avec succès.

Des 17 opérés « à l'aveuglette », soit en l'absence de déchirure visible, aucun n'obtint la guérison. Conformément à nos propres observations, Shapland a noté l'aggravation des résultats en raison de la durée du décollement, ainsi que les conditions spécialement défavorables constituées par l'état d'aphakie. Ce sont là du reste des constatations communes à la généralité des opératetirs.

Si nous pouvions, sans trop de longueurs, nous attacher au détail des statistiques, nous constaterions entre elles de très grandes différences dans la proportion des succès. Ces différences peuvent tenir en partie au matériel opéré, mais plus encore au soin avec lequel l'intervention a été préparée ou exécutée. A côté des praticiens qui déclarent que leiirs résultats dépassent tout ce qu'ils avaient vus précédemment et même ce qu'ils aiu-aient cru possible (VoGT ^), il y en a qui ont donné le même procédé thérapeutique comme « la plus antipathique des opérations » en l'accusant de compUcations que pour ma part je n'ai jamais vues en dépit de bien des centaines de thermoponctions (Albrich et Kreiker, d'après un résumé dans Z. Bl. f. ges. Ophth, 28 p. 507). A ce propos, je sais gré aux confrères qui, à l'instar de Goerlitz (284, p. 4), se sont élevés contre l'habitude trop fréquente de baptiser « opération de Gonin » des interventions faites au mépris de toutes les règles que j'ai moi-même étabUes.

J'en pourrais citer bien des exemples. Tout d'abord, question d'instruments : j'ai reçu d'un fabricant, à titre de réclame, un galvanocautère qui ne répondait aux exigences ni par sa grosseur, ni par sa forme ; je ne suis pas surpris que les praticiens qui peuvent en avoir fait usage en aient eu des résultats fâcheux. En second lieu, il y a la question de technique : un malade vient me montrer son œil traité, lui a-t-on dit. par « l'opération de Gonin» ; je constate une poche rétinienne saillante avec déchirure très nette, mais pas trace ophtalmoscopique d'une intervention quelconque ; l'opérateur s'est probablement contenté d'une application superficielle du thermocautère. Un autre, chez qui l'oculiste d'une ville de province avait noté une déchirure rétinienne à 12 mm. du hmbe, s'est fait opérer dans une clinique universitaire ; la cicatrice de la thermoponction, pratiquée, selon toute apparence, au travers de la conjonctive, se voit à 8 mm. de la cornée : l'oculiste de province s'en serait mieux tiré ! A plusieurs reprises, j'ai pu me convaincre que la thermoponction avait été faite beaucoup trop périphérique, en plein dans la région des procès ciliaires et qu'elle avait provoqué des phs irradiants comme toute autre plaie perforante de cette région. En aucun de ces cas, on ne retrouvait sur le bord de la cornée aucun point de repère qui permît d'étabUr si l'erreur de localisation avait été tout accidentelle ou résultait d'un faux calcul. Il m'est revenu au surplus qu'un ocuUste, ayant reconnu au matin la présence d'un décollement rétinien, avait proposé au malade de l'opérer le jour même, et je doute fort qu'en ces conditions il eût préparé avec un soin suffisant son opération. Pischel (316) et

' « Un temps viendra où l'on regardera conune une chose toute naturelle la guérison du décollement rétinien par thermoponction oblitérante, mais pour nous et nos malades une guérison de ce genre est une sorte de miracle, à la possibilité duquel, il v a peu de temps encore, personne n'aurait songé» {Klin. M. Bl.fiir Aug., 1930, 84. Bd., p. 320).

MoULiÉ (361) remarquent expressément que bien des insuccès s'expliquent par un pareil défaut d'exactitude. Il est injustifié de mettre les résultats d'interventions si mal étudiées sur le compte du procédé, et plus encore de leur attacher mon nom. Je récuse cette paternité.

B. — C'est par le mémoire consacré par LiNDNER en 1931 aux cautérisations chimiques selon le procédé de Guist que l'on a pu juger avec quelque recul de leurs résultats ; ils comprenaient 13 guéris sur 19 opérés et de ce fait dépassaient la proportion des succès obtenus par Lindner à l'époque où il pratiquait la thermoponction (40 %), mais cet auteur reconnaissait qu'on ne pouvait encore prévoir si ces résultats seraient aussi durables, car il avait constaté au début quelques rechutes dues au nombre insuffisant des cautérisations et, comme en pareils cas les parties cautérisées précédemment se décollaient à nouveau, il paraît bien que les adhérences créées par voie chimique étaient relativement peu soUdes (151, p. 262). Le fait que Lindner abandonna dans la suite le procédé de Guist semble bien prouver que ses réserves étaient justifiées. Il n'en a pas moins enregistré quelques beaux succès et j'ai relevé parmi les observations qu'il a pubUées celle d'une malade monophtalme avec aphakie que j'avais renoncé à opérer à cause de l'impossibiUté de locaUser une déchirure, mais que Lindner réussit à guérir au prix de 26 trépanations sclérales avec apphcations du crayon de potasse caustique.

Les expériences faites en dehors de la clinique de Lindner ne sont pas très nombreuses. Wessely (172) et Bartels (258) ont obtenu avec le procédé de Guist de meilleurs résultats qu'avec les thermoponctions, tandis que ceux de Terrien, Veil et Dollfus (343) se sont trouvés inférieurs. A l'hôpital de Moorfields, où les cautérisations chimiques avaient été introduites par Black (187) et mises en usage pendant plusieurs mois à la place des thermoponctions, elles n'ont marqué un progrès que dans les cas sans déchirure visible, dont le quart à peu près put être amené à guérison (Shapland, 363) ; en 12 cas sur 79 l'agent employé avait été l'acide phénique au heu de la potasse caustique, selon le procédé de Foster Moore (rapporté par Shapland).

Castroviejo (268) accuse une plus forte proportion de succès par la méthode de Guist avec la potasse caustique (39 guéris pour 100 opérés).

Nous avons pu nous convaincre, dans notre hôpital de Lausanne, que l'application du crayon de potasse sur la choroïde au travers de trépanations sclérales est capable de produire de larges adhérences chorio-rétiniennes. mais nous n'avons obtenu des guérisons qu'en des cas où les thermoponctions auraient pu tout aussi bien aboutir à ce résultat (voyez Tab. XXIX). Nos tentatives en d'autres cas n'ont pas été aussi satisfaisantes, de telle sorte qu'elles ne sont pour rien dans l'amélioration de ma statistique portant sur une quatrième centaine d'observations (44 guéris sur 73 opérés), la plupart des succès étant dus à ce que j'étais resté fidèle à la thermoponction en bien des cas de monophtalmie où je ne me sentais pas le droit de tenter une technique nouvelle encore insuffisamment éprouvée.

C. — Les diverses techniques que permet l'emploi de la haute fréquence et le fait qu'elles ont été utihsées successivement par un même opérateur ou des opérateurs diflférents, font que leurs résultats ne sont pas facilement comparables ni entre eux ni avec l'effet des autres procédés. C'est ainsi que Weve (246 à 248), ayant été incité à pubUer ses observations plus tôt qu'il ne l'eût voulu, c'est-à-dire avant que sa technique fût élaborée de façon quelque peu définitive, la description qu'il en a donnée dans sa monographie (1932) ne correspond plus à ce qu'elle est aujourd'hui (352 et 368). La diathermie épisclérale seule ou complétée par l'emploi d'aiguilles perforantes lui avait procuré des succès dans la moitié des cas dont les conditions lui semblaient ne pas se prêter aux thermoponctions, ce qui paraissait déjà un notable élargissement des possibiUtés opératoires ; par sa technique actuelle des microponctions avec aiguilles très courtes, il en est revenu à une sorte d'action de surface qui lui a permis d'annoncer 33 guérisons pour 36 cas non compUqués et ne datant pas de plus de deux mois, tandis que de 28 cas plus compliqués il y en eut 9 qui furent guéris (352, p. 106). Les résultats de Safar sont analogues (362) : sur 80 opérés, il annonce 56 guéris (70%) ; pour arriver à ce résultat il a dû chez quelques malades s'y reprendre à deux, trois ou quatre fois, tout comme cela nous a été parfois nécessaire avec les thermoponctions. Sa technique des électrodes libres est d'ailleurs appréciée par Jeandelize (291), Sobhy bey (334), A. Knapp (300) et Pischel (316).

C'est une statistique de Shapland (332 et 363) qui donne la valeur relative du procédé diathermique par rapport aux autres procédés. Au sein d'un matériel que l'on a lieu de croire équivalent, la diathermie épisclérale a procuré aux opérateiu-s de Moorfields, sur un total de 131 opérés, une moyenne de 43,5 % de guérisons en regard de celle de 25,3 % obtenue par les cautérisations chimiques et de 29,9 % par les thermoponctions ; Shapland (332) indique que la technique adoptée est celle qu'a décrite Larsson en 1930 (application d'une électrode en forme de boule à la surface de la sciera puis trépanation avec ouverture prudente de la choroïde pour donner issue au liquide rétro-rétinien) ; en réahté, contrairement à Larsson qui, dans sa première série d'interventions, ne prêtait pas attention aux déchirures rétiniennes, les ophtalmologistes londoniens ont recherché comme Weve (246) et comme ils l'avaient fait eux-mêmes avec les procédés précédents, à provoquer au moyen de la réaction diathermique l'obturation de ces déchirures. Comme Weve également ils ont déclaré d'emblée que leurs changements de technique ne comportaient aucune atteinte au principe opératoire (Shapland, 362, p. 22).

Plus encore qu'avec les trépanations multiples suivies d'apphcation de Uquides irritants, le progrès a porté surtout sur les interventions faites en l'absence de déchirure visible (6 guérisons sur 21 cas), ce qui étendait d'autant les possibihtés opératoires. Shapland n'a pas établi pour la diather-

mie comme il l'avait fait poiu les thermoponctions la proportion relative des succès en présence des différents types de déchirures, mais il appert d'un diagramme dressé par lui selon l'état de la réfraction que c'est principalement chez les emmétropes ou chez les sujets faiblement myopiques que l'électrocoagulation épisclérale a montré sa supériorité, d'où l'on peut inférer qu'il s'agissait surtout ici de désinsertions.

Plusieurs opérateiu-s ont expérimenté la diathermie en surface parallèlement à l'emploi d'autres procédés, ce qui implique nécessairement ime sélection dans un sens ou dans l'autre ; aussi les résultats indiqués varient -ils dans luie assez forte proportion : 7 guéris sur 12 opérés (de Saint-Martin, 327), ime guérison sur 8 opérés (Terrien, Veil et Dollfus, 343).

La même réserve s'applique à ma V^ série de cent observations, au cours de laquelle nous avons fait usage de la haute fréquence pour 56 des 78 opérés (22 autres cas nous avant paru ne se prêter à aucun genre d'intervention). Par la diathermie seule, nous avons obtenu 9 guérisons sur 13. ce qui est la même proportion que pour les cas soumis dans la même série à la thermoponction seule (15 guéris sur 22). Chez 43 malades, le caractère compliqué du décollement nous a engagé à combiner les deux méthodes, ce qui nous a procuré, à côté de 16 insuccès, 17 guérisons certaines et 10 guérisons partielles ou probables, le temps d'observation ne nous ayant pas permis d'arriver sur ce point à des conclusions précises ; le processus de cicatrisation est en effet beaucoup plus lent à la suite de l'électro-coagulation qu'après l'action du thermocautère ; cela nous a rendu parfois difficile de retenir assez longtemps les opérés qui voyaient partir avant eux leurs voisins de chambre guéris par l'autre procédé. Je dois ajouter que nous ne sommes pas aussi privilégiés que Weve par la qualité de notre matériel : si de nos 100 observations il s'en est trouvé 35 qui, d'après la classification de Weve (352) concernaient des décollements non compliqués, c'est tout au plus si la moitié d'entre eux ne dataient que de deux mois, tandis que dans la statistique de Weve cette condition favorable existait 36 fois sur 48.

Comparée aux quatre précédentes séries de 100 observations comportant 162 guéris pour 294 opérés, soit une movenne de 55 % des opérés et de 40 1/2 °o du total des malades, notre V^ série offre une certaine amélioration (guérison chez 65 % des opérés et 51 °{, du total des malades), si l'on considère comme guéris ceux qui ont été hcenciés avant cicatrisation définitive des foyers d'électro-coagulation. Cette amélioration résulte de trois cas sans déchirure visible avec rappUcation due à la combinaison des différentes techniques diathermiques, et de six cas de désinsertion, qui furent tous amenés à la guérison par combinaison de la diathermie et des thermoponctions ^.

Ce que j'ai dit de l'incompréhension de certains opérateurs poiu: les conditions dans lesquelles doit se faire une thermoponction obUtérante peut s'appUquer aussi à la diathermie. Prenant au mot ime première supposition de Genêt (202), ils croient suffisant d'implanter tme électrode à haute fréquence dans la poche du décollement pour en assiu-er la rapplication ; ils

' Une partie des interventions dont les résultats sont ici résumés ont été faites au moyen des électrodes en forme d'aiguiUes décrites par Weve dans sa monographie de 1932. Comme d'autres opérateurs (de Saint-Martin, Amsler (251). Terrien, Veil. Dollfus et A. Knapp. (300). j'ignorais que Weve (352) avait, dans l'intervalle, modifié sa technique en renonçant aux piqCu-es endothermiques de la rétine. Ce malentendu a pour conséquence d'empêcher une comparaison de nos résultats. Il justifie rétrospectivement la précaution que j'avais eue moi-même de ne pas publier en détail ma technique des thermoponctions avant qu'elle fût élaborée de façon à peu près définitive.

n'ont pas l'air de se douter qu'ils n'ont pratiqué de cette manière qu'une simple ponction et que la rechute est fort probable. J'ai eu l'occasion d'en noter plus d'un exemple. Meller (360) a lui aussi mis en garde contre les dangers de ces pratiques irréfléchies.

Les statistiques de Shapland (165, 234, 332, 333 et 363) doivent leiuintérêt spécial au fait qu'elles retracent sur la base d'un gros matériel les résultats successifs des trois principales méthodes opératoires utilisées jusqu'ici pour l'obturation des déchirures rétiniennes, ces trois méthodes ayant été mises en œuvre systématiquement, dans un même étabhssement, jiar un même groupe d'opérateurs, et dans des conditions par ailleurs toutes semblables en ce qui concerne la recherche et le repérage des déchirures, les soins pré et post-opératoires et les règles observées lors du Ucenciement. La comparaison de ces statistiques n'autorise cependant pas des conclusions définitives, car si les procédés en sxu-face offrent de grands avantages quand ils sont apphcables, l'action en profondeur demeure probablement utile et même nécessaire pour un certain nombre de décollements qui restent hors de l'atteinte des foyers de réaction limités à la choroïde. En généralisant indifféremment le même procédé à tous les cas on risquerait de perdre d'un côté une partie des avantages obtenus de l'autre. Weve (352), malgré les succès que lui donnent les micro-coagulations, convient qu'en certaines circonstances il faudra recourir à l'action du thermocautère. J'ai dû moi-même compléter par ce moyen, en deux ou trois occasions, vme rapphcation que les techniques diathermiques avaient laissée insuffisante. Il est donc probable que la solution la meilleure consistera non point dans l'adoption définitive d'une seule et même technique, mais dans une différenciation soigneuse entre les formes auxquelles telle technique ou telle autre devra s'appUquer de préférence. Bien qu'il puisse paraître encore prématuré de fixer les normes de cette différenciation, nous tâcherons de les esquisser au chapitre des indications opératoires.

Sans préjuger des conclusions auxquelles aboutiront les expériences ultérieures, notons dès à présent combien nombreux sont les témoignages affirmant la supériorité des résidtats obtenus dans leur ensemble par les divers procédés d'obturation des déchirures rétiniennes si on les compare avec ce que procuraient les anciennes méthodes de traitement. V. Hippel (358, p. 129), qui n'avait compté autrefois que deux guérisons durables pour 156 cas traités, a vu la proportion de ses succès s'élever à environ 30%. J'ai déjà cité la remarque de VoGT (page 213); Meller (360) s'est exprimé d'une façon semblable : « Ce que bien des jeunes parmi ceux qui se sont récemment voués à l'ophtalmologie regardent comme allant de soi, a été pour nous un grand événement à peine espéré... Il est encore des cliniciens éminents qui ne se rendent pas compte de l'énorme progrès accompli dans le traite-

ment du décollement rétinien, progrès que je ne crains pas de comparer à celui que Graefe a obtenu par l'iridectomie contre le glaucome ». Puis, songeant à ceux qui ne reconnaissent pas ce progrès ou ne l'estiment pas à sa valeur, il observe que des faits importants sont souvent ignorés par les contemporains, mais que l'on doit éviter de tomber en pareille faute ^.