V. DÉDUCTIONS PATHOGÉNIQUES

Quelques praticiens, tout en ne niant pas les résultats heureux des thermoponctions oblitérantes, ont émis l'opinion que ce n'était point là une preuve suffisante du rôle pathogénique des déchirures rétiniennes (Wessely, 125 ; VAN LiNT, 123 bis). Ils oubliaient que l'observation clinique, corroborée par des examens anatomiques démonstratifs, nous avait démontré ce rôle avant nos tentatives opératoires, celles-ci n'ayant apporté, comme nous l'avons dit, qu'une confirmation supplémentaire à une conviction déjà formée.

En fait, les idées que j'avais développées en 1920 dans mon rapport sur la pathogénie du décollement rétinien, si bien étayées qu'elles me parussent jjar des preuves multiples, n'avaient guère trouvé créance tant qu'il leur manquait la consécration thérapeutique. La méfiance des praticiens pour la théorie pure a été à ce propos clairement formulée par Jackson (145) ^ ; elle n'a pas cédé d'emblée à l'annonce des premiers résultats opératoires et l'on rencontre encore aujourd'hui des douteurs impénitents qui, faisant des efforts d'imagination pour concilier les faits thérapeutiques avec leurs idées préconçues, ne font qu'embrouiller la question (Arruga, 254, p. 131). C'est ainsi que ZuR Nedden (353), après avoir contesté contre toute évidence la possibilité de produire avec le thermocautère une escharre dans la rétine (174 bis), suppose simplement que son action curative doit s'exercer sur l'ensemble de l'œil. D'autres admettent que l'intervention dirigée en apparence sur la déchirure, agit en réalité en détruisant un foyer de choroïdite qui serait lui-même la cause du décollement. D'autres encore se livrent à des discussions quelque peu subtiles sur la différence qu'il y aurait entre fermer une déchirure ou créer des adhérences chorio-rétiniennes sur ses bords, en quoi ils témoignent d'une méconnaissance complète de mes premières publications ^.

'« Es ist oft das Schicksal grosser Ereignisse, dass ihre Bedeutung von den Zeitgenossen entweder nicht erkannt oder zum mindesten nicht wiirdig eingesohatzt wird. Wir woUen dieseni Fehier nicht anheimfallen » (Zeitschrifl fur Aug., 83, p. 70.)

- « ... English speaking people are usually practical in their inclinations. We were not greatly interested in the scientific observations of Leber... Now that Gonin has demonstrated the practical importance of a real understanding of the pathology of retinal detachment, he will find sonie of bis best supporters among Englishmen and their American cousins» {Am. J. of Ophth., 1931, p. 354).

^ C'est à dessein que j'ai parlé de l'w oblitération» ou de r« obturation» des déchirures plutôt que de leur « occlusion », les premiers de ces termes me semblant comprendre à la fois l'idée de séclusion et celle d'occlusion directe.

Que l'eflFet utile du thermocautère soit dû à son action locale sur la déchirure, c'est ce qu'ont prouvé les résultats tout semblables obtenus par des agents de nature différente, comme la potasse caustique ou le courant à haute fréquence ; que cette action soit inefficace quand elle s'exerce sur la choroïde sans intéresser la rétine, c'est ce que m'ont démontré quelques cas où le thermocautère, ayant passé au travers d'une déchirure trop grande pour qu'il en pût intéresser les bords, l'effet en est demeuré nul jusqu'à ce qu'une nouvelle intervention eût appliqué sur la choroïde les bords de la déchirure ; que des adhérences créées entre la rétine et la choroïde, au niveau de la région décollée, soient insuffisantes pour amener une guérison durable quand elles n'ont pas pour effet de supprimer le passage par lequel le liquide vitréen fuse en arrière de la rétine, c'est ce qui ressort de bien des expériences anciennes et des constatations renouvelées des opérateurs récents : les résultats d'une intervention sont nuls, ou tout au moins instables, quand la déchirure reste hors de portée, et ils demeurent exceptionnels, quelle que soit la technique employée, lorsque, dans l'impossibilité d'un repérage exact, on doit opérer à l'aveuglette (ce qui s'appelle, en anglais, « bUnd operating »).

Nous en avons, parmi bien d'autres, les témoignages de Meller (117, p. 211), de LiNDNER (151, p. 241), de Stein (32, p. 343), de Gebb (282), de Black (187, p. 489), de Shapland (332, p. 136, et 363, p. 16), de King (297, p. 292), de Weve (246, p. 30, et 249, p. 272), de Terrien, Veil et DoLLFus (238, p. 333).

Voici l'affirmation de Veil et Dollfus (239, p. 235) : « Echecs ou rechutes ont toujours coïncidé avec une obturation incomplète de la déchirure «.

De Saint-Martin est particulièrement catégorique : « J'ai utilisé, ditil, les différents procédés de traitement du décollement de la rétine qui ont été successivement proposés. Je dois proclamer que je n'ai obtenu des guérisons que lorsque, en conformité avec la doctrine de Gonin, j'ai recherché systématiquement et réussi à obturer les déchirures rétiniennes » (Congrès Madrid, discuss., p. 12).

C'est la même conviction qui a inspiré les nombreux appareils destinés à faciliter la localisation des déchirures en vue de l'intervention opératoire.

Tant de témoignages concordants me dispensent d'énumérer toutes les observations personnelles où les effets du traitement m'ont confirmé le rôle pathogénique des déchirures rétiniennes. Je n'en rappellerai ici qu'un petit nombre parmi celles qui sont illustrées par nos planches en couleurs (Tab. XVI à XXXVIII).

1er çQg^ — ^ l'époque où j'admettais encore que certains décollements idiopathiques à lent développement et sans replis fluctuants pouvaient être exempts de déchirure, j'eus l'occasion d'en voir un qui offrait ces caractères, et que représente la fig. A,

Tab. XVIII. La moitié inférieure de la rétine était seule soulevée, et dans la moitié supérieure la coloration était à peu près normale ; on n'y remarquait aucune déchirure et le seul point suspect était marqué par un triangle grisâtre à peine surélevé sur le plan de la rétine. Supposant que nous avions affaire à un décollement sans déchirure ou consécutif à une déchirure spontanément refermée, je pratiquai avec un scarificateur une ponction sclérale, en prenant soin de ne pas léser la rétine. L'écoulement du liquide fut suivi d'une rapplication complète, mais sept semaines plus tard, le soulèvement s'était reproduit comme précédemment. Remarquant alors que le petit triangle rétinien était bordé d'une étroite fissure, nous dirigeons sur ce point une thermocautérisation qui procure une guérison définitive, confirmée quatre ans plus tard. — Cette observation, qui vaut une expérience de laboratoire, a été complétée par une autre toute semblable.

2^ cas. — Décollement rétinien sous forme de deux poches saillantes dans la région inférieure. Perforation dans le secteur supéro-nasal, au sein d'une rétine paraissant peu soulevée. La thermoponction ayant porté un peu trop haut, une rechute se développe rapidement. Après l'obturation de l'ouverture par une seconde thermoponction, guérison durable (Tab. XXXV et XXXVI, C).

3^ cas. — L'obturation par deux thermoponctions d'une assez grande déchirure, dans la région temporale, n'avait point empêché la persistance partielle d'un soulèvement étendu. On découvre dans la région restée soulevée une minime perforation rétinienne. La thermoponction dirigée sur ce point met fin au décollement (Tab. XXXIII et XXXIV).

4^ cas. — Un soulèvement inférieur, marqué par treize perforations certaines (Tab. XIV), n'est que peu modifié par l'obturation de onze d'entre elles, à la suite de deux thermocautérisations. Une troisième intervention, qui réussit à intéresser simultanément les deux dernières ouvertures, assure la rapplication complète de la rétine soulevée.

Si une thermoponction suffisait en elle-même, comme on l'a prétendu, pour exercer une action curative sur l'œil atteint de décollement, il n'eût pas été nécessaire de la répéter dans ces trois derniers cas ; si d'autre part les déchirures étaient secondaires à l'épanchement rétro-rétinien et devaient lui servir d'exutoire, leur obturation aggraverait le soulèvement plutôt que de le dissiper.

Particulièrement démonstratifs sont les cas où la déchirure siégeant dans la région supérieure, en apparence saine, comme cela est illustré par les Planches XVII, fig. 1 et XVIII, une thermocautérisation portant sur ce point est suivie de la disparition immédiate et totale du décollement occupant la région inférieure de l'œil. L'exemple le plus curieux m'en a été fourni par le cas du D"" O., atteint d'un soulèvement qui intéressait les trois quarts de la rétine, la seule partie qui paraissait appliquée étant le secteur supéro-nasal. Or c'est dans cette dernière région qu'ime recherche attentive fit découvrir une étroite fissure rétinienne et que fut pratiquée une thermoponction suivie de rapplication immédiate dans tous les autres secteurs de la rétine.

Larsson (111, p. 176, et 213, p. 666), Genêt (203 6, p. 274) et Pau- FiQUE, cité par Terrien, Veil et Dollfus (343, p. 90), après avoir signalé

des succès en se dispensant d'une recherche exacte de la déchirure, en sont revenus à la nécessité d'opérer au lieu où elle se trouve.

Il n'y a pas jusqu'à Sourdille, qui, sans en vouloir convenir expresse^ ment, ne reconnaisse la signification des déchirures, puisqu'après avoir déclaré qu'il n'attachait aucune importance à leur existence ou à leur siège (86, p. 692), il convient maintenant que l'intervention doit porter « dans la région de la déchirure » et que cette dernière doit servir de « jalon » à l'opérateur {Congrès de Madrid, discuss., p. 10).

En présence d'une pareille unanimité des praticiens instruits par l'expérience, il y a heu d'apphquer aux derniers sceptiques les paroles de VoGT : « Les objections de ceux qui jugent sans avoir personnellement éprouvé les faits, ne méritent pas d'être prises au sérieux» (Rapport à Madrid).

Il y a des ophtalmologistes qui, à défaut d'expérience personnelle, arguent des résultats obtenus par ce qu'ils appellent !'« opération de Sourdille », en opposition avec les procédés tendant à obturer les déchirures.

Tout d'abord, qu'entendent-ils par « opération de Sourdille» ? Est-ce le premier procédé qu'il a publié en 1923, consistant à faire des ponctions multiples au niveau de la poche rétinienne la plus saillante pour écouler dans le corps vitré le contenu de cette « cloque » ? Est-ce le « capitonnage électrolytique », auquel il a recouru plus tard parce que le premier procédé lui procurait des rechutes trois à quatre fois sur dix (86, p. 697) ? Sont-ce les ponctions sclérales suivies d'injections pratiquées aux quatre points cardinaux du globe oculaire, dans les secteurs mêmes oîi la rétine n'est aucunement soulevée (85, p. 125) ? Est-ce enfin la tbermocautérisation perforante qu'il avait d'emblée employée un peu au hasard dans les décollements» plats» (48) et qu'il a graduellement rapprochée du heu oîi avait débuté le décollement, c'est-à-dire de la région où cette intervention avait le plus de chances d'intéresser la déchirure initiale, déchirure à laqueUe U avait cependant déclaré n'attachera aucune importance» (86, p. 693) ?

La plupart des auteurs s'abstiennent de préciser, et ceux qui le font nous donnent la preuve que la confusion existe : c'est ainsi que Dupuy d'Uby (198) et Ferez Bufill (315) parlent de ponctions suivies d'injections de cyanure, tandis que Ferrer (199) dénomme « opération de Sourdille» une thermoponction qu'il a faite sans avoir découvert de déchirure, tout en laissant entendre que s'il avait trouvé la déchirure cherchée, la même intervention eût été !'« opération de Gonin x ; pour Terrien, Veil et Dollfus (343, p. 331), l'opération de Sourdille consiste en ponctions et galvanocautérisations perforantes multiples. En fait, la série des écrits de Sourdille confirme que ses traitements ont constamment varié de nature et d'objectif. Sans doute, des moyens différents peuvent tendre au même but, mais encore doivent-ils être soumis à une idée directrice et la règle de conduite formulée par SourdiUe : « Je n'attache aucune importance à l'existence et au siège des déchirures rétiniennes et même de propos déhbéré j'en crée de nouveUes» (86, p. 692) est restée pour bien des praticiens la caractéristique de son traitement ; ils y font rentrer toutes les interventions qu'en l'absence d'une déchirure constatée — ou assez souvent à défaut d'une déchirure recherchée — ils se décident à faire au petit bonheur... « bhnd operating».

Chacun des procédés utihsés par Sourdille a pu procurer autrefois des guérisons en favorisant de façon plus ou moins directe des adhérences choriorétiniennes, mais alors comme maintenant leur action utile doit s'expUquer

par le fait que les adhérences créées avaient abouti à l'obturation de la déchirure initiale; les succès obtenus de cette manière étaient donc dus au hasard et tout à fait imprévisibles (Meller, 117, p. 207 ; Lindner, 151, p. 260 ; Jeandelize et Baudot, 51bis ; Stein, 236, p. 346 ; Weve, 246, p. 10 ; VoGT, 349, p. 4, etc.).

En reprenant d'anciens procédés sans les adapter aux connaissances nouvelles sur la pathogénie du décollement rétinien, Sourdille n'a pas fait œuvre constructive ; son action a été essentiellement inhibitrice des efforts faits pour instituer un traitement rationnel basé sur la recherche et l'obturation des déchirures. Ce caractère négatif ressort à la fois de la thèse de son fils (123), publiée avec le sous-titre : « Est-il nécessaire d'obturer les déchirures ? » et des résultats qu'il annonce lui-même : 62 guérisons pour 169 opérés retenus sur près de 500 cas (86, p. 698), ce qui représente une proportion de succès bien moindre que celle des opérateurs qui se sont appliqués aux procédés tendant à l'obturation des déchirures.

Le mérite de Sourdille réside dans la persévérance avec laquelle, à défaut d'une Hgne de conduite précise, il essayait divers moyens d'action les uns après les autres quand ses premières tentatives n'avaient pas réussi : c'est par là qu'il a enregistré des succès, mais ses traitements, tout en étant plus douloureux par le fait des injections sous-conjonctivales, sont en moyenne notablement plus longs que ceux par lesquels on s'attaque directement aux déchirures (50)^ et, selon l'expérience d'autres praticiens encore (Jeandelize et Baudot, Slbis ; Arruga, 67 ; Wessely, 125 a, p. 951 ; Terrien, Veil et Dollfus, 343), les résultats en sont inférieurs ; ils ne peuvent donc servir d'argument probant contre le rôle pathogénique des déchirures rétiniennes.

J'avais à ce propos suggéré une épreuve intéressante : c'est que les opérateurs décidés à négliger « délibérément» une déchirure rétinienne, selon l'exemple de Sourdille, voulussent bien observer ce que devenait le décollement si cette déchirure restait béante.

D'après certains comptes rendus, l'expérience en aurait été faite par Dupuy d'Uby (198) et aurait montré que la persistance de la déchirure n'empêchait pas la guérison. A tout prendre, l'observation consciencieuse de Dupuy d'Uby n'autorise pas cette conclusion, car si cet opérateur, après avoir volontairement dirigé l'une de ses ponctions avec injection de cyanure sur le lieu de la déchirure, dit n'avoir pas eu la « sensation» de l'avoir obturée, il n'en a pas moins agi par un processus adhésif sur ses bords, puisqu'elle est graduellement devenue invisible. Le fait qu'une déchirure peut être obturée par des adhérences voisines sans avoir été directement bouchée m'est connu depuis longtemps, et je ne l'ai jamais contesté ; il est affirmé derechef par les succès des procédés de Weve (246) et de Safar (326).

Les résultats annoncés par Deutschmann (17, 20, 56, 70, 196, etc.) sont aussi peu probants que ceux de Sourdille ; d'ailleurs ils n'ont pas été

' Ce traitement, dit Sourdille, « n'est qu'une longue patience ».

confirmés par d'autres opérateurs : bien que V. Hippel (358, p. 153) ait pratiqué pendant environ trente ans la méthode de dilacération de la rétine, il n'en a vu que de rares succès (deux au total). L'idée que les déchirures de la rétine seraient au début un facteur favorable et ne deviendraient nuisibles qu'en persistant longuement (Deutschmann, 196, p. 445) est controuvée par le fait d'expérience que plus tôt on les obture opératoirement, plus sûre est la guérison.

Parmi les ophtalmologistes dûment convaincus de l'importance primordiale des déchirures rétiniennes, il en est qui tiennent la démonstration opératoire pour suffisante et relèguent à l'arrière-plan les considérations théoriques ou les simplifient, au risque de rendre plus difficile la solution de certains problèmes. C'est ainsi qu'après avoir reproché à la thermoponction obhtérante des déchirures son action trop locale, on tend à voir dans le décollement le résultat d'altérations Umitées à la rétine elle-même (Arruga, 254), tout au plus avec participation de la choroïde, tandis que le rôle du corps vitré est souvent méconnu. Il s'ensuit que bien des opérateurs ne peuvent s'expHquer pourquoi, en certains cas, il suffit de quelques jours de repos pour que la rétine se rapphque presque complètement à la surface de la choroïde, tandis qu'en d'autres cas cette rapplication ne se fait pas (cf. Bartels, 258, p. 805 ; Veil, 365, p. 82), même en dépit de tous les procédés opératoires. Bien d'autres problèmes leur restent également inéclaircis. Une connaissance exacte de la pathogénie du décollement rétinien telle que nous l'avons exposée dans la première partie de cet ouvrage, est indispensable à la compréhension des résultats variables d'une même intervention ; d'autre part, les constatations que l'on peut faire au cours du traitement opératoire confirment et complètent en bien des points les enseignements tirés précédemment des examens de laboratoire et de l'observation clinique.

Tenant pour acquis ce qui concerne le rôle de la déchirure, il nous reste à envisager celui du corps vitré à la lumière des constatations postopératoires ; dans ces commentaires, je m'en tiendrai principalement à ce que nous enseignent les thermoponctions dont j'ai l'expérience la plus prolongée.

Les cicatrices laissées par le thermocautère n'ont pas un aspect constant, même indépendamment de la façon dont la thermoponction a été faite comme durée et comme profondeur. Tantôt elles sont bordées par un liséré noirâtre assez étroit, représentant évidemment l'escharre de la choroïde ; tantôt elles sont entourées d'un bourrelet blanc de lait, trop saillant pour n'être dû qu'à l'opacification de la rétine, et que j'ai décrit (page 184) comme étant un coagulum vitréen. Il faut noter à ce propos que la pointe du thermocautère plongée dans un corps vitré normal n'y produit aucune opacité, ainsi que Lindner l'a déjà fait remarquer (151, p. 256), mais uniquement

un trou correspondant à la grosseur de la pointe ; si elle a traversé la rétine, elle y laisse un petit cercle blanchâtre qui dépasse imperceptiblement le niveau du tissu intact. Le coagulum vitréen ne se produit donc qu'au sein d'ime masse anormalement densifiée et surtout d'éléments étrangers qui, dans l'espèce, ne peuvent être que les cellules épithéliales révélées par le microscope et dont la présence s'affirme aussi par les traînées et fibrilles pré-rétiniennes que nous avons décrites (page 60). Or le coagulum se voit surtout à la suite d'une thermoponction faite dans les régions inférieure ou périphérique de l'œil ; s'il fait défaut plus en arrière et dans la région supérieure, c'est là une indication que le corps vitré s'y trouve à l'état normal ou bien qu'il était séparé de la rétine par une couche liquide, de façon à n'être pas touché par le thermocautère. De ces deux possibilités, c'est évidemment la seconde qui est la plus probable et répond le mieux à tout ce que les examens anatomiques et cliniques nous ont fait admettre sur la fréquence du décollement hyaloïdien.

On peut du reste concevoir des deux façons que la rétine n'étant pas soumise, ou n'étant plus soumise, à des tractions de la part du vitré, se rapplique facilement à la faveur du repos de l'oeil et de la tête en position voulue — - de même qu'à l'ouverture d'un œil normal elle se détache de la choroïde en suivant le corps vitré ou bien réadapte tout naturellement sa surface convexe à la concavité de l'œil selon les mouvements d'inclinaison que l'on imprime au globe oculaire. Dans les mêmes conditions, la cicatrice d'une thermocautérisation perforante sera franche et sans bourrelet vitréen, et toute autre intervention agissant simplement en surface donnera des résultats équivalents en fixant sans difficulté les bords d'une déchirure à la choroïde sous-jacente.

Il en sera autrement dans les régions de l'œil où la masse vitréenne densifiée a conservé ou même intensifié son contact avec la rétine. Cette masse se trouve en eflTet intéressée dans la cicatrice créée par une intervention perforante, ce qui est plus ou moins favorable selon les cas : par la pression qu'elle exerce sur la rétine grâce à sa soudure à la coque oculaire, elle s'oppose dans une certaine mesure à un nouveau décollement ; c'est ainsi que peut s'expHquer la persistance sans rechute d'un reliquat de déchirure ou de petites perforations rétiniennes secondaires à un décollement dont la déchirure initiale a pu être obturée opératoirement.

Quand une rechute se produit néanmoins, l'évolution en est difi"érente de ce qu'elle eût été pour un décollement dans un œil non encore opéré. Au lieu de s'étendre régulièrement Vers le bas, le soulèvement rétinien suit parfois une autre direction, ce dont j'ai pu observer quelques exemples caractéristiques, dont l'un est illustré par la PI. XXIV, et dont un autre est mentionné à ce propos. On a l'impression très nette que le décollement nouveau évite et contourne à proximité de la cicatrice opératoire un terri-

toire où la rétine n'a plus la liberté de se soulever, bien qu'il appartienne à la région de l'ancien décollement.

En revanche, dans les cas invétérés et marqués par un corps vitré en état de rétraction, la rétine n'a été rappliquée, par l'effet de la réaction post-opératoire, qu'avec une certaine difficulté, en présence des contretractions du vitré. Ces contre-tractions empêchent l'adhérence créée de s'étendre aux parties avoisinantes, qui restent soulevées ; il en résulte les cicatrices ombihquées que j'ai signalées comme étant de mauvais augure, et la production fâcheuse de déchirures secondaires sur les bords de l'adhérence opératoire (fig. 4 et 5, Tab. XXV). Ce sont ici des cas où la rétine ne se rapplique pas à la faveur du repos et les procédés opératoires en surface ont bien des chances d'y rester inefficaces à plus forte raison que les procédés plus énergiques qui, au lieu d'un simple « capitonnage », sont capables de « boulonner » sohdement la rétine sur les points où ils ont agi.

Quand les contre-tractions sont impuissantes à reproduire le décollement, on peut voir survenir une autre complication, sous la forme d'une déchirure nouvelle dans une région opposée de la rétine. C'est une complication que j'avais signalée dès le début (1921), si l'on opère un recollement forcé dans un cas déjà invétéré. La constatation de tractus vitréens irradiant de la cicatrice, est, sous ce rapport, d'un assez fâcheux pronostic. Ces tractus, regardés par Weve (246) et redoutés par Lister (xxvii, discus.) comme une conséquence des thermoponctions profondes, sont surtout l'indice d'altérations pré-existantes dans le corps vitré ; un vitré normal n'étant pas coagulé par la chaleur du thermocautère, l'apparition de tractus postopératoires montre qu'il se trouvait dans un état pathologique.

Même en l'absence de tractus visibles à l'ophtalmoscope, les conditions dans lesquelles se produisent les récidives précoces font conclure à des adhérences anormales du corps vitré avec la rétine. Si l'apparition d'un nouveau décollement dans une région autre que celle du décollement primitif résultait de l'hypotonie opératoire, on la constaterait dès les premiers jours ; or la règle est qu'elles ne se produisent qu'au moment où, la plaie sclérale étant cicatrisée, la tension oculaire est redevenue normale, mais où l'opéré s'est départi de l'immobilité qu'il avait jusque-là imposée à ses yeux. C'est après la suppression du bandage, à l'occasion des premiers pas faits librement dans sa chambre, ou bien au retour de sa première sortie, qu'il s'aperçoit soudain d'un nouveau trouble visuel. L'influence des mouvements oculaires est ici évidente et ne s'explique que par l'intermédiaire d'une action mécanique du corps vitré.

L'évolution si marquée qui s'est produite depuis quelques années dans la façon d'envisager la nature et le rôle des déchirures rétiniennes, doit être complétée par une plus grande attention apportée à l'état du corps vitré et à l'importance de ses altérations pour la genèse du décollement rétinien.

Une déduction que permet notre expérience opératoire concerne les relations de Vhypotonie a^'ec le décollement rétinien. Plusieurs opérateurs (LiNDNER, 151 ; Veil et Dollfus, 239 ; Vogt, 349 ; v. Hippel, 358) ont noté un relèvement de la tension oculaire après avoir obturé par thermoponction une déchirure rétinienne. J'ai fait la même constatation (xxiii a, p. 665), mais, comme Meller (117), je l'ai faite aussi à la suite d'une thermoponction qui n'avait pas fermé la déchirure ou n'avait obturé qu'une seule déchirure sur plusieurs, de telle façon que le décollement n'en avait pas été modifié. En quelques cas, cette amélioration de la tension oculaire ne se maintint pas et l'hypotonie se reproduisit sans que, de son côté, le décollement parût s'aggraver ; une nouvelle thermoponction, même impuissante à rappliquer la rétine, amenait à nouveau une diminution de l'hypotonie. Ce phénomène me semble devoir être exphqué par le fait que le thermocautère, créant une cicatrice commune à la sclérotique et à la choroïde, supprime, ou tout au moins diminue le décollement choroïdien facteur d'hypotonie. Voici le résumé de quelques observations y relatives :

I. — H., 66 ans, myopie forte ; trouble visuel datant de huit jours. Poche rétinienne saillante dans la région supérieure et nombreux plis à la périphérie temporale, où se voit une déchirure du diamètre de 1 D. P. Hypotonie mesurée au Schiôtz : 15/10, fort augmentée deux jours plus tard : 20/5,5. Thermoponction dans la région de la déchirure ; les opacités cristalliniennes et vitréennes empêchent de reconnaître les détails de la cicatrice et ses rapports avec la déchirure, mais la vision remonte de 1/100 à 0,1 et la tension oculaire à 18/10. On voit alors se développer dans la région supéronasale un nouveau soulèvement sous forme d'une voussure jaunâtre et sans repbs, semblable à celle qui serait produite par une tumeur, et l'on conclut à un décollement de la choroïde ; en même temps, l'iris se congestionne et l'hypotonie reparaît comme avant la thermoponction, mais après une semaine elle revient à 18/10 et l'on constate que la voussure supéro-nasale s'est dissipée.

II. — H., 42 ans, My. 16 D. Depuis 15 jours, trouble visuel gauche. V = sensation lumineuse. Forte hvpertension (T — 2) ; iris verdâtre avec iridodonésis. Pupille non dilatable. Trouble du vitré permettant à peine de distinguer une coloration grisâtre dans les parties déchves. Après huit jours d'observation, l'hypotonie s'est encore accentuée : T — 3 (pas de mensuration possible au tonomètre). La pupille, un peu moins étroite, permet de reconnaître de multiples phs rétiniens assez peu saillants et trois petites perforations dans le secteur supéro-nasal.

Une thermoponction porte en arrière des perforations rétiniennes par suite de l'impossibilité d'une localisation exacte et ne modifie pas de façon notable l'aspect du décollement, mais une semaine plus tard le tonus oculaire s'est amélioré (19/5,5), puis s'élève à 14/ 5,5. Une seconde thermoponction est suivie momentanément d'une nouvelle hypotonie, mais après quinze jours, la tension oculaire se trouve revenue à 10/5,5 ou 14/10. Le trouble du vitré empêche de voir les détails de la rétine, mais le décollement paraît subsister dans la région supérieure. Le malade est licencié comme non guéri.

III. — Mme c. 23 ans. O. G. My. 14 D. Trouble visuel temporal datant de trois semaines. Vision réduite à la perception des mouvements de la main dans le haut. Déchirure rétinienne longue de 4 à 5 D. P., mais assez étroite, près de la périphérie nasale. L'hypotonie (T — 3) est telle que l'on a peine à imprimer les marques de repérage sur le bord de la cornée ; elle s'atténue un peu après deux injections sous-conjoncti-

vales de solution physiologique, mais demeure si marquée que l'on a encore grande difficulté à passer dans la conjonctive le fil de direction.

Une thermoponction est suivie d'une amélioration du tonus (mensuration digitale T — 1), mais la déchirure n'est pas obturée. Une double thermoponction complémentaire complète un barrage qui paraît suffisant, et la vision remonte à 0,1, ce qui semble équivaloir à son état antérieur, l'œil droit ayant une acuité de 1.0 avec My. 1 D. Champ visuel rétabli. Les nouvelles reçues ultérieurement sont bonnes.