VI. LES INDICATIONS OPÉRATOIRES

Les questions que l'on doit se poser en présence d'un cas de décollement reconnaissable à l'ophtalmoscope, sont :

10 Faut-il opérer ?

2° Quand faut-il opérer ?

3° Comment faut-il opérer ?

1° Faut-il opérer ?

Le temps est loin — bien qu'il ne s'agisse en fait que de peu d'années — oii l'opinion générale se prononçait pour l'abstention opératoire (PoNCET, 10 ; Vail, voyez page 132, etc.) ou bien n'admettait le traitement que pour donner au malade la satisfaction de sentir que l'on tentait quelque chose en sa favevu- (Lister, 59). En opposition avec ces déclarations pessimistes, nous en avons aujourd'hui de très positives, comme celle de Bartels (258) : « La question n'est plus de savoir si l'on doit opérer, mais comment il vaut le mieux opérer », ou celle de Engelking (280) : « Les succès du traitement opératoire font apparaître l'abstention comme une faute professionnelle».

L'indication d'opérer comporte néanmoins certaines restrictions : en premier heu, il faut s'assurer que le cas en présence rentre bien dans la catégorie des décollements idiopathiques et n'est point dû, par exemple, au développement d'une tumeur : il peut sembler superflu d'émettre pareille hypothèse, mais j'ai compté une douzaine de cas de décollement qui m'ont été adressés pour opération et avaient pour base un sarcome de la choroïde' Quelques autres ne comportaient que des masses fibrineuses post-hémorragiques dans le corps vitré ou bien un pUssement de la rétine sur les bords de la papille optique, dérivant probablement d'une ancienne papillo-rétinite.

Parmi les décollements dont la nature est bien celle qui nous intéresse, il en est qui n'offrent pas les conditions voulues pour une intervention utile : ce sont, en premier lieu, ceux qui paraissent s'être déjà stabilisés, soit par la formation d'une Kgne d'adhérences chorio-rétiniennes, s'opposant comme un barrage à leur progression, soit par la fermeture probable de la déchirure initiale ; la première de ces causes de stabilisation s'observe essen-

tiellement dans les soulèvements inférieurs, surtout à la suite d'une désinsertion ; la seconde est admissible en présence de certains décollements qui, après avoir pris naissance dans la région supérieure, se sont graduellement déplacés et localisés depuis plusieurs mois dans les parties déclives de l'œil ; en ce dernier cas, toute intervention pénétrante, ne fût-ce qu'une simple ponction, peut entraîner, comme j'en ai publié des exemples (Tab. XIX et page 108), la réouverture de la déchirure supérieure et, de ce fait, une aggravation de la situation. Le facteur déterminant pour l'abstention opératoire est ici la persistance d'une vision passable, que même un succès anatomique pourrait ne pas améliorer de façon suffisante pour justifier les risques de l'opération.

D'autres raisons feront tenir pour inopportune ou contre-indiquée l'intervention chirurgicale dans des cas où elle eût été techniquement possible : ce sont l'âge avancé, le mauvais état général ou l'agitation du malade.

Un second groupe, constitué surtout par des décollements de date ancienne ou qui ont déjà fait l'objet d'interventions malheureuses, présente des conditions locales qui font douter de la possibihté d'intervenir efficacement. Ces conditions d'emblée défavorables sont : a) des opacités cristalliniennes ou bien un trouble diffus du corps vitré empêchant tout examen détaillé du fond de l'œil ; b) un froissement avancé de la rétine, se manifestant notamment dans la région maculaire et sur les bords de la papille par un éventail de plis rigides qui. même au cours d'un décubitus prolongé, ne montrent aucune propension à se déprimer. Ces plis sont vraisemblablement soudés entre eux ou retenus par de larges adhérences au corps vitré rétracté ; ils sont l'expression ophtalmoscopique des décollements complets en corolle de liseron et présagent un insuccès presque certain, lors même que la déchirure initiale pourrait être obturée. Ils justifient donc l'abstention opératoire, à moins que l'on ne veuille recourir à des tentatives presque désespérées, comme en ont fait Lindner et GuiST, ce dont il sera question au chapitre des traitements adjuvants.

Un dernier groupe de cas peuvent faire hésiter l'opérateur à cause des difficultés techniques qu'ils présentent : déchirures rétiniennes de grande dimension ou multiples, perforations voisines du pôle postérieur de l'œil. Dix fois dans une série de 300 cas, ces difficultés m'ont fait renoncer à intervenir par thermoponction ; grâce aux procédés récents, notamment à l'électro-coagulation, pareille cause d'abstention est devenue plus rare.

On peut aussi se demander s'il faut intervenir en présence d'un décollement remontant à plusieurs mois, voire même à plusieurs années, lors même qu'il paraît opérable ; en efifet, en pareil cas, la vision est parfois si faible qu'on a des raisons de craindre une dégénérescence des éléments rétiniens trop avancés pour permettre le rétabhssement d'une fonction utile. Ce n'est

pas là toutefois un motif absolu d'abstention, car on connaît bien des observations où l'amélioration visuelle a dépassé toutes les prévisions : une vision réduite à la perception lumineuse peut, après rapplication de la rétine, regagner un degré utile, et j'ai cité un exemple de scotome central absolu suivi du retour d'une acuité de 0,6 (xxxi). VoGT a présenté, en mai 1934, aux oculistes suisses, un homme qui, opéré pour un décollement datant de huit ans, avait vu son acuité remonter de 1 /500 à 1 /6 après l'obturation en une séance de deux petites déchirures rétiniennes. Il suffit d'avoir fait, avant d'opérer, toutes les réserves que comporte l'ancienneté du cas, surtout quand la région maculaire a participé au décollement ; le résultat récompense assez souvent et l'opérateur et l'opéré.

L'hypotonie aiguë représente aussi une condition défavorable, parce qu'elle indique une rétraction généralisée du corps vitré et présage de nouvelles déchirures ; elle complique aussi l'acte opératoire en rendant plus malaisé l'établissement des points de repère sur le bord cornéen, le passage du fil de direction et la pénétration du cautère ou des aiguilles endothermiques au travers de la sclérotique. Elle ne constitue cependant pas non plus une contradiction absolue, comme certains auteurs le croient, car elle n'a pas empêché quelques bons résultats. Elle s'améhore même assez souvent, comme je l'ai dit plus haut, à la suite d'une thermoponction après le temps nécessaire à la fermeture de la plaie sclérale, et lors même que le décollement rétinien n'a pas été entièrement rappliqué, ce qui permet, au besoin, une nouvelle intervention.

J'en dirai autant des troubles diffus du corps vitré : s'abstenir, comme le conseille Di Marzio (279, p. 116), c'est renoncer à des chances de guérison, qui, si minimes soient-elles, ne sont pourtant pas nulles.

Un exemple d'oeil fortement hypotonique opéré avec succès a été donné à la page 226. En voici un, parmi bien d'autres, où le trouble intense du vitré a augmenté les difficultés techniques de l'intervention mais n'a pas empêché un bon résultat :

L'abbé C, 44 ans, myope de 24 D.. a perdu l'œil droit il y a trois ans, par décollement de rétine suivi de cataracte. A l'œil gauche, après un mois de mouches volantes, éclairs et augmentation des opacités flottantes. Le D^ Domec, de Dijon, constate un décollement rétinien dans la région supérieure ; guérison apparente après repos au ht, puis rechute.

Mon premier examen est fort gêné par un trouble intense de tout le corps vitré, avec grosses opacités siégeant très en avant de la rétine ; celle-ci apparaît grisâtre dans sa moitié nasale et la même région est occupée par des amas pigmentaires en suspension dans la masse vitréenne. C'est à grand'peine que l'on finit par reconnaître une petite déchirure rétinienne. La vision comporte un fort rétrécissement du champ visuel temporal et la numération des doigts à trois mètres excentriquement. Malgré ces conditions défavorables, on intervient pour sauver le malade d'une cécité complète. 18 jours après une thermoponction portant sur la déchirure, l'acuité centrale est de 0.3 avec sphér. — 24 ; le D^ Domec a Tobligeance de me communiquer qu'après trois mois elle s'est élevée à 0,5 et que deux ans plus tard la situation se maintient sans trace de décollement.

On a voulu distinguer deux catégories de décollement rétinien, selon que la déchirure aurait le caractère d'un simple accident au sein d'un œil d'apparence relativement saine, ou que des altérations concomitantes, soit de l'uvée, soit du corps vitré, indiqueraient un état maladif réduisant la déchirure à un épiphénomène sans grande importance. Cette distinction est trop artificielle et permet trop de formes intermédiaires pour servir de base aux indications opératoires, car elle ne peut guère être étabhe qu'après coup, selon les résultats obtenus. J'ai donné des exemples (xxxi, p. 709) de décollements rétiniens accompagnés de graves altérations, et qui ont permis néanmoins une guérison opératoire immédiate et complète ; j'en connais d'autres qui semblaient à première vue ofi'rir l'indication la plus simple, par la présence d'ime seule petite déchirure bien nette, et chez lesquels se sont produites au cours du traitement des complications imprévues. Il n'est donc pas possible de faire à l'avance un pronostic quelque peu certain ; on peut poser en fait néanmoins qu'un état de trouble diffus du corps vitré, avec nombreuses opacités périphériques et présence à la surface de la rétine des formations fibrillaires et des phssements en étoiles décrits à la page 59, ou encore de foyers de dégénérescence kystique pareils à ceux que représente la PI. XIV, sont d'assez mauvais augure et obligent à faire des réserves sur les résultats attendus de l'intervention.

Parmi les cas heureusement terminés, en dépit de conditions locales paraissant particulièrement défavorables à une intervention opératoire, je me borne à citer les suivants :

a) Décollement compliquant un glaucome chronique. — M^^^ B., 24 ans. L'oeil droit ne perçoit que les mouvements de la main. Nerf optique d'aspect atrophique. Œil gauche : vision faible depuis longtemps, mais aggravée depuis huit jours. Numération des doigts à quatre ou cinq mètres avec sph. — 14 D. Champ visuel supprimé en haut et en dedans. Décollement avec plis nombreux de toute la rétine, à la seule exception du secteur supéro-nasal. Perforation rétinienne arrondie et sans lambeau à la périphérie inféro-temporale ; plusieurs autres points où la rétine est suspecte de déhiscences ; elle paraît au reste fort amincie dans toute son étendue. La papille optique est très pâle, avec excavation indiquant la préexistence d'un glaucome chronique.

Une thermoponction, faite au niveau de l'ouverture rétinienne, amène une rapplication complète, qui persiste encore après plus de quatre ans (mai 1934), avec une vision centrale équivalant à celle du premier examen, le champ visuel nasal étant seul demeuré rétréci et la tension oculaire normale depuis l'intervention. Il paraît fort probable que sans cette dernière, la cécité serait devenue complète par le fait du décollement rétinien.

b) Décollement précédé par des hémorragies rétiniennes et compliqué de nombreux foyers de choroïdite. — M°"^ P., 50 ans, suivie depuis une trentaine d'années pour myopie progressive avec hémorragies maculaires et nombreux troubles vitréens. Ectasie extrême des membranes. L'œil droit (le meilleur) s'est troublé depuis trois jours. V = 1/6 avec — 15 D. Vaste poche rétinienne occupant tout le cadran supéro-externe, avec une déchirure béante paraissant mesurer 3 à 4 D.P.. son extrémité périphérique étant encore distante d'environ 5 D. P. de l'ora serrata. Dans ces conditions, je crains qu'une intervention soit impraticable et je renvoie la malade chez elle, puis, estimant fâcheux

de ne pas faire au moins une tentative, je la convoque à nouveau et nous réussissons à faire une thermoponction à 22 mm. du bord de la cornée. Fermeture de la déchirure et rapplication rétinienne com|>lète avec V = 1, 3. Cinq ans plus tard. l'acuité est encore de 0,4, comme avant le décollement.

c) Décollement rétinien en présence d'une ectasie extrême des membranes oculaires et de formations fihrillaires à la surface de la rétine. — M. L., 42 ^2 ^ns. O. D. perdu en 1925 par décollement. L'œil gauche, avec My. 26 D. et staphylome postérieur très accusé, montre un état d'ectasie extrême de la rétine et de la choroïde avec nombreuses formations fihrillaires à la surface de la rétine et deux ouvertures arrondies dans la région temporale. Nombreux foyers d'atrophie choroïdienne. Trois semaines après l'apparition d'un trouble visuel, je note un décollement diffus de toute la moitié temporale jusqu'à la papille. Doigts comptés à 50 cm. excentriquement. Une thermoponction arrive à intéresser les deux ouvertures rétiniennes dans une seule et large cicatrice. 15 jours plus tard, l'acuité centrale est remontée à 0,2 et doit s'être dès lors améliorée, puisqu'elle permet à l'opéré de m'écrire très lisiblement à chaque renouvellement de l'année.

2° Quand faut-il opérer ?

L'expérience de tous les opérateurs les rend sur ce point unanimes : il importe d'opérer le plus tôt possible (Arruga, 178, p. 8 ; Weve, 246 et 368 ; GuiST, 286 ; Jess, 295 ; Veil, Dollfus et Bousseau, 240 ; v. Hippel, 358 ; Meller, 360, etc.). Vogt (349, p. 31), Stein (236) et Lindner admettent cependant que l'on retarde l'intervention en présence d'un décollement supérieur proéminent, jusqu'à ce qu'il se soit déplacé vers le bas, de façon que les bords de la déchirure se trouvent rapprochés de la choroïde ; cette tactique n'est pas sans présenter des risques, comme je l'ai dit plus haut, car, en dépit de la recommandation de Stein, on évitera difficilement qu'en se déplaçant, le décollement n'envahisse la région maculaire, et je ne vois pas bien en quoi le port des lunettes sténopéiques de Lindner (219) pourrait offrir une garantie contre cette compUcation. Mieux vaut se contenter de favoriser l'affaissement sur place de la poche rétinienne en maintenant la tête en arrière pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, délai qui s'est montré suffisant dans des cas même aussi prononcés que celui que représentent nos Planches XXI et XXX. Lorsque la dépression de la poche ne se produit pas, du fait de la petitesse de la déchirure, la ponction au couteau de Graefe, précédant la thermoponction ou l'écoulement de liquide qui suit les micro-ponctions endothermiques, doivent suffire à la rapplication de la rétine soulevée ; au cas contraire, il est probable que cette rétine est retenue par des adhérences hyaloïdiennes et qu'une attente, même prolongée, ne lui aurait pas permis de se déplacer de la choroïde de façon à être intéressée dans les adhérences opératoires.

Une autre raison de temporiser est avancée par Kunz (211) et par Velhagen (241) : ce serait le fait que certains décollements d'allure torpide, sans déchirure visible ou même avec déchirure certaine, seraient secondaires

à une exsudation de nature probablement tuberculeuse et ne justifieraient une intervention que dans le cas d'une aggravation progressive.

J'ai moi-même retardé, comme n'étant pas urgente, l'intervention opératoire en plusieurs cas semblables, où le caractère stationnaire du soulèvement me semblait affirmé par la présence d'une ligne d'adhérences choriorétinitiques (xxv, p. 327), mais j'ai des exemples montrant qu'il ne faut pas se fier trop complètement à cette apparente stabilisation et qu'on ne saurait établir, avec Stein (216, p. 340), qu'il y a contre-indication absolue d'opérer quand la démarcation d'un décollement inférieur dure depuis un an.

i'"'' ex. — Ml'*? S., 21 ans. sans mvopie, se présente pour un décollement récent de l'œil droit, avec désinsertion inféro-temporale. V ^= 0,2. A son dire, l'œil gauche est faible depuis longtemps ; l'acuité en est de 0,25 avec hyp. 3 D., et je découvre qu'il est aussi affecté d'un décollement rétinien avec désinsertion symétrique à celle de l'œil droit, mais ici le soulèvement est nettement délimité par une ligne à peu près horizontale, à mi-distance de la périphérie inférieure et de la macula. Etant donné cette stabilisation apparente, je ne jn'occupe que de l'œil droit, dont la région maculaire se trouve envahie. Vingt mois plus tard, la jeune malade revient à cause de son œil gauche, dont la vision centrale s'est abaissée à 0,1, et je constate que la ligne de barrage s'est rompue et que le centre rétinien est envahi à son tour.

2'' ex. — Chez M. M., myope dès l'enfance, le D'' Priestley Smith a observé, à l'âge de 45 ans, en octobre 1908, un large décollement de la région inférieure des deux veux. Trois mois plus tard, je note que l'œil gauche ne compte les doigts qu'à deux mètres, mais que l'œil droit a conservé, avec correction d'une myopie de 9 D., une acuité centrale égale à 1,0. En effet, dans cet œil, le décollement inférieur, accompagné d'une petite déchirure rétinienne, est nettement délimité par une ligne d'adhérence rétino-choroïdienne un peu sinueuse, mais à direction à peu près horizontale, qui passe de la périphérie temporale à la périphérie nasale à quelque deux ou trois millimètres au-dessous de la papille, protégeant ainsi la région maculaire. Cette ligne, partiellement pigmentée, mais également marquée par une atrophie choroïdienne laissant voir le blanc de la sclérotique, fait l'efi'et d'une anomalie congénitale, anomalie fort heureuse, puisqu'elle paraît avoir opposé une barrière au décollement. La situation se maintint sans changement pendant plusieurs années, mais en 1921. soit après treize ans. il se produisit une aggravation soudaine et je pus constater que le soulèvement rétinien, ayant franchi du côté temporal la ligne de démarcation, avait envahi la région maculaire.

II importe au reste de distinguer entre les cas où la ligne de démarcation retient le décollement en dehors des régions importantes pour la fonction visuelle et ceux où elle n'a pas ce rôle utile. J'ai vu en effet un soulèvement rétinien qui, ayant pour point de départ une désinsertion temporale, avait gagné la région maculaire et paraissait se stabiliser à la faveur de deux lignes d'adhérences partant de la papille d'une part vers le haut, et d'autre part vers la périphérie inférieure ; ce décollement serait peut-être resté localisé à la région qu'il occvqjait, mais comme cette région comprenait tout le centre de la rétine et qu'il s'agissait d'un jeune garçon de 14 ans, une intervention s'imposait ici avant que devînt définitif et irréparable le développement d'un large scotome central.

A moins de pouvoir tenir le malade sons surveillance continuelle, on agira prudemment en prévenant une aggravation possible ; ce serait de toute façon une grande erreur que d'attendre pour intervenir que la macula elle-même soit atteinte, comme le conseille Kunz, car à ce moment-là les perspectives d'un bon résultat fonctionnel se trouvent bien diminuées.

Quant au soupçon que le soulèvement serait d'origine tuberculeuse, il est à mes yeux de peu de poids : la constatation d'une déchirure rétinienne est une réalité qui pèse beaucoup plus dans la balance que la simple supposition de tuberculose ; je rappelle à ce propos que chez plusieurs jeunes malades, dont le soulèvement rétinien avait été pris pour tuberculeux parce qu'il était diffus et sans déchirure, j'ai pu déceler une désinsertion et, par une ou deux thermoponctions, mettre fin à la fois au décollement et au diagnostic précédemment posé.

Je dois aussi répondre à une remarque faite à deux reprises par le regretté AxENFELD : c'est que certains décollements rétiniens n'évoluant pas de façon tout à fait fâcheuse, il n'est pas possible de prévoir dès le début ce qu'il adviendra d'un cas encore récent, de décider en conséquence s'il v a lieu de lui opposer sans retard les risques d'un traitement opératoire. L'observation peut paraître justifiée, mais les décollements qui se stabilisent ne sont qu'une petite minorité, et ceux qui se guérissent spontanément en ménageant une bonne vision sont de véritables exceptions ; les chances sont encore bien meilleures par une intervention immédiate, pour peu que les conditions locales s'y prêtent, puisque ces chances de succès, selon mes propres statistiques, sont de plus de 50 % dans les trois premières semaines, pour tomber à 40 % et 20 % quand la durée du décollement a dépassé un à trois mois (xxxv, p. 527). En raison des difficultés accrues d'une opération différée et de l'aggravation du pronostic visuel, on doit considérer que tout retard peut en fin de compte équivaloir à l'abstention complète.

Somme toute, les seuls retards justifiés sont ceux que l'on doit s'imposer dans l'intérêt de la réussite opératoire : nécessité d'un examen ophtalmoscopique approfondi pour déceler la déchirure initiale et s'assurer qu'elle est seule existante, au besoin à l'aide d'une dilatation forcée de la pupille par des injections d'adrénaline ou des attouchements de glaucosan ; repos à plat de lit, ou bien, au contraire, dans un fauteuil avec la tête élevée, pour faire apparaître une déchirure cachée par des replis ; utilité d'un contrôle répété pour le repérage d'une déchirure difficilement reconnaissable ; traitement d'une conjonctivite ou d'un orgelet, sans parler des troubles de l'état général qui contre-indiquent momentanément toute intervention opératoire. En cas d'hypotonie aiguë, une injection parentérale de lait ou des injections sous-conjonctivales de solution physiologique m'ont permis,

après deux ou trois jours d'attente, d'opérer dans de meilleures conditions. Au reste, il va de soi qu'un délai nécessaire de quelques jours aura d'autant moins d'importance pour le résultat final que le décollement datera déjà d'un temps relativement plus long.

3" Comment faut-il opérer ?

Cette question comportait déjà certains problèmes difficiles à résoudre à l'époque où l'on ne connaissait pas d'autre moyen d'action que les cautérisations thermiques. Elle est devenue plus complexe à mesure que se sont multipliées les techniques offertes au choix de l'opérateur. Il est nécessaire par conséquent de se remémorer en premier lieu les différents modes d'action des procédés mis en œuvre jusqu'ici pour obturer les déchirirres rétiniennes. On peut d'emblée les distinguer en deux groupes : procédés de surface et procédés agissant en profondeur ; les premiers n'intéressent, avec la choroïde, que les couches externes de la rétine, et les seconds agissent en englobant dans la cicatrice chorio-rétinienne les couches voisines du corps vitré. Selon l'énergie de la réaction produite, on peut ranger en ordre décroissant dans le premier groupe les thermoponctions au paquelin, celles au galvanocautère, puis les piqûres endothermiques avec les aiguilles perforantes de Weve (1932) ; au second groupe appartiennent les thermocautérisations selon la technique de Paufique (230), les applications diathermiques avec l'électrode en forme de boule, les cautérisations chimiques selon Guist-Lindner, les microcoagulations multiples faites avec les brosses ou petits clous de Safar (326), enfin les fines piqiires dues aux aiguilles de Weve (368) calculées de façon à ne perforer que la sclérotique.

Il s'agit donc d'établir pour chaque cas particulier le procédé le mieux adapté aux conditions spéciales de ce cas. Si les déhiscences que l'on constate dans la rétine paraissent d'origine simplement atrophique, s'accompagnant d'autres altérations dégénératives sans décollement saillant, les procédés de surface seront les meilleurs, ou tout au moins préférables à une série de thermoponctions au sein d'une rétine particulièrement friable. Les méthodes d'électrocoagulation ayant tous les avantages des cautérisations chimiques sans en avoir les inconvénients, c'est entre les différentes techniques de Weve et de Safar que l'on aura le choix : les applications diathermiques permettent de pratiquer aisément de grandes lignes de barrage et les microcoagulations, plus délicates, offrent probablement moins de risques quand il faut opérer dans la zone périphérique, soit à proximité de la région cihaire.

Quant aux galvanocautérisations supra-choroïdiennes, leur action paraît être semblable à celle des appUcations diathermiques en surface, avec quelques risques d'hémorragies en plus ; il ne m'a donc pas semblé utile de

recourir à cette technique plus compliquée, en dépit du bien qu'en disent Terrien, Veil et Dollfus (342).

Si nous résumons les avantages et les inconvénients des deux groupes, nous constatons que les procédés en profondeur, dont on peut graduer l'intensité selon l'instrument employé (paqueUn, galvanocautères fins ou aiguilles), permettent une action énergique mais localisée que l'on ne peut guère répéter en une même séance, sinon dans des limites assez étroites ; ils ont l'avantage de provoquer presque simultanément une réaction adhésive dans la choroïde, dans la rétine et dans les couches adjacentes du corps vitré, en détruisant du même coup les adhérences nocives de ce dernier ou en les neutralisant par des adhérences encore plus solides avec la coque sclérale, de façon à rendre inopérants leurs effets de traction. Grâce à la ponction préalable, la rétine, lors même qu'elle forme une poche saillante, se rapproche suffisamment de la choroïde pour être intéressée en une même cicatrice ; cette rapplication immédiate est encore assurée, en bien des cas, par la masse vitréenne, qui vient faire bouchon dans la plaie sclérale et presse sur ses bords la rétine avoisinante, comme Arruga (180) en a fait la remarque. Les dangers de ce genre d'intervention résultent de cette action rapide : hémorragies par suite de la dépression résultant de la sortie brusque du liquide, et, dans des conditions du reste exceptionnelles, production d'une nouvelle déchirure dans une région opposée de l'œil. Les ponctions avec le galvanocautère à pointe fine ou avec les aiguilles endothermiques produisent les mêmes effets, mais à un degré moindre, que le paquelin ; aussi ces ponctions doivent-elles et peuvent-elles être multipUées sur un plus grand nombre de points.

Les procédés en surface, qui permettent d'intervenir d'emblée sur une région plus étendue, ménagent mieux l'intégrité de la rétine, et, en épargnant le corps vitré, diminuent les risques d'hémorragies profuses et de déchirures secondaires. Leur grand désavantage est qu'ils ne peuvent agir utilement, quelle que soit la technique employée, si la rétine n'est pas en contact ou presque en contact avec la choroïde (Lindner, 151, p. 206 ; Weve, 246, p. 7, et 249 ; Terrien, Veil et Dollfus, 343, p. 350 ; Jeandelize, 291, p. 218). Il faut donc que la rétine ait conservé la liberté de se rapphquer à la faveur du repos, et pour cela qu'elle ne soit pas retenue par des adhérences au vitré, condition qui, d'après GuiST (286, p. 772), ne se rencontre pas dans un très grand nombre de cas. Ce qui diminue en effet l'efficacité des applications chimiques ou diathermiques, c'est qu'elles doivent être faites avant toute ponction évacuatrice du hquide rétro-rétinien, la diathermie surtout exigeant une netteté parfaite de la surface sclérale ; une rétine soulevée n'arrive donc qu'après coup au contact du foyer réactionnel, et pour peu qu'une minime couche de hquide reste interposée, l'action adhésive doit en être fort diminuée. Il en résulte que les adhérences

chorio-rétiniennes ne sont pas très résistantes, ainsi que plusieurs faits le démontrent. Lindner (151, p. 263) remarque que si les cautérisations chimiques ont été faites en nombre insuffisant, les parties cautérisées se redécollent. Jeandelize (291, p. 219) a noté le même accident à la suite de l'obturation par microponctions d'une déchirure en présence d'une seconde déchirure restée ouverte. Safar (326, p. 155) a pu confirmer qu'après deux semaines, la rétine ne se trouvait pas encore soudée sur le point où elle avait été soumise à des microcoagulations multiples. On doit en conclure que pour être efficiente, une intervention en surface doit avoir porté simultanément sur l'ensemble des déchirures rétiniennes et qu'une déhiscence méconnue peut, dans la suite, annuler les résultats acquis. C'est là un grand inconvénient qui ne se présente pas au même degré après une thermoponction : j'en ai eu la preuve en bien des cas où l'obturation de plusieurs déchirures a pu se faire successivement et sans que la première cicatrice ait cédé, ni à la persistance du décollement primitif, ni à la survenance d'une récidive rapide causée par une nouvelle déchirure (voyez les cas illustrés par la fig. 76, les Tab. XVI, XXIV, XXX, XXXV, XXXVI et XXXVII.

Comme nous l'avons vu plus haut (page 129), Schœler (12), qui fut le premier à tenter un traitement logiquement basé sur la pathogénie du décollement admise par Leber et Nordenson, s'était attaché spécialement, par ses injections entre la rétine et le corps vitré, à rompre les adhérences unissant ces deux membranes. Ce n'est que secondairement qu'il nota la fermeture de la déchirure rétinienne dans l'un des cas traités, sans avoir à l'avance fait de cette fermeture une indication opératoire.

A l'inverse de Schœler, bien des opérateurs recherchent aujourd'hui l'obturation des déchirures sans s'inquiéter des attaches vitréennes et des tractions qu'elles peuvent exercer sur la rétine. C'est la façon dont ils agissent par les diverses techniques de surface, procurant des adhérences rétino-choroïdiennes mais n'intéressant le plus souvent pas le corps vitré. Si, dans ces conditions, les attaches anormales de la rétine au vitré subsistent, elles menacent de reproduire le décollement.

Ainsi, après avoir insisté sur l'importance pathogénique des déchirures rétiniennes et la nécessité de leur obturation, je me vois forcé de prémunir contre la tendance actuelle de leur attribuer un rôle trop exclusif dans la production du décollement ; elles sont bien une condition, mais non point la seule condition nécessaire au passage du liquide dans l'espace rétro -rétinien : il faut, pour permettre ce passage, la coopération d'autres facteurs impliquant des modifications dans la structure voisine du corps vitré ; en présence d'un vitré normal, conformément à l'opinion énoncée par Lindner (Congr. Madrid, discuss., p. 252) et Kapuschinski (296 b, p. 929), le décollement rétinien ne peut se produire. Un décollement partiel de la limitante hyaloïde permettant l'accumulation d'une certaine quantité

de liquide en avant de la rétine, est compatible avec des adhérences localisées sur les bords de l'ouverture rétinienne ; par leurs effets de traction, ces adhérences favorisent le passage du liquide au travers de l'ouverture devenue béante. Dans ces conditions, l'intervention portant sur la déchirure doit avoir également pour effet de détruire les adhérences nocives, ou tout au moins de les contre-balancer par une cicatrice plus résistante encore.

En présence de cette double indication, il faut se garder de trop systématiser soit dans un sens, soit dans un autre. Je ne puis me ranger à l'avis de KiNG (297), quand il donne l'atteinte du corps vitré comme une « pratique indésirable » en quelque cas de décollement que ce soit, et je tiendrais pour une erreur de vouloir appliquer les procédés de surface en toute occasion. Je suis d'accord d'autre part avec VoGT, quand il s'oppose à l'idée d'un auteur qui aurait déclaré que le traitement d'un décollement rétinien doit être dirigé principalement contre le corps vitré. Cette affirmation est en effet trop absolue ; elle tendrait à nous faire revenir au procédé de Schœler (voyez page 129). S'il y a des cas où l'on ne peut pas assurer la fermeture d'une déchirure sans opposer une résistance aux tractions du corps vitré, il y en a où ces tractions peuvent s'êtjre relâchées et d'autres où les modifications de la masse vitréenne n'ont probablement pas eu d'autre effet que de découvrir la déchirure en permettant ainsi au liquide de s'y insinuer. Les indications opératoires découlent de ces différences, que seules une observation soigneuse et une certaine expérience permettent de préciser. Nous devrons donc en tenir compte dans l'appréciation des procédés applicables à chaque cas.

Les opérateurs qui ont fait rexpérience de plusieurs procédés en sont généralement arrivés à des conclusions éclectiques, et non point toujours concordantes. C'est ainsi que Meller (155) dit avoir renoncé à guérir avec le thermocautère de grandes déchirures, par exemple des désinsertions étendues. Engelking (280) et Bartels (258) croient même que par ce moyen les désinsertions ne peuvent être obturées ; néanmoins v. HiPPEL (358) y est bien jjarvenu, ainsi que Vogt (243) et Imre (lettre pers.), qui ont procédé par un barrage de fines galvanocautérisations. Shapland (234) admet que la thermoponction restera l'opération d'élection pour les désinsertions ne dépassant pas 5 mm. de longueur et pour les déchirures à lambeau dont la dimension n'exigerait pas plus de deux interventions. Vogt (349, p. 12 et 13) tient encore la thermoponction pour le meilleur des procédés, surtout si l'on compare l'aisance et la rapidité de sa mise en pratique avec la technique infiniment plus compliquée des cautérisations chimiques selon Guist. dont les résultats ne sont pas meilleurs. D'autres praticiens, comme Arruga (Madrid, discuss., p. 15), Di Marzio (279), de Saint-Martin (328), Manes (301), Gôr- LiTZ (284) pensent aussi que la thermoponction conserve ses indications, notamment pour les déchirures uniques, de peu d'étendue, et relativement périphériques, tandis que les procédés de surface, de préférence la diathermie, sont mieux en place dans les cas de vastes ou de multiples déchirures ; de leur côté. Terrien, Veil et Dollfus (342) recommandent en pareilles circonstances les galvanocautérisations supra-choroïdiennes de Paufique. Engelking (280) et v. Hippel (358), dont les résultats avaient été à peu près équivalents avec les deux procédés, préfèrent la diathermie, comme

pouvant s'appliquer à des cas plus nombreux. Weve (246) et Safar (326) relèvent tout particulièrement l'utilité de leurs procédés d'électro-coagulation lorsqu'il s'agit de circonscrire de grandes déchirures périphériques ou quand, en l'absence de déchirure visible, on doit pratiquer un barrage au-devant du territoire suspect.

Notons que presque toutes ces opinions ont trait à l'état de la rétine et ne tiennent pas compte de celui du corps vitré. Imre (Madrid, discuss., p. 16). en revanche, écarte résolument l'emploi de la diathermie dans les cas où le lambeau d'une déchirure est retenu par des adhérences vitréennes.

Si une expérience plus ancienne et plus étendue — tout au moins en ce qui touche les thermoponctions — m'autorise à donner mon opinion en regard de celles que je viens d'énumérer, je la résumerai comme suit : sous le rapport des indications opératoires, on peut ranger les différents cas de décollement rétinien en quatre catégories :

A. Les cas où les thermoponctions paraissent tout spécialement indiquées et suffisantes pour assurer la guérison.

B. Ceux oîi les procédés en surface (applications diathermiques ou microponctions) offrent plus que tout autre moyen des garanties de succès.

C. Ceux où la combinaison des deux procédés ci-dessus présente des avantages évidents.

D. Les cas, enfin, où la mise en œuvre de plusieurs procédés successivement paraît nécessaire, ou tout au moins désirable.

A. — Les déchirures à lambeau ou sans lambeau visible, dont la partie béante ne dépasse pas un à deux D. P., oflPrent bien des chances d'être obturées par une setile thermoponction si elles peuvent être facilement repérées et si le tissu avoisinant paraît être relativement sain. Lorsque, au surplus, elles siègent en avant de l'équateur, le danger d'hémorragie grave est minime. Dans mon matériel primitif, ces conditions se trouvaient remphes dans environ la moitié des cas.

Il est naturel d'utihser ici l'action simple et rapide du thermocautère, plutôt que des procédés plus compliqués et de dosage plus délicat, exigeant un temps d'observation plus prolongé et ne donnant pas de résultat meilleur (voyez Tab. XVIII, XXII, XXIII, XXVI, XXXII etc.). Sans doute, au lieu d'intéresser directement les bords de la déchirure en une même cicatrice, on a la ressource de les circonscrire, comme le montre l'une des planches en couleurs de Safar (326, Taf. III, Abb. 6), reproduite sur notre planche XXVIII, fig. 2 ; il peut se faire qu'ainsi les adhérences rétino-choroïdiennes soient suffisantes pour empêcher une rechute, mais il faut pour cela que les tractions vitréennes qui ont provoqué la déchirure ne s'exercent plus sur le lambeau demeuré libre au milieu du cercle des adhérences, sinon le

danger subsiste d'une extension nouvelle de la déchirure au delà du faible barrage opératoire. C'est un point dont il est difficile de juger à l'avance. De toute façon, la garantie offerte par des adhérences n'intéressant que les couches externes de la rétine paraît moindre que celle qui ressort des cicatrices de thermocautérisation telles que les retracent nos figures 1 et 2, Tab. XXV.

D'ailleurs, quand la déchirure à obturer siège dans une partie saillante de la rétine dont la rapplication par le repos ne se fait pas, ou ne se ferait qu'au prix d'une extension du décollement à la région maculaire (voyez Tab. XXI et XXX), les méthodes de surface, diathermie épisclérale ou microponctions à peine perforantes, risquent fort de rester sans effet ; le thermocautère, qui fixe instantanément la rétine dans l'escharre produite, causera en certains cas des plis irradiants par suite d'une rappUcation anatomiquement défectueuse, mais mieux vaut qu'un effet nul cette formation de plis qui, le plus souvent, s'effacent sans conséquence fâcheuse (voyez Tab. XX). Imre (Madrid, discuss., p. 16), dont l'expérience s'appuie sur plus de 150 thermoponctions (lettre pers. du 9 fév. 1934), avec 68% de guérisons lorsque le décollement ne date pas de plus de trois mois et 30 % lorsqu'il est plus ancien, tient la thermocautérisation pour nécessaire quand le lambeau de la déchirure rétinienne est retenu par des traînées du vitré.

Il me paraîtrait pour ma part insensé d'abandonner, dans les conditions ci-dessus, le procédé qui, dans quelque cent cas, m'a procuré, au prix d'une seule intervention et d'une quinzaine de jours de traitement, la guérison complète et durable de décollements rétiniens même très étendus. A mon expérience, les possibilités de succès sont ici moins limitées que bien des opérateurs ne le pensent aujourd'hui : j'ai plusieurs exemples où des déchirures peu périphériques et mesurant 3 à 4 diamètres papillaires, ont été obturées par une thermoponction, au besoin par une seconde, plus rapidement et plus sûrement qu'avec tout autre procédé. Je me borne à en rappeler ici quelques-uns, qui ne sont pas illustrés par nos planches :

I. — M'i^ B., 27 ans, avec myopie 17. Depuis 15 jours, décollement supérieur sous forme d'une vaste poche débordant le bord de la papille, et déchirure de 3 D. P. à peu de distance au-dessus de la macula. L'obturation de cette déchirure, avec rétablissement intégral de la vision, est obtenue par une thermoponction faite à la distance énorme de 19 mm. du bord cornéen. au-dessous du muscle droit supérieur.

II. — M™^ N.. 57 ans, opérée avec bon succès de cataracte deux ans auparavant. Depuis trois semaines, vaste poche de décollement supérieur, avec déchirure à lambeau d'une longueur de 4 D. P. Compte les doigts à trois mètres. Thermoponction à 17 mm. du bord cornéen. Rapplication complète de la rétine ; amêhoration visuelle à 0,4 avec sph. + 10 D.

III. — M. K., 45 ans. Œil gauche perdu depuis 19 ans par décollement. L'œil droit est atteint depuis quinze jours d'un soulèvement rétinien sous forme d'une poche saillante compliquée d'une grosse hémorragie rétinienne dans la région supéro-temporale.

Deux déchirures contiguës, l'une de 2 D. P. et l'autre de 4. D. P., sont intéressées par une même cicatrice de thermocautérisation, et l'acuité visuelle remonte de 1/12 à 0,5 avec sphérique — 18. Quatre ans plus tard, la guérison m'est confirmée.

IV. — M. C, 39 ans, est atteint depuis huit mois d'un décollement de la moitié temporale de la rétine droite avec une déchirure largement béante, longue de 3 D. P. et large de 2 D. P. Cette déchirure est obturée par une seule thermoponction.

En sus de ces observations personnelles, je rappelle le résultat remarquable obtenu par VoGT et illustré par une planche en couleurs dans son rapport à Madrid (fig. 3 et 4 à page 14, reproduite sur notre planche XXVII, fig. 1 et 2).

B. — En présence de certains décollements qui s'accompagnent souvent d'une myopie forte mais se voient aussi dans des yeux non myopiques, la zone périphérique de la rétine présente une série de perforations ou d'amincissements alvéolaires trahissant un état d'extrême friabilité. Bien qu'en un cas pareil il me soit arrivé d'obturer par trois thermoponctions un ensemble de treize perforations (Tab. XIV), les succès de ce genre sont aléatoires, car trop souvent de nouvelles déhiscences apparaissent en un autre secteur de la rétine. C'est ici qu'il est surtout indiqué de recourir d'emblée aux procédés dont l'action adhésive peut être produite sans difficidté sur une zone de grande étendue et procurer en une seule séance, avec peu de risques, l'effet de multiples thermoponctions. L'opérateur qui préfère l'électrocoagulation aux cautérisations chimiques peut choisir entre les appUcations diathermiques épisclérales ou les microjionctions avec les aiguilles de Safar et de Weve. L'emploi des électrodes en forme de boule est de beaucoup le plus aisé et le plus rapide, mais ses effets sont assez inconstants et ne sont peut-être pas sans nocuité (cataracte, uvéites ?) quand il s'agit d'opérer largement au voisinage de la région ciliaire ; les électrodes libres ou petits clous de Safar, comme les fines aiguilles de Weve, ont l'avantage d'assurer à la fois les microcoagulations désirées et le drainage du liquide amassé derrière la rétine, mais leur maniement n'est pas toujours facile. Comme le remarque Weve (368, p. 13), les clous ou « puces » de Safar se détachent parfois de la sclérotique avant le moment voulu, ce qui provoque un écoulement prématuré du liquide ; ce dernier accident peut aussi se produire avec les aiguilles très courtes de Weve, pour peu qu'on les applique obhquement sur la sclérotique : avec l'appareil à lampes « Enraf », recommandé par Weve et dont le pouvoir de coagulation est relativement peu élevé (fréquence 4 ^2 milhons par seconde), il arrive que l'aiguille sectionne la sclérotique à la façon d'un bistouri, ce qui empêche de poursuivre les microponctions ; Weve ne mentionnant pas cet accident de technique, je crois utile de le signaler aux débutants. Au reste, les opérateurs semblent conserver

leur préférence pour les appareils à éclateur, dont le pouvoir coagulateur est plus marqué (discussion à Paris, voyez page 207).

A côté de ces formes de dégénérescence rétinienne, l'indication la plus précieuse des procédés diathermiques est offerte par les décollements oii l'on n'arrive pas à déceler de déchirures, parce qu'elles sont probablement trop petites ou trop périphériques. Procéder « à l'aveuglette » avec le thermocautère est un pis aller auquel je n'ai jamais recouru qu'avec répugnance, bien qu'il m'ait procuré le succès 4 fois sur 19 ; pratiquer une ponction préalable pour observer de quel côté se produira la rechute, ne va pas non plus sans inconvénients (xxxi, p. 729). On est donc heureux d'avoir à sa disposition un moyen moins aléatoire d'atteindre la déchirure soupçonnée. Par un barrage en arc dans le secteur suspect, ou, mieux encore, par un double barrage formé à la fois d'une ligne d'applications à la boule et d'une succession de piqûres à l'aiguille (voyez fig. 6 et 7, Tab. XXV), nous avons obtenu des résultats qui, à eux seuls, justifieraient l'introduction des appareils de diathermie dans notre arsenal thérapeutique.

En voici quelques exemples typiques :

i^"^ ex. — M. Lo., 57 ans. 0. G. perdu par décollement suivi de cataracte il y a treize ans.

L'œil droit, porteur d'un leucome central de la cornée avec myopie de 10 D et fort astigmatisme, est affecté depuis un mois de photopsies avec mouches volantes qui inquiètent beaucoup le malade. L'examen ophtalmoscopique, rendu fort malaisé par les opacités de cornée, ne montre aucun soulèvement certain de la rétine mais un ensemble d'irrégularités pigmentaires et de plaques d'atrophie choroïdienne à la périphérie.

Après quinze jours de recherches journahères, faites de concert avec M^'^ D'' Bercioux, nous surprenons, dans la région supéro-nasale correspondant au point de départ des photopsies, le développement graduel de deux déchirures juxtaposées dont les rebords, tout en s'accentuant de jour en jour, ne s'accompagnent encore d'aucun soulèvement du voisinage. On sait que ce type de déchirure n'entraîne pas nécessairement un décollement rétinien immédiat, mais étant donné la persistance des phénomènes lumineux dans la région correspondante du champ visuel et le danger de renvoyer en cet état le malade dans la contrée éloignée d'où il est venu, nous avons admis que l'indication opératoire était absolue et avons procédé à une application épisclérale, non seulement sur les déchirures en formation, mais aussi, par mesure de prudence, sur les parties adjacentes de la rétine. La réaction locale eut pour effet d'accentuer le contraste entre les déhiscences et leurs bords opacifiés, mais les progrès de la cicatrisation ramenèrent une teinte uniforme et deux mois plus tard il n'était plus possible de reconnaître la présence des déchirures rétiniennes, les photopsies ayant au surplus entièrement cessé.

En pareil cas, une thermoponction bien dirigée aurait eu probablement le même résultat, mais en l'absence d'un soulèvement rétinien déjà déclaré, il paraissait naturel de s'en tenir à une application de surface plutôt qu'à une intervention inutilement plus profonde.

2^ ex. — Rev. P., 52 ans. Œil gauche avec myopie d'environ 11 D. La vision de l'œil droit, avec myopie d'environ 6 D, baissant depuis six semaines et s'étant aggravée au cours d'un traitement par le repos et des injections sous-conjonctivales, ne comporte plus que la numération des doigts à 5 m.

La rétine est soulevée en double poche inférieure. La périphérie supérieure offre une succession de plaques d'atrophie chorio-rétinienne alternant avec des foyers pigmentaires et de petites taches rougeâtres, parmi lesquelles on ne peut reconnaître avec sûreté aucune perforation véritable. Dans cette incertitude, une action diffuse paraît préférable à la création d'une ou deux adhérences localisées comme en produit la thermocautérisation : on fait en conséquence des applications diathermiques à la boule au niveau des points les plus suspects de comporter une déchirure, en les complétant par une couronne de microcoagulations au moyen des courtes aiguilles de Weve. Disparition complète du soulèvement rétinien et retour de l'acuité visuelle à un tiers après un mois, avec un minimum de changements ophtalmoscopiques dans la région traitée.

3^ ex. — Mii6 M., 23 ans. Œil droit fortement myopique (14 D avec astigmatisme). L'œil gauche, dont la vision a baissé graduellement depuis quatre mois, n'a plus, avec une myopie d'environ 7 D, qu'une acuité visuelle de 0.1. Trouble grisâtre de la région maculaire et soulèvement diffus de la moitié inférieure de la rétine sous la forme d'une suite de légers replis, sans déchirure visible. La périphérie temporale fait voir une série de petites taches rosées, dont quelques-unes sont évidemment des hémorragies, les autres paraissant être plutôt des foyers d'atrophie rétinienne, sans que l'on puisse affirmer pour aucune d'entre elles l'existence d'une perforation véritable.

Un barrage double est établi par une succession d'applications épisclérales à la boule à 14 mm., et de piqûres avec aiguilles de Weve à 11 mm. de la périphérie rétinienne (fig. 6, Tab. XXV). Après cicatrisation de ces fovers d'électro-coagulation, on constate une rapphcation complète et durable de toute la rétine.

Dans ce cas, comme dans le précédent, il eût fallu, pour assurer le même résultat, des thermoponctions multiples, dont en fait plusieurs eussent été probablement inutiles.

C. — Lorsqu'une déchirure à lambeau est largement béante ou qu'une déhiscence sans lambeau dépasse deux diamètres papillaires, elle peut être obturée dans des circonstances exceptionnelles par une seule thermoponction, comme Vogt en a publié un exemple particulièrement heureux dans son rapport de Madrid (fig. 3 et 4, à p. 14). C'est là une chance sur laquelle on ne peut trop compter ; il peut même arriver que, par un coup trop bien centré, le thermocautère passe au travers de l'ouverture rétinienne sans en intéresser les bords de telle façon que leur rapplication ne se fasse pas (pareil insuccès a été évité dans le cas représenté par la pi. XXIII, grâce à la présence du lambeau rétinien qui, solidement fixé à la choroïde, a permis l'extension ultérieure de la cicatrice obturante). Le plus souvent, on est obligé d'intervenir à nouveau, soit d'emblée, soit au moment où se prononce une rechute par suite de la persistance d'une partie de l'ouverture (fig. 2, Tab. XXIV). C'est une éventualité que l'on doit prévoir en présence d'une longue déchirure (fig. 4, Tab. XIII) ou d'une désinsertion de trop grande étendue pour être fermée par le barrage d'une double thermoponction.

Dans tous ces cas, il peut y avoir avantage à combiner les efi^ets d'une action profonde, assurant l'adhérence de la rétine sur un point voisin de la déchirure, et d'une action superficielle plus étendue complétant cette adhérence. C'est aussi le procédé auquel a recouru Arruga (Madrid, T. II, 2, p. 15) en faisant une application diathermique tout à l'entour de l'endroit

marqué pour la thermoponction. Il est particulièrement indiqué lorsqu'une déchirure à lambeau, au niveau de laquelle on a heu de penser que des tractions vitréennes peuvent encore s'exercer, avoisine une région de dégénérescence rétinienne avec présence de vacuoles ou de plaques atrophiques faisant redouter la formation de nouvelles déchirures. J'en ai eu moi-même de bons résultats, mais quelques expériences fâcheuses m'engagent à ne plus encercler entièrement par des applications diathermiques le lieu d'une thermoponction ; il en est résulté parfois des hémorragies difiFuses telles que je n'en avais plus vu se produire à la suite d'une thermoponction simple, et que j'attribue à la thrombose des grosses veines choroïdiennes en aval du point de perforation. Je n'utilise donc plus l'électro-coagulation que pour prolonger latéralement, c'est-à-dire en un même parallèle, l'action du thermocautère, et cette combinaison m'a semblé particulièrement heureuse en présence d'une large désinsertion.

Weve (368), il est vrai, annonce des succès constants par la seule électro-coagulation apphquée aux désinsertions, mais il s'appuie sur le fait qu'en bien des cas le bord de la rétine déchirée est très rapproché de la choroïde, ce qui n'est malheureusement pas le plus habituel quand la désinsertion est très étendue : les microcoagulations par l'aiguille risquent alors de rester insuffisantes si elles n'ont pas été accompagnées d'une ou plusieurs thermocautérisations ; il m'est arrivé même de constater que ces dernières avaient seules été suivies d'une adhérence durable sur le bord d'une longue déchiriure oii elles avaient alterné avec des applications diathermiques.

Bien des résultats classés comme dus à la diathermie ont été en fait obtenus par l'action conjointe de ce procédé et du thermocautère. Weve (246) a lui-même terminé par une galvanoponction plusieurs de ses premières appUcations en surface. A l'hôpital de Moorfields, Goulden et DoYNE agissent de même (Shapland, 332, p. 135), et les statistiques de Saint-Martin (327 et 328) comportent plusieiu-s exemples de cette combinaison. Walker (367), qui a lui-même imaginé des électrodes spéciales m'écrit (avril 1934) qu'à son avis le paquelin ne doit pas être délaissé.

Voici, dans ce domaine, un cas particulièrement démonstratif :

M. La., 39 ans, a perdu l'œil droit par décollement rétinien, il y a treize ans.

0. G., myopie 11 D. Depuis trois jours, photopsies et trouble visuel inférieur. Tension oculaire normale. La moitié supérieure de la rétine est soulevée jusqu'à la papille en une poche fluctuante débordant en partie la région maculaire. Un premier examen ne fait pas découvrir de déchirure, mais après un repos à plat de deux jours, la poche s'étant en grande partie aplatie, on reconnaît que toute la zone périphérique de la rétine est criblée d'ouvertures, dont trois ont un diamètre égalant ou dépassant celui de la papille, tandis que les autres sont beaucoup plus petites et en partie incertaines. Tout compte fait, on en dénombre une vingtaine qui paraissent être de véritables perforations, tandis que d'autres ne sont que probables.

En présence d'un cas aussi grave, il n'y a de choix qu'entre l'abstention complète (avec perspective presque certaine d'une généralisation du décollement en peu de jours)

OU bien une tentative presque désespérée avec mise en œuvre de tout notre arsenal thérapeutique. Le malade réclame cette tentative. Un barrage en arc, débutant à 8 mm. de la cornée, du côté nasal, pour se terminer à même distance du côté temporal, avec distance maximale de 15 mm. dans la région supérieure, fut établi au moven de seize applications diathermiques à la boule : à l'intérieur de cet arc, cinq applications du râteau de Safar et quinze aiguilles de Weve devaient procurer un « capitonnage» de la partie malade de la rétine ; enfin une tliermoponction fut faite dans la région temporale, au niveau de l'une des plus grandes déchirures, pour assurer l'écoulement du liquide rétro-rétinien et l'application de la rétine sur les foyers d'électro-coagulation.

Violente réaction, avec douleur intense pendant plusieurs heures. Au premier examen ophtalmoscopique. fait après vingt jours, la partie centrale du corps vitré montre un trouble intense mais sans teinte hémorragique ; à la périphérie, on note une bonne coloration du fond et la projection lumineuse est exacte dans toutes les directions. Iris verdâtre. Légère hypotonie. Doigts comptés à 50 cm. Un mois plus tard, l'hypotonie est encore plus marquée (T. — 2), mais l'iris a meilleure coloration ; les doigts sont comptés à 5 m. et la rétine paraît entièrement rappliquée, la coloration du fond étant relativement peu modifiée par les quelques irrégularités de pigmentation qui marquent les cicatrices opératoires.

Bien que ce cas soit encore trop récent pour qu'on en puisse connaître le résultat définitif, j'ai tenu à le citer, afin d'illustrer l'avantage que nous avons aujourd'hui de pouvoir mettre en œuvre tout un ensemble de movens qui se complètent, en nous permettant de nous attaquer en une seule séance à de multiples perforations rétiniennes qui eussent exigé, avant l'ère de la technique par la haute fréquence, des interventions multiples avec peu de perspectives de succès.

D. — La mise en œuvre de procédés différents en des opérations successives peut résulter soit d'un plan établi à l'avance, soit d'une nécessité imprévue. En certains cas de très longues déchirures ou désinsertions, dont le bord était replié sur lui-même comme dans la fig. 1, Tab. XV, il m'a paru indispensable de le fixer préalablement par une thermocautérisation, persuadé qu'à ce défaut je ne pourrais l'intéresser par des microcoagulations (débuter par celles-ci eût été compromettre d'autre part la possibilité de la thermoponction en la même séance). Dans le cas représenté par la pi. XX, j'en agirais de même aujourd'hui, car les plis rétiniens parallèles à la désinsertion et provoquant de la métamorphopsie, eussent été maintenus entre le barrage opératoire et la macula si une thermoponction ne fût pas intervenue en premier lieu pour les aplanir par une légère rétraction cicatricielle. La région maculaire ainsi protégée, on pouvait procéder au barrage périphérique qui devait fixer la rétine in situ ; à cet effet, j'aurais actuellement recouru à la diathermie plutôt qu'à la série de cinq nouvelles thermocautérisations que j'ai dû pratiquer.

LiNDNER (151) et Weve (246) font ime remarque qui peut être interprétée de deux façons : c'est que les cautérisations chimiques ou les applications diathermiques ne réussissent pas dans un œil déjà opéré par thermoponction. Cela signifie-t-il que la thermoponction compromet par ellemême la possibilité d'une intervention nouvelle ? ou bien faut -il conclure que là où elle est restée impuissante, tout autre procédé le sera nécessairement aussi ? Ces deux interprétations sont d'ailleurs controuvées par le

fait qu'en plusieurs occasions la guérison non obtenue par une thermoponction a pu l'être par l'un des autres procédés (Black, 187 ; Loffler, 221).

Il V a bien des cas, en efifet, oii la haute fréquence permet de compléter heureusement l'action du thermocautère. Ainsi, lorsque l'obturation d'une déchirure a été imparfaite et qu'un reste de filtration persiste, comme le montre la fig. 2, Tab. XXIV, il est précieux de pouvoir parer à la rechute menaçante par quelques piqûres endothermiques plutôt que par une nouvelle intervention brutalement perforante. Inversement, j'ai pu utilement parfaire avec le paquelin, dans une seconde séance opératoire, la rapplication d'une rétine déjà traitée par la diathermie, ou bien obturer une perforation rétinienne apparue secondairement à une électro-coagidation qui s'était montrée insuffisante pour supprimer les tractions du corps vitré (XXXIV, Obs. VIII et fig. 5, Tab. XXV). Veil dit avoir procédé de la même façon (365, p. 82).

Les grandes difi'érences que l'on note d'un cas à l'autre, selon le siège ou la nature des déchirures et selon l'état du corps vitré, font pressentir qu'une seule et même technique opératoire ne peut convenir indistinctement à toutes les formes de décollement. C'est l'opinion que j'avais déjà exprimée en 1923 (x, p. 237), en remarquant que ma statistique comporterait peutêtre 80 % de guérisons si je n'y faisais figurer que les cas tenus pour favorables, «tandis que les résultats heureux n'atteindraient probablement pas le 10 % si j'avais voulu traiter de la même manière tous les décollements».

Grâce à l'électro-coagulation par la haute fréquence, qui permet mieux que la thermocautérisation l'emploi d'instruments de forme variée, la moyenne des succès tend à se rapprocher du chiff're maximum indiqué cidessus. Les deux procédés se compléteront d'autant mieux qu'ils seront adaptés d'une façon plus raisonnée aux conditions particulières de chaque cas.

Les règles, ou plutôt les « directives » que j'ai énoncées, n'ont rien d'absolu ; elles seront suivies de façon plus ou moins rigoureuse par les opérateurs selon leurs moyens ou leurs préférences personnelles. En un grand nombre de cas, il peut être indifférent de recourir à telle ou telle technique parmi celles qui n'impliquent pas de divergences dans le principe opératoire. La décision à prendre sera parfois question d'opportunité. L'extrême simplicité des instruments nécessaires (simplicité dont au début je me faisais gloire, mais dont on m'a d'autre part fait un grief !) met la thermoponction oblitérante des déchirures rétiniennes à la portée de tout oculiste minutieux, lors même qu'il ne disposerait que d'un seul aide et d'une infirmerie modestement installée ; je pourrais citer des praticiens de petite ville qui ont obtenu des résultats meilleurs que ceux d'une clinique universitaire.

Les trépanations multiples selon Guist et Lindner sont d'une technique

souvent laborieuse, et si l'emploi de la haute fréquence n'offre pas les mêmes difficultés d'exécution, il réclame un dosage plus délicat pour être adapté aux conditions de chaque décollement, des appareils coûteux et un personnel expérimenté ; aussi, à l'opinion de Weve lui-même (247), le traitement par électro-coagulation de\Ta peut-être demeurer réservé pour le moment à des cliniques spécialisées à cet effet. Il y a là des considérations d'ordre secondaire, si l'on veut, mais qui, jointes à la plus longue durée de l'observation nécessaire, pèseront dans la balance pour bien des malades et diminueraient pour eux les possibilités de traitement ; elles pourront donc influencer dans une certaine mesure les opérateurs eux-mêmes dans le choix du procédé.

Il nous reste à envisager les indications de quelques cas spéciaux.

1. Quand il y a plusieurs petites déchirures voisines, elles peuvent être souvent englobées dans une seule et même intervention (Tab. XXVI), mais il n'est pas toujours indispensable qu'elles soient toutes obturées directement par les adhérences créées ; dans les régions inférieures de l'œil, il suffit parfois d'une action de voisinage pour que la persistance d'une petite déhiscence rétinienne ne donne pas lieu à une rechute, ce que je m'explique par le fait que la masse du vitré s'est trouvée appliquée sur l'ouverture (Tab. XXIII) ; dans les régions supérieures, il est beaucoup plus rare que ces conditions favorables soient réalisées.

2. Ringland Anderson (176), qui a publié une monographie sur les désinsertions et en a obturé plusieurs par thermoponctions, recommande d'en fixer la marge le plus près possible du bord libre ; cela est évidemment la meilleure tactique à suivre chez un sujet jeune et dont le tissu rétinien paraît posséder une bonne résistance, mais si la désinsertion est large et qu'elle affecte un œil fortement myopique, les bords de la déchirure peuvent être très friables : aussi est-il prudent d'intervenir plus en arrière, dans une région d'apparence encore saine. Si l'on combine une ou deux thermoponctions avec la diathermie, les premières seront faites à deux ou trois D. P. au delà du bord Ubre, et les appHcations avec la boule ou les microcoagulations constitueront le barrage périphérique.

3. En présence d'une perforation maculaire, la conduite à tenir offre un problème difficile à résoudre. Tout d'abord, question d'opportunité... Faut-il tenter une intervention directe sur le pôle postérieur de l'œil, au risque de créer un large scotome central ? Mieux vaut pareil inconvénient que la perte totale de la vision, mais celle-ci est-elle fatale ? Plusieurs auteurs, ainsi Lindner (304 et 305), ont remarqué avec raison que les trous maculaires sont assez souvent de nature secondaire, résultant de l'extension du décollement à la région centrale de la rétine. Lindner en a vu se fermer spontanément après l'obturation opératoire de la déchirure initiale (305,

p. 768). J'ai fait une observation toute semblable chez un malade classé comme non guéri (xxxi, p. 721) parce qu'après la thermoponction obhtérante d'une vaste déchirure à lambeau dans la région supérieure, il persistait un soulèvement inférieur entretenu par une minime perforation de la fovéa ; revu deux ans plus tard, cet opéré a montré une rétine partout rappliquée, l'ouverture maculaire n'étant plus reconnaissable, et il ne subsistait qu'une minime métamorphopsie avec scotome relatif pour les couleurs. Une intervention opératoire sur cette région n'aurait pu donner un meilleur résultat ; l'abstention avait donc été favorable.

Quand la perforation maculaire affecte un œil unique, il est quelque peu risqué de compter sur une guérison spontanée et l'on peut être pressé d'intervenir. Lindner (113 et 304) a eu le mérite de faire les premières tentatives opératoires dans ces conditions fâcheuses. A l'aide d'un petit galvanocautère spécialement combiné, il est parvenu à cautériser la région maculaire, en obtenant de cette manière quelques succès ; le nombre en a été fortement accru par son procédé consistant à injecter dans l'espace souschoroïdien, au niveau du pôle postérieur de l'œil, une solution de potasse caustique; l'irritation qui en résulte provoque une adhérence chorio-rétinienne et ses effets sur la fonction visuelle sont beaucoup moins délétères qu'on ne pourrait le supposer. Comme Weve (368, p. 19), j'ai pu me convaincre que dans cette région la diathermie ne donne pas les mêmes résultats.