CHAPITRE TROISIÈME Traitements adjuvants

Parmi les anciens traitements qui se sont montrés impuissants à guérir le décollement ou n'ont été que rarement suivis de guérison, il en est quelques-uns dont l'utihté ne doit pas être méconnue. Si dans la grande majorité des cas ils ont autrefois abouti à des échecs, c'est qu'ils reposaient sur des conceptions pathogéniques erronées ; mieux compris et mieux dirigés, ils peuvent servir d'adjuvants au traitement opératoire rationnellement poursuivi.

U immobilisation de Vceil, assurant le repos de la rétine avec la suppression ou la diminution des mouvements de balancement et de flottement du corps vitré (vu, p. 185), expUque les bons effets du bandage binoculaire et du séjour au lit, recommandés entre autres par Samelsohn. En réalité.

l'action favorable du bandage ne résidait pas dans la compression qu'il était censé exercer sur l'épanchement rétinien, mais qui eût aggravé l'hypotonie ; son utilité était d'être immobilisateur en maintenant l'occlusion des paupières, au même titre que les pansements que nous appliquons après une opération oculaire. S'il était possible d'obtenir du malade qu'il tienne volontairement ses yeux fermés de façon absolument continue, le bandage perdrait sa raison d'être.

Weekers (Madrid, discuss., p. 14) a signalé que des injections d'oxycyanure de Hg. à 1 500 dans les muscles oculomoteurs peuvent provoquer une paralysie prolongée assurant l'immobiUté de l'œil pendant plusieurs semaines, ce qui est un auxiliaire précieux pour le traitement post-opératoire.

Le séjour au Ut doit répondre à la même indication, mais il a été souvent mal compris, le malade conservant sa liberté de mouvoir sa tête et ses yeux de droite à gauche, ce qui compromettait le résultat cherché. Ce que nous savons actuellement du rôle des déchirures rétiniennes et des conditions étroites dans lesquelles le lambeau soulevé peut se rappliquer sur l'ouverture et y demeurer fixé par le développement d'adhérences chorio-rétiniennes, fait saisir le danger d'un seul mouvement brusque intervenant avant que soit terminé ce processus de cicatrisation spontanée. J'en ai rapporté un exemple à la page 69. Si VoGT (Rapport à Madrid, p. 1) relate un cas de recollement rétinien durable ayant fait suite à un séjour au lit de plus d'un an, j'en connais un autre où la même épreuve de patience n'aboutit qu'à une guérison apparente de quelques jours.

Le repos à plat de lit imposé sans discernement peut non seulement être inutile, mais même devenir nuisible à l'évolution favorable d'un décollement. Leber, dans sa publication de 1916 (pages 1615-1616) est, à ma connaissance, le seul auteur qui ait établi à ce propos des distinctions que, pour ma part, j'observais depuis bien des années dans les prescriptions aux malades ; il tenait le décubitus dorsal pour surtout important dans les cas où le décollement a débuté dans la moitié supérieure de la rétine et le considérait comme n'étant plus justifié après que le soulèvement s'est déplacé vers le bas. On ne peut en eflFet l'appliquer uniformément et sans l'observation bien suivie des conditions particulières à chaque cas. Si le décollement a pris naissance en haut, le séjour pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures à plat de lit avec les yeux clos pourra se trouver d'une grande utilité ; en effet, par suite du mouvement de sursumvergence de la cornée qui accompagne normalement l'occlusion des paupières, la moitié dite supérieure de l'œil devient même un peu plus décUve que la moitié inférieure. L'eifet de pesanteur de la masse vitréenne et de la rétine s'exercera dans un sens légèrement inverse de ce qui se produit dans la station verticale ; les adhérences rétino-vitréennes précédemment tendues peuvent ainsi se relâcher et la rétine se rapphquer à la surface de la choroïde. Cette

amélioration, révélée par l'ophtalmoscope, risque fort de n'être que passagère et de faire place à un nouveau soulèvement sitôt que le malade reprendra sa position normale ; elle n'en constitue pas moins une condition particulièrement favorable à l'intervention opératoire, quelle qu'en soit la technique et surtout si l'on désire avoir recours à la diathermie épisclérale ou à des microponctions. Prolonger l'expérience dans l'espoir que la rapplication apparente se consolidera par le développement spontané d'adhérences choriorétiniennes sur les bords de la déchirure, serait d'autre part une erreur. L'opinion devient sur ce point à peu près unanime, malgré quelques faits montrant qu'une heureuse terminaison, bien que très exceptionnelle, n'est pas chose impossible (Mazzantini, 312).

Si la poche rétinienne ne se déprime pas dès les tout premiers jours et que le lambeau soulevé ne montre pas de tendance à se rabattre sur la déchirure, le maintien de la position déchve et de l'immobilité de l'œil n'a plus de raison d'être que pour empêcher l'extension trop rapide du décollement vers le centre rétinien ; ce n'est plus là qu'une mesure provisoire, répondant à une nécessité passagère, comme elle s'est présentée pour un malade monophtalme qui, arrivant d'AustraUe, avait réussi pendant ce voyage de cinq semaines à conserver intacte sa région maculaire, en dépit d'un décollement saillant de toute la moitié supérieure de sa rétine. Encore faut-il que l'immobilisation de l'œil dans la position voulue soit aussi constante que possible. Le séjour au lit n'est d'ailleurs pas de rigueur. Mieux vaut, pour ne pas trop fatiguer le malade, l'autoriser à s'asseoir dans un fauteuil quelques heures par jour, en veillant à ce que ce changement dans l'attitude du corps influe le moins possible sur l'attitude de la tête, maintenue déjetée en arrière sur des oreillers, en dépit de la position verticale du torse.

Lorsque le décollement a pris naissance dans les régions nasale ou temporale, le décubitus à plat devient contre-indiqué ; il l'est encore plus quand le point de départ a été la région inférieure. Dans tous ces cas, l'immobilisation doit tendre à éviter que le centre maculaire soit envahi. A cet effet, la tête sera tenue inclinée sur la droite, si c'est la moitié droite de l'une des rétines qui est affectée, et sur la gauche dans le cas contraire, élevée si le soulèvement est inférieur ou surtout prononcé dans les parties inférieures de l'œil. C'est dans ces dernières conditions que le port de limettes sténopéiques est surtout recommandable, car il permet au malade de prendre un peu de mouvement pendant les quelques jours qui précèdent l'opération.

Ces règles à observer pour la position de la tête peuvent paraître bien théoriques : en plusieurs occasions elles se sont montrées d'une réelle utihté, soit en faisant découvrir une déchirure précédemment cachée, soit en permettant de la mieux repérer, tout en rendant confiance au malade par l'améhoration visuelle qui faisait suite en peu d'heures à son changement

d'attitude. Parfois même, l'amélioration fonctionnelle et objective était si marquée qu'elle donnait l'illusion d'une guérison complète.

Comme le décubitus dorsal, les simples changements dans la position de la tête n'apportent pas la garantie d'une stabilisation durable et n'ont que la valeur de mesures provisoires facilitant l'étude du cas et les préparatifs du traitement opératoire.

U atropinisation de l'œil malade, et même de l'œil congénère, rentre dans le groupe des moyens d'immobilisation. Elle ne sert pas seulement à faciliter les examens ophtalmoscopiques, mais contribue à prévenir ou à diminuer l'hypotonie ; ses risques sont minimes, car les deux cas de glaucome que j'ai mentionnés dans une première série de cent cas ne se sont pas reproduits dans les séries subséquentes.

En revanche, je n'ai pas réussi à comprendre l'avantage que l'on croit retirer de la dionine, soit en instillations, soit en injections sous-conjonctivales sous la forme d'w opsomyl «. Je crois que son emploi dérive encore de l'ancienne idée d'une exsudation sous-rétinienne dont il faudrait favoriser la résorption. Pour ma part, je n'en connais guère que de mauvais résultats ; je puis citer à ce propos le cas d'un malade que son oculiste de Chicago m'adressa, en lui prescrivant de l'atropine pour le voyage : avant de s'embarquer, sur le conseil d'un autre praticien, il remplaça l'atropine par de la dionine, et à son arrivée son œil était en état d'hypotonie avec douleurs cyclitiques et trouble diffus du vitré, ce qui compromit gravement le résultat opératoire.

Parmi les autres moyens médicaux dont Ovio (314) a fait l'énumération dans son rapport au Congrès de Madrid, les injections sous-conjonctivales ou intra-ténoniennes occupent une place importante. Leur facilité d'exécution et leur inocuité habituelle expliquent la vogue dont elles ont longtemps joui. Tel de mes malades en avait subi soixante, tel autre plus d'une centaine, ce qui n'empêchait point que leur rétine fît voir une déchirxire béante. Leur action sur un décollement déjà déclaré me semble absolument illusoire et leur emploi ne se justifiait autrefois que par la supposition, très répandue mais fautive, d'une influence osmotique à exercer sur l'épanchement rétrorétinien. Cette supposition était fautive, d'une part parce que la sclérotique n'est pas une membrane permettant l'osmose, d'autre part parce que le liquide rétro-rétinien n'est pas d'origine exsudative et qu'il ne servirait à rien d'en provoquer la résorption tant qu'il communique au travers d'une déchirure avec l'espace du corps vitré.

D'ailleurs, le fait que certains praticiens prônent les solutions hypertoniques et d'autres les solutions hypotoniques (T. Barraquer, 257) prouve l'incertitude régnante sur leur mode d'action. Les quelques cas d'amélioration ou de guérison qui ont pu faire suite à ce genre de traitement peuvent s'exphquer, comme j'en ai fait la remarque {Soc. fr. d^Opht., 1923, p. 153), par le repos imposé au patient pendant cette cure. J'en donnai

comme exemple une amélioration fonctionnelle très marquée qui avait suivi une série d'injections... à l'autre œil. Il n'est au reste pas improbable qu'un liquide de nature ou de concentration très irritantes puisse entraîner, par un effet de voisinage, une réaction chorio-rétinienne adhésive semblable à celle d'une application diathermique ou électrolytique à la surface de la sclérotique ; ce résultat éventuel est d'autre part compensé par des risques, puisqu'une action du même genre a provoqué quelquefois un décollement rétinien dans un œil qui n'en présentait pas (Arruga, rapport à Madrid, p. 45).

Je ne connais une action utile aux injections sous-conjonctivales dans le décollement que lorsqu'elles sont faites à concentration faible (environ 1 % de chlorure de sodium) pour combattre une hypotonie. La tension oculaixe en est améliorée généralement au point de facihter l'établissement des points de repère sur le bord de la cornée, le passage du fil de direction et la pénétration du cautère ou des aiguilles endothermiques dans la sclérotique. J'ai dû plusieurs fois retarder dans ce but l'intervention principale.

Pour contribuer à la formation de cicatrices adhésives, Strampelli (339) et GuiST (286) ont introduit entre la rétine et la choroïde du plasma sanguin ou des fragments de fibrine provenant du malade lui-même.

En des cas oii l'état de rétraction de la masse vitréenne ne permettait plus à la rétine de se rapprocher de la choroïde, Lindner (306), GuiST (286) et HiLDESHEiMER (287) Ont cherché à réduire le volume de la coque oculaire par l'excision d'une bande de sclérotique, que Lindner pratique en deux temps et qu'Hildesheimer fait suivre par des attouchements à la potasse caustique de la choroïde mise à nu. Vogt (Madrid, p. 33) préfère à l'excision la formation d'un ph de la sclérotique au moyen de trois à quatre points de suture. Ce sont là des mesures quasi désespérées qui ne donneront, je le crains, que rarement un résultat durable, car elles ne peuvent évidemment pas assurer l'arrêt du processus de rétraction vitréenne.