CHAPITRE QUATRIÈME Traitements préventifs

Ce chapitre sera beaucoup plus court qu'il ne serait désirable. Pour parler avec quelque certitude des traitements préventifs du décollement rétinien, il faudrait être beaucoup mieux informés que nous ne le sommes sur les causes premières des altérations de l'uvée, de la rétine et du corps

vitré, qui aboutissent à la formation des déchirures et à la séparation de la rétine d'avec la choroïde.

Comme nous l'avons vu, bien que l'étiologie du décollement dit idiopathique ait dû faire l'objet d'un rapport spécial au Congrès de Madrid, la discussion n'a pas apporté dans ce domaine beaucoup de faits nouveaux et s'est attachée beaucoup plus aux questions de pathogénie ou de technique opératoire. D'ailleurs, bien des facteurs étiologiques énumérés dans le rapport d'ARRUGA (254) sont de telle nature qu'ils ne comportent aucune mesure préventive pour le malade lui-même, ainsi l'hérédité, la myopie, la prédisposition du sexe ou de l'âge, ou des anomaUes constitutionnelles comme les troubles vasoneurotiques (Stein, 236 ; Horniker, 288). On en peut dire autant du groupe important des traumatismes, pour lequel la prévention consisterait à supprimer non seulement les sports comme le football, le tennis, la boxe et même le ski, mais encore la plupart des travaux de l'industrie et de l'agriculture.

C'est surtout en présence de la myopie forte qu'un traitement préventif pourrait conduire à des mesures inutilement exagérées, puisque nous savons que même à un degré très élevé, elle est loin d'aboutir fatalement au décollement. Je sais un praticien réputé qui supprimait la fréquentation des écoles aux enfants fortement myopes et leur conseillait de se vouer à l'agriculture : or nous voyons que le décollement rétinien n'est point rare chez les paysans ni chez les illettrés. Une fois le traumatisme subi, ou lorsque chez les myopes il se produit des prodromes inquiétants (opacités flottantes, photopsies, etc.), le meilleur préventif est l'immobiUsation complète de l'œil pendant un certain temps puis, quand les phénomènes diminuent, le port de lunettes sténopéiques précédant le retour à la liberté complète.

Vis-à-vis des maladies infectieuses, comme la tuberculose, la syphiUs et la malaria, ou bien des affections dyscrasiques comme l'insuffisance rénale ou hépathique, la thérapeutique n'est pas impuissante, mais encore faut-il qu'elle ait pu être instituée à temps. Dans la grande majorité des cas, au moment où l'oculiste est consulté, les altérations que lui révèle l'ophtalmoscope datent déjà de plusieurs mois, si ce n'est de bien des années. C'est par un lent processus que l'immigration des cellules épithéliales s'est faite dans la masse du corps vitré, ou que se sont formées les déhiscences atrophiques de la rétine. Il n'est pas probable qu'à ce moment le traitement étiologique puisse les amener à régression.

La première difficulté consiste à étabhr quel doit être ce traitement. Il doit tenir compte de la nature de chaque cas particulier, plusieurs auteurs ont insisté sur ce point, mais leurs opinions diffèrent sur l'importance relative des divers facteurs étiologiques possibles. Arruga (254, p. 48)? citant la statistique de Giesler (52), d'après laquelle la réaction de Wassermann aurait été positive quatre fois seulement sur 177 décollements, croit

que l'origine syphilitique est très rare, tandis que Sabbadini (Madrid, II, 2, p. 41) indique que sur 130 cas dont il a fait l'étude, la syphilis déclarée ou latente existait 21 fois, la tuberculose ouverte ou larvée 28 fois, les troubles circulatoires 23 fois, l'hyperglycémie 5 fois, et les troubles endocryniens 2 fois. Selon les conditions régionales ou les convictions individuelles des praticiens, ces chiffres peuvent varier entre de larges limites. J'ai déjà mentionné les cas de simple désinsertion rétinienne qui avaient été traités longuement comme dus à la tuberculose. Plusieurs de mes malades atteints de décollement avaient suivi précédemment des cures antis^-jjhilitiques ; l'un d'eux venait de subir 50 injections intra-vein&uses de cyanure de mercure ; en toutes ces occasions, à supposer que le diagnostic étiologique fût exact, l'action préventive du traitement spécifique avait été nulle ou trop tardive pour l'œil affecté de décollement.

Certes, je ne voudrais pas contester l'utiUté, je dirai même la nécessité du traitement général, s'il y a certitude ou simplement présomption de syphihs, de tuberculose, d'insuffisance rénale ou d'autres affections de ce genre ; toutefois, s'attacher à des recherches dans ce sens devant un décollement qui s'aggrave de jour en jour à la faveur d'une déchirure rétinienne, me ferait l'effet de discussions bysafntines en face d'un danger pressant : il faut obvier au plus urgent, et pour reprendre une comparaison que j'ai faite autrefois, on ne doit pas agir à la façon d'un équipage qui, informé qu'une fissure s'est produite dans le flanc du navire, disserterait sur les causes possibles de cet accident au lieu de s'empresser d'aveugler la voie d'eau. Les problèmes concernant le traitement préventif peuvent être repris au cours du traitement post-opératoire ou après la guérison du malade, à l'effet d'éviter si possible une rechute au même œil ou une atteinte à l'œil congénère.

Ramenées à ces dernières indications, peut-on compter sur les mesures préventives ? Malheureusement non, tout au moins pas d'une façon absolue dans l'état actuel de nos connaissances. Ni le traitement local, ni le traitement général ne nous offrent encore des garanties certaines, lors même que Di Marzio (279, p. 118) et Sabbadini (325, p. 48) espèrent empêcher par une cure spécifique la formation d'une nouvelle déchirure.

A l'époque où j'avais reconnu l'impuissance des méthodes thérapeutiques en usage, mais où je n'avais pas encore recours à l'obhtération opératoire des déchirures rétiniennes, je me bornais ordinairement à pratiquer dans un but préventif des injections sous-conjonctivales de subhmé à l'œil demeuré sain. L'apparition d'un décollement à ce second œil n'en a pas toujours été empêchée.

Le malade dont la figure 6, Tab. XI, représente les altérations rétiniennes, s'était présenté pour un décollement de l'œil gauche avec une déchirure si énorme que j'avais renoncé à l'opérer. A l'œil droit, je notai

la présence, dans la zone périphérique, d'un grand nombre de fibrilles brillantes et ramifiées sur la surface antérieure de la rétine, sans aucun signe de soulèvement. Ce malade, étroitement suivi par son médecin traitant, avec toutes les prescriptions nécessaires, n'en présenta pas moins, quinze mois plus tard, quelques hémorragies vitréennes qui furent suivies, après deux mois, d'un décollement rapide avec une déchirure rétinienne encore bien plus grande que celle représentée par la Planche XV. Je ne vois pas quel traitement aurait pu prévenir cette nouvelle catastrophe.

D'autre part, l'un de mes opérés, dont un parent est ophtalmologiste, avait été vivement sollicité par ce dernier d'assurer, par une série d'injections intra-veineuses, la guérison que nous avions obtenue au moyen d'une thermocautérisation de sa déchirure rétinienne. Bien qu'il n'ait pas suivi ce conseil, son état s'est maintenu sans rechute ni récidive depuis plusieurs années. Si donc il avait subi les injections recommandées avec tant d'insistance, c'est à tort qu'on leur attribuerait probablement un effet préventif.

Malgré les erreurs qu'il peut comporter et les déceptions qu'il pourra procurer, le traitement général se justifie dans tous les cas où il oflTre ou semble offrir des indications précises. Une cure anti-syphihtique quand la réaction sérologique aura été positive, un traitement calcique et arsenical là où l'on aura soupçon de tuberculose (Di Marzio et Sabbadini, 279 et 325), la diète hypochlorurée (Marx, 45 ; Cavara et Bencini, 62) en présence d'une insuffisance rénale, ne devront pas être négligés et donneront tout au moins au médecin traitant le sentiment d'avoir fait son possible pour prémunir le malade contre un nouveau décollement rétinien.