II. CAUSES ANATOMIQUES

L'erreur de bien des anatomo-pathologistes est de trop négliger l'examen macroscopique d'un œil énucléé (vi, p. 40) ^ : la technique du microtome et des colorations délicates, que les cliniques universitaires ont poussée très loin, leur a souvent fait oublier la simple inspection à la loupe des altérations déjà entrevues à l'ophtalmoscope. Cette facile inspection fait reconnaître d'emblée l'aspect général du décollement rétinien, la nature de l'épanchement rétro-rétinien, l'état de trouble et de rétraction du corps vitré ; elle permet en particulier de découvrir une déchirure ou perforation de la rétine plus aisément que l'interminable labeur qui consiste à débiter le globe tout entier en des coupes sériées. L'étude au microscope est le complément toujours utile, parfois indispensable, de l'examen macroscopique, mais elle ne saurait le remplacer.

Quelques indications techniques sur la façon de procéder pour obtenir une pièce anatomique utilisable à la fois pour l'examen à l'œil nu et pour des coupes microscopiques, ne seront peut-être pas superflues. D'une part, elles encourageront nos confrères à tirer parti de leur matériel ; d'autre part, elles leur permettront de mieux suivre mes propres descriptions.

Le globe oculaire ne doit pas être sectionné à l'état frais. Cette hâte ferait perdre toute notion des rapports anatomo-pathologiques et des différences que peut offrir le liquide intra ou extra-rétinien. Une fixation préalable dans la liqueur de Muller ou le sublimé permet de bonnes préparations microscopiques ; mais, en opacifiant les diverses membranes du globe oculaire, elle en rend l'étude presque impossible à l'œU nu ou à la loupe. Le fixateur idéal nous est donné par le formol à 4 % (dilution au dixième du formol ' à 40 % du commerce), parce qu'il conserve presque intactes la transparence des milieux ■ et la coloration rouge des hémorragies.

L'œil, après avoir été soigneusement nettoyé de ses attaches musculaires, du tissu cellulaire et du sang qui le recouvrent, est plongé dans ce formol aussitôt après l'énucléation. Il doit y séjourner une à deux semaines au minimum, mais peut y être laissé plusieurs (/ mois sans grand inconvénient, surtout si l'on dilue encore un peu le liquide fixateur ; tout au plus risque-t-on que la sclérotique se tanne un peu trop pour permettre de fines coupes microscopiques. J'en ai cependant obtenu de fort bonnes, même après cinq ans de séjour dans le formol.

Le globe une fois durci, on le sectionne avec un couteau très tranchant en le tenant sur un morceau de liège. A moins d'indication contraire, la section se fait selon le méridien horizontal de rœil,~TtélTutant sur la sclérotique entre le bord nasal de la cornée et l'équa-

' Voir la note à la p. 17.

teur pour intéresser, si possible d'un trait, la papille puis la moitié temjiorale jusqu'en avant de l'équateur. Ce premier trait de section est complété par un second, qui doit trancher par le milieu le cristallin et la cornée appuyés sur le morceau de liège.

On note soigneusement la quantité, la couleur, la consistance du liquide qui s'écoule, puis on examine chaque hémiglobe en le tenant avec sa surlace de section bien horizontale. Dans cette position les rapports entre les différents milieux intra-oculaires se rétablissent comme ils étaient avant l'ouverture de l'œil. La rétine, en particulier, si elle a été artificiellement décollée par le couteau, se rap[)lique exactement sur la cupule choroïdienne grâce au poids qu'exerce sur elle le corps vitré. Si au contraire il existait uu décollement pathologique, cette rapplication ne se fait pas, entravée qu'elle est par des adhérences au vitré, des plissements cicatriciels de la rétine, ou d'autres causes faciles à reconnaître et dont l'action persiste lors même que s'est écoulé le liquide occupant l'espace rétro-rétinien. Mais le plus souvent, soit dans la presque totalité des cas de décollement traumatique ou néoplasique, ce liquide a été coagulé pendant la fixation de la pièce : on le retrouve en place entre la rétine et la choroïde, transformé en une gelée de consistance plus ou moins ferme, grise, verdâtre ou brunâtre, selon sa richesse en produits inflammatoires ou hémorragiques. Ces détails, de même que les rapports du corps vitré avec la rétine, son état de rétraction ou de décollement postérieur, doivent être notés immédiatement parce qu'ils pourraient se modifier lors des manutentions ultérieures de la pièce.

Le procédé de conservation des hémiglobes en une collection macroscopique se trouve décrit dans les mémoires du X*" Congrès International d'Ophtalmologie (Lucerne, 1904, compte rendu p. C. 188).

Ma collection comporte plusieurs centaines de pièces utiles à l'étude des diverses modalités et des causes déterminantes du décollement rétim'en ; les multiples variétés qu'elles présentent sous ce rapport peuvent être groupées en quatre classes répondant à autant de mécanismes distincts. Un décollement, ou plus exactement un « déplacement » anatomique de la rétine dans son sens le plus général correspondant au terme latin de amotio retinae. jjeut en effet se produire en vertu des quatre mécanismes suivants :

a) Soulèvement de la rétine (suhlaîio retinae) par « vis a tergo », sous la poussée directe de la choroïde elle-même déplacée ou épaissie par une tumeur, ou bien par l'intermédiaire d'un épanchement de liquide entre la choroïde et la rétine.

b) Attraction de la rétine (attractio retinae) par une force agissant sur sa face antérieure, soit par l'action directe du corps vitré en état de rétraction pathologique, soit par la rétraction cicatricielle d'adhérences créées entre la rétine et une plaie du segment antérieur de l'œil.

c) Distension de la rétine (distensio retinae) suivie de déchirure ou d'arrachement à l'une de ses insertions.

d) Dépression de la rétine (depressio retinae), phénomène exactement opposé à celui de la distension et se manifestant par un plissement de la membrane nerveuse consécutif à une diminution soudaine ou lente du volume du globe oculaire (iv, p. 2 à 14).

A. Soulèvement de la rétine.

Le type le plus simple est celui où la rétine se trouve directement repoussée par la choroïde, qui est elle-même séparée de la sclérotique par un épanchement séreux ou hémorragique ; en tels de ces cas, il n'y a pas, à proprement parler, de décollement rétinien, puisque la rétine a gardé son contact avec la choroïde, mais en d'autres cas, les deux décollements ne sont que partiellement solidaires et peuvent même obéir à deux mécanismes différents.

Le soulèvement rétinien par la choroïde est parfois si prononcé que les deux feuillets opposés de la rétine s'accolent de la papille au voisinage du cristalhn, supprimant ainsi presque entièrement l'espace hyaloïdien ; cet accolement est, sinon causé, tout au moins favorisé par l'écoulement plus ou moins complet du corps vitré hors du globe à la faveur d'une plaie perforante : c'est le phénomène qui accompagne en particuUer l'hémorragie dite expulsive à la svute d'une iridectomie ou d'une extraction de cataracte chez les artério-scléreux.

Les tumeurs de la choroïde ou de la rétine (sarcomes, cysticerques, gUomes exophytes) provoquent le soulèvement de la rétine soit par leur action directe, soit par l'intermédiaire d'un transsudat séreux riche en ) albumine et que les réactifs fixateurs coagulent en une gelée plus ou moins compacte, soit enfin par les deux facteurs combinés. A noter que certaines tumeurs volumineuses ne s'accompagnent d'aucune exsudation et n'entraînent qu'un soulèvement Umité de la rétine, tandis que d'autres, en dépit de leur petit volume, provoquent indirectement, par l'effet d'un abondant exsudât, le décollement total (fig. 2, Tab. I).

Dans une assez grande variété de cas, la choroïde demeure à sa place et c'est la rétine seule qui se voit soulevée par un exsudât ou une hémorragie ; l'exsudation séreuse peut avoir pour cause un état inflammatoire du voisinage, sclérite (fig. 3, Tab. I), choroïdite aiguë, abcès de cornée, cycUte suppurée, ou un trouble de circulation, tumeur orbitaire, œdème albuminurique, rétinite de Coats (fig. 1, Tab. I). Les hémorragies sont parfois spontanées, comme dans le diabète, l'artériosclérose ; ou bien elles reconnaissent une cause traumatique, contusion ou plaie perforante (vi, p. 92 à 100).

Dans le décollement par soulèvement, les plis de la rétine sont peu nombreux ; la membrane est bien plutôt tendue, voussurant du côté du corps vitré, qu'elle repousse et réduit de volume sans aTtérer notablement sa transparence. Sur la plupart des pièces que je possède, on peut noter que l'exsudat rétro-rétinien diffère par sa consistance, sa coloration et sa constitution chimique du liquide qui occupe l'espace hyaloïdien ; en quelques

occasions seulement, à la suite d'un processus inflammatoire violent et prolongé, il y a identité apparente : ainsi, en certains cas de suppuration métastatique. Ma collection comprend environ 150 cas de soulèvement rétinien par « vis a tergo », mais si l'on en déduit ceux où la rétine est demeurée en contact avec la choroïde elle-même soulevée, et ceux où l'exsudation rétro-rétinienne n'a été que l'épiphénomène du développement d'une tumeur intra-oculaire, il ne reste qu'une quinzaine d'exemples où le décollement peut être dû à un exsudât primaire de la choroïde. Or, comme il s'agit, pour la plupart, de cas inflammatoires très complexes au point de vue chnique et dans lesquels, sauf rares exceptions, un examen ophtalmoscopique n'était pas faisable, leur importance ne justifie pas de longs développements. Je me bornerai à rappeler l'examen anatomique que j'ai pu faire d'une forme assez rare consécutive à une tumeur de l'orbite (vi, p. 96) :

Le fond de l'œil avait à l'ophtalmoscope une teinte grisâtre uniforme tout à fait particulière, avec peu de rephs rétiniens, mais une congestion très marquée des veines. L'examen anatomique démontra un énorme épaississement œdém^tjçux de la choroïde, dont l'épaisseur était double de celle de la cornée. Un épancnement séreux repoussait la rétine de quelques millimètres en avant sur presque toute son étendue.

Les formes de décollement par exsudât choroïdien qui présentent le plus d'intérêt clinique sont : 1° celle qui accompagne la rétinite dite albuminurique, notamment d'origine gravidique ; 2° celle qui, se présentant chez de jeunes enfants, peut en imposer pour un gUome. Elles ont été, l'une et l'autre, l'objet de nombreux examens anatomiques dont les résultats concordants sont actuellement trop connus pour nous arrêter.

P. S. — Arruga (254) leur a consacré dans sou rapport de fort belles planches en couleur d'après des préparations remises par Hanssen (fig. 14 et 15) et par SourdUle (fig. 26). Cette dernière provient d'un cas d'angiomatose rappelant absolument les coupes microscopiques que j'ai pratiquées dans des yeux énucléés pour soupçon de gliome mais qui s'étaient trouvés atteints de la rétinite exsudative décrite par Coats (VL p. 97 à 100).

B. Attraction de la rétine.

Quand le phénomène se produit sous l'influence du corps vitré, il fait smte à une rétraction pathologique de ce milieu, mais on ne doit pas s'imaginer que toute rétraction hyaloïdienne est nécessairement accompagnée ou suivie d'un décollement rétinien. Bien loin de là ! J'ai dans ma collection toute une série de pièces où le corps vitré, par le fait d'altérations diverses (infiltration hémorragique, inflammation chronique ou état suppuratif), se voit non seulement détaché de la rétine, mais encore rétracté jusqu'à l'équateur sans que la rétine ait quitté en aucun point sa situation normale. Pour que la rétraction du vitré entraîne le décollement de la rétine, il faut qu'il se soit formé au préalable des adhérences entre les deux

membranes (ii, p. B 31). En certains cas, ces adhérences sont de date ancienne ; en d'autres, elles se sont produites immédiatement avant la rétraction hyaloïdienne.

En présence d'une suppuration totale du vitré, la soudure est souvent complète, au point qu'on ne distingue plus qu'avec peine la masse vitréenne d'avec la rétine, et celle-ci se détache de la choroïde sur toute son étendue (fig. 10, Tab. 11) ; l'espace rétro-rétinien ainsi formé est envahi par un

/exsudât d'abord limpide, puis de plus en plus riche en albumine, qui se coagule par l'action des réactifs en une masse gélatineuse grise ou verdâtre. Le décollement conserve au début la forme connue en entonnoir ou en ,,l corolle de liseron, mais, dans plusieurs de mes pièces, la traction subie par ^ la rétine a été si énergique qu'elle a fini par rompre ses attaches à la papille

optique ; on la trouve confondue avec les restes du vitré en une masse ^M jaunâtre, ramassée sur la face postérieure du cristallin et du corps ciliaire.

Si l'infiltration purulente du vitré n'est que partielle, ou qu'il s'agisse d'un processus de moindre intensité (par exemple d'une hyalite posthémorragique), ou encore si un décollement hyaloïdien a prévenu la formation d'une soudure étendue avec la rétine, on peut ne constater que des adhérences localisées ayant pour effet un décollement limité ou la formation de replis rétiniens tout à fait isolés (fig. 8, Tab. II).

Quand le décollement rétinien par attraction se produit indépendamment du corps vitré, la cause première en est presque toujours une plaie perforante de la région ciliaire (fig. 7, Tab. II). En arrière de l'ora serrata, les plaies sclérales se cicatrisent généralement sans autres comphcations qu'une adhérence localisée avec la choroïde et la rétine, comme nous en avons plusieurs exemples à la suite de perforations traumatiques ou d'incisions opératoires pratiquées pour enlever un corps étranger. Pourquoi les plaies ciUaires sont-elles au contraire suivies d'une rétraction cicatricielle particuHèrement intense et rebelle ? peut-être est-ce en partie l'effet de l'hémorragie plus abondante qui les accompagne ; quoi qu'il en soit, il en est peu qui ne finissent par intéresser dans leur cicatrisation les parties antérieures de la rétine, en y provoquant la formation d'un éventail de replis irradiant de la plaie jusqu'à l'équateur, et parfois jusqu'à la papille (fig. 7). Cette disposition divergente des replis rétiniens à partir de la plaie est caractéristique et ne laisse aucun doute sur le mécanisme du décollement. Comme le plissement est graduel, s'accomplissant en l'espace de plusieurs semaines, il laisse le temps à un exsudât, venu de la choroïde, d'occuper l'espace rétro-rétinien, tandis que le vitré, relativement peu touché par ce processus, subit une simple réduction de son volume au fur et à mesure que diminue l'espace dont il dispose.

Lorsque le traumatisme a consisté en la pénétration profonde d'un objet piquant ou d'un corps étranger, la rétraction de la plaie d'entrée se

trouve parfois accompagnée ou bien remplacée par celle du tractus inflammatoire ou hémorragique qui marque le trajet du corps vulnérant. Les phénomènes d'attraction se produisent alors dans la région où le tractus adhère à la rétine : ce peut être au niveau de l'équateur ou près du pôle postérieur de l'œil (fig. 8, Tab. II), mais si les adhérences intéressent avec la rétine la choroïde et la paroi sclérale, on n'a plus les conditions voulues pour un décollement rétinien et les tractions aboutissent tout au plus, si elles sont assez énergiques, à une déformation in toto du globe oculaire. Le mécanisme par attraction avec ses diverses modalités se reconnaît dans environ 140 des pièces de ma collection, soit dans le 40 % des cas de décollements rétiniens. A l'exception presque unique des exemples de décollements idiopathiques, dont il sera question plus loin, il fait suite à un traumatisme, et la proportion des cas d'attraction par le vitré est à peu près la même que celle des cas où le phénomène a eu pour cause première la rétraction cicatricielle d'une plaie perforante.