OBSERVATION XX

Poniklo. The Lancet, 1878.

Lésions microscopiques du sympathique dans le diabète.

Durant l’année dernière, j'ai eu l'occasion de faire cinq autopsies dans des cas de mort par diabète dans la clinique médicale de Cracow. Dans la pensée que malgré les observations précises de quelques auteurs, tels que Dunern, Percy, Lubrinoff et de Giovanni, le sujet n’avait pas encore été l'objet d’investigations minutieuses, j'entrepris de contrôler et d’établir définitivement les lésions des ganglions nerveux du sympathique dans le diabète sucré. Pour ce faire, j’enlevai dans chaque cas le système sympathique et après un durcissement préalable dans le liquide de Müller, en faisais un examen minutieux au microscope, dont voici les résultats :

4° Dans tous les cas, j'ai observé l'augmentation du tissu conjonctif dans les ganglions et spécialement dans les ganglions cervicaux supérieur et inférieur.

Cette modification consiste en partie dans l’hypertrophie du tissu conjonctif normal des ganglions sympathiques, en partie dans le développement du tissu conjonctif nouveau entre les éléments nerveux. Cette modification se montre bien par les coupes transversales des ganglions. Dans quelques coupes l'augmentation du tissu conjonctif était si grande que c’est avec énorme difficulté que l’on pouvait mettre en évidence des restes rudimentaires d'éléments nerveux. Les capsules des cellules nerveuses m'ont paru épaissies ; çà el là, on rencontre des groupes de cellules, tantôt rondes, tantôt fusiformes ou allongées, interposées entre les fibres du tissu conjonctif. Cette infiltration cellulaire était d’ailleurs plus marquée le long des vaisseaux sanguins.

20 Dans un cas, j'ai trouvé une dilatation anormale des vaisseaux sanguins dans les ganglions solaires. Les vaisseaux étaient tortueux et distendus par des corpuscules. Dans quelques préparations microscopiques, le vaisseau distendu occupait souvent la moitié du champ du microscope. Îl existait également des accumulations irrégulières de corpuscules entre les éléments nerveux résultant de petites hémorrhagies.

3° Les modifications les plus intéressantes étaient, certes, celles qu'offraient les éléments nerveux eux-mêmes.

Les cellules nerveuses, dont la capsule était épaissie, comme il a été dit plus haut, semblaient de dimensions moindres qu’à l’état normal; leur protoplasma était plus homogène, surtout dans les parties des ganglions où prédominait l’infiltration cellulaire. Dans un cas (concernant un jeune

AN Ve

sujet), 1l existait un développement énorme de granulations pigmentaires, jaune foncé ou brun dans les cellules nerveuses. Quant aux fibres nerveuses nous devons dire que normalement on rencontre dans les ganglions du symphatique, en outre des faisceaux de fibres de Remark amyélitiques, une assez grande quantité de fibres blanches à myéline, occupant les faisceaux séparés des gaînes conjonctives propres, les fibres sans myéline, ou bien parsemées parmi les fibres sans myéline.

Dans les cas de glycosurie, je n'ai jamais pu retrouver les faisceaux des fibres à myéline, mais çà et là j'ai pu voir isolées et extrêmement atrophiées parmi ces fibres grises, quelques fibres blanches encore conservées et bien visibles dans les préparations. Les faisceaux des fibres grises étaient eux-mêmes amoindries et constituées de fibres atrophiées, mêlées quelquefois de cellules d'infiltration.

Les modifications du tissu conjonctif décrites plus haut rendent compte parfaitement de l’atrophie des fibres et des cellules nerveuses. C’est là un effet fréquemment observé dans le système nerveux (p. ex. dans le cerveau et les cordons médullaires). Il resle encore à démontrer par des nouvelles recherches, si cette atrophie des fibres nerveuses ne s'étend pas, en montant vers le centre : les modifications décrites, je les ai rencontrées à des degrés divers dans les cinq cas examinés. Tous présentaient une dégénérescence avancée des ganglions du cordon cervical du sympathique.

Les résultats de cet examen du système sympathique, quoique basés sar un petit nombre de cas, sont en parfait accord avec l'expérimentation physiologique de Cyon et Aladoff, qui ont démontré que l’excision des ganglions cervicaux sympathiques est immédiatement suivie de glycosurie.

Une dégénérescence aussi étendue que celle que nous avons décrite est très équivalente à l’excision. |

(Traduction due à mon cher cousin Sam. Lévy. Externe des hôpitaux).

OgservaTIon XXI

(Giovanni, Annali universali de medicina, 1867, page 97).

Garcon d’une vingtaine d’années, cultivateur, bien développé du corps, mais moins d'intelligence. Un jour se trouvant seul dans le champ, à son propre travail, a été pris (on ne sait comment) d’une grande frayeur. ul paraît qu'il s'agissait d’une émotion si profonde, que le malade depuis ce moment présente des changements très notables partout ; mais le fait capital était la grande quantité d'urine qu'il rendait la nuit. Alors, il rentre à l'hôpital, où on fait le diagnostic de diabète sucré.

re

L'évolution extrêmement rapide de la maladie n’a pas permis aux médecins de constater l'efficacité de quelques moyens, qui ne manquent jamais de modifier au moins quelques-uns de ses phénomènes. Le malade est mort au bout de peu de temps.

Aulopsie. — Pas de lésions au cervelet et à la moelle épinière. Le cordon sympathique, les deux vagues et le plexus hépatique avaient subi une riche infiltration sympathique. La même lésion existait aux grands et aux petits splanchniques et aux ganglions.

OgservarTion XXII (personnelle). :

Avec lésion des ganglions du plexus solaire (1).

Le nommé Beaud... Ferdinand, cuiseur de pains à cacheter, entre le 13 juillet 1891, dans le service de notre maître M. Lancereaux, à l’Hôtel- Dieu, salle St-Denis, lit n° 35.

Les antécédents héréditaires de B... sont des plus remarquables au point de vue névropathique. Il a toute une parenté d’aliénés.

Son père, extrêmement nerveux, emporté, grand buveur, devenu aveugle à la suite d’ophthalmie traumatique suivie d’ophthalmie sympathique, se suicide à 71 ans. Sa mère, faible d'esprit, rhumatisante, est morte d’hydropisie à 68 ans. Trois frères : l'aîné meurt accidentellement à 32 ans; le deuxième fuit la maison paternelle à 15 ans, le cadet devient fou et meurt dans un asile d’aliénés. Deux sœurs ; l’une devient folle à 29 ans (à la suite d’une fièvre typhoïde); l’autre est très intelligente. Enfin, une cousine du côté maternel, à la suite d’une grande joie (gain d’un lot) est aussi frappée par la folie.

Antécédents personnels. — Les antécédents personnels de B.... n'offrent pas moins d'intérêt. Etant jeune, il a de l’incontinence nocturne d'urine, de la polyurie. Son intelligence est et a toujours été peu développée et ce n’est que difficilement qu'il a appris à lire. Marié, il a trois enfants, tous bien portants. Aucune maladie dans l'enfance, ni épistaxis, ni migraines. À 27 et 29 ans, bronchite de quelque Jours de durée. À 31 ans, fluxion de poitrine qui évolue en 10 jours. A la suite de cette affection thoracique, il aurait eu, pendant plusieurs mois, des poussées furonculeuses sur toutes les parties du corps.

Début de la maladie. — Il est impossible de déterminer avec précision

1. L'observation clinique à été recueillie par nous dans le service de notre maître M. Lancereaux.

le début du diabète : le malade se rappelle seulement qu’il y a 3 ans, pendant l’été de 1887, étant employé à la moisson des blés, il se fatiguait très rapidement et qu'il était, à chaque instant, obligé de boire et d’uriner. Il est très affirmatif à cet égard.

En novembre 1887, il est pris d’une fluxion de poitrine pendant la convalescence de laquelle s’accusent les phénomènes diabétiques antérieurs. Son appétit a subitement augmenté et sa soif devenue inextinguible. Ces signes : polydipsie, polyphagie, et polyurie, sans cesse en progression, s’accompagnent d’amaigrissement et de perte des forces ; le malade, en février 1888, va consulter un médecin qui, ainsi que l’atteste l'analyse de ses urines qu’il a conservée, constate 85 grammes de sucre par litre et 15 litres pendant les 24 heures.

Le début de ce diabète fut encore marqué par des débâcles diarrhéïques fréquentes suivies et précédées de périodes de constipation. Les gaz très abondants et les matières fécales avaient, comme aujourd’hui encore, une grande fétidité.

En janvier 1888, douleurs à caractère fulgurant, localisées dans les reins et dans le dos. Fourmillements et picotements, sensations de froid et de chaud aux extrémités. Il s’affaiblit tellement qu’au bout de trois à quatre mois, il ne marche plus qu'avec des béquilles; bientôt, il ne peut plus marcher du tout et s’alite.

Le 4 décembre 1889, il entre à la Salpêtrière dans le service de M. le professeur Charcot, où l’on fit les constatations suivantes :

Réflexe pupillaire absolument normal pour la lumière et l’accommodation. La vue a beaucoup baissé depuis le début de sun diabète, Pas trace de cataracte ni d’un côté ni de l’autre. Diplopie par instants non absolument complète se produisant seulement quelquefois par jour, pendant une quinzaine de jours, pour les objets rapprochés. Sensibilité normale (tact, température, électricité). Faiblesse générale extrêmement prononcée:

Amaigrissement considérable portant surtout sur la graisse sous-cutanée. Les muscles sont encore à peu près conservés quoique bien petits. Absence complète de réflexe rotulien et signe de Romberg très net. Aucun trouble rectal ou anal.

Démarche hésitante, mal assurée, cependant pas réellement titubante. Quand le malade se lève de son siège, il a une certaine difficulté à se mettre en équilibre sur ses deux pieds. Quand il marche, ses mouvements ne sont pas incoordonnés du tout, mais il marche à la manière d’un paralytique alcoolique ou d'un sujet atteint de béribéri, de paraplégie arsenicale, frappant nettement surtout du pied droit. Lorsqu'on le fait marcher avec ses souliers, on s'aperçoit que le pied frappe le sol en deux fois, le talon d’abord et l’avant-pied ensuite.

et)

En effet, il existe une véritable paralysie des extenseurs du pied, principalement à droite. Le malade étant assis et les jambes élevées, si on veut lui faire redresser la pointe du pied, il ne peut le faire et le pied est véritablement tombant. On ne constate cependant aucune atrophie musculaire bien nette aux membres inférieurs. Il y a amaigrissement très notable de toutes les masses musculaires, mais surtout du tissu cellulaire souscutané.

La force de la cuisse est à peu près conservée ; celle des membres supérieurs est très diminuée.

Examen électrique des muscles des membres inférieurs pratiqué par M. le D' Vigouroux, le 7 décembre 1889. A droite réaction complète de dégénérescence dans le jambier antérieur et l’extenseur des orteils, simple diminution d’excitabilité des autres muscles de la jambe et de la cuisse. A gauche, réaction partielle de dégénérescence du jambier antérieur. Pas de troubles cérébraux. Surdité due à une otite double suppurée avec perfo* ration des tympans. La glycose excrétée a atteint dans les premiers mois de son séjour à la Salpêtrière, 1 kil. 035, 1,000, 800 grammes avec 7 à 12 litres d'urine.

Sous l'influence du régime antidiabétique (car l’antipyrine administrée à l’intérieur, le bromure de potassium, continués assez de temps pour pouvoir juger de leurs effets, n’ont amené aucune modification favorable de ja polyurie, la glycosurie, l’azoturie, non plus que dans la dénutrition intense et rapide qui était la conséquence de ces phénomènes morbides), le teint redevint fleuri et moins terreux ; il engraissa d’une façon assez notable et son poids augmenta de près de 5 kilogrammes. La glycosurie de 1885 grammes tombe à 343 grammes, la polyurie de 12 à 7 litres et l’azoturie de 180 grammes à 80 grammes.

La paraplégie, sous l'influence de ce régime et du traitement électrique s'améliore, il y avait toutefois encore, à la sortie du malade (12 juillet 1890) du steppage. La réaction de dégénérescence n'existe plus ; il y avait seulement diminution de l’excitabilité faradique et galvanique des muscles antéro-externes des jambes, mais il n’y a plus d’inversion de la formule normale. Le signe de Romberg n'existe plus, mais il persiste des sensations dysesthésiques subjectives, c’est-à-dire aux pieds et au haut des jambes, une sensation de brûlure qui lui fait sortir les jambes du lit, sans température augmentée, et il sent ses pieds découverts se refroidir.

Le 27 juillet 1890. Entre chez M. Audhoui, salle Rayer, à l'hôpital de la Pitié et y reste jusqu’au mois d'octobre de la même année. Là, nous avons pu, grâce à l’obligeance de M. Bergé, suivre le malade. La

SAS Re

paraplégie persiste; la glycosurie (900 à 1,100 gr.), l’azoturie (90 à 190) et la polyurie (9 à 14 litres) sont revenus à leur taux du début. L'appétit est excessif et le malade est forcé de se lever trois ou quatre fois la nuit pour manger. Il passe toute la journée à dévorer de la viande et du pain de gluten. En février 1091, il fait un court séjour dans le service de M. le professeur Jaccoud. En avril 1891, il remarque pour la première fois que sa vue s’affaiblit. Le 13 juillet suivant, il entre dans le service de M. le professeur Panas, où l’on constate la cataracte double. Le 16 du même mois il est envoyé chez notre maître M. Lancereaux.

Etat actuel. — B... est un homme petit (taille 1%, 58), à faciès ridé, vieillot. La tête est petite, déformée, aplatie de chaque côté, en avant et en arrière ; le front est bas, la mâchoire inférieure est proéminente. Les oreil- Les, longues, non ourlées sont détachées et présentent non seulement un Jobule de Darwin très accusé, mais une adhérence de tout le lobe. Les pieds sont plats. Le système pileux très peu accusé. La peau, trop large est sèche, rugueuse. La nuit, elle est le siège de picotements, de sensations de brûlure tellement intenses qu'il est obligé de coucher nu. L'intelligence est amoindrie ; la mémoire est pénible. Facultés génésiques abolies depuis le début de la maladie. Démarche difficile, mais ne steppe ‘plus. Il ne peut rester que quelques minutes debout ; s’il prolonge cette dernière position, il fléchit et manque de tomber. Réflexes patellaires abolis. Signe de Romberg. Réaction électrique faradique nulle au niveau des muscles antéroexternes des jambes et de la partie antérieure de la cuisse.

Polyphagie. Débâcles diarrhéiques et coliques venteuses horriblement fétides (on a été obligé de l'isoler). |

Poids : 51 kilogrammes. Urines, 14 litres. Sucre, 900 grammes. Urée, 197 grammes. Pas d’albumine.

Cœur normal. Artères temporales et radiales dures. Tuberculose pulmonaire au début. Respiration rude au sommet pulmonaire gauche et en arrière, Cataracte double complète.

Régime carné. Pain de gluten.

Jusqu’en octobre 1891, on a fait régulièrement tous les 8 jours l'analyse des urines. Les quantités n’ont pas varié et ont oscillé entre 12 et 15 litres par 24 heures. La glycose éliminée n'a jamais été inférieure à 900 (1,225 à 639 gr.), l’urée a 90 grammes (88 à 192). Jamais il n'y a eu d'albumine.

Le 14 octobre, le malade est soumis au traitement par l'antipyrine et on

obtient les résultats suivants :

Lévy

F Sucre par Urée par Dates. Antipyrine. Quantité d'urines. | vingt-quatre | vingt-quatre | heures. heures.

AE RDS RES méme RER te ee RO EE RE SOON lit. gr. gr. os | Octobre 14 Régime ordi- 12 300 1196 80 naire.

— 15 6 gr. 11 500 1065 172 — 16 6 9 250 1035 180 — 17 7 8 200 900: 140 — 18 8 10 400 725 108 — 19 10 13. 500 959 135 — 20 10 1: 320 715 118 — 21 10 8 200 695 108 — 22 14 7 900 680 92 — 23 16 7 150 519 74 — 24 18 6 900 512 49 — 25) 20 7 » 523 85 — 26 222 5 » 490 71 — 21 272 5 250 425 97 | — 28 22 4 750 437 34 — 29 22 4 500 457 56 nr 30 722 4 250 325 40 — 31 22 4 250 310 29 Novembre 1 22 5 500 210 38 — 2 22 5 250 210 32 — 8 22 3 900 218 43 — 4 272 4 100 220 23 — ) 22 4 500 222 27 == 6 722 3 500 318 24 — dl 22 3 100 269 31 À — 8 r2r 3 190 297 572 — 9 22 3 900 215 31 — 10 22 4 500 219 45 — 1l 272 4 150 230 31 12 22 4 500 340 28 On cesse tout l traitement — 13 » 6 400 475 39 — 1% » 8 100 720 53 — 15 » 9 500 843 59 — 16 » 11 250 te Al — 17 Malade très fai- L20) 975 53

‘ble, mange peu.

Ainsi, six jours après la cessation de l’administration de l’antipyrine, les phénomènes du diabète étaient redevenus aussi intenses que par le passé, Le malade avait totalement perdu l’appétit, était sans force et obligé de garder le lit toute la journée. Aussitôt levé, 1l fléchit sur ses jambes, a des lipothymies, des syncopes.

19 novembre 1891. — Poids : 48 k. 500. Pas d’œdème des extrémités. Signes de tuberculose cavitaire aux deux sommets. Douleurs extrêmement vives dans les extrémités supérieures et inférieures, douleurs surtout accusées la nuit et qui lui arrachent des cris plaintifs. Fétidité horrible des gaz et des garde-robes. La température oscille autour de 37°]e matin, pour monter le soir à 39 et 40°.

Urines, 9 lit. 500. Glycose, 759. Urée, 147 grammes.

FE

Dans le mois de décembre, aucun fait saillant. Le malade se lève quelques heures, dans un fauteuil. Il ne peut plus se tenir que quelques instants dans la station debout.

La tuberculose pulmonaire fait des progrès incessants. Bacilles dans l'expectoration purulente qui est très abondante.

Les urines ont diminué de quantité. Elles ne dépassent plus 5 litres pour les vingt-quatre heures; les chiffres de glycose varient entre 303 et 210 grammes, ceux de l’urée entre 27 et 41 grammes. Pas trace d’albumine, ni odeur de chloroforme.

Janvier 1892. Poids : 47 k. 300. La voix est éteinte. Le malade ne se lève plus et ne répond plus aux questions qu'on lui pose. On lui fait prendre un peu de potage et deux à trois litres de tisane. Les urines (2 litres à 3 litres), la glycose (216 à 390 grammes), l’urée (14 à 20 grammes} sont sans cesse en voie de décroissance. OEdème des extrémités. La nuit, gémissements continuels. Marasme le plus absolu. Râles humides dans les deux poumons. Expectoration purulente.

Le 17 février. — Douleur dans le creux parotidien gauche. Saillie légère et douloureuse derrière la branche montante du maxillaire inférieur. Pas de rougeur à la peau ; pas d’adénopathie sous-maxillaire. Le malade cxtrêmement faible est sans cesse dans le décubitus dorsal. Ne mange plus. Boit fréquemment. Température : 30°,8 matin, 40°, 1 soir.

Urines. — 9 litres ; sucre, 128 grammes ; urée, 14 gr. 50. Pas d’albumine.

Le 18. — Le gonflement parotidien est très accusé. OEdème de la pean sous-jacente et rougeur intense s'étendant jusqu’au cuir chevelu. Le 19. — Prostration extrême. Ne répond plus aux questions. Urines,

2 à 3 litres ; glycose, 195 grammes. Urée, 24 gr. 20. Température, matin, 38°, 7, soir, 40°,5.

Le 20. — État comateux, mort dans la nuit.

Autopsie. — Pratiquée 32 heures après la mort. Une incision faite dans le creux parotidien gauche permet d’entrainer la glande qui est formée de petits abcès purulents. La pression fait sourdre un liquide lactescent par l'orifice du canal de Sténon dans la cavité buccale.

Le pus examiné sur lamelles (Gram) et mis en culture, n’a donné que des streptocoques ; les inoculations pratiquées soit avec le liquide venant de laglande, soit avec les bouillons de culture ont toutes été négatives (souris, cobayes, lapins). Nous n'avons même pu obtenir de lésion locale. Les coupes de la glande parotide ont permis de reconnaître une parotidite suppurée canaliculaire.

Cavité crânienne. — Les os ont leur épaisseur normale, mais leur friabilité est extrême. Les méninges ne sont pas épaissies. Le cerveau, la protubérance, le bulbe ne présentent aucune altération appréciable. Les artè-

PVR res sont souples, non athéromateuses. La pie-mère, ainsi que ses prolongements dans les troisième et quatrième vertèbres, semble normale.

Cataracte double. Aucune autre altération appréciable dans les yeux.

Cavité thoracique. — Symphyse pleurale totale, double. On n’arrache les poumons qu'avec la plus grande difficulté. Granulations tuberculeuses sur les muqueuses laryngée, trachéale et bronchique ; pas d’ulcérations. Cavernes tuberculeuses multiples de la grosseur d’une aveline ou d’une mandarine aux deux sommets. Gros tubercules et granulations miliaires dans le reste des poumons. Pas de pneumonie ni de dilatation bronchique. Ganglions du hile pulmonaire volumineux, tuberculeux.

Il n'existe aucune cause de compression sur le trajet des pneumogastriques. Le péricarde ne renferme qu’un peu de liquide citrin. Le cœur est petit, flasque ; les parois ont leur épaisseur normale. Artères coronaires et appareils valvulaires droit et gauches non altérés. L’aorte n’est ni dilatée ni atrésiée. Quelques rares plaques athéromateuses, non calcifiées.

Cavité abdominale. — Pas de liquide dans l’abdomen.

Foie. — Extrêmement volumineux (2 kil. 700 gr.). L’hypertrophie porte sur la totalité de l’organe.

La surface est lisse, la capsule non épaissie est violacée. Le parenchyme est ferme, mais non scléreux. Sur les coupes tous les vaisseaux du foie apparaissent énormes, dilatés, remplis d’un sang noirâtre qui inonde les surfaces mises à nu.

Les lobules ont une teinte rouge brun. Pas de dégénérescence graisseuse ou amyloïde ; pas de tubercules.

La vésicule biliaire est distendue par une bile jaune d'or, très fluide, que la pression fait sourdre avec la plus grande facilité dans le duodénum. Pas de calculs.

Les parois de l’esfomac, très distendues, ne sont pas épaissies. Pas d’ulcérations ; pas d'ecchymoses. L'intestin grêle et le gros intestin paraissent normaux. :

Rate. — Volumineuse, gorgée de sang (495 gr.), extrêmement friable.

Pancréas. — Consistance normale, ferme. Les lobules de la glande sont extrêmement bien dessinés. Une sonde introduite par l’ampoule de Vater dans le canal de Wirsung permet de reconnaître qu'il n’y a ni rétrécissement, ni oblitération de ce canal dans tout son parcours. En résumé, glande normale, non sclérosée, caractères qui sont venus pleinement confirmer l'examen histologique. Les ganglions solaires, par contre, présentent une hypertrophie accusée et sont à des ganglions normaux dans le rapport de AAA

Le ganglion semi-lunaire gauche mesure : Diamètre tra nsversa}, 2 cent. 80 ; diamètre vertical externe, 3 cent. 50 : diamètre vertical interne, 4 centimètres.

L’épaisseur du ganglion est de 7 millimètres. Le ganglions est plexiforme, dur, fibreux.

Le ganglion droit, réniforme, épais, mesure : Diamètre transversal, 1 cent. 9 millimètres; diamètre vertical, 3 cent. 8 millimètres. Épaisseur, 6 millimètres.

Les deux ganglions sont réunis l’un à l’autre sous le tronc cæliaque par des anastomoses nerveuses très épaisses qui forment là comme un nouveau ganglion.

Reins. — Volumineux (droit 190 gr., gauche 195 gr.), fermes. La cap-

sule se détache facilement sans entraîner de débris de parenchyme. La substance corticale a une épaisseur considérable ; les glomérules sont très appréciables.

La substance pyramidale est violacée. Pas de dégénérescence amyloïde. Vessie, prostate, uretères et bassinets normaux. Testicules atrophiés, non tuberculeux.

Artères fémorales, humérales et radiales légèrement sclérosées et parsemées de quelques plaques athéromateuses.

OgBservaTioN XXIII

Thiroloix, th. 1892, Paris. Obs. II.

Diabète maigre. Début brusque. Emotion vive. Pas d’altération pancréatique. Hypertrophie des ganglions solaires.

M... Adrien, 28 ans, gardien à la Roquette, entre le 17 mai 1890, salle Saint-Thomas, n. 40, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le D' Labbé.

Antécédents héréditaires. — Père robuste, sans être obèse, n'ayant aucun signe d’herpétisme, mort de la variole à 34 ans. Mère grosse, pesait, au dire du malade, de 160 à 170 livres. Jamais malade jusqu'à l’âge de 44 ans. A cette époque elle commence à être oppressée, à avoir les jambes enflées. Entre à l'hôpital, à diverses reprises, pour ces accidents. Morte subitement en voiture à l’âge de 49 ans. Un frère mort noyé à 28 ans. Deux sœurs bien portantes, n'ayant présenté ni migraine, ni rhumatisme, ni obésité. | cr

Antécédents personnels. — Aucune ménifestation herpétique. Pas d’excès alcooliques. A toujours été fort, vigoureux. Fièvre typhoïde à 18 pnbaee comme soldat, parten Tunisie. Au bout de six mois, aune première attaque de fièvre intermittente, revenant tous les jours avec les symptômes habituels : frisson violent, chaleur, sueurs : les accès disparu-

RHONE rent après quelques jours de traitement, mais revinrent depuis une quinzaine de fois environ.

En juin 1882. — Atteinte de dyssentérie (selles sanglantes et d'aspect graisseux) qui ne dura que huit jours, mais nécessita une convalescence de trois semaines.

Revenu en France en juillet 1883, le malade qui se portait très bien, eut encore 5 à 6 accès de fièvre intermittente.

Libéré du service militaire en septembre 1885, il se marie et entre comme gardien à la Roquette.

En 1887, il a eu un seul accès de fièvre intermittente. Jamais depuis. De 1886 à 1889, M... a éprouvé de grands chagrins de famille, entre autres la perte d’une petite fille, qu’il affectionnait beaucoup et qui mourut de suites de brûlures.

Il tombe malade dans les premiers jours d'octobre 1889 ; il dit qu’à ce moment il mangeait énormément (2 livres de pain, de la viande, des légumes). Il avait en même temps une soif très vive, buyait 5 à 6 litres de liquide et urinait environ la même quantité. Pas de diarrhée, au contraire constipation opiniâtre. La nuit suivante, ne put dormir à cause des douleurs violentes qu'il ressentait dans la région lombaire, et des envies qu'il avait de boire, de manger et d’uriner.

Les jours suivants ces phénomènes s’aggravent ; il fait néanmoins son service, mais avec peine. [l ressent une grande faiblesse dans les jambes et marche difficilement.

A chaque instant, il est obligé d'interrompre son service pour aller boire, manger ou uriner.

L’amaigrissement commence, et la faiblesse devient si grande que le malade est obligé de cesser son service.

Vers le 1* novembre, il s'aperçoit de son impuissance génésique.

Le 10 novembre, un médecin, consulté, constate que ses urines contiennent une grande quantité de sucre, et le soumet au régime des diabétiques qu’il est obligé de cesser au bout de 15 jours, faute de ressources. Reste chez lui du 25 novembre au 10 janvier, se soignant comme il pouvait. Loin de s'améliorer, son état s'aggrave rapidement. Faim excessive : mange trois livres de pain et une livre de pommes de terre : soif persistante, boit 10 litres et urine la même quantité. Les digestions sont néanmoins faciles.

L'amaigrissement s’accentue; le moindre petit effort est suivi d’une grande fatigue.

Le sommeil est interrompu, à chaque instant, par le besoin impérieux de boire, manger et uriner.

Le 10 janvier 1890, va dans les Vosges, son pays natal, où il séjourne jusqu’en mai:

0 Re

Pendant un certain temps, il se nourrit exclusivement de lard, de choux, de pain, dont il mangeait de grandes quantités. Mais, pris de dégoût pour la viande de porc, il se contente d’une soupe faite de légumes, dont il mange 6 litres, sans compter 3 livres de pain. À ce moment, sa soif était si grande, qu'il buvait de 15 à 16 litres d’eau, deux litres parfois d’un seul trait. La quantité de son urine s’éleva à près de 29 litres.

En février, sa vue commence à baisser ; il voit trouble, ne distingue plus les objets. Son caractère s’assombrit ; il devient triste, irascible, se met en colère pour le motif le plus futile; est poursuivi par l’idée quil est atteint d’une maladie incurable qui doit l'emporter b'entôt, laissant sa femme et son enfant dans la misère,

Tout travail intellectuel lui est devenu pénible, ne rédige une lettre qu’au prix de grands efforts, et les lignes de son écriture s’enchevêtrent les unes dans les äutres. Digestion laborieuse ; oppression surtout après le repas du soir. Ne peut rester au lit.

Constipation habituelle, diarrhée deux fois seulement, mais, nous dit-il, sans que ses matières continssent des proportions anormales de graisse (Il est, d’ailleurs, très affirmatif à cet égard; il raconte que chaque fois qu'il eut la diarrhée, 1l examina ses selles, craignant le retour de la dyssentérie, dont il avait été atteint en Tunisie, car, à cette époque, il avait remarqué qu’elles étaient sanglantes et comme graisseuses). Sa faiblesse est si grande qu’il ne peut faire quelques pas sans l’aide d’un bâton.

En avril, survient un œdème, d’abord limité aux membres inférieurs et aux parties génitales, puis généralisé à tout le corps. Les yeux, gonflés, ne pouvaient s'ouvrir.

Vers la même époque, apparition de 4 furoncles aux fesses et à la jambe droite.

En mêmes#emps, début d’une petite toux sèche, plus fréquente la nuit, accompagnée de sueur.

Voyant son état s’aggraver de jour en jour, le malade rentre à Paris et demande son admission à l’Hôtel-Dieu le 17 mai 1891.

Etat actuel. — Homme de taille élevée (1 m. 70), pâle, les traits tirés, sans bouffissure du visage, très amaigri. L'’amaigrissement est principalement marqué sur les membres et le tronc.

Sur les pieds existe un œdème mou, blanc, indolore, qui s’arrête sur la face dorsale au niveau des malléoles.

Sur la jambe droitè, on voit la marque des furoncles; il n’y a pas de troubles trophiques ; le malade se plaint de céphalée, de troubles de la vue, sans que l’ophthalmoscope indique de lésion, il éprouve une grande fatigue intellectuelle ; le moindre effort l’accable.

OS

La faiblesse est telle qu'il ne peut, sans une vive oppression, monter un escalier, il continue à tousser ; de temps en temps, il expectore des Ga chats épais, verdâtres, d’un goût désagréable. L’haleine est fade, l'émail des dents présente çà et là des érosions.

Le ventre est ballonné, sillonné par un réseau veineux très développé, tendu ; la cicatrice ombilicale est en partie effacée; toute la région de l'hypocondre droit est le siège d’une vive douleur à la pression, sans qu'on puisse par la percussion et la palpation, reconnaître si le foie est hypertrophié. Il est également imposible, à cause du tympanisme, de faire la palpation des organes profonds.

Le malade n’a jamais eu d’ictère.

Le cœur est normal.

À la percussion, on note, à droite et en arrière, au niveau des septième, huitième et neuvième espaces intercostaux, une zone de submatité de la largeur de la main. Les vibrations sont notablement augmentées dans la même étendue.

La faim est impérieuse. La soif, ardente, est difficile à évaluer, le malade allant boire au robinet. Il estime cependant qu'il boit environ 15 litres, les mictions sont fréquentes ; les urines, pâles, décolorées, d’une consistance. sirupeuse, s'élèvent à 18 litres ; elles renferment une quantité énorme de sucre, 1,475 grammes, mais pas d'albumine. Fait important à noter : le sucre ne diminue pas, malgré la suppression des féculents. Le malade s’affaiblit davantage, l'œdème des jambes monte et envahit le visage; les yeux, gonflés, restent fermés. On revient aux féculents, et en même temps on prescrit l’antipyrine à la dose de 4 grammes, le bicarbonate de soude jusqu'à 12 grammes. Dans les premiers jours, le sucre diminue un peu, mais pour remonter ensuite. On ajoute au traitement la pancréatine et la pepsine, mais sans succès notable.

À ce moment le malade mange: pain 3 livres, viande 750 grammes, œufs, légumes.

23 Juin. — Poids du malade, 112 livres ; à son entrée (7 mai) il pesait 120. À la in de juillet, le malade a eu une angine qui, pendant 10 jours, l’a empêché de prendre toute nourriture. L’amaigrissement a pendant ce temps fait de rapides progrès.

Le 8 août. — []l ne pesait plus que 90 livres.

Depuis celte époque, il éprouve du dégoût pour la viande, il yades jours où 1l ne peut en manger.

15 septembre. — Au milieu de la nuit, le malade a été pris subitement de coliques abdominales extrêmement violentes. Ces douleurs Slégeaient au-dessous de l'ombilic et revenaient par crises d’une demi-heure de durée chaque fois. Ne pouvant rester au lit, il se lève toute la nuit, en

, e à proie à de vives souffrances, qu’il essayait de calmer en prenant toutes

les posi-

nr

tions. Le lendemain, cés douleurs avaient disparu. Pas de diarrhée, persistance de la constipation.

20 octobre, — Le poids du malade est de 414 livres: il a augmenté d

14 livres depuis le 8 août, néanmoins l’état général à cat .

L état général ne s’est pas amélioré.

La faiblesse a augmenté, il ne descend plus; reste toute la journée assis auprès de son lit. Ses cheveux tombent en abondance: ses dents se carient sans douleur, elles s’en vont par fragments pendant la mastication La peau est sèche, ridée, écailleuse; les extrémités sont froides. Les réflexes plantaires et rotuliens sont totalement abolis. Le ventre est toujours très ballonné, douloureux dans la région de l’hypochondre droit L'appétit diminue ; le malade éprouve toujours du dégoût pour la rte (mange environ 3 livres de pain, 1 livre de viande, œufs, poudre de viande). Les digestions sont toujours pénibles, accompagnées d’une dyspnée intense. La constipation est habituelle. Il boit 10 ou 12 litres et urine environ 15 litres.

4 novembre. — Dans la nuit du 2 au 3 novembre, vers 10 heures du soir, le malade a été repris de coliques semblables à celles du 25 octobre. Elles siégeaient dans la région sous-ombilicale de l’abdomen, et revenaient par crises d’une durée de trois quarts d'heure parfois. Le malade n’a pu dormir. Les douleurs ont continué pendant toute la journée du 3; elles se sont un peu calmées la nuit ; le malade a pu prendre un peu de repos, mais elles ont reparu. Nous trouvons ce matin le malade sans fièvre, mais très fatigué et répondant difficilement.

De temps en temps, quand surviént une colique, sa physionomie prend une expression d'une vive souffrance. Le ventre est ballonné, dur, douloureux. La constipation persiste ; le malade n’est pas allé à la selle. La langue est rouge, vernissée. L'appétit est nul : il refuse tout aliment.

En novembre 1890, le malade passe à l’hôpital Tenon, salle Gérando, dans le service de M. le D' Moizard. À ce moment le malade commence à se plaindre de sa vue ; les deux cristallins sont pris de cataracte qui progresse rapidement ; au bout de deux mois le malade n’a plus que la sensation lumineuse, sans distinguer aucun objet.

Polyurie, polydipsie, polyphagie, sont toujours les mêmes; malgré la quantité énorme de boissons et d'aliments ingérés, le sujet devient squelettique.

Du muguet apparaît dans la bouche sur le gland et le prépuce.

En février 1891. — M... revient à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Germain Sée, salle Saint-Christophe, n° 85. On l’opère avec succès de ses cataractes; les plaies cornéennes faites à ce propos se sont. cicatrisées comme chez un sujet sain, en trois jours environ.

Une nouvelle analyse des urines faite à cette époque donne 1.200 gram-

Lévy 10

mes de sucre avec 44 litres d’urine par jour; du reste, ces urines sont d’une consistance un peu sirupeuse.

Lé 2 mars. — Le malade se plaint d’un point de côté sur la pointe inférieure de l’omoplate droite. Peu d’expectoration, pas de fièvre. On entend à ce niveau des bouffées de râles bulleux fins à inspiration.

Cette douleur disparaît, en même temps qu’apparaissent à ce niveau des râles humides. Le malade a des crachats verts nummulaires. La recherche des bacilles tuberculeux a été faite plusieurs fois sans succès.

Le 30 mars. — Le malade s’alite définitivement ; il refuse les aliments et ne prend plus que à litres de lait par jour. Il se plaint d’une dyspnée considérable. Les crachats sont abondants, nummulaires, siégeant dans une sante grisâtre ; l'odeur de ces crachats est aigrelette, mais non repoussante. A l'auscultation on entend à droite et en arrière des gargouillements, et sur plusieurs points des foyers de broncho-pneumonie.

L'état du malade décline rapidement. Il meurt le 11 avril sans avoir présenté à proprement parler, de coma.

Sucre Sucre

Quantité

OPERA RER re Quantité d'urine par litre |par 24 litres

d’urine

Dates Dates

par litre |par 24 litres

M Te [=

11 78, 65 865, 15 |lfévr. 1891 CNT 1200, 00

Autopsie. — Faite 24 heures après la mort.

(Le pancréas a pu être enlevé 2 heures après la mort).

Cavilé crânienne. — Rien à noter, bulbe normal.

Moelle. — Vascularisalion plus prononcée qu’à l’élat normal des cordons postérieurs.

Cœur. — Volume normal. Caillots fibrineux adhérents dans les deux cœurs. Pas d’adhérence de l’aorte.

Poumons.— Quelques adhérences détachables à droite. Les sommets sont sains. [l existe dans les lobes inférieurs des deux poumons, une multitude de noyaux de broncho-pneumonie, qui sont grisâtres sur la coupe qui est sèche. Ces noyaux ne paraissent pas être de nature tuberculeuse.