TRAITEMENT HYDROLOGÎQUE DU DIABÈTE SUCRÉ

ETUDE COMPARATIVE

Considérations générales.

Chronologiquement et par ordre d'importance, les eaux minérales qui tienaent la première place dans le traitement du diabète sont, sans contredit, les eaux alcalines, longtemps représentées par les seules eaux de Vichy, à côté desquelles se placent les eaux de Vais que Bouchardat conseillait volontiers concurremment avec son régime antidiabétique, et les eaux du Boulou qui, par leur composition et leurs effets, méritent le nom de Vichy du Midi. Ce sont là les trois principales stations françaises qui, au début, ont concentré en elles le traitement du diabète sucré.

A l'étranger, Carlsbad a gardé, pendant de longues années, le privilège de traiter les diabétiques.

Peu à peu ce traitement s'est étendu à d'autres stations, et aujourd'hui, en France, toutes sortes d'eaux minérales sont utilisées contre le diabète, tandis que, dans les pays voisins, les eaux bicarbonatées, sodiques ou calciques, ont à peu près seules réclamé l'avantage de guérir ou d'améliorer les glycosuriques.

Après les eaux alcalines françaises, à côté desquelles nous placerons leurs émules d'Autriche et d'Allemagne (Carlsbad, Ems, etc.), nous étudierons les autres eaux de notre pays, les groupant d'après leur composition chimique et les faisant passer d'après leur importance thérapeutique. Nous examinerons ainsi les eaux que nous avons déjà nommées, puis les eaux bicarbonatées calciques, qui s'en rapprochent le plus, Fougues, Contrexeville, puis les eaux sulfatées de Capvern et leurs similaires, après lesquelles nous envisagerons les eaux très peu minéralisées d'Evian, et les eaux ferrugineuses, dont le rôle est cependant loin d'être inactif. Nous passerons ensuite aux eaux arsenicales, lithinées et chlorurées d'Auvergne (le Mont-Dore, la Bourboule, Royat), qui nous fourniront l'occasion d'un parallèle avec l'eau lithinée, arsenicale, artificielle, du D"" Martineau. Nous viendrons après cela aux eaux chlorurées sodiques, disséminées dans toutes les régions, et, avec Uriage, nous trouverons une transition naturelle pour arriver aux eaux sulfureuses et finir par ces dernières venues dans la cure du diabète.

Quant aux autres eaux étrangères, nous les étudierons par pays, nous en tenant toutefois à nos voisines, de façon à faire connaître chacune d'elles, le mieux possible, au point de vue qui nous occupe.

Avant d'envisager séparément chacune des eaux minérales dont l'usage a été préconisé contre le diabète, il nous parait bon de rassembler ici les jugements et les préceptes que les médecins, maîtres ou spécialistes, dont le nom fait autorité en la matière, ont portés sur la cure hydrologique du diabète considérée au point de vue général.

Les auteurs du Diclionnaire des eaux minérales, M. Durand-Fardel dans ses Lettres médicales sur Vichy, ou dans son Traité thérapeutique des eaux minérales, prônent surtout Vichy et Carlsbad. Ces deux derniers ouvrages signalent en outre les cas heureux, communiqués pour la plupart à la

Société d'hydrologie de Paris, observés par les D""" Niepce à Allevard, Le Bret à Balaruc, Regnault à Bourbon-l'Archambault. D'après le D'' HelfFt, Pyrmont et Carlsbad sont employés avec avantage. Les D^^ Gans et Seegen ont cité de nombreux cas soignés avec profit dans cette dernière station, dont ils disent à peu près ce que Durand-Fardel dit de Vichy.

Mais où nous trouvons l'opinion de ce maître de l'hydrologie nettement exprimée, en termes assez sobres pour que nous croyions pouvoir les citer presque en entier, c'est dans son rapport présenté à la Société d'hydrologie de Paris, en 1872, sur les eaux minérales de la France mises en regard des eaux minérales de l'Allemagne. « Le traitement thermal du diabète, écrit M. Durand-Fardel, paraît se circonscrire dans deux indications distinctes : 1° faciliter la transformation des principes sucrés et féculents dans l'économie, ... 2° reconstituer l'organisme... Bien que des eaux minérales différentes paraissent répondre à cette double indication, il est impossible d'établir une démarcation absolue dans leur mode d'action, relativement à l'une et à Fautre. En effet, les eaux qui semblent agir le plus directement sur les phénomènes glycosuriques sont également douées d'une action reconstituante effective ; et quant à celles dont l'action est essentiellement reconstituante, on ne saurait leur refuser toute action sur la glycosurie. » En s'en tenant, dans son exposé, aux résultats cliniques connus, sans vouloir préjuger de ce que pourra fournir une expérience ultérieure, le savant rapporteur concluait que « les eaux bicarbonatées sodiques, les eaux sulfurées sodiques actives, les chlorurées fortes, et les bains de mer peuvent également rendre des services dans le diabète ».

Devant cette même Société d'hydrologie, en 1836, Fauconneau-Dufresne, qui admettait que le diabète dépend d'une sécrétion exagérée du sucre formé dans le foie, avait déjà reconnu que les alcalins et les eaux de Vichy procurent du soulagement aux diabétiques, et font même souvent disparaître le sucre des urines. Mais le sucre revenant de

nouveau, plus ou moins promptement après la cure alcaline, il ne considérait pas, pas plus d'ailleurs que Durand- Fardel, Petit et d'autres, les eaux de Vichy comme une médication spécifique du diabète. Leur action ne lui semblait être qu'une surprise, qu'un arrêt dans l'acte de sécrétion morbide du foie, et sous ce rapport, on pourrait supposer, disait-il, qu'un diabétique, au lieu de retournera Yichy une seconde année, devrait plutôt se rendre aux eaux de Bagnères-de-Luchon ou à d'autres analogues, par exemple, les alterner les unes avec les autres, et après chaque saison de ces eaux, il lui serait bon d'aller aux bains de mer. L'action perturbatrice se trouverait de cette manière plus complète et plus énergique.

Partisan convaincu de la non-spécificité d'une classe particulière d'eaux minérales dans la cure du diabète, parce que celui-ci revêt bien des modalités difTérentes, nous ' sommes heureux de pouvoir citer, dès les premières pages de ce travail, l'opinion de deux maîtres qui pensent, comme nous allons chercher à l'établir, que bien des sortes d'eaux peuvent être utiles contre ce mal.

Le professeur Bouchardat insistait sur l'utilité des eaux alcalines dans le traitement desdiabétiques. Ilrecommandait les eaux de Vais, du Boulou, de Vichy, et aussi celles de Saint- Léger de Pougues, comme on peut le voir dans les divers travaux insérés dans ses formulaires annuels de thérapeutique.

Trousseau, dans sa clinique de FHôtel-Dieu, indiquait les eaux minérales naturelles de Vichy, de Pougues, etc., comme remplaçant avantageusement les carbonates de chaux, de soude, etc., grâce aux principes alcalins qu'elles contiennent en quantité plus ou moins considérable.

Le professeur Hardy mettait en première ligne pour la cure du diabète les eaux de Carlsbad ; puis celles de Vichy et celles de Pougues : il considérait même ces dernières comme plus toniques en raison du fer et du carbonate de chaux qu'elles renferment.

C'est ce qu'ont rappelé d'autres écrivains, après le méde-

cin de la Charité, en parlant du diabète. Tels sont Bouchut, Gourraud, qui ont insisté sur les propriétés eupeptiques, toniques et reconstituantes de ces diverses eaux.

Lécorché, dans son savant Traité du diabète^ n'"hésite pas à admettre l'utilité des eaux minérales, et en particulier de celles de Vichy, Carlsbad, la Bourboule, etc., qui, dit-il, font, à n'en pas douter, disparaître tous les symptômes de l'intoxication sucrée ; mais il est rare que cette action persiste longtemps après la cessation de la cure.

Pour le professeur Bouchard, les eaux alcalines de Vichy, de Vais, de Carlsbad remplissent l'indication signalée par Mialhe de brûler les acides organiques ; parmi ces eaux, on a remarqué que les plus efficaces sont les eaux chaudes, le Sprudel de Carlsbad, la Grande-Grille de Vichy.

D'après le professeur Picot, c'est surtout aux eaux minérales qu'il faut adresser les diabétiques : Vichy, Vais, Carlsbad sont les principales à conseiller, surtout dans la glycosurie permanente, sans azoturie, mais il ne faut pas en faire un usage constant.

Dans une leçon clinique sur le diabète, qu'il donna en 1891, le regretté professeur Péter déclara que, comme médicament, la première place revient aux alcalins qui représentent une médication très efficace, dans laquelle les eaux minérales naturelles alcalines doivent être employées •de préférence.

Dans des communications importantes à l'Académie de médecine, comme dans de savantes leçons, le professeur G. Sée a eu maintes fois à faire connaître son opinion sur la valeur des eaux alcaliaes contre le diabète ; elle corrobore ■celle de ses collègues de l'école, et de tous les praticiens. Comme eux, il les recommande surtout quand le diabétique est obèse, ce qui se présente assez fréquemment.

Le professeur Jaccoud a plus exprimé sa manière de voir dans ses leçons cliniques que dans son magistral article du Dictionnaire de Médecine qui porte son nom. Il disait en 1883 : « 11 est un ordre de traitement du diabète que je

placerai avant les médicaments parce qu'il est plus puissant : ce sont les cures thermales. Lorsqu'on doit être sévère pour le régime, si vous faites intervenir une fois par an, et a fortiori deux fois, une cure thermale bien appropriée, la guérison sera la règle. Les eaux applicables aux diabétiques forment une échelle dont il faut bien connaître les degrés afin de les respecter. »

L'érudit clinicien thérapeute de l'hôpital Cochin, le D''Dujardin-BaumetZj déclarait de son côté que ce sont toujours les eaux alcalines, carbonatées sodiques, et les eaux arsenicales qui occupent le premier rang dans le traitement du diabète. Elles s'imposent soit à l'état d'eaux thermales, soit à l'état d'eaux transportées, et, dans ce dernier cas, elles deviennent l'eau de table des diabétiques. Bicarbonatées sodiques et eaux arsenicales se disputent la priorité. C'est Vichy, le Boulon, la Bourboule, Saint- Nectaire, Miers, en France, qui occupent le premier rang, et Carlsbad en Allemagne.

Le D»" E. Monin, dans son Mémoire sur le traitement du diabète, qui a été couronné par la Société de médecine d'Anvers, a écrit que les eaux minérales, « ces médicaments animés et vivants », comme les appelait Pidoux, expulsent souvent de l'organisme les maladies chroniques constitutionnelles rebelles à la thérapeutique ordinaire : cette puissance d'action se révèle surtout dans le diabète. Quand il tient manifestement de la diathèse uricémique, le diabète, on peut le dire, guérit à Vichy, à Carlsbad, et, ajouteronsnous, également ailleurs.

Il a paru, en 1892, un important Traité pratique des eaux minérales^ dont l'auteur, le D"" Mœller, de Bruxelles, reconnaît que, s'il n^est pas en état de se prononcer sur le mode d'action des alcalins dans le diabète, ils agissent du moins dans un sens curatif, bien qu'ils soient le plus souvent impuissants à atteindre le terme de leur action, une véritable guérison. « C'est donc, dit-il, aux eaux alcalines qu'il faut s'adresser de préférence pour le traitement du dia-

bète. Nous pouvons placer en toute première ligne les eaux de Vichy et de Vais en France, celles de Carlsbad et de Neuenhar en Allemagne. »

Dans son livre récent qui est jusqu'à ce jour le plus complet paru sur la Thérapeutique du diabète sucré^ le D"" L. Dreyfus-Brisac, après avoir, en tête de la quatrième partie consacrée aux eaux minérales, déclaré que le diabète est un des états morbides où le traitement hydrominéral se montre le plus efficace, convient que Femploi des eaux qui se partagent la clientèle des diabétiques, comme Vichy et Carlsbad, amène constamment une atténuation de certains phénomènes, et que, quelque opinion qu'on se fasse sur le mode d'action des eaux alcalines, l'expérience de tous les jours démontre qu'elles exercent sur l'évolution du diabète, surtout arthritique, une influence bienfaisante, bien supérieure à celle de tous les agents pharmaceutiques.

Conforménent aux résultats de ses patientes recherches lui démontrant qu'il y a, chez les diabétiques, une exagération de tous les actes chimiques de la nutrition générale, et en outre une suractivité spéciale de certains organes, au premier rang desquels figurent le foie et le système nerveux, le D'" A. Robin conseille, dans la cure du diabète, les eaux minérales qui exercent une action retardante sur les actes chimiques de la vie organique et sur l'activité hépatique, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une action primitive et plus profonde sur la nutrition du système nerveux. En revanche, il écarte de l'hydriatique du diabète toutes les eaux qui accélèrent la dénutrition ou les mutations organiques, ainsi que celles qui augmentent les oxydations. Nous ne pousserons pas plus loin la démonstration de la valeur des eaux minérales dans la cure du diabète, et nous abordons l'étude des principales d'entre elles au point de vue que nous avons à traiter.

Eaux alcalines.

Vichy.

Un des premiers livres, sinon le premier écrit sur Vichy, où il soit parlé du traitement du diabète, est celui du D- Ch. Petit, paru en 1850, sur le Mode d^action des eaux minérales de Vichy et leurs applications thérapeiitiqites. L'auteur y expose l'état de la question à ce moment. Il a observé d'excellents effets, chez les diabétiques, des eaux alcalines de Vichy, conseillées, on le sait, par Mialhe. ce qui vient à l'appui de l'opinion de ce savant chimiste. Mais Petit conservait des doutes sur la rigoureuse exactitude de sa théorie, car, en alcalinisant fortement les diabétiques, le sucre ne cesse pas immédiatement de se produire, ce qui devrait avoir lieu, ce semble, si la théorie était vraie. Il a donné longuement onze observations de diabétiques soignés par lui à Vichy, sans oser en rien conclure, sinon que les eaux de Vichy ont exercé une puissante et salutaire action, quelles que soient la nature du diabète et la théorie adoptée pour l'expliquer. Il a vu que le diabète, en général facile à arrêter dans son principe, résiste d'autant plus à l'action du traitement que le mal est plus ancien ; si l'on attend trop, celui-ci ne cède plus à aucun rem^^de. Les rechutes sont faciles. Le traitement doit donc être continué longtemps après que les symptômes ont disparu. Comme moyen de traitement, Petit employait la boisson, à la dose de six à huit verres de cent vingt grammes, un bain chaque jour, et un régime spécial établi sur les données de Bouchardat.

Le livre du D''Ch. Petit donne déjà une idée de ce que valent les eaux de Vichy dans le diabète. Cette valeur fut mise plus en évidence, en 1859, par le D"" Cbopart qui écrivit un travail fort complet pour l'époque, le premier en ■date qui ait été publié spécialement sur le traitement du

Établissement thermal de Vichy.

Buvette de la Grande-Grille.

diabète par les eaux de Vichy, s'il faut en croire la bibliographie de la station donnée par le D' Grellety. L'auteur y expose l'anatomie et les fonctions du foie, et toute l'histoire pathologique du diabète. Nous ne retiendrons de ce petit livre que certaines particularités originales du chapitre consacré à l'action des eaux de Vichy. Pour le D"" Chopart, ces eaux agissent aussi bien d'une façon générale que locale, non pas tant au point de vue chimique comme corps alcalins que surtout au point de vue physiologique, pour modifier, in loco, la constitution du sucre fabriqué dans les cellules hépatiques, aux dépens du principe glycogène. D'après lui, le traitement de Vichy doit toujours être considéré comme le point capital de la cure du diabète, mais à la condition d'être fait aux sources mêmes. « Vichy est à Vichy, et non ailleurs. » Son premier effet est de diminuer la proportion de sucre contenue dans l'urine : souvent le diabète cesse d'une façon absolue, ou du moins il ne se reproduit qu'après un temps assez long. Chopart s'élève contre la déplorable habitude qu'ont les malades de vouloir abréger le temps de la cure. Parmi les moyens dirigés, à Vichy, contre le diabète, boisson, bains, douches, etc., il regrette de ne pas voir figurer les bains de vapeurs minérales et les bains sulfureux qui, dit-il, devraient pouvoir, dans une multitude de cas, être alternés ou combinés avec le traitement de Vichy. Il croyait donc à l'utilité des sulfureux contre le diabète 1

A l'époque oii il écrivait, Vichy comptait d'autres médecins de valeur, tels que Barthez, Prunelle, Willemin ; parmi eux commençait à se distinguer le D"" M. Durand-Fardel, dont la citation aura à revenir bien souvent sous notre plume au cours de ce travail.

Tous ces noms, nous allons les retrouver dans une Etude critique des diverses médications employées contre le diabète sucré, étude de haute envergure, où sont réunies, de main de maître, toutes les données relatives à la médication de Vichy et à celle de Carlsbad, alors les seules oppo-

sées à ce mal ; c'est la thèse de concours d'agrégation du professeur P. Brouardel, présentée à la Faculté de Paris, en 1862, et à laquelle, ne pouvant mieux dire, nous empruntons sans compter les détails qui vont suivre. Après l'exposé complet de la cure antidiabétique thermale qu'a fait le nouvel agrégé, nous trouvons, même aujourd'hui, peu de faits nouveaux à ajouter à ceux que nous condensons ici.

L'expérience médicale a montré que les alcalins ont une influence réelle sur le diabète. Les expériences physiologiques n'ont pas fait voir leur mode d'action, et il est à regretter que les médecins de Vichy n'aient pas expérimenté sérieusement les effets des alcalins chez les animaux. La médication alcaline thermale, à elle seule, améliore l'état général, mais sans produire des effets spéciaux de localisation ou d'élimination, comme on les voit avec les eaux sulfureuses ou arsenicales.

Les résultats de cette médication sont difficiles à apprécier parce que les causes de l'amélioration sont multiples : eaux, climat, changement d'habitudes, etc. Quelle que soit la station où il se rende, souvent le malade éprouve les mêmes effets. Ceux-ci, amélioration générale, diminution du sucre dans les urines, se font sentir dès la première ou la seconde semaine, quelquefois même dès le second jour ; et ils persistent sous la seule action chimique de l'eau pendant tout le traitement. L'urine diminue de volume, elle s'alcalinise et se colore par l'élimination des principes introduits avec l'eau minérale. Mais on n'observe guère d'action sur l'albumine qui parfois accompagne le diabète ; celle-ci reste stationnaire.

La soif et la sécheresse de la bouche se modifient, la miction se fait plus rare, le sommeil revient, les digestions se régularisent, l'appétit renaît et le moral se relève.

L'action du traitement thermal sur la peau est à noter : la sécheresse et la rudesse cutanées disparaissent, les

fonctions se rétablissent lentement, et rarement les sueurs exagérées reviennent.

La sécrétion intestinale étant moindre chez le diabétique, il y a chez lui de la constipation opiniâtre ; l'eau de Vichy la modifie, et les douches ascendantes aident la lenteur de son action, s'il y a lieu.

Les forces musculaires et l'état général se relèvent parallèlement ; le bien-être s'accuse.

Le sucre excrété diminue, lors même que les malades, soumis chez eux à un régime diététique approprié, et à l'usage du bicarbonate de soude, l'avaient vu rester stationnaire, ou bien qu'ils étaient, à Vichy, dans des conditions de régime moins favorables.

Pour prouver les effets de la cure de Vichy sur le diabète, P. Brouardel publie un tableau dû au D"" Durand-Fardel, montrant que sur 39 malades, beaucoup ont vu leur sucre disparaître, ou à peu près ; — d'autres en conservaient 10 à. 12 grammes au départ ; — huit en avaient encore de 25 à 30 grammes après quinze à quarante jours de cure.

Le traitement thermal se composait de bains minéraux à 34° c, de douches chaudes variant de 34° à 40» c, et de boisson minérale. La gymnastique, combinée avec l'hydrothérapie, avait quelquefois été jointe aux moyens thermaux.

D'après les D''** M. Durand-Fardel et Sénac, il n'y aurait point, à Vichy, de source spécialement affectée au diabète. Les indications des sources chaudes (Grande-Grille), — tièdes (Hôpital), — froides (Célestins), — ferrugineuses (Mesdames et Lardy), dépendent de l'état des voies digestives et de la constitution générale des sujets.

Le traitement devrait durer au moins un mois. Deux saisons seraient même plus profitables, par exemple en mai d'abord, et en septembre ensuite.

Il faut quelquefois surveiller les diabétiques au point de vue des quantités de boisson ; ils ne doivent pas boire plus de quatre à six verres (de 120 gr.) par jour, c'est-à-dire plus de 300 à 900 gr. d'eau.

Quelquefois le sucre reparaît dans l'urine, de suite après la cure de Vichy, ou il se relève s'il avait été simplement diminué, quoique l'amélioration générale se maintienne. Le bénéfice obtenu peut au contraire se conserver le plus souvent pendant des périodes assez longues.

Vichy est très utile surtout aux diabétiques obèses. Il l'est moins aux diabétiques maigres et névropathiques ; chez ceux-ci, on obtient moins facilement une diminution du sucre.

Chez les diabétiques goutteux ou graveleux, Vichy convient très bien. Il convient moins aux individus affaiblis par deshémorrhagies, des diarrhées, pardes fièvrespaludéennes, par des cachexies des pays chauds. Il ne réussit pas dans les cas d'épuisement nerveux.

Durand-Fardel trouve formellement les eaux de Vichy contre-indiquées dans la moindre prédisposition à la phtisie pulmonaire. Chez les diabétiques qui ont de la fièvre, peu d'appétit;, des accidents névropathiques, elles ne réussissent guère. Les névropathes ont quelquefois, avec leur diabète, de l'afTaiblissement paralytique des membres ; ils sont généralement maigres, et s'ils sont jeunes, très excitables. Vichy ne leur convient pas, ou ne leur donne pas de résultats. Ils supportent mal les eaux, éprouvent des secousses pénibles, ont des hauts et des bas difficiles à expliquer ; chez eux le sucre urinaire peut diminuer, mais l'état général reste toujours mauvais.

Les diabétiques n'ont pas à redouter de Vichy les mêmes accidents que les goutteux, ce qui leur permet de prolonger le traitement. La saturation, que le D'' P. Brouardel appelle la suffisance, peut se présenter chez eux aussi, et s'annoncer par de la courbature , de l'affaiblissement musculaire la perte de l'appétit.

Deux ou trois mois après la cure, le sucre reparaît chez presque tous les diabétiques, parfois sans doute sous Finfluence de quel(|ue écart de régime.

Les malades, à Vichy même, abusent parfois des doses de

boisson, ou d'un trop long séjour ; il peut en résulter des accidents qu'on impute à tort à l'eau minérale.

L'action du traitement de Vichy se réduit à une excitation sur les divers appareils de l'organisme et sur l'ensemble de l'économie ; excitation tantôt physiologique, tantôt révulsive, qui quelquefois est un moyen perturbateur des plus funestes.

La saturation alcaline se présente chez quelques sujets pendant la cure ; il y a de l'insomnie, des malaises généraux, des troubles digestifs, qui obligent à suspendre ou à cesser le traitement.

Barthez et Petit cherchaient au contraire à produire cette saturation, en faisant absorber le plus possible de bi-carbonate de soude pour neutraliser les acides, et par suite ils forçaient les doses d'eau administrées à leurs malades. Barthez faisait examiner tous les matins la réaction de leurs urines, par des papiers réactifs, — ce qui avait valu à sa méthode le nom malicieux de médecine des petits papiers, — et il jugeait par là de la dose d'eau nécessaire. Dans ces conditions, comme dit le P" Brouardel, le mal et le malade ne sont plus rien, l'urine est tout. C'était là une erreur regrettable. Le médecin s'annihile et les malades ne se guident plus que sur les réactions constatées. Le D" Blondeau avait déjà fortement critiqué, en 1851, cette façon de faire, pratique étrange et conséquence exagérée du principe de la neutralisation nécessaire de l'acide urique chez les goutteux, ou de l'acidité des humeurs chez les glycosuriques.

Le D"" Petit n'allait pas si loin ; mais il donnait des doses énormes d'eau, et un bain par jour ; de o à 6 verres, il arrivait à 20 ou 25 verres, pris soit à jeun, soit aux repas. Le grand danger de ce procédé était de produire la cachexie alcaline.

Depuis lors, ces abus ont cessé. Les médecins de Vichy admettent que leurs eaux ont une action excitante, comme toutes les eaux minérales, laquelle parfois est même exa-