OBSERVATION

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Paul BONxXET)

Hernie obturatrice étranglée

Symptômes d'iléus coincidant avec une hernie crurale irréductible. Intervention par voie crurale, puis par laparotomie. Drainage par voie obturatrice. Mort.

Cette malade est amenée à l’Infirmerie de porte de l’'Hôtel- Dieu le 14 décembre 1921, à 7 heures du soir, avec le diagnostic : hernie crurale étranglée.

Depuis 20 ans, elle avait constaté l’existence d’une hernie crurale droite. Celle-ci sortait par intermittences, rentrait

spontanément ou sous une pression douce et n’occasionnait aucun trouble. La malade ne souffrait pas, allait à la selle régulièrement.

Elle s’était étonnée cependant depuis un an de ne jamais émettre aucun gaz.

Les accidents actuels datent du 4 décembre, donc depuis 10 jours: brusquement la hernie crurale est sortie et depuis n’a pu être réintégrée. Depuis ce jour la malade n’est plus allée à la selle. Les vomissements sont apparus de bonne heure, d’abord alimentaires, puis bilieux, puis fécaloïdes.

Un premier médecin consulté conseilla une intervention d'urgence. Il ne fut pas écouté. Un autre médecin fut appelé, qui fit des tentatives de taxis : le taxis fut couronné de succès, la hernie se trouva réduite. Mais quelques heures après elle reparut. Les accidents d’étranglement se continuèrent. Le lendemain, le médecin constatant l’échec de nouvelles tentatives de réduction manuelle, adressa la malade à l’hôpital, où elle est examinée par M. le Professeur agrégé Paul Bonnet, chirurgien de garde.

A l'entrée, la malade présente un faciès un peu grippé, le teint vultueux et cyanosé; elle exhale une forte odeur d’acétone. Température : 37°8; pouls, 90. L'arrêt des matières et des gaz est total; les vomissements sont répétés, fécaloïdes, séparés par des intervalles où les éructations sont fréquentes.

ras —

La malade se plaint de douleurs vives, sans localisation précise, plus vives cependant à l’hypogastre et du côté droit. L'abdomen est ballonné:; les anses dessinent partout des bosselures sonores, tympaniques. Il semble, au dire de la malade, qu’il y ait eu auparavant des ondes péristaltiques très nettes; elles n’existent plus actuellement, mais on constate, par instants, une tension intermittente des anses.

L’atteñtion est attirée de suite vers la hernie crurale droite. Elle est volumineuse, du volume d’une pomme, peu tendue, peu douloureuse au palper, molle, mate à la percussion, et l’on perçoit très nettement les lobules épiploïques. La douleur presque nulle à la pression sur la masse herniaire, est vive, au contraire, lorsqu'on palpe la région du canal crural au voisinage du collet.

On est frappé de la discordance qui semble exister entre. l’importance des signes d’occlusion du grêle et le peu d’acuité des symptômes d’étranglement crural. La hernie semble trop volumineuse, trop peu tendue et douloureuse, pour qu’on puisse sans arrière-pensée lui attribuer les signes d’occlusion.

On pense que la hernie peut être symptomatique au cours d’une occlusion du grêle :

Est-ce une épiplocèle crurale restée en place après réduction par le taxis d’une anse grêle malade, cause de la continuation des accidents d’occlusion ?

Est-ce plutôt une épiplocèle étranglée coïncidant avec une occlusion du grêle par brides de péritonite plastique d’origine herniaire ?

Il semble difficile de préciser la cause de l’occlusion, mais on cherche par un examen plus complet à y parvenir, pour régler à l’avance, si possible, la conduite opératoire.

A la palpation de l’abdomen, on note une douleur particulièrement vive à la pression au creux épigastrique. D’autre part, la tension abdominale est plus dure, plus sensible au palper dans la région hypogastrique que dans les flancs, au point que l’on peut se demander si la vessie n’est pas disten-— due, Cependant la malade a uriné spontanément:et le cathété-