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Obs. XXXI. — Tuineur du volume du poing, globuleuse, touchant à 2 cent. et demi au-dessus d: l'ombilic, très-douloureuse à la pres-

sion. Ua peu de tympauite.-Vomissements feculoïies. — Mort le 3° jour.

Diverticule de 40 ven tnñires, étranglaiol prr un nœud comlet 1,55 m. de l'intestin grèle.Exhalation sanguine dans la cavité du

périlaine et daus celle des anses étranglées.

La conshipalion est absolue, opiniâtre, et persiste pendant tout le trmps que durent les accidents d’étranglement; c’est, ce nous semble, une donnée po itive. qui jointe aux autres caractères, sera précieuse pour distinguer cette sorte d’étranglement.

Les vomissements se font aussi remarquer par leur précocité, leur intensité et leur opiniàtreté; presque toujours fécaloïdes peu de temps après le début, ils indiquent par ces différents caractères aussi bien le genre de la lésion que son siége (voir page À

Ajoutons enfin que la maladie peut être encore caractérisée par la rapidité avec laquelle les accidents semblent conduire le malade vers une terminaison fatale. On comprend, en effet, que les douleurs intenses et les vomissements incessants auxquels il est en proie l’amènent rapi- -dement à un état d’asthénie, dont la mort est le résultat inévitable, toutes les fois que l’intervention de l’art se fait attendre.

Tous ces signes que nous venons d'étudier, et qui caractérisent l’étranglement par des brides ou par des bandes d’origine inflammatoire, ne seront que peu modifiées lorsqu’il s'agira de diverticules congénitaux ou de l’appendice iléo-cæcal.

On soupconnera ces dernières causes en l’absence de toutes circonstances capables de faire croire à l'existence de brides inflammatoires, c’est-à-dire en l’absence dans les antécédents d'indice de péritonite. En outre, l’étranglement par l’appendice localisera la douleur initiale vers la région iliaque droite, dans le point correspondant à cet appendice, Ces cas sont du reste comparativement fort rares.

Tels sont les symptômes pour ainsi dire constants de

1870. Larguier. y

l'étranglement de l'intestin par des brides et des bandes de quelque nature qu'elles soient. Il est évident que, dans les cas malheureusement trop fréquents où la maladie a une durée fort courte, plusieurs d’entre eux pourront échapper à l'examen du praticien le plus sagace et le plus attentif. Néanmoins, l’irruption brusque et bien définie de l'affection, le collapsus dans lequel tombe le malade dès le début des accidents, l’acuité de la douleur généralement rapportée à Pombilie, enfin certains signes négatifs : l'exploration attentive des orifices qui empèche d'admettre une hernie externe, l’absence des symptômes prémonitoires et des mouvements péristaltiques visibles, comme il s’en présente dans les étranglements dus aux rétrécissements ou aux adhérences et inflexions anormales de l'intestin, l’absence de la tumeur et des selles dysentériques propres à l'invagination; tout cet ensemble d'indications a, nous semble-t-il, un caractère presque pathognomonique.

B. Etranglement à travers une ouverture (normale ou accidentelle).

Dans tous les cas où ces ouvertures consisteront en une déchirure du mésentère ou de l'épiploon dans laquelle viendra s’étrangler une anse intestinale, les signes offriront dans leur apparence et dans leur évolution une grande analogie avec ceux qui dépendent des causes que nous venons d'étudier en dernier lieu.

Nous ne nous arrétons pas sur ces cas-là, dont les symptômes sont identiques avec ceux que nous venons de passer en revue et nous terminerons ce qui a trait à l'étranglement par constriction en disant quelques mots du diagnostic de cettaines hernies Qui peuvent donner lieu à des confusions.

Hernies diaphragmatiques. — Nous devons à l’obligeance de M. le D° Amédée Tardieu, ancien interne des hôpitaux, quelques notes sur le diagnostic de la hernie diaphragma-

ANT à

tique, extraites d’une monographie encore inédite de cette rare affection. Nous les reproduisons textuellement.

« Etablissons d’abord deux espèces bien nettes de hernie diaphragmatique accidentelle; une première espèce comprend des hernies généralement petites, se faisant par de petits orifices situés dans le diaphragme et remplis de graisses. Les viscères de l'abdomen repoussent ces petites masses graisseuses et font hernie dans la poitrine. Cette variété de hernie peut s’étrangler, et alors on a un étranglement qui ne doit pas et ne peut guère être distingué d'un étranglement interne.

« La seconde espèce de hernie diaphragmatique, la seule dont nous parlerons ici, se fait par une rupture brusque et quelquefois assez étendue du diaphragme. Cette espèce de hernie doit et peut être assez facilement distinguée de l'étranglement interne.

« En effet, la hernie dont nous parlons arrive d'ordinaire subitement, après une chute faite pendant la réplétion de l'estomac. L’étranglement interne arrive également à l’improviste, mais souvent sans cause immédiate bien évidente. Dans la hernie diaphragmatique, le ventre et affaissé, creux en son milieu; et ce fait trouve une explication facile dans le passage de l'estomac tout entier et parfois de la plus grande partie des viscères de l'abdomen dans la poitrine. Dans l’étranglement interne au contraire, le ventre est ballonné surtout dans sa moitié supérieure.

« Dans les deux affections on a des vomissements; mais tandis que dans l’étranglement interne on a des vomissements plus ou moins abondants, dans la hernie diaphrag matique on a plutôt des efforts incessants de vomissements sans matières. En outre, dans la hernie diaphragmatique il y a souvent de l’hématémèse, symptôme rare dans l’étranglement interne. Dans l’un et dans l’autre les boissons sont difficilement supportées, mais dans la hernie dfaphragmatique cette difficulté peut aller jusqu’à l'impossibilité absolue de prendre quoi que ce soit.

« L’auscultation dela poitrine ne sauraitlaisser aucun doute sur l’origine de la maladie. En effet, dans l’étranglement

SE Lip

interne iln’y arien de particulier dans la poitrine. Au contraire, dans la hernie diaphragmatique on trouve des signes très-nets : le plus souvent la hernie se fait du côté gauche; on a une matité parfois absolue de tout ce côté de la poitrine, absence de murmure respiratiire et gène considérable de la respiration. En outre, le cœur lui-même est comprimé et l’on a par suite des palpitations avec douleurs de la région cardiaque. Il n’est pas rare d'entendre les bruits gazeux de l'estomac ou des intestins herniés. Le malade semble succomber aux efforts inutiles et incessants de vomissements, accompagnés d’une violente asphyxie.

« Il sera utile également pour le diagnostic de tenir compte des points douloureux indiqués par les malades dont l’intelligence est conservée dans les deux cas. Dans la hernie diaphragmatique le maximum de douleur est vers le diaphragme; dans l’étranglement interne, il est le plus souvent dans les hypochondres ou les aines.

« La hernie diaphragmatique n’est pas incompatible avec la vie; les accidents peuvent cesser ainsi que pour l’étranglement interne et le malade guérit; mais la hernie a, toutes choses égales d’ailleurs, une marche plus rapide. Nous nous rappelons avoir vu un malade succomber trente heures après l’accident qui occasionna sa hernie diaphragmatique. Une telle rapidité n'appartient guère à l’étranglement interne. »

Hernies crurale, obturatrice (sous-pubienne). — Ces deux espèces de hernies, et en particulier la seconde, peuvent par leur situation profonde, par le petit volume qu’elles occupent, passer inaperçues. Les accidents produits par leur

‘étranglement ont été parfois rapportés à un étranglement

interne : erreur d'autant plus regrettable que ces hernies sont justiciables en dernier ressort d’une opération réglée,

Leur diagnostic à été traité avec détails dans l'excellente thèse de M. Vinson (1). Voici ce qu’il dit à ce sujet :

« Comme le plus ordinairement il n’existe pas de tumeur

(1) Thèses de Paris, 1844.

herniaire facilement appréciable à l'extérieur; comme, le plus ordinairement aussi, les malades n’accusent point une douleur fixe à la partie interne et supérieure de la cuisse, mais bien une douleur plus ou moins vive dans un ou plusieurs points de l’abdomen, il en résulte que le médecin est presque toujours porté à attribuer les accidents qu'on observe en de tels cas à un étranglement interne de lPintestin, produit soit par des brides épiploïques et cellulaires, soit par des adhérences de l’appendice cœcal, ou par des diverticulums, ou bien encore à un étranglement de l’intestin à travers l’épiploon, le mésentère ou meme un autre organe déchiré, et cette erreur est quelquefois d'autant plus facheuse, que les malades déclarent avoir d’abord ressenti de la douleur dans la région ombilicale, dans la région lombaire ou dans toute autre partie de l'abdomen. Sous l'impression de ce renseignement, le médecin, ap ès avoir examiné les points par lesquels se font ordinairement les hernies, l’ombilic, l'anneau inguinal et l’arcade crurale, n'apporte pas à l’examen de la région du trou obturateur toute l'attention désirable; et dans les cas où il a fait cet examen avec soin et sans résultat, il s’arrète le plus souvent à la détermination d’un étranglement interne, sans en rechercher le siége précis, sans tenter de découvrir s’il existe dans l’excavation du bassin et en particulier dans le canal sous-pubien. Peut-ètre pourrait-on, chez les vieillards dont la paroi antérieure du ventre a beaucoup de laxité, tirer quelque parti, pour découvrir le siége du mal, d’une pression exercée derrière le pubis, en y refoulant la peau et les muscles. Toutefois, d’autres étranglements dans le bassin, occasionnés par des brides cellulo-fibreuses, donneraient certainement lieu à des accidents tout à fait semblables à ceux de la hernie sous-pubienne étranglée. Dans ces cas difficiles, il ne faut négliger aucun mode d'exploration : on pereutera sur le plessimètre et comparativement les deux régions obturatrices, afin de s'assurer si l’une d'elles ne rend pas un son intestinal. Chez la femme, on essayera d'explorer l’orifice interne du canal sous-pubien, en introduisant le doigt indicateur dans le vagin et en le dirigeant

sur les parties latérales de la vessie, préalablement vidée, vers la face postérieure du pubis. Chez l’homme, on tentera de faire la même exploration, en portant le doigt dans le rectum et le dirigeant vers la région obturatrice. »

Ces explorations pourront être facilitées par l'emploi des anesthésiques.

M. Vinson a réuni douze observations sous le titre de «cas de hernie sous-pubienne, pris pour des cas d’étranglement interne, ou bien soupçonnés pendant la vie et reconnus après la mort.» En analysant ces faits dans le but de savoir jusqu’à quel point s’est révélée pendant la vie la nature spéciale de la maladie, on trouve :

1° Une douleur violente au point du siége de la lésion 6 fois sur 19 ;

2° Un engourdissement ou une douleur quelquefois trèsviolente dans le membre correspondant au côté de la lésion, 4 fois.

C’est aussi un caractère de la hernie crurale. Elle peut produire l’engourdissement de la cuisse et une douleur, très-violente, sur le trajet des nerfs cruraux.

On lit dans une observation de hernie obturatrice de Lorinser (1), qu’en portant le doigt dans le vagin, on sentait, à la face postérieure du trou ovale, une tumeur un peu tendre, douloureuse à la pression, et impossible à déplacer. Les mouvements imprimés à la cuisse développent dans la tumeur des douleurs vives, qui descendent le long de la face interne du membre jusque vers le genou.

Dans une observation de B. Cooper (2), la douleur se faisait sentir 4’abord dans le fond du pli de l’aine, et de là s’étendait en bas, le long de la partie interne de la cuisse droite.

Sacs herniaires déshabités. — Hernies profondes méconnues pendant la vie. — On comprend combien, dans ces cas, le diagnostic sera difficile, c’est tout au plus si le siége de la douleur, la connaissance des commémoratifs pourront don-

(1) Gaz Hebd, 1857.

(2) Med. Times, 1853.

ner quelques indications. En tout cas, ce qu’on ne saurait trop répéter, c’est qu’il faut faire une exploration minutieuse et attentive de tous les orifices abdominaux.

Notre excellent ami, M. J. Reverdin, un des membres les plus distingués du corps de l’internat, nous a communiqué à ce sujet les deux faits suivants. Le premier est relatif à un étranglement par le collet d’un ancien sac déshabité à peine engagé dans le canal inguinal, et dont rien dans les antécédents ne pouvait faire prévoir l'existence. Le second se rapporte à l’étranglement d’une hernie inguinale directe interstitielle; les signes locaux faisant presque défaut, le diagnostic, quoique posé par M. Reverdin et confirmé par M. Guyon, a cependant été quelque temps indécis.

O8s. XXXII (inédite). D..., 49 ans, charron, entré le 12 mai 14868 salle St-Raphaël lit n° 39, hôpital de la Pitié, service de M. Bernutz,

Cet homme dit n'avoir jamais été malade auparavant. En 1830, sous l'influence d’un violent effort, il sentit une douleur dans l’aine droite, ou il apparut une gros:eur du volume d’une noisette, et qui peu à peu acquit celui d’une noix ; on lui dit que c’élait une hernie inguinale, et on lui fit porter un bandage qu’il a gardé trois ans, Depuis six ans il n’en porte plus; sa hernie n’a pas augmenté, elle restait dehors toute l1 journée, et il la rentrait le soir. Jamais de douleurs, cependant de temps en temps, tous les mois, toutes les six semaines, il ressentait des douleurs dans sa hernie, il la rentrait et tout disparaissait ; jamais il n’a eu de vomissements, ni d’arrêt des matières.

Il y à huit jours, dans l'après-midi, étant au travail il ressent des douleurs dans sa hernie qui était dure, tendue, elle ne pouvait pas rentrer; en même temps, il est pris de vomissements brunâtres très-fréquents ; ii allait à la selle sans difficultés. De plus il éprouvait des coliqnes très-vives ; sommeil perdu, ce west que le vendredi ou samedi qu’il parvient à rentrer sa hernie, il fait passablement d'efforts et éprouve des douleurs vives au moment où elle rentre. Son ventre qui était ballonné dans les premiers jours cesse de l'être, et les colliques disparaissent, mais les vomissements brunâtres continuent. Il eu rendait au moins trois ou quatre vases de nuit en un jour. Hoquet constant,

Etat actuel mardi: Douze h. à deux h. Langue humide, un peu jaune. Pas de céphalalgie, facies abdominal; yeux fortement

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excaés; répond pafaitement, et dit ne souffrir nulle part. Le venter est aplati, pon ballonné; indolore à la pression ; on ne sent aucune tumeur; hernie inguinale peu volumineuse à droite, souple, indolore, rentrant facilement. P. 19. Peau un peu froide, hoquet constant. Vomissements brunâtres abondants venant sans efforts. Il a été hier à la selle, naturellement, mais peu abondamment, sans douleur. Pas de diarrhée. Lavement hier. Pas de selle aujourd’hui. Teinte subictérique des conjonctives.

Glace; cat. land.; huile de ricin, 30 gr. Après avoir pris de la glace, le malade cesse de vomir; cependant les vomissements fécaloïdes se reproduisent, mais moins fréquents, dans la nuit du {2 au 13. Pas de selle, pas d'urine, délire dans la nuit, mort à 7 h. du matin le {3 mai.

Autopsie le 44 mai à 10 h. du matin.

On n’examine que la cavité abdominale. Nulle part on ne trouve de traces de péritonite ; pas de liquide ni de fausses membranes.

On aperçoit à l’ouverture de l’abdomen des anses intestinales appartenant à l'intestin grêle, fortement distendues, mais sur une longueur de 1 mètre 50 seulement à partir de l’origine du jéjunum ; le duodunum et l'estomac sont également distendus. Toutes ces parties sont d’un brun foncé, et renferment un liquide brun très-fluide. Tout le reste de l’intestin grêle et le gros intestin, sont ratatinés, ce qui explique le peu de volume du ventre. La limite qui sépare ces deux parties du canal alimentaire, l’une distendue, l'autre revenue sur elle-même, correspond au siége de l’étranglement qui s’est fait à la région inguinale gauche. A droite il existe une hernie inguino-scrotale, à sac large, à collet large et libre, quelques anses intestinales ratatinées y sont engagées, mais s’en dégagent très-facilement ; les anses ne présentent aucune lésion. L’épiploon n’est pas engagé.

A gauche aa contraire, une anse intestinale incomplète se trouve pincée sur les 3/4 de sa circonférence par un collet parfaitement circulaire, qui présente la dimension du petit doigt à peu près; ces bords sont tranchants, indurés et paraissent formés par l’adossement de la séreuse à elle-même, et par l’adhérence des deux feuillets adossés. Au niveau du collet, il existe quelques adhérences péritonéales molles entre l'intestin et la séreuse du collet ; celui-ci est situé immédiatement au-dessus et en dedans des éléments du cordon qui ne sont nullement dissociés.

L'artère épigastrique née en dehors, se contourne sous le cordon, puis sous le collet du sac pour remonter ensuite en dedans de lui.

L’artère ombilicale forme un cordon assez volumineux, dur et

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tendu, qni descend obliquement et vient longer le bord interne du collet dont elle n'est distante que de quelques millimètres.

Si l'on sépare le péritoine qui revêt les muscles abdominaux, on arrive au Collet et au sac, et on voit que ce sac ne paraît s'être engagé dans aucun orifice aponévrotique, mais que les viscères en faisant hernie se sont dirigés immédiatement en bas et un peu en dedans, entre le fascia transversalis et le péritoine. Le sac est du reste réuni aux parties voisines par de nombreuses adhérences celluleuses.

La tumeur n’a pas un volume supérieur à celui d’une petite noix.

On a donc affaire à une hernie inguinale qui s’est produite au niveau de la fossette péritonéale externe.

Cette hernie n’est pas même interstitielle, puisqu’elle n’a pas franchi le fascia transversalis.

Elle est étranglée, et l’étranglement est dû au collet du sac; ce collet paraît organisé depuis longtemps, ainsi que le sac, puisqu'il y à épaississement au niveau du collet adhérant au niveau du sac.

On est donc porté à penser qu’on a affaire à un ancien sac déshabité, dont le collet s’est rétreci. Puis une anse s’y étant engagée s’est étranglée rapidement.

Oss. XXXIII (inédite). — La pièce a été présentée à la Société anatomique.

T. (Pierre-Jean), 54 ans, scieur de pierres. Entré le 9 octobre 1869 à l'hôpital Necker, service de M. Guyon, salle St-Paul, n° 3. Envoyé par un médecin de la ville avec le diagnostic: Hernie étranglée,

Voici l’histoire abrégée de ce malade: Depuis trois ans environ il avait une hernie ioguinale gauche, survenue à la suite d’un effort, elle avait habituellement le volume d’un petit œuf de poule, rentrait facilement, et n’avait jamais donné lieu à aucun accident. Il y a trois mois seulement qu’il s’est décidé à porter un bandage, et il en a fait un usage très-pen régulier. Sa santé a toujours été bonne, sauf plusieurs fluxions de poitrine et la fièvre typhoïde. Il paraît fort et bien constitué.

Lundi matin à 8 heures il se rend auxlieux, et après avoir eu une selle ordinaire, il revient en courant, poussant des cris, se plaint de coliques atroces, et est pris de vomissements. Le malade n'avait fait aucun excès la veille, mais il n’avait pas mis son bandage le matin ; toutefois il examina aussitôt sa hernie et il constata qu’elle n’était pas sortie.

Les jours suivants les vomissements persistent, et se répétent très-fréquemment, le malade ne peut rien garder ; d'autre part il ne

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