CNIDE

rend par l’anus ni matières ni gaz, les lavements qu’on lui donne sont rendus intacts: le ventre se tend un peu, il est plus gros que d'habitude, et par moments il devient plus tendu. Ses coliques continuent. Enfin il entre à l’hôpital le jeudi 9 décembre, et s’y présente dans l'état suivant : Vomissements jauuâtres, légèrement brunâtres, très-fréquents ; faäte un peu jaunâtre, facies très-légèrement grippé ; langue sèche, voix presque éteinte. Pouls rapide, petit ; peau naturelle. Le ventre est un peu volumineux, mais on ne trouve nulle part une tumeur herniaire. L’exploration des traj:ts inguinaux les montre larges et sans tumeurs; à gauche l'introduction du doigt jusqu’à l’orifice profond est possible, mais très-douloureuse, il semble qu’il y ait profondément un peu plus de résistance que de l’autre côté.

Dans le ventre aucune tumeur, et pas de douleur à la pression; la fosse iliaque gauche est peut-être un peu plus résistante que la droite; le ventre gargouille sous la pression des doigts. M. Guyon vient voir le malade à cinq heures, l’examine sous le chloroforme, constate les mêmes signes, et tente alors par des pressions sur la fosse iliaque gauche et dirigees en haut de dégager une anse intestinale qu’il suppose pincée à l’orifice interne du canalinguinal gauche. Le malade se réveille, et on constate que l'exploration de laine a cessé d’être douloureuse ; l’aphonie est moins marquée.

Bandage, glace, opium 0,10 à cinq pilules d'heure en heure.

Le 10 déc. — Nuit mauvaise, colliques vives, vomissements fréquents, rendus sans efforts, couleur café au lait. Facies de même; pouls un peu meilleur, langue moins sèche. Ventre peu ballonné ; l’épigastre est seul soulevé. Pas de douleurs à l’exploration du ventre et du canal inguinal.

Extr. théb. 0,30, eau de Seltz, glace intus et extra, électrisation.

À midi sa hernie sort, mais le malade la rentre aussitôt sans difficulté et sans douleur. Les vomissements cessent vers deux heures pas de colliques. Le soir pouls insensible ; toujours pas de selles.

Le 11 déc. — Pouls petit, rapide. Pas de vomissements ni de douleurs cette nuit. Langue humide. Ventre indolore, pas de selles. (Même traitement). Le soir, le pouls est très-petit, presque iasensible, la voix bonne, la langue humide. Pas de selles. Le malade a pris un bouillon sans le rendre.

À minuit on fait chercher l’interne de garde en lui disant que la hernie vient de sortir, mais il ne trouve aucune tumeur ; le malade a été repris en même temps de vomissements répétés, d’une grande agitation, le pouls est insensible. Glace et opium. Mort le 12 décembre à 7 h. du matin.

Te

Aulopsie le 43 à 10 h. du matin.

À l'ouverture de l'abdomen on ne trouve pas trace de péritonite ; une anse intestinale distendue occupe la région épigastrique; à la partie inférieure de là paroi abdominale, tout près de la symphyse et du sommet de la vessie, on voit une anse intestinale engagée en partie seulement dans un anneau péritonéal ; le bord mésentérique de cette anse est libre ; en tirant par mégarde sur l'intestin, il se dégage brusquement; on constate que la paroi de cet intestin est très-congestionnée, mais ne présente aucune trace de gangrène, ni de perforation : il n’y a pas même de sillon; la partie pincée se reconnait à la coloration plus foncée ; elle comprend les 3/4 environ de la circonférence de l'intestin. Cette anse est située à 2 m. 07 au dessous de là valvule pylorique.

L’estomaé est peu volumineux ; toute la partie de l'intestin grêle au-dessus de l’anse herniée est distendue par des gaz et un liquide grisâtre et la muqueuse est grisâtre, boursouflée et ramollie. La por tion inférieure de l'intestin grêle est au contraire très-revenue sur elle-même; l'intestin a le volume d'une grosse plume d’oie, il ne contient qu’un peu de mucus; muqueuse blanche.

Le gros intestin très-réduit de volume ne contient que fort peu de matières fecales, jauuâtres, épaisses, de consistance argileuse.

La hernie occupait un sac peu volumineux capable de recevoir à peu près une noix; ce sac est placé tout près de la symphyse et descend un peu en bas; en y introduisant un corps solide, on aperçoit alors du côté des téguments qui ont été disséqués, qu’on forme une saillie au niveau de l'orifice superficiel du canal inguinal ; le trajet est tout à fait direct. L’orifice ou collet est placé en-dedans de l’orifice profond du canal inguinal, en dedans de l’épigastrique, en dehors du cordon de l'artère ombilicale ; il est arrondi, son bord est tranchant ; il a la largeur d’une pièce de 20 centimes en argent; on ne trouve sur son bord un peu épais aucune trace de stigmates ; on ne rencontre ni au collet ni dans le sac aucune trace d'adhérences non plus que sur l’anse herniée ; le sac ne renferme pas de liquide. Le sac est recouvert par la peau, l’aponévrose abdominale du grand oblique, les fibres musculaires des grand et petit obliques, et la fascia transversalis qui adhère à sa face antérieure. C'est une hernie directe intestitielle.

Les limites dans lesquelles nous renferme notre sujet ne nous permettent pas de nous arrêter plus longtéemps sur ce point. Nous avons voulu simplement taire entrevoir que

dans un grand nombre de cas, sinon toujours, un examen plus minutieux que celui que l’on a coutume de faire mènera à la connaissance exacte de la nature de la maladie, connaissance bien importante, puisqu’une opération méthodique pourra sauver les jours du malade.

IV. — LES PHÉNOMÈNES D'ÉTRANGLEMENT RECONNAISSENT POUR CAUSE UNE COMPRESSION DE L’INTESTIN.

Nous ne nous arrèterons pas longtemps sur cette classe d’étranglements. Leur cause généralement reconnue longtemps avant le début des accidents, en facilitele diagnostic. Leur rareté est d’ailleurs excessive.

M. Duchaussoy (loc. cit.) en a réuni 22 obs. sur 600. Les organes qui compriment l'intestin dans ces 22 cas sont la rate, le pancréas, l'utérus gravide ou affecté de tumeurs fibreuses, de kystes, certaines maladies des ovaires, des ligaments ronds, des ligaments larges, les phlegmons de la fosse iliaque, etc.

Nous n’en avons trouvé que 4 autres cas : kyste ovarique (D Gull, Dublin Med. Press., 6 mai 1863, p. 334), tumeur fibreuse de l’épiploon (D° Tripier, Gaz. des Hôp. 1853, p. 334). tumeur cancroïde (D' Trèves, Entérétomie, Soc. méd. prat. 1863.; utérus chargé du produit de la conception chez une femme à terme dont le diamètre sacro-pubien était de 6 cent. (D: Putégnat, loc. cit.) Sans celte circonstance particulière, la grossesse ne saurail être une cause de compression de l'intestin, ce serait contraire aus lois physiologiques. Ceci prouve la rareté des cas rentrant dans cette “atégorie, car combien sont rares les circonstances où l’abdomen renferme une tumeur plus considérable que l'utérus à terme).

Une compression de l’intestin assez forte et assez persistant pour en amener l’occlusion, peut être produite soit par l’hypertrophie ou le déplacement d’un des viscères de l’abdomen, soit par une production pathologique développée dans cette cavité ou dans le bassin. Tous ces agents donneront lieu à 14 formation d’une tumeur que le médecin ou le malade auront souvent depuis longtemps constatée, et qui

pourra d’ailleurs se manifester par d'autres signes que nous n'avons pas à étudier ici.

Le petit nombre de faits que nons avons pu recueillir ne nous permet pas de rien conclure des symptômes présentés par les malades qui ont succombé à cette cause d’ocelusion; tout au plus pourrait-on noter, dans certain cas, une constipation habituelle avant les accidents.Selon le siége de la tumeur, celle-ei pourra être susceptible de déplacements momentanés; on observera alors des alternatives de constipation et de diarrhée (Duchaussoy).

Si la tumenr a un siége fixe, on pourra soupconner quelle est la partie d’intestin comprimée ; ainsi on sail, par les travaux de Grisolle, que c’est le cæcum qui l'est le plus souvent dans les tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques. Ce savant n’a du reste vu qu’une seule fois {sur 31 cas) une interruption assez complète dans le cours des fèces et des gaz pour amener les symptômes de l’iléus; «cependant, dit-il, s’il existait du météorisme et des vomissements aqueux, on ne vit alors ni les accidents aigus, ni la mar-. che rapide propres à l’étranglement interne; il y avait plutôt engouement qu’un étranglement véritable; la compression diminuant, on vit tout à coup se produire une débacle intestinale (1). »

Parfois une tumeur intra-abdominale peut exister sans être soupçonnée jusqu'au jour où elle produira les terribles accidents de l’étranglement. M. Trèves a rapporté à la Société médico-pratique un fait dans lequel l’occlusion a été provoquée par une tumeur cancroïde de la fosse iliaque droite et a exigé l'établissement d’un anus artificiel; les accidents durèrent vingt jours, et jusqu’au dernier la tumeur, qui comprenait 30 cent. d’intestin grèle, échappa à l'investigation la plus scrupuleuse : le sujet n’avait aucune apparence cachectique. Il est évident qu’en pareil cas, sans aucune donnée pour établir le diagnostic, le médecin restera dans la plus fàcheuse perplexité.

Le plus grand nombre des moyens d'investigation ren-

(4) Grisolle, Arch. gén. de méd., 3e série, t, LV.