TIT. DÉTERMINATION DU SIÈGE DE L'ÉTRANGLEMENT DANS LE TUBE INTESTINAL

Lorsque le médecin a pu réunir, soit par la recherche des commémoratifs, soit par l'observation de l’état du malaïe, des élèments assez complets et des données assez exactes pour établir plus où moins sûrement le diagnostic de la lésion, il lui reste encore à en préciser le siége; ce diagnostic est loin de présenter les mèmes difficultés que nous:avons rencontrées lorsqu'il s'agissait de déterminer la nature de l'obstacle et dans les cas surtout où l’on assistera au début des accidents età leur marche tout entière, il sera souvent possible.

La détermination du siége:de l'étranglement :se ‘déduit surtout des modifications que subissent quelques-unes des manifestations de la lésion, suivant -que-celle-ci occupe le gros ‘ou le petit intestin; mais on peut l'établir aussi plus ou moins sûrement par la connaissance de la nature de l'obstacle, puisqu'on sait que certaines variétés d’étranglements se produisent à peu près constamment sur le gros intestin, et d'autres sur l'intestin grèle. Enfin un dernier moyen de se rendre compte dusiége est l'exploration directe ‘du tube digestif dans les cas où elle sera praticable. En ré- ‘sumé nous tirerons les éléments mécessaires pour éclairer le diagnostic du siége de l’occlusion de quatre sources :

Des signes objectifs visibles ;

Des troubles fonctionnels;

De l'exploration directe;

Du diagnostic déjà établi de la lésion.

Signes ohjectifs visibles. — Ce sont la forme du ventre-etle degré du ballonnement.

Lorsqu'on examine le contenu du tube digestif d'un animal, on trouve des gaz dans toute l'étendue de l'intestin depuis le pylore jusqu'à l’anus. Dans l’état physiologique, ces

gaz proviennent des réactions chimiques qui s’accomplissent dans le tube digestif pendant les phénomènes de la digestion.

Dans quelques cas pathologiques, il survient parfois, même en l'absence des aliments, un développement rapide de gaz accompagné d’un ballonnement plus ou moins considérable du ventre. Certains auteurs attribuent dans ce cas l’accumulation gazeuse au passage des gaz du sang au travers des tuniques des vaisseaux qui circulent dans la muqueuse intestinale; d’autres la rapportent à la décomposition des humeurs secrétées dans l'intestin. Quoi qu'il en soit de ces opinions différentes, on comprend que dans les cas qui nous occupent, alors que l'intestin, obstrué plus ou moins complètement en un point de son calibre s’oppose à la sortie par l’anus des gaz qu’il contient, cette accumulatiou puisse devenir considérable.

La distension abdominale qui en résulte sera d’autant plus manifeste que le point où se trouve l’obstacle sera situé à une plus grande distance de l’estomac et que la maladie sera plus ancienne; aussi les indications tirées de ce signe pour déterminer le siége de l’étranglement seront bien plus précises lorsqu’on aura pu observer le malade au début des accidents.

La durée de la maladie n’est pas la seule circonstance qui influe sur la distension de l'abdomen ; son siége imprime à la surface de celui-ci des modifications qui sont presque toujours appréciables, et dont la percussion peut dans la plupart des cas venir corroborer la signification. Les indications données à ce sujet par M. le professeur Laugier sont bien connues : « Lorsque l’S iliaque est étranglée, la distension gazeuse du ventre paraît dès le principe portée à un degré considérable ; avant tout phénomène inflammatoire, l’abdomen est fort distendu, d’une manière générale, et sans douleurs vives à la pression... On peut conclure que c’est l'intestin grèle, lorsque pendant un temps plus ou moins long après le commencement des accidents, on trouve un ballonnement du ventre plus ou moins circonscrit aux envi rons de l’aine, tandis que toute la région occupée par les

côlons est d'autant plus déprimée que le bout inférieur s'affaisse et revient sur lui-même (1). »

Ces indications sont fort importantes et comme le dit M. Besnier dans sa thèse, «on en aurait plus souvent constaté la justesse si l’on avait, dans toutes les observations, noté avec quelques détails la forme du ventre, » et surtout, ajouterons-nous, si l’on est appelé assez tôt pour assister aux premiers jours de la maladie.

Si l'obstacle siége à la partie inférieure du gros intestin, l'Siliaque, les côlons et le cæcum seront les premiers distendus, aussi bien que les gaz qui se sont développés dans cette partie même du tube digestif que par ceux provenant de tout l'intestin grêle qui auront franchi ia valvule iléocæcale ; il en résultera une distension qui sera dès le principe considérable, comme le dit M. Laugier, mais qui aura eu outre un aspect particulier : l’$S et les côlons formeront parfois sur tout leur trajet une saillie appréciable à la vue et tendront à rebondir en quelques sorte sur les flanes et l’épigastre et à dépasser les limites latérales de l’abdomen. L’intestin grêle ne participera qu’un peu plus tard à la distension, et le ventre aura un aspect particulier bien différent de l'apparence globuleuse que nous allons lui reconnaître dans le cas où l’obstacle siége au cæcum.

Fig. 4. (a : gros intestin, à : intestin grêle.)

Le schéma ci-contre représente une coupe de l'abdomen au niveau de l’ombilic; l’obstacle est supposé à la partie inférieure du gros intestin. Cette figure fera comprendre la conformation qui en résulte, surtout si on la compare à la figure suivante, qui représente la même coupe faite sur un abdomen dans lequel l'obstacle siége au cæcum.

(1) S. Laugier, Bulletin chirurgical, t. I, p. 245. {870 — Larguier. 119

Dans les cas où l'obstacle siége au cæcum ou dans les dernières portions de l’iléon, le gros intestin revient sur lui-mème; généralement même, comme l'ont montré les recherches nécroscopiques de M. Duchaussoy, il se rétrécit et seratatine. On verra par conséquent les régions occupées par les côlons et l’'Siliaque, déprimées etsouples et la masse distendue d’intestin grêle viendra se placer dans le point où rien ne s’oppose à son développement, c’est-à-dire dans la région ombilicale et dans l’hypogastre. L’abdomen prendra une forme globuleuse que nous tàchons de rendre dans la figure 2 et, tandis que dans le cas précédent les plis de l’aine et les limites du ventre étaient effacés par la tension que là distension des côlons imprimait à la peau, on verra dans ce

Fig. 5. (a : gros intestin, à : intestin grêle.)

cas que ces plis sont presque toujours reconnaissables et que ces limites ne sont point dépassées. En un mot le ventre se développe plus d’arrière en avant que latéralement.

Une fois qu’on s’est assuré que l’obstacle siége en decà ou au-delà de la valvule iléo-cæcale, il resterait au chirurgien à déterminer dans quelle portion exacte du gros ou du petit intestin il doit supposer l’étranglement. Les données fournies par le ballonnement et la forme du ventre ne peu.

vent pas servir dé base à des nations générales et nous cher cherons à'établir ces différences par d’autres signes.

Si l’étranglement siége très-haut dans le petit intestin, comme dans l'observation XXXV où la première portion du duodénum était tordue sur elle-même, le ventre sera fort peu distendu; la forme globuleuse s’accentuera à mesure que: l'obstacle sera situé plus loin du pylore. Dans le gros intestin, les variations du siége se manifeste jar des variations faciles à comprendre dans la distension des flancs et de l’épigastre; c’est ainsi que, dans l'observation de M. Charpentier (page) où le côlon était rétréci au niveau de sa courbure splénique on voyait au début le creux épigastrique etl’hypochondre gauche particuMèrement bombés et soulevés, tandis que dans le reste de l’abdomen, la distension était plus ou moins uniforme.

Ces deux exemples suffisent pour montrer que les variations du ballonnement peuvent parfois être utiles à établir le siége plus ou moins précis de l’étranglement. Quant à la valeur de cet élément de diagnostic pour déterminer d’une façon générale si l'obstacle se trouve dans le gros intestin ou dans lé petit, nous la eroyons très-importante, toutes les

fois qu'on aura pu suivre le début et la marche des accidents.

Troubles fonctionnels.

Vomissements. — 11 n’existe à notre connaissance aucune étude spéciale de ce symptôme si constant et si caractérisde l’occlusion intestinale; comme ce point particulier de la physiologie pathologique présente un grand intérêt et qu’il peut, croyons-nous, être d'une grande utilité dans la détermination de la portion d’intestin étranglée, nous nous y arrêterons un instant pour examiner les variations que les vomissements intestinaux présentent dans leur nature, leur abondance et leur précocité, et pour rechercher quels sont les rapports de causalité qu'on peut établir entre ces variations et le siége de l'obstacle sur l'intestin.

Nous ne voulons pas étudier ici par quel mécanisme l’in-

testin se débarrasse des matières qu’il contient lorsque cellles-ci ne peuvent pas sortir par les voies naturelles. Il est généralement admis que ces phénomènes tiennent à un mouvement antipéristaltique des fibres musculaires de ce viscère. Brinton les expliquait d’une manière un peu différente (1); pour lui, les vomissements intestinaux sont dus à deux sortes de contractions : la première périphérique ou circulaire ; la seconde, qu'il appelle « courant de retour » provenant d’une pression latérale au-dessous de l’occlusion et d’une diminution de résistance au-dessus. Cette étude nous entrainerait un peu loin, et son genre d’utilité ne la fait pas rentrer directement dans notre plan, qui ne comprend que létude des variations que ces vomissements peuvent subir.

Tout d’abord voyons ce que contient l'intestin dans l’état physiologique. La boulie alimentaire, déjà infiltrée de salive et de suc gastrique, passe au bout de quelques heures dans l'intestin grèle et y est soumise à l’action simultanée de la bile, du suc pancréatique et du suc intestinal; elle s’y liquéfie plus ou moins, s’y colore en jaune qui devient de plus en plus foncé à mesure qu’elle approche du gros intestin. Après avoir traversé l’intestin grèle et abandonné à l'absorption la majeure partie de leurs produits, les aliments pénètrent dans le cæcum; dès le début de leur court séjour dans cette cavité, 1ls commencent à prendre l’odeur caractéristique des matières fécales dont le fumet particulier provient bien plus de certains principes biliaires et intestinaux évacués avec les produits non digérés que de la nature de ces produits eux-mêmes.

Le contact de ces différents principes avec les excréments dure pendant tout le temps que mettent ces derniers à parcourir le gros intestin et à s’y moulier de facon à être évacués par l’anus.

Supposons maintenant qu'un obstacle quelconque se pro-

(4) W. Brinton. On intestinal obstruction, ouvrage posthurne, publié par le docteur Buzzard, Londres.

CANOTAISE

duise sur un point de l'intestin grèle : il arrivera que les matières contenues dans la portion du tube digestif située au-dessous de lobstacle seront expulsées par l'anus. Comme la muqueuse de toute cette partie de l’intestin ne sera plus sollicitée par la présence des matières qu’elle est habituée à contenir, elle cessera peu à peu de sécréter les sues «qui lui sont spéciaux et finira par être dansl’état de vacuité et de resserrement que les autopsies démontrent toujours en pareil cas. ILn'en sera pas de mème dans la partie située au-dessus de l’obstacle : les matières de différentes natures qu’elles contiennent ne pourront plus ètre évacuées par les voies naturelles et quand l’intestin cessera de pouvoir en supporter la présence, il s’en débarrassera par les vomissements.

Ceux-ci sont généralement tout d’abord alimentaires surtout si l’étranglement arrive brusquement quelque temps après le repas ; peu à peu ils deviennent jaunâtres, puis verdâtres, avec cette odeur et cette saveur amère qui décèlent la présence de la bile; enfin, à mesure que ces évacuations se répètent et que l’état du malade se prolonge, leur couleur devient plus foncée, leur odeur plus accentuée et dans beaucoup de cas ils finissent par acquérir une saveur des plus désagréable pour le malade et par ressembler d’aspect et d’odeur à de véritables matières fécales liquides. Ce sont alors les vomissements appelés souvent sfercoraux ou fécaux, dénominations impropres toutes deux, en ce sens qu’elles pourraient laisser supposer qu’ils sont constitués par des matières fécales ou excréments, chose inadmissible à moins de circonstances toutes particulières telles, par exemple, qu’une ulcération de la valvule de Bauhin. Les matières intestinales ne prennent, en effet, le nom et l’apparence de matières fécales que dans le gros intestin, et l'on sait, d'autre part, que la valvule iléo-cæcale s’oppose d’une facon presque absolue au reflux de ces matières dans l’intestin grèle.

Admettant mème pour un instant que ces vomissements là fussent réellement constitués par des matières fécales,

— oi

comment pourrait-t-il se faire que dans une constriction de l’iléon, alors que tout le gros intestin est depuis plusieurs jours vide et revenu sur lui-même, le caractère fécal des: vomissements persiste cependant et s’exagère même à mesure que la maladie se prolonge ?

Les matières vomies provenant toujours de l'intestin grêle, il est préférable de donner à cette espèce de vomissements le nom de vomissements fécaloïdes, qui a l’avantage de les caractériser sans rien préjuger de leur origine.

Les matières contenues dans l'intestin grèle prennent ce caractère fécaloïde de la même façon que les matières du gros intestin y deviennent excréments : par leur contact plus ou moins prolongé avec la bile et les différents sucs intestinaux. C’est un fait que Morgagni avait déjà mis en’ évidence dans une de ses lettres (1) où nous trouvons : « Nempe quæ ex ventriculo detruduntur ad intestina, illius, « et mox horum succis, et pancreatico, et bile admissis plu- «ribus autem in chyli ductus particulis amandatis, si quarh « in Crasssis deberent, eam in Tenuibus, inflammatis præ- « sertim, habere moram cogantur; eandemin his referent, « quam in illis, odoris fœtidatem, et stercora etiam, si quis «velit, non injuria poterunt appellari, ut docuit Piccolho- «minus, negans propterea, necessarium esse, reliquias cibi «in Crassa pervenire, ut stercoris aequirant naturam. Ve- «rum ut minime in hoc homines fallantur ; ex hoc tamen: « ipso in errorem rapiuntur, cum e Crassis ea redire, exis- «timant, quæ redunt e Tenuibus. »

L'absence presque constante des vomissements fécaloïdes dans certains cas de paralysie nerveuse de l'intestin nous semble venir à l’appui de notre thèse. Aïnsi parmi les manifestations ultimes de la paralysie générale, on remarque des altérations progressives du système nerveux de la vie organique ; ces altérations produisent chez ces malades une diminution dans les sécrétions du tube digestif ‘et des glandes annexes, et lorsque l'intestin se débarrasse des ma-

(1; De Sedibus et Causis. Epist, XXXIV, p. 91.

tières qu’il contient, soit par des selles finvolontaires, soit dans le cas de paralysie plus complète, par des vomissements, on remarque que ces derniers, presque toujours constitués par les aliments ou les médicaments qu’on fait prendre au malade, n’ont presque jamais Le caractère fécaloïde.

Si nos suppositions sont fondées, les vomissements provoqués par l’ocelusion intestinale ne devront pas être fécaloïdes dans les cas où les matières qui les constituent seront soustraites à l’influence des sucs biliaires et pancréatiques. Ces cas ne se présenteront que lorsque le siége de l’étranglement sera situé au-dessus de l’ampoule de Vater, c’est-àdire au-dessus de l'embouchure du canal cholédoque et du conduit de Virsung.Les observations en sont bien rares et les recherches minutieuses que nous avons faites ne nous en ont fourni qu'un seul exemple; mais, comme on va le voir, cet exemple est des plus concluants et vient pleinement confirmer ce que nous avançons.

Obs. XXXV (1). — Etranglement interne par torsion de la première portion du duodénum.

Femme de 34 ans, pas de renseignements sur les antécédents, Etat actuel. — Entre uniformément tuméfié, insensible; les anses se dessinent dans la moitié inférieure de l’abdomen, et l’on perçoit un son mat au-dessus le lambilic; vomassement non bilieux.

Le lendemain, on ne voyait plus d’anses intestinales distendues dans la région sus-ombilicale; le ventre était médiocrement tuméfié. Au-dessous de l’ombilic on trouvait une résistance anormale, de la matité et de la fluctuation au niveau d’une tumeur s’étendant en bas jusqu’à la symphyse pubienne et latéralement jusqu'aux épines iliaques. La malade accusait du ténesme vésical, mais le cathétérisme n’évacua que quelques gouttes d'urine. La percussion donnait un son mat à l’épigastre jusqu’au niveau du rebord costal gauche. Dans le reste de la région sous-ombilicale, on trouvait ça et là un son tympanique. Le ventre n’était du reste pas

(4) Oesterreichische Zeitschrift, für praktische Heilkunde, 1865. n. 6. Observation publiée par le professeur Rembold d’Innspruck.

douloureux à la pression, et la malade éprouvait seulement une sensation de pression douloureuse au-dessus de la symphyse pubienne. Les vomissements ne contiennent ni bile, ni matières fécatoïdes, et sont peu abondants.

Le troisième jour, après l’entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur sous-ombilicale donnait un son tympanique dans quelq'es points. Au-dessus de l’ombilice, plusieurs anses intestinales sont distendues; un peu de sensibilité à la pression dans cette partie; matité presque complète au niveau de l'estomac. Peu de vomisse-

ments, et ne renferme pas de bile. Pas d’ictère. — Mort dans la soirée.

Autopsie. — L'abdomen ouvert, on n’aperçoit tout d’abord ni le

côlon transverse, ni l’épiploon. La plus grande partie de Ja cavité abdominale à partir de la symphyse est remplie par nne anse intestinale bleuâtre, ressemblant à un estomac distendu, d'un volume supérieur à celui d’une tête d’adulte, s’amincissant vers son extrémité supérieure qui s’engageait sous le rebord costal et derrière des anses d’intestin grêle situées derrière l’appendice xyphoïde. En soulevant l’anse intestinale distëndue, on trouvait derrière elle, et refoulé vers la colonne vertébrale, le côlon transverse et le grand épiploon. L’anse intestinale distendue était formée par la première portion du duodénum, depuis le pylore jusqu’à une distance d’un pouceet demi de l'insertion du canal cholédoque. Cette anse était, en quelque sorte, rabattue de haut en bas, de telle manière que son axe formait à ses deux extrémités un angle de 1800 avec l’axe de la portion avoisinante du tube digestif. Le bord inférieur de cetle anse était garni d’un appendice analogue à l’épiploon, on reconnut, après avoir remis les parties en place, que ce n’était autre chose qu'une partie du petit épiploon. Cette anse intestinale contenait un liquide brun-rougeâtre et une très-petite quantité de gaz; ses parois étaient infiltrées de sang, au point d’avoir dans quelques endroits une épaisseur de quatre lignes; elles présentaient dans un point une éraillure tendant de la muqueuse au péritoine.

Dans un remarquable travail que nous avons déjà eu eu occasion de citer (1), M. le D' Cossy a recherché s’il était

(4) Cossy. Mémoire sur une cause peu connu d’engouement interne de l’intestin, in Trav. de la Société médicale d’Obs. 3e vol.

possible de déterminer pourquoi, dans les cas d’obstacles à circulation stercorale, les vomissements sont tantôt composés de matières intestinales, tantôt simplement bilieux.

Sur une statistique de 46 cas, M. Cossy n’a trouvé aucun rapport évident entre la présence ou l'absence du caractère fécaloïide et l’une des circonstances suivantes : la durée plus ou moins considérable de la stase stercorale ; sa formation pins on moins rapide; l'existence où la non-existence d’une complication de péritonite aiguë.

Groupant ensuite les faits observés d'après la considération du siége de l'obstacle, M. Cossy donne le tableau suivant qui fournit pour la détermination de celui-ci des résultats intéressants et importants.