EPREUVES DE PROFIL

z “. Les vertèbres : Ici encore, les contours des condyles * occipitaux sont flous et imprécis, mais ils présentent, dans 15e l'ensemble, un bord inférieur convexe en bas, plus net- Æ

tement distinct que sur l'épreuve de face de l'ombre inver- £ sement configurée des masses latérales de l’atlas.

1e sn

é 6 SAIT eu à

SES : — 24 w—

L'aspect radiographique de l'atlas de profil pourrait être grossièrement comparé à la forme d'une hachette. En arrière, le manche, court, horizontal, répond à l'arc postérieur. Il se termine par l’épaississement en pointe de son tubercule. L'ombre quadrilatère des masses latérales présente un bord supérieur net, légèrement concave en haut, qui serait le tranchant. Le talon, représenté par un bord inférieur mal distinct, se confond sur la radiographie avec l'ombre du corps de l'axis. Sa partie tout antérieure, porte le renflement ovalaire du tubercule correspondant.

Le corps de l’axis, très nettement limité en avant par un bord vertical, et'en bas par une ligne oblique en arrière et en haut, surplombe d’un bec antérieur la troisième cervicale. La partie supérieure de son ombre se confond avec celle de l’atlas. L'apophyse odontoïde est - parfaitement visible. Elle monte directement, avec une légère inclinaison en arrière, vers l'occipital qu'elle atteint et cache son sommet sous l'ombre des condyles.

De la partie postérieure du corps, se détache l'image rétrécie des lames et de la puissante apophyse épineuse. Les apophyses articulaires inférieures sont distinctes et

répondent à la partie moyenne du bord inférieur de la

vertèbre.

Les interlignes : Il ressort de la description des ombres osseuses de profil que l’interligne occipito-atloïdien offre une concayité tournée vers l'occipital. Sa clarté est apparente sur les clichés, mais interrompue dans sa partie antérieure par l'ombre du sommet de l'odontoïde,

L'interligne sous-atloïdien se devine, par contre, plus

qu'il ne se voit. Il figure à la partie antérieure de la base

ans) .

— Epreuve de profil ô

(Enfant de

FiG.

de l'odontoïde une incisure claire dont nous verrons l'altération être un signe de pincement,

En terminant cette lecture rapide d'and téioanphe EN normale, il convient de bien préciser que les ombres de = l'arc postérieur de l'atlas et de l'apophyse épineuse de Fe l'axis sont horizontales et parallèles. Le détail a d'autant * plus de valeur que ce parallélisme est absolument indé- + pendant de la position de Ja tête et de la colonne cervicale. PAL

. Sa connaissance est, avec celle de la direction normale de l’odontoïde, d’une grande importance séméiologique dans | l'interprétation des clichés. L'épreuve de profil normal, E . dont nous publionà la reproduction, permet d'apprécier "#4 la netteté de cet utile détail radiographique. ÉEA" bé Si l° épreuve de face qui accompagne cet exposé est prise sg ra ci par la bouche, maintenue ouverte par un bouchon, € “est que nous nous sommes heurté, chez l'enfant, à uneim- : possibilité presque absolue d'explorer radiographiquement l'atlas par le cavum nasal. Nous donnerons plus ; a Join les raisons anatomiques de ces difficultés. Elles sont 3 +4

de nature à ne permettre l'incidence nasale préconisée + 4 pour l'adulte, que dans des cas tout à fait particuliers. l

3° Les mouvements articulaires sous-occipilaur. | Sous l'action de huit paires de muscles, droits et obli- N

ques de la tête, se produisent entre l'occipital et l'atlas d'une part, l'atlas et<l'axis de l’autre, les mouvements = ?

qui, par leur combinaison avec ceux de la colonne Cer vi ee | PS ps sous-jacente, assurent le jeu facile et régulier de la r #5 reel

tête au sommet de la tige rachidienne.

On peut pratiquement ne tenir aucun comple des mou- = véments de latéralité qui n'existent presque pas entre __ l’atlaset l’axis, et sont également très bornés entre l’occi-

PRE pital et l'atlas où ils ne dépassent guère un angle de 5°. RAR Les mouvements de flexion, d'extension, de rotation et ne AR ceux de cirtinduction qui en résultent, sont, par contre, : très étendus. DEA

ee ; La flexion et l'extension, qui mesurent respectivement | ax° et 20° aux dires de Malgaigue (1), sont telles que, lors- TOP qu'on renverse la tête en arrière, l'arc postérieur de l'atlas Ù peut arriver au contact de l'occipital. Il s'en écarte de F5 De 18 millimètres lorsqu'on la fléchil. C’est dire que ces mou- & 3 vements se passent surtout dans les articulations condy- 2: liennes de l'occipital et de l'atlas. Les Articulations arthro- 31 diales entre l’atlas et l’axis,°ne peuvent y participer en

raison de l’enclavement dé l’odontoïde qui s'y oppose, * ‘ comme le vérifie la radiographie,

LN É « __ Aux mouvements de rolation-lorsion,-se prêtent les deux à = arthrodies atlo-axoïdiennes et surtout la trochoïde formée FT par l’apophyse odontoïde roulant dans l'anneau ostéo- “h #: fibreux de s EME

| e D'après Malgaigue, les grands mouvements de tékion Pas de la tête n'embrassent pas moins de 70°. Il est intéres-

SEA sant de noter que quand cette rotation est extrème, l’atlas | :, occipital ayant tourné autour de cet axe médian qu'est D apophyse odontoïde, la masse latérale de l'atlas opposée à la rotation, déborde fortement l'axis du côté du pharynx. « Aussi lorsque l'exploration pharyngienne permet

(1) MALGAIGNE, — Leçons d'orthopédie, p 284,

TS ER RTE TT | 1,1 DUTAUPES

— 38 — "10 . 2e" LE

de constater cette saillie, ne faudrait-il pas plus croire à un déplacement indiquant une luxation, que l'orf n’a le droit d'y songer lorsque l'on constate l'écartement normal de " l’occipital et de l'atlas qui accompagne la flexion (1), sue Une particularité utile à connaître au point de vue radiographique dans les cas de torticoiis pottique est la suivante : « En tournant sur l'axis, l’atlas ne reste pas cons tamment dans le même plan horizontal. Tout en tournant autour de l'axe odontoïdien à peu près vertical, l’atlas monte ou descend suivant la direction de cet axe » (2). Cela tient à ce que les surfaces articulaires axoïdiennes m7 sont convexes d’arrière en avant. La position la plus éle vée de l’atlas est celle où sa face antérieure regarde direetement en avant. ‘abaissement se produit, au contraire, dans la rotation, les masses latérales de l’atlas glissant sur +

les versants des surfaces articulaires axoïdiennes. Il attein- +

drait > millimètres 5 dans la rotation extrème. La s ë

Ce détail justifie la nécessité de ne comparer les inter lignes atlo-axoïdiens que sur des clichés pris dans des ati

Pa v “

tudes rigoureusement identiques. dl le Les mouvements de la tête permis par le jèu normal des. articulations des deux seules premières vertèbres cervi- de cales et de l'occipital, ne peuvent être individualisés L qu'après immobilisation rigoureuse des segments vertébraux sous-jacents. Ces mouvements, très étendus quand ils sont accompagnés des mouvements correspondants de ÿ

re

(4) Guyon. — In : Dictionnaire FAO des Sciences Médicales, 1r0 série, tome VIT, atlas. A (2 A. Row». (de Lausanne), — Médias des Dribnletiié et des er muscles de l'homme, p. 193, fee | - «y

la colonne cervicale, sont assez restreints quand cette dernière est immobile. Dans la flexion de la tête, en effet, la - colonne ceryico-dorsale joue un rôle d'accompagnement dont l'importance ressort nettement de cette expérience

de Ménard, qui montre que, sur une colonne vertébrale MAS fixée par son sacrum en position physiologique de station Me debout, et fléchie au maximum, l'orifice supérieur du 2 + + canal rachidien regarde directement en avant (1). Un tassement général de tous les arcs cervicaux postérieurs par-

: ticipe de même à toute extension de quelque amplitude. T2 Æ Dans la rotation-torsion, la dépendance de l'attitude des à f segments vertébraux sous-jacents est encore plus nette. . Galland montre en effet dans sa thèse (2) que le degré de rotation de la tête d’un côté, diminue avec le degré d'in- __ clinaison préalable dé la tête du côté opposé. … I importe de bien se rendre compte de la complexité | “ et de l'étendue de ces mouvements, pour pouvoir rattacher d’une façon précise aux articulations occipito-atlo- * axoïdiennes leurs variations d'amplitude, et pour ‘com-

prendre le mécanisme des déviations qui accompagnent habituellement le mal de Pott sous-occipital.

A ces notions d'anatomie et de physiologie normales, il convient d'ajouter le caractère anatomo-pathologique essentiel qui en découle, Le mal de Pott sous-occipital n'est pas, à proprement parler, une tuberculose vertébrale, comme les atteintes par la même cause des autres portions

(4) Ménanv. — In. Mal de Pott, p. 96.

(2) M. GasLanp. — Diagnostic rodiographique du Bol de Pott supérieur, thèse de Paris 1919, p.65.

Leg

du rachis. La proportion relativement considérable de surfaces articulaires, la richesse de leurs mouvements, font la plus grosse part aux lésions des articulations occipitoatlo-aroïdiennes. Quelle que soit l'origine de leur développement, c'est surtout à leur traduction radiographique qu'il faut demander les meilleurs éléments du diagnostie précoce.

Quelques Notions indispensables

de Technique radiographique

Nous avons rappelé des détails radiographiques normaux que leur précision mème pourrait rendre suspects au médecin peu habitué à la’ lecture de tels clichés. Il faut avouer, en effet, que lorsqu'on se trouve en présence

d'un radiogramme sous-occipital de source inconnue, on

voit peu de chose, quelquefois même rien. C’est qu'à la partie toute supérieure du rachis cervical, les difficultés s'accumulent pour rendre très délicates la prise de l'image radiographique et son interprétation.

La principale est d'ordre anatomique, et due à la présence du maxillaire inférieur qui cache tout sur épreuve de face. De gros progrès techniques ont été réalisés en vue d'en supprimer l'écran. Le médecin doit les connaitre, et demander à son radiogrephe de l'en faire bénélicier, en ce qui concerne la position exacte de la tête du malade et le choix de l'incidence des rayons,

Il né saurait intervenir dans le choix des radiations employées, ni dans la détermination du témps de pose,

ni dans l'utilisation d'un outillage compliqué qu'il ignore

et à bon droit. Ces éléments relèvent de la compétence du seul radiographe. Nous nous permettons seulement de + r :

signaler les avantages qu'on peut retirer pour cette étude de l'emploi de l’anti-diffuseur Potter Bucky. Cet appareil, en supprimant la moitié des radiations secondaires émises par le corps du sujet et les objets avoisinant la plaque ou

Je film, permet d'obtenir des détails d’une netteté remar-

quable au travers du massif osseux de la face, chez

l'adulte et chez l'enfant.

Mais il est une cause d’obscurité dont tout praticien

doit exiger l’éclaircissement : celle qui peut résulter du

manque de méthode et de technique précises dans les

examens radiographiques dont il attend le secours.

À On trouvera développées dans la thèse très documentée de M. Galland (1), les considérations si importantes relatives à la nécessité d'une méthode commune en radio-

graphie. Ces idées, particulièrement chères à M. Contre-

moulins, qui nous en a bien fait comprendre l'importance, se trouvent parfaitement exposées dans les publications de cet auteur (2). Sans reprendre ce plaidoyer, dont la portée déborderait le cadre exigu de cette

x . : : thèse, nous ne saurions trop mettre le médecin en garde

contre l’empirisme d'un grand nombre de radiographes el trop souhaiter la création d'un code de technique radiographique, sans lequel tout essai d'interprétation demeure illusoire pour toute personne étrangère à la prise du cliché.

(4) M. GaLLaND, — In loc. cit., p. 67 et suivantes.

(2] CoNTREMOULINS. — La radiologie au congrès de la tuberculose : Revue scientifique, 48 Novembre 1905.

CONTREMOULINS, — De l'unification des méthodes en radiographie : Revue scientifique, 23 et 30 Décembre 1005. e: ÿ

me BALTEAUX, — De la méthode en radiographie. — Thèse de Paris,

Es

Aussi, puisque les radiographes n’ont pas encore réalisé

. cette unification pourtant si nécessaire de leurs méthodes,

Res est-il indispensable que le clinicien sache exactement ce k. qu'il désire lorsqu'il fait appel aux rayons X pour préciser HS. k le diagnostic d'une lésion sous-occipitale. Sa liaison SAC étroite avec le physicien-médecin, que doit être tout bon FA - radiographe, ne saurait être instructive et servir utilement l'intérêt dominant du malade qu'à cette seule cone. dition.. |

À . Quelles sont donc les notions élémentaires qui doivent E% se présenter à leur esprit ? Elles sont nécessaires à la lec- 7% 1 ture des clichés qui accompagnent nos observations.

, C'est d’abord la connaissance de l'attitude exacte du AT 1 malade au moment de la prise de chacune des radiogra- V2 phies demandées. « Nous dirons une idée exacte de l’im- 272 portance qu'il faut y attacher », a pu écrire M. Puthom-

me (1), assistant de M. Contremoulins, « en déclarant que - Ja'méconnaissance de l'attitude est le meilleur moyen que | nous connaissions de se tromper en radiographie ». Et il = ajoute : « Déterminer l'attitude lorsqu'il s'agit de mettre en évidence des lésions intéressant les premières cervicales, est un véritable problème de clinique radiologiù que ». La nécessité étant aujourd'hui admise, par tous, de

deux épreuves, l’une de face, l'autre de profil, le but à atteindre dans les deux cas est d'oblenir un aspect radio-

graphique des vertèbres suspectées rigoureusement com- 2 À parable à celles d'un enfant normal du même âge. Le. Y : radiographe aura, pour y parvenir, le choix des moyens : 3 À; () In, Thèse de M. Galland, p. 79. ù

conformateurs, calages appropriés, outillage personnel, ete… Le nombre des échecs témoigne autant de leur insuffisance habituelle que de la difficulté de leur emploi. Le médecin devra veiller, dans la mesure où les résistances musculaires le permettront, à ce que l'attitude d'immobilisation soit pour le petit malade une position de repos.

Cette attitude se trouve essentiellement conditionnée par le choix de l'incidence normale. I] s'agit là d'un facteur dont beaucoup de praticiens ignorent encore l'importance et dont beaucoup de radiographes omettent l'enregistrement. Et cependant, comment vouloir trouver dans des déformations d'images la signature d'une lésion, si on méconnaît celles qui sont dues aux seules variations

du point d'émission des rayons X ? Sans entrer dans le

détail des grosses erreurs d'interprétation qui peuvent

résulter du centrage approximatif dont on se contente …

trop souvent, nous ne saurions trop engager le médecin à exiger de son radiographe l'indication sur chaque cliché ou épreuve de la projection du rayon normal. Celte don-

née que M. Contremoulins concrétise par l'image d’une

étoile métallique au point de chute du fil à plomb (rayon normal), nous a rendu les plus grands services dans l'interprétation des clichés. On évite ainsi de prendre pour des anomalies pathologiques les déformations résultant

de la projection conique, d'autant plus accusées qu'elles

sont plus éloignées de l'étoile.

Dans les examens de la région sous-occipitale de profil,

le petit malade est couché sur le côté, la cuisse supérieure en demi-flexion, les bras rabattus le long du corps. La tête repose sur le châssis porte-plaque, de façon à ce que

Pi IN x1"7 707.4