VI. — CONCLUSIONS

1° La traversée de la future vertèbre par le canal chordal au début de l’évolution, l’ossification tardive de la zone cartilagineuse à l’emplacement de l’ancien canal chordal, les défauts d’ossification de la couche cartilagineuse, la régression vasculaire expliquent les anomalies possibles du disque et de la vertèbre et l’existence de points de moindre résistance sur la lame cartilagineuse. Ces points de moindre résistance vont jouer un rôle important dans la pathologie du disque ;

2° La nutrition se fait, dans l'enfance, par les vaisseaux ; à l'âge adulte, elle se ferait par simple diffusion, La vascularisation du disque chez l’enfant explique, qu’à cet âge, il puisse être atteint directement par tous les agents d'infection. La mauvaise nutrition du disque de l’adulte peut expliquer sa dégénérescence précoce ;

3° Presque dès la naissance, le disque intervertébral subit une involution. Elle est très marquée au niveau du noyau gélatineux. En ce point, elle se caractérise par la disparition des cellules physalides et par l’invasion de cellules cartilagineuses, de fibrocytes et de fibres conjonctives ;

4 Les lames cartilagineuses jouent un rôle (très important ; elles protègent la vertèbre contre l’action du noyau gélatineux ; elles protègent le disque contre les agressions ayant leur point de départ dans le corps vertébral ;

5° La présence d’un récessus à la face postérieure du noyau gélatineux, l’adhérence peu marquée de l’anneau fibreux au niveau de la partie postérieure de la surface vertébrale, la minceur et le peu de résistance du ligament longitudinal postérieur d’une part, la dégénérescence fréquente de la partie postérieure de l'anneau fibreux d'autre part, expliquent suffisamment la présence possible de hernies postérieures du noyau gélatineux.

La physiologie du disque intervertébral a donné lieu, au cours de ces dernières années, à de nombreux travaux. (Schmorl, Geist, Smith, Calvé et Galland, P. Glorieux.)

Il ne faut pas oublier, lorsqu'on aborde cette étude, que la colonne vertébrale est le siège de mouvements très étendus et divers, et que, plus que toute autre partie du squelette, elle est soumise à des heurts incessants. Aucun de ces mouvements n’est possible sans la participation du disque et, d’autre part, les corps vertébraux, de par leur structure, sont incapables d’amortir les chocs. Les disques ont donc une double fonction : ils amortissent et répartissent les pressions ; ils président aux multiples mouvements de la colonne vertébrale.

Les différences dans la constitution physique des deux parties du disque intervertébral (noyau gélatineux, anneau fibreux) permettent de prévoir la diversité de leur rôle physiologique. Cependant, il ne faut pas, comme certains auteurs ont tendance à le faire, attribuer au noyau gélatineux un rôle exclusif dans la physiologie de l’articulation. Le disque intervertébral forme un tout.

Il n’y a pas de physiologie normale de l'articulation intervertébrale sans l’intégrité de toutes ses parties constituantes (surfaces articulaires, couches cartilagineuses, noyau gélatineux, anneau fibreux).

Les courbures du rachis contribuent, pour une part très importante, au maintien de la statique vertébrale (Magendie, Pravaz, Calvé et Galland). Ces courbures, du moins à la région cervicale et à la région lombaire, sont dues, en grande partie, à la présence des disques et Fick, dans un schéma très simple, montre que la station debout serait impossible en leur absence totale.

Nous verrons comment l'atteinte d’un nombre limité de disques peut modifier en partie les courbures (cyphose du vieillard).

Le disque intervertébral en entier exerce un véritable contrôle sur les pressions variées et nombreuses qui agissent sur la colonne vertébrale ; c’est à son niveau que viennent s’entrecroiser les différents «courants d'agression » (Beadle).

Le noyau gélatineux, lentille mucoïde, élastique, déformable et cependant incompressible, transmet et répartit régulièrement les pressions sur toute la surface terminale des corps vertébraux (Roux) ; il amortit les chocs. Son siège, variable suivant les différents étages de la colonne, lui permettrait de distribuer plus régulièrement encore les pressions que subit cette dernière (Schmorl). Elément principal de «l'appareil amortisseur », il ne peut cependant remplir sa tâche que si les autres parties du disque fonctionnent normalement. Toutes ses qualités (élasticité, turgescence, pouvoir d'expansion), il les perd, s’il n’est pas étroitement maintenu par l'anneau fibreux et par les couches cartilagineuses. Les couches cartilagineuses — partie la plus résistante du disque — doivent être intactes et l'anneau fibreux ne doit permettre qu’une déformation légère du noyau gélatineux, juste suffisante pour qu’il puisse atténuer les chocs. En définitive, le rôle de contrôle est dévolu au disque tout entier.

La colonne vertébrale est susceptible de réaliser des mouvements variés, dont l’amplitude dépend de l’importance de sa partie déformable *.

Monro, Robin, Fick et bien d’autres auteurs après eux, ont démontré que les axes des mouvements de faible amplitude passaient à travers le noyau gélatineux.

Calvé et Lelièvre comparent la région du «noyau central » à la fibre neutre de la poutre que l’on essaye de fléchir. Calvé et Galland insistent sur la fixité du siège du noyau gélatineux, à l'emplacement (union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur du corps vertébral) le meilleur «en vue de la libre exécution des mouvements de bascule sagittaux ». Pour ces auteurs, les « mouve-

? L’amplitude des mouvements est fonction de la hauteur du disque par rapport à sa surface (Fick).

ments de flexion-exlension vertébraux ont pour axe le nucleus » et, dans ces mouvements, on voit sur la radiographie «le disque alternativement se dilater et se pincer en avant puis en arrière du nucleus, conservant une hauteur invariable au niveau de celui-ci ».

Cependant, dans les différents mouvements, le noyau gélatineux ne reste pas absolument à la même place, il roule dans son territoire, il se déplace légèrement, permettant ainsi le déplacement des axes autour desquels les corps vertébraux se meuvent (Fick, Schmorl) (fig. 7).

Enfin, si les corps vertébraux peuvent se mouvoir dans un grand nombre de directions, l'amplitude de ces déplacements, qui ont pour axe le noyau gélatineux, est minime ; elle est en effet limitée par la résistance de l’anneau fibreux. Cette limite atteinte, l’axe des mouvements se déplace et il est reporté au niveau de la colonne des apophyses articulaires. À ce propos, Calvé et Galland, dans une étude sur la « physiologie pathologique du mal de Pott », ont montré comment la colonne des ares avec ses articulations vertébro-vertébrales, de types différents aux divers étages (cervical, dorsal et lombaire) guide et freine la mobilité vertébrale.

Nous allons voir rapidement de quelle manière se comporte le disque dans les différents mouvements de la colonne. Nous n'avons pas la prétention d'étudier complètement le mécanisme de ces mouvements ; comme nous venons de le dire, ils sont complexes et dépendent davantage des articulations de la colonne des arcs, que de l’articulation intersomatique (Calvé et Galland).

Dans le tassement, l'allongement, le noyau gélatineux joue son rôle d’amortisseur, l’anneau fibreux, celui de frein. L'amplitude de ces mouvements dépend de l'épaisseur du disque mais suriout de la forme de l’arc postérieur ; ces mouvements ne sont possibles qu'aux régions lombaire et cervicale.

La flexion physiologique de la colonne se fait suivant le schéma classique du levier interappui. Au début du mouvement, le noyau gélatineux (point d'appui) glisse en arrière «ce qui présente le double avantage de diminuer la résistance offerte par la partie antérieure du ménisque et de permettre un mouvement plus ample pour une longueur donnée des ligaments postérieurs » (P. Glorieux). L’anneau fibreux et la colonne des arcs limitent cette flexion ; la disposition des apophyses articulaires permet une

amplitude de mouvement large à la colonne cervicale, assez large à la colonne lombaire, limitée à la colonne dorsale.

L'extension s'accompagne d’une antépulsion légère du noyau gélatineux ; elle est limitée par la résistance de l’anneau fibreux et par la disposition de l'arc postérieur. Elle est possible aux régions cervicale et lombaire, presque nulle à la région dorsale.

L'inclinaison latérale comporte également une légère migration du noyau gélatineux du côté de l’extension ; l’anneau fibreux s’allonge et se tend du même côté, tandis qu'il fait saillie en un bourrelet transversal du côté de l’inclinaison. Les mouvements de latéralité sont possibles à tous les étages.

Enfin les mouvements de rotation ont aussi pour axe le noyau gélatineux ; ils sont minimes pour la colonne des corps ; ils sont possibles dans les régions cervicale et dorsale, impossibles dans la région lombaire.

L’aptitude à la déformation, la mobilité du noyau gélatineux font que l’on conçoit très mal l'hypothèse émise par Galland d’un «nucleus déplacé, luxé », faisant cale, empêchant tout mouvement de la colonne et expliquant les déviations rachidiennes. Galland, se basant sur une radiographie explique, par une latéropulsion du noyau gélatineux, la pathogénie de certaines scolioses congénitales à courbure brusque ct courte. Schmorl, ayant examiné 10.000 colonnes, dans le but d’élucider les différents problèmes que posent les scolioses, n’est pas parvenu à les résoudre