MOYENS D'EXPLORATIONS CLINIQUES

se trouve en présence d’un sujet qui a « mal à sa colonne ». Parfois les caractères de la douleur sont assez précis pour que l’on puisse songer à une affection rachidienne déterminée (mal de Pott, par exemple); cependant, le plus souvent, les malades décrivent des douleurs dont les caractères imprécis ne permettent pas d’en définir l’origine. On devra néanmoins toujours faire préciser, avec le plus grand soin, les modalités de ces algies, mais il ne faut demander à cet interrogatoire qu’une simple orientation

Le problème de l’origine des algies rachidiennes a, pourtant, fait de réels progrès au cours de ces dernières années. Leriche a montré, d’une part, l'existence de douleurs par mutation calcique (ostéoporoses vertébrales, calcifications ligamentaires) et, d’autre part, il a insisté, à propos du pincement du disque intervertébral, sur l’importance de l’innervation sensitive de l’appareil ligamentaire de la colonne. Mais en ce qui concerne le disque lui-même, nous avons déjà vu qu'il ne possédait aucune terminaison nerveuse, et que l’innervation sensitive des articulations vertébrales siégeait dans les ligaments longitudinaux (Jung et Brunschwig) c’est dire que l’on n'’arrivera sans doute jamais à isoler une douleur «discale» *.

L'examen clinique objectif de la colonne vertébrale ne permettra pas non plus d’affirmer plus spécialement l’atteinte du disque.

Les modifications des courbures physiologiques du rachis peuvent être dues à une altération des disques mais, en l’absence du contrôle radiographique, on ne pourra que très difficilement éliminer la part possible des corps vertébraux dans ces altérations.

La saillie anormale d’une apophyse épineuse (marche d’escalier de Ménard) peut indiquer une bascule vertébrale et par conséquent une modification du disque, mais cette altération discale peut ne pas être isolée. Il en est de même des autres modifications de la ligne qui réunit les apophyses épineuses *.

La contracture des muscles des gouttières du dos ou des masses sacro-lombaires, entraînant la raideur rachidienne, est un

1 L’interrogatoire ne devra pas porter seulement sur les phénomènes algiques ; il devra être complet et précis. Dans quelques cas les antécédents pourront faire suspecter l'existence d’une compression d'origine « discale ».

2 L'’exploration de la face antérieure du rachis ne semble pas pouvoir donner des renseignements plus précis en ce qui concerne le disque intervertébral.

signe de souffrance du rachis ‘, mais il n’indique nullement quelle est la partie malade.

La douleur, réveillée par la percussion des apophyses épineuses ou par la pression des épaules, ne peut être attribuée à la souffrance du disque après ce que nous venons de dire sur son innervation.

La mobilité de la colonne vertébrale, appréciée par les différentes manœuvres classiques, peut être limitée par des causes multiples ; là aussi, il sera difficile de faire la part du disque intervertébral.

Nous venons de montrer combien il est difficile de mettre en évidence, par le seul examen clinique, une atteinte «discale ». Ceux qui connaissent la difficulté du diagnostic de l4 pathologie vertébrale ne nous contrediront pas. Mais nous n’avons pas voulu dire que l’examen clinique ne devait pas compter ; au contraire, il doit être minutieux *. Il suffit de lire ces lignes de J. A. Sicard pour en comprendre toute l'importance” :

« Le clinicien n'avait, pour se guider, dans la pathologie du » rachis, que l’œil et la main: l’œil qui percevait les défor- » tions, les déviations, les angulations ; la main qui appréciait » l’état de mobilité, de souplesse, de contracture ou de douleur » du rachis. C'était déjà quelque chose, puisqu’à l’aide de ces » deux sens bien éduqués, des progrès très importants avaient » été réalisés à cet égard. N’était-ce pas sous l’influence de Lanne- » longue et de Kirmisson que l’étude de la tuberculose rachidienne » et des scolioses avait été remarquablement synthétisée ? »

Nous n'’insisterons pas sur les résultats que peuvent donner les méthodes biologiques dans l'étude de la pathologie du disque intervertébral. Nous verrons, lorsque nous étudierons les «compressions nées du disque » ce que l’on doit demander à la ponction lombaire et à l’épreuve lipiodolée.

La ponction du disque intervertébral n’a été réalisée, à notre

* Le mot « rachis » est ici pris dans son sens le plus large, il indique « la région axiale constituée par la colonne vertébrale, protégeant la moelle » (Picqué).

? Nous n’avons pas besoin d'insister sur l'importance de l’examen neurologique.

? Leçon d'ouverture, semestre d’été 1998.

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connaissance, qu'une seule fois. Elle avait été involontaire et l’auteur «avait retiré par ponction lombaire un liquide visqueux, gluant, sans éléments Iymphocytaires et qu'il avait ramené à la dose de 1 centimètre cube environ». L'injection — même par une voie différente — d’un corps opaque, dans le noyau gélatineux, ne constitue pas encore une méthode d’examen |

Il. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

La radiographie est absolument indispensable pour l’examen du disque intervertébral, Elle devra, non seulement mettre très nettement en évidence les altérations possibles de l’espace articulaire, mais aussi permettre une étude minutieuse des modifications de la structure des corps vertébraux.

Il est nécessaire, pour un disque intervertébral donné, d’avoir une radiographie de face et une radiographie de profil ; nous avons même souvent été obligés de demander, ainsi que le recommandent Sicard, Hageneau et Ch. Mayer, un profil droit et un profil gauche. Quelquefois, et particulièrement à la région dorsale supérieure, l’examen de la partie antérieure du disque a été plus facile sur une radiographie prise en oblique. Enfin, il est souvent utile, pour mieux apprécier les modifications dues au disque intervertébral, d'avoir des radiographies de la colonne en entier.

Au cours de toutes ces épreuves, pour obtenir nettement la projection d’un espace intervertébral, «le foyer devra naturellement se trouver dans le plan de séparation de deux vertèbres adjacentes et ce plan devra contenir le rayon normal» (Belot et Lepennetier). C’est là une règle sur laquelle nous ne reviendrons plus

La radiographie de face permettra une lecture facile de l’image des bords supérieurs et inférieurs des disques intervertébraux (bords vertébraux) ; elle mettra en évidence les augmentations ou les diminutions de hauteur (pincement) intéressant le disque en entier, les modifications qui peuvent siéger dans son épaisseur (calcification, kyste) ou même sur son bord postérieur

(calcification d’une énucléation postérieure du noyau gélatineux). Par contre, elle ne permettra guère d'étudier les modifications de hauteur intéressant une partie du disque seulement (pincement antérieur des cyphoses par exemple).

Nous voulons, au sujet de la radiographie de face, insister sur la projection de l’arc postérieur. Lance, dans sa monographie sur le mal de Pott, a attiré l'attention sur ce point ; il précise :

« Pour que l’image du corps vertébral soit nette, il faut que » son ombre et celle de l’arc postérieur ne se recouvrent pas. » Au dos, l’arc postérieur est oblique en bas et en arrière et sa » projection ne couvre pas celle du corps vertébral. Aux régions » comme le cou, où l’arc postérieur est horizontal, sa projection » couvre celle des corps. Mais comme les arcs sont beaucoup » moins hauts que les corps, on distinguera toujours les bords » supérieurs et inférieurs de ces derniers, ainsi que les deux dis- » ques adjacents. Cela au point de centrage. Mais pour les ver- » tèbres plus haut situées, l’arc postérieur se projette de plus en » plus bas et pour les vertèbres plus bas situées de plus en plus » haut. Dans ces conditions, les bords des vertèbres et les disques » sont masqués. »

Le repérage de la projection des apophyses épineuses nous intéresse particulièrement pour l’étude des calcifications du disque lui-même ou de son expansion intra-rachidienne ; dans ces cas, il est utile — en particulier pour les segments lombaire et cervical — de prendre des clichés en position dorso-ventrale (sujet couché sur le ventre).

La radiographie de profil peut donner à peu près les renseignements que nous obtenons par des radiographies de face ; elle permet, en outre, une étude détaillée des zones épiphysaires, des pincements antérieurs (cyphoses) et des énucléations postérieures calcifiées du noyau gélatineux. Pour la colonne des corps, qui nous intéresse plus particulièrement, la radiographie de profil est souvent suffisante.

Il n’est pas toujours facile d'obtenir des épreuves parfaitement nettes et rigoureusement de profil. Ledoux-Lebard, en utilisant la position assise, est arrivé à obtenir des profils parfaits de toute la région cervicale. À la région dorsale, l’épaisseur du thorax et des épaules, la superposition des organes (trachée, pou-

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mon, plèvre, ganglions, aorte), la présence des omoplates, les mouvements respiratoires font que l’on obtient parfois des clichés dont l'interprétation est délicate.

Enfin, en présence d’une courbure anormale de la colonne, il faudra «vérifier l'importance de cette courbure non seulement en station debout mais aussi en position d’examen. Car il est patent que les courbures changent de rayon dans les différentes positions» (P. Glorieux); cette précaution prise, «il importe de disposer le foyer d'émission au centre, ou aussi près que possible du centre de la courbe à explorer » (Galland et Las Casas).

La radiographie prise sur un sujet placé en position oblique permettra l'examen de la partie antérieure des disques de la région cervico-dorsale. Pour obtenir une telle épreuve, on placera le malade de façon que «le plan des épaules faisant avec la plaque un angle de 45 à 60°, l’incidence normale passe en avant du rachis, au niveau de l'articulation sterno-claviculaire du côté opposé à la plaque » (Coste) *. Enfin, pour le disque L 5-ST, on sera parfois obligé de demander une radiographie de 3/4 de la cinquième lombaire.

Il est quelquefois utile de prendre des radiographies avec des rayons obliques. De telles épreuves peuvent donner des renseignements intéressants sur les surfaces supérieure et inférieure des corps vertébraux (Junghanns); les modifications que peuvent présenter ces surfaces intéressent directement le disque intervertébral.

Nous n'’insisterons pas sur la nécessité absolue d'employer la méthode de Potter-Bucki, ni sur les grands services que doit rendre, dans les recherches qui nous occupent, l’utilisation fréquente de la stéréoradiographie.

L'image normale du disque intervertébral à été particulièrement étudiée à l’Institut de Dresde par Junghanns. Cet auteur à accumulé un nombre considérable de radiographies prises dans des conditions différentes : sur le vivant, sur le cadavre, sur des colonnes prélevées, enfin sur des colonnes sectionnées sagittale-

1 Assez souvent, pour préciser les altérations qui peuvent accompagner une image pathologique d’un disque intervertébral, il sera utile d’avoir de bonnes radiographies de l’arc postérieur. Les radiographies prises en position oblique (P. Glorieux, Dittmar, Meyer Burgdorff) sont absolument indispensables pour l'étude de la colonne des arcs

ment sur la ligne médiane ou paramédiane. Junghanns a comparé les diverses épreuves ainsi obtenues et il a pu décrire une ana- : tomie radiologique normale de l'articulation intervertébrale. Kôhler, dans son livre, a également insisté sur les «limites » de l’image normale des vertèbres.

Le développement de la colonne vertébrale se terminant entre 25 et 30 ans, la forme du disque intervertébral est sujette à des transformations.

A la naissance, la couche cartilagineuse des vertèbres est encore très importante et les corps ont une forme elliptique ; il en résulte que l’image radiographique des disques est aussi haute que celle des corps et qu'elle est biconcave (fig. 8).

Assez rapidement, chez l'enfant, se poursuit l’ossification des corps qui changent alors de forme ; à ce moment, l’image du disque prend une forme rectangulaire et diminue de hauteur par rapport à l’image des corps. Nous avons eu l’occasion d'étudier quelques radiographies de jeunes sujets et il nous semble que, dès l’âge de 2 ans, cette transformation est accomplie. Nous avons pu constater, sur un très bon profil d’une colonne dorsale d’un enfant de 26 mois, que le disque avait déjà une forme rectangulaire et que sa hauteur n’était plus que le 1/4 de la hauteur du corps vertébral (chez l’adulte, le rapport est de 1/5).

On constate d’autre part sur des radiographies de profil, que l'extrémité antérieure des bords supérieur et inférieur des corps vertébraux est échancrée ; il existe une « marche d’escalier » (fig 9). Cette image est due à la présence de l’anneau cartilagineux, dont nous avons longuement parlé lors de notre étude anatomique. Cette «marche d’escalier » est également visible sur des radiographies de face.

La formation de l’épiphyse vertébrale va encore modifier l’image du disque. Dès l’âge de 6 ans (Hanson) ou de 8 ans (Fenker, Kochs), on constate sur des radiographies de profil, prises sur le vivant, la présence de points de calcification au niveau de la « marche d'escalier ». Junghanns a mis en évidence, sur des radiographies de colonne sectionnées sagittalement, la présence d'une mince lame osseuse, bordant les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux, mais nettement séparée de ceux-ci. Notre Maître, le professeur Sorrel, nous a montré une radiographie prise sur le vivant où cette mince bande osseuse, image du rebord épiphysaire, était très nette.

LE DISQUE INTERV ERTÉBRAL PLancue |

Fic. 1. — Surface articulaire d’une vertèbre lombaire d’enfant, montrant très neltement la présence de sillons.

Fe. 2. — Seclion sagittale de la colonne d’un enfant de 5 ans.

Le trait de scie est passé à travers le cartilage hyalin

qui comble un des sillons.

(Figures d’après Beadle. — Institut du professeur Schmorl.)

Fic. 3. — Section sagitlale de la colonne vertébrale d’un adolescent.

Le trait de scie a traversé des points d'ossificalion épiphysaire.

__ pRemarquer sur le premier disque un double prolapsus nucléaire.

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL PLANCHE Il

Fic. 4. — Développement de l'anneau épiphysaire. La section traverse la région de l’anneau épiphysaire (colonne d’une jeune fille de 15 ans). — Celle image est comparable à celles représentant le stade terminal du développement épiphysaire de n'importe quel os long.

a. f. (anneau fibreux) — e. r. (anneau épiphysaire) — en. b. (formation d'os endochondral) — c. p. (couches cartilagineuses) — v. b. (corps vertébral) — cal. (cal-

cification de la couche cartilagineuse).

(D'après Keyes et Compère.)

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL PLANGHE HI

Fic. 5. — Au centre de la planche : verlèbre dorsale normale ; remarquer les trois zones concentriques. — Les quatre autres figures représentent des vertèbres dorsales dont les surfaces articulaires présentent des érosions et des sillons typiques causés par des hernies discales

(D'après Beadle. — Institut du professeur Schmorl.)

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL PLancre IV

FiG. 8. — Radiographie de profil de la colonne vertébrale d’un nouveau-né.

Corps verlébraux elliptiques. Disques interver tébraux hauts et bicon-

caves.

Fic. 6. — Section horizontale de deux (D'après Junzhanns. — Institut du disques inlervertébraux. Mise en évi- BE RE te) dence de la cavilé du noyau gélatineux.

(D'après Beadle. — Institut du professeur Schmorl.) ( Fi. 7. — Schéma montrant la forme el le déplacement du noyau gélatineux lors des mouvements des corps verlébraurx.

(D’après Güntz. -— Institut dn professeur Schmorl.)

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Entre la dix-huitième et la vingt-cinquième année, cette lame se soude au corps et se projette sur les épreuves sous forme d’une ligne sombre limitant les surfaces des corps. L'image du disque prend alors son aspect définitif ; beaucoup moins haute que celle des corps, elle à une forme rectangulaire ou très légèrement biconvexe, avec des bords nets et une aire uniformément claire.

Enfin, Junghanns a insisté sur l’aspect des images radiographiques prises à l’aide de rayons obliques. Il à ainsi obtenu des images parfaitement nettes des faces supérieure et inférieure des corps, sur des colonnes prélevées à l’autopsie. Les projections de ces faces ont une forme elliptique et, sur certains clichés, Junghanns est arrivé à mettre en évidence l’aspect criblé de ces lames osseuses. Ces clichés permettent également de repérer lé versant postérieur de l’anneau épiphysaire ; cette épiphyse se projette sous l'aspect d’une ligne sombre, circonscrite dans l’ellipse que dessine la surface des corps vertébraux et située à environ 1 cm. de la périphérie ; ce sont «les images en arcs » de Junghanns.

Dans la lecture des radiographies du disque intervertébral, on devra tenir compte des modifications de sa forme (élargissement, pincement), de sa clarté, ainsi que des altérations de la structure des surfaces vertébrales adjacentes, qui constituent les limites de l’articulation.

Toutes les radiographies — normales ou pathologiques — qui illustrent le travail de Junghanns, ont été prises sur des pièces d’autopsie soigneusement disséquées et parfois même sur des hémi-colonnes (après section sagittale médiane ou para-médiane) ; de telles images sont en général extrêmement nettes et «parlantes ». Elles doivent servir de point de repère pour la lecture des radiographies prises sur le vivant. Cependant, malgré ces conditions extrêmement favorables pour la radiographie, des détails anatomiques (Junghanns) et des lésions pathologiques peuvent passer inaperçus. Sorrel et M” Sorrel-Déjerine ont en effet présenté à la Société de Neurologie en 1924, une colonne vertébrale dont les disques D10-D11 et L1-L2 ainsi que les corps adjacents étaient partiellement détruits par un foyer tuberculeux ; les radiographies de la colonne, débarrassée de toutes ses parties molles, ne montraient aucune lésion. Clovis Vincent et

MAURIC

Darquier ne sont pas parvenus à mettre en évidence, par la radiographie, même après section sagittale de la colonne, des lésions tuberculeuses des disques intervertébraux et ils ont conclu que, pour qu'il se révèle sur la radiographie, «il faut que le mal de Pott ait détruit complètement ou presque complètement non seulement la partie centrale mais aussi la partie marginale du disque ».

Sur le vivant, Dandy, après l’ablation par voie intra-rachidienne, de la partie énucléée d’un disque intervertébral, n’a pu déceler aucune modification de la colonne vertébrale sur des stéréoradiographies.

Nous avons tenu à signaler les difficultés du diagnostic radiologique, mais il est bien entendu que, dans la majorité des cas, de bonnes radiographies doivent nous permettre de faire le diagnostic des altérations du disque intervertébral. Dans leur rapport sur le «Rhumatisme chronique», Bezançon et M. P. Weil montrent que l’étude radiologique de la colonne vertébrale a transformé la pathologie de la région et que la radiographie vertébrale «tend à l’heure actuelle, à faire sortir un certain nombre de maladies, qu’on croyait articulaires, du cadre de cette pathologie pour les faire entrer dans celui de la pathologie osseuse ».