V.— HERNIES DISCALES INTRASPONGIEUSES
Ces hernies ont déjà été signalées par Luschka et par Poirier ; Schmorl, en 1927, les a longuement décrites sous le nom de
Knorpelknôtchen ’. Elles ont également fait l’objet de différents travaux (Ellmer, Junghanns, Lyon, Müller, etc. (fig. 17 et fig. 18).
D'après Schmorl, elles existent dans 38 % des cas (examen portant sur 3.000 colonnes); elles seraient plus fréquentes chez l’homme avant 60 ans et chez la femme après cet âge. Mais on peut les rencontrer à tous les âges de la vie ; Harrenstein a signalé leur présence sur des colonnes de sujets très jeunes *.
Elles siègent principalement sur les vertèbres dorsales inférieures et lombaires supérieures. Elles atteignent rarement de grandes dimensions ; elles ont en général de 6 à 8 mm. de diamètre. Sur une coupe sagittale de la colonne vertébrale, elles apparaissent sous la forme de petits nodules blanchâtres ou blanc, bleuâtre, aux contours finement dessinés ; la déchirure de la lame cartilagineuse est toujours très nettement visible (fig. 19bis).
Leur aspect est un peu différent suivant qu’on les rencontre sur des colonnes d’adolescents ou sur des colonnes de sujets âgés.
Sur les colonnes d'adolescents, les hernies siègent exclusivement dans la région du noyau gélatineux et on les rencontre sur plusieurs disques à la fois. Le pédicule qui les unit au reste du tissu du disque est plus ou moins large. Il faut signaler un aspect un peu particulier : le tissu hernié, après avoir brisé la lame, cheminerait entre celle-ci et l’os, se dirigeant vers l’avant de la vertèbre, détruisant ainsi la zone d’ossification endochondrale.
Sur des colonnes de sujets plus âgés, les hernies peuvent n'atteindre qu'un seul disque et elles se produisent en un point quelconque de sa surface ; leur volume est en général peu important. À leur niveau le fragment détaché de la lame cartilagineuse est projeté dans la spongieuse.
Les travaux de l’école de Dresde nous renseignent sur le mode de formation et sur l’évolution de ces hernies. Les meilleurs renseignements sont fournis par l’examen microscopique des coupes faites en série.
* Nodules cartilagineux. En réalité, ce terme est impropre, car il ne désigne qu’un des stades de l’évolution de ces hernies. C’est Geipel qui leur a donné le nom de Hernies discales intraspongieuses.
? Les auteurs sont très divisés sur la part qu’on peut attribuer aux traumatismes dans la genèse de ces hernies. Il semble que les hernies
reconnaissant comme cause l’action d’un traumatisme violent agissant sur une lame saine soient rares.
Au début de l’évolution, il existe une simple fissure de la lame cartilagineuse, sans qu'il y ait encore hernie discale, Sous l'influence de microtraumatismes, le lissu du disque se prolabera dans la spongieuse.
Dès qu'il aura pénétré dans l’os voisin, on assistera à des modifications réactionnelles du tissu hernié et du tissu spongieux qui l'entoure. En effet, la périphérie de la hernie subit assez rapidement la transformation cartilagineuse ; en ce point, les cellules cartilagineuses sont grosses, arrondies, claires, abondantes, groupées par trois ou par quatre. Cette prolifération cellulaire chez l'adulte prend naissance dans le tissu hernié lui-même. Chez l'adolescent — et chez lui seulement — les cellules cartilagineuses peuvent provenir d’une prolifération active des bords de la lame cartilagineuse. De toute façon, ce processus, parti de la périphérie du nodule, s’étend à l’ensemble du tissu hernié; il tend ainsi à limiter sa progression dans la vertèbre.
Ce rôle de protection est aussi dévolu à l’os spongieux ; sur des hernies jeunes, on a pu constater une raréfaction des travées osseuses, mais assez rapidement, une sclérose se produit autour du prolapsus ; il se forme une véritable coque osseuse.
Transformation cartilagineuse du tissu hernié et formation d’une coque spongieuse ne sont pas les seules modifications possibles. Très fréquemment, le prolapsus, comparable en cela à une blessure d’un tissu quelconque, aura tendance à se cicatriser. Des vaisseaux venus de la spongieuse l’envahiront et il se formera un véritable tissu de granulation ; la transformation cartilagineuse ne pourra pas se produire”. Ces vaisseaux peuvent se rompre et donner lieu à des hémorragies, mais plus fréquemment l’évolution se fera vers la transformation fibreuse ; le tissu de granulation sera alors remplacé par un tissu conjonctif ne contenant ni vaisseaux ni cellules (Guntz)*.
Enfin, la pénétration vasculaire peut entraîner l’ossification de la partie centrale du disque.
Nous pouvons schématiser ainsi l’évolution des hernies discales suivant l’âge. Chez l’adolescent, la limitation est assez lente;
1 La pénétration vasculaire est particulièrement fréquente dans la zone du noyau gélatineux.
2 Il est curieux de remarquer que le fragment de la lame cartilagi-
neuse, projeté dans le tissu spongieux, résiste assez longtemps à tout envahissement (fig. 17).
elle se fait surtout grâce à la transformation carlilagineuse du prolapsus et à la production de la coque osseuse. Chez l'adulte, les hernies succédant presque toujours à un traumatisme assez net, il existe un «stimulant» favorisant la production du tissu de granulation, qui entraîne la transformation fibreuse et osseuse et limite assez rapidement la progression du tissu. Cenpendant, lorsque les vertèbres sont décalcifiées, la cicatrisation peut ne pas se produire.
Du point de vue fonctionnel, ces hernies entraînent, lorsqu'elles évoluent vers la fibrose et l’ossification, une ankylose du segment vertébral atteint.
La traduction radiographique de ces altérations discales a été bien étudiée par Chasin, Junghanns, Mau, Müller, sur des pièces d’autopsie et sur le vivant. Junghanns recommande l’emploi des rayons obliques qui permettent de mieux examiner les surfaces vertébrales. Au début de son évolution, la hernie discale n’est pas visible à la radiographie ; elle ne s'accompagne, en effet, d’aucun pincement du disque et la perte de substance osseuse qu'elle entraîne n’est pas assez importante pour donner à elle seule une modification de l’ombre vertébrale (Chasin). De même, lorsqu'elle subit une transformation cartilagineuse, la hernie ne donne pas encore d’image spéciale. Elle ne devient visible que dans deux conditions :
1° Lorsque l’os spongieux forme une barrière autour d'elle ; on voit alors sur les clichés l’ombre de la coque osseuse (fig. 19);
2° Lorsqu'elle subit la transformation fibreuse ou osseuse ; l’image du disque est alors diminuée de hauteur et plus sombre que normalement.
Enfin, Junghanns fait remarquer que l’aboutissant normal de la hernie discale étant l’ankylose de l'articulation intervertébrale, il ne faudra pas s'étonner dans ces conditions de ne trouver presque jamais de calcifications ni d’ossifications des ligaments péri-articulaires (ostéophytes). Nous reviendrons sur ce point lors de l’étude clinique du rhumatisme vertébral.
Pour donner une idée exacte de la visibilité radiographique des hernies discales, rappelons que Schmorl les a rencontrées dans 38 % des cas au cours de l’examen anatomique de 3.000 colonnes vertébrales ; or Mau n’en a trouvé qu’un seul cas sur toutes les
radiographies cliniques de la «Clinique chirurgicale de Kiel», Sashin, 9 cas sur 300 radiographies, Rose et de Mentzingen, dans 0,5 % des cas sur 800 examens. Enfin, Michajlow et lscherepnina ayant porté le diagnostic radiographique de hernies nucléaires dans 5 cas sur 70 colonnes radiographiées sur le vivant, ont constaté, à l'examen anatomique de ces mêmes colonnes, la présence de hernies intraspongieuses dans 29 cas.
À ces renseignements, d'ordre purement anatomique, nous ajouterons quelques lignes concernant la signification clinique de ces hernies. Au début de ses travaux, Schmorl ne leur a pas reconnu une grande importance clinique ; il existe, en effet, quelques cas de hernies, nettement visibles à la radiographie, et qui ne donnent aucun symptôme. Harrenstein pense qu’on peut leur attribuer une ‘partie des douleurs lombaires ; Dietrich soutient qu’elles sont la cause des douleurs réveillées par la percussion et la mobilisation des vertèbres et il conseille de toujours les rechercher avant de porter un diagnostic. Dans un travail très complet, Müller a repris cette question ; dans deux cas où il existait de petites hernies des disques D 10-D 11 et D11-D 12, il a constaté l'absence de tout syndrome subjectif, mais de la raideur rachidienne accompagnant une cyphose ; dans plusieurs autres cas au contraire les hernies n’entraînaient aucun signe objectif mais coexistaient avec des troubles subjectifs. Pour cet auteur il semble exister un rapport assez net entre la présence de hernies intraspongieuses et l’existence de douleurs ; cependant Müller ne pense pas que le syndrome subjectif dépende seulement des prolapsus du disque dans la spongieuse, mais il admet volontiers que hernies et douleurs sont la traduction d’un « état anormal du tissu osseux de la colonne ». Nous rappellerons cette conclusion prudente lors de notre étude sur la cyphose des adolescents.
