II. —LES TRAUMATISMES VERTÉBRAUX

A. ENTORSE - DIASTASIS - LUXATION (Pincement du disque intervertébral)

On doit comprendre sous le terme d’entorse, l’arrachement partiel des ligaments unissant deux vertèbres, cet arrachement ne permettant aucun jeu entre celles-ci. L’articulation intersomatique est rarement intéressée dans ce cas; l’arrachement porte le plus souvent sur les ligaments des articulations postérieures seules.

Du point de vue radiographique, l’entorse, lésion purement ligamentaire, peut ne s’accompagner d'aucun signe du côté du disque intervertébral. Mouchet et Nadal ont cependant constaté sur des radiographies, prises après entorse vertébrale, la présence de petits éclats osseux sur le rebord latéral de L2-L3. Tardivement, l’entorse peut se traduire par de petites ossifications siégeant sur les bords du disque et témoignant qu'il y a eu arrachement traumatique du ménisque (cas d’Arcangeli et de Lison,

signalés par P. Glorieux). Elle peut encore, s’il y a eu arrachement de fibres très antérieures, entraîner, par suite de l’ossification du ligament longitudinal antérieur, une cyphose douloureuse et de petit rayon (mécanisme en jeu dans la cyphose hérédotraumatique).

Beaucoup plus intéressants sont les cas où l’entorse s’accompagne immédiatement d’un pincement du disque intervertébral. Ces faits nous obligent à nous expliquer dès maintenant sur la signification et le mécanisme de cette déformation, que nous retrouverons à maintes reprises dans les chapitres suivants.

Le pincement du disque devra être recherché sur une radiographie de face, complétée au besoin par une radiographie de profil. Il est inutile d'ajouter que le rayon normal devra être centré juste sur l’espace à examiner.

Dans toute une série de cas, le pincement est dû à un processus pathologique qui à touché le disque lui-même. On a cru pendant longtemps que pincement du disque signifiait mal de Pott, puis on a dû admettre qu'il n’était qu’un simple indice de spondylite (Massabuau). Enfin, on a reconnu que le pincement pouvait être dû à de multiples altérations du ménisque. Il peut être le témoin d’un simple dessèchement du tissu discal (Beneke, Bühmig) ; il est alors pur (phase de début du rhumatisme vertébral). Il peut aussi se rencontrer dans d’autres circonstances (tabès, cyphose du vieillard, etc...) ; il est alors accompagné d’une réaction du tissu osseux de voisinage. Par conséquent, la diminution de hauteur du disque signifie atteinte de ce disque, sans plus.

Mais Leriche et Jung, Le Fort et Ingelrans ont montré que sa signification pouvait être encore moins précise.

Le Fort et Ingelrans ont en effet constaté des pincements unilatéraux des disques dans des circonstances diverses : ils ont vu un disque L4-L5 pincé du côté opposé à la fracture d’une 5° apophyse transverse lombaire ; un disque L4-L5 pincé du côté opposé à la sacralisation d’une vertèbre lombaire causant une compression nerveuse. Leriche et Jung ont pu faire disparaître un pincement du début d’un mal de Pott par cocaïnisation locale.

La diminution de hauteur du disque uni, ou bilatérale, n'indique donc pas à coup sûr une atteinte du disque lui-même.

On peut constater ce signe au cours d’une simple entorse, qui n'intéresse même pas le tissu discal.

I indique seulement l’irritation des terminaisons sensitives périarticulaires. Dans tous ces cas, l'injection anesthésique au contact des ligaments périarticulaires le fait disparaître.

Son mécanisme est réflexe ; il s’agit d’un cas particulier d'une réaction générale ostéo-myo-articulaire.

Le diastasis des vertèbres est une forme grave de l’entorse. C'est, d'après Pestemalzoglu, l’écartement des vertèbres, consécutif à la rupture presque complète des ligaments qui les unissent ; il n’y a ni luxation, ni fracture.

Le diastasis est presque toujours postérieur ; cependant, il existe des cas de diastasis antérieur par extension d’un diastasis postérieur (Henzel) et des cas où le diastasis est seulement antérieur. Assez souvent, le disque intervertébral est séparé en deux par un trait horizontal ; dans un cas rapporté par Pissavy en 1896 les insertions osseuses des disques avaient résisté à une traction violente alors que le disque lui-même s’était rompu en son milieu; on trouve là une démonstration de la très forte adhérence de l'anneau fibreux aux vertèbres adjacentes. Cependant, parfois (Hartmann et R. Monod) le disque intervertébral reste adhérent à l’une des deux vertèbres et se détache complètement de la face: de l’autre.

Malgré la très grande mobilité des deux corps l’un sur l’autre, il n’y a même pas subluxation et le seul signe radiographique sera la diminution de la hauteur du disque.

Naturellement, du point de vue clinique, ce diastasis s’accompagne de phénomènes douloureux et de rigidité vertébrale. Du point de vue de l’évolution nous savons que le tissu du disque pourra être envahi par des vaisseaux venus des ligaments longitudinaux ; cet envahissement vasculaire réalisera le processus de guérison.

La luxation des vertèbres se caractérise par un diastasis compliqué de déplacement. Cette luxation peut intéresser des vertèbres déjà pathologiques et, dans ce cas, elle peut être antérieure, postérieure ou latérale (tabès, etc...). La luxation pure, d’origine traumatique, est assez rare ; elle se rencontre plus particulièrement

au niveau de la colonne cervicale et accessoirement au niveau de la colonne lombaire ; elle est antéro-postérieure.

Le disque est particulièrement atteint au cours de la luxation. Sur le cliché radiographique, on pourra constater une diminution de sa hauteur, mais le véritable signe radiographique est le déplacement des vertèbres; ce déplacement sera facilement lisible si l’on prend soin de suivre, sur un cliché de profil, la ligne qui marque le bord postérieur des vertèbres. Cette précaution est surtout utile en cas de subluxation.

Il faut savoir que ces signes radiographiques peuvent faire complètement défaut. A. Jung et M. Klein ont en effet constaté, à la radiographie, chez un sujet ayant subi un traumatisme cervical, l’absence totale de déformation rachidienne. Après avoir supprimé la contracture de défense, par l’anesthésie locale, ils ont pris une autre radiographie, qui alors a montré la présence de signes nets d’entorse et de luxation.

À la douleur, à la contracture, signes d’entorse, peuvent s’ajouter : un déplacement des apophyses épineuses, des signes de compression radiculo-médullaire et parfois, en cas de luxation haute, des troubles d’ordre sympathique (Leriche et Brenckmann; Folly). Deux points sont à préciser concernant les troubles radiculo-médullaire :

1° En cas de subluxation, les signes cliniques de compression radiculaire peuvent ne faire leur apparition qu'après un intervalle libre (Th. Alajouanine, G. Mauric et Ch. Ribadeau-Dumas) ;

2° Dans les luxations compliquées de troubles radiculo-médullaires, il est possible d'obtenir de bons résultats, même si l’intervention est tardive (Leriche et Folly).

En ce qui concerne le disque lui-même, Schmorl fait remarquer que son pincement constaté tardivement dans les luxations est secondaire à la dégénérescence du tissu discal ; cette dégénérescence peut entraîner le frottement des surfaces osseuses des corps adjacents l’un contre l’autre et la production de sclérose et d’ostéophytes.

Ainsi, le tissu du disque, s’il n’est pas envahi par des vaisseaux qui entraîneront la fibrose ou l’ossification, se réparera très mal. Tavernier pense que ce tissu est incapable de se cicatriser et qu'il se laisse distendre peu à peu ; à l’appui de cette hypothèse, cet auteur rapporte une observation de luxation de la colonne

vertébrale à déplacement progressif. Dans ces cas, Tavernier préconise le traitement par la greffe interépineuse. Dans une étude très intéressante, Krida rapporte qu'il a été obligé d’opérer un cas de luxation cervicale dont la réduction n’avait pas pu être maintenue par les moyens orthopédiques habituels.