B. FRACTURES

Les «fractures » isolées d’un disque au cours des traumatismes ont été signalées par Beneke et par Schmorl (atteinte directe d’un disque par un coup de fusil ou par enfoncement d’un clou), et par Rocher (atteinte isolée par blessure latérale par balle de revolver). Ces cas d’atteinte du disque sans lésion osseuse sont très rares.

Ce que nous voulons étudier dans ce chapitre, c’est le comportement du ménisque articulaire dans les fractures des corps vertébraux.

Si l’on parcourt les différentes observations ayant trait aux fractures rachidiennes, on voit que, avec P. Glorieux, on peut les grouper en trois classes.

Dans un premier groupe, on a affaire à des fractures de la partie antérieure de la vertèbre. Sorrel et Parin ont rapporté une observation de fracture de D9 ; la partie antérieure du corps de cette vertèbre était écrasée entre les deux vertèbres adjacentes ; la partie postérieure de l’interligne articulaire était intact. Sorrel a également publié un cas d’écrasement cunéiforme à pointe antérieure de D12; le bord antérieur de la face supérieure de cette vertèbre portait une échancrure, comme si l’angle antéro-inférieur de la vertèbre sus-jacente l’avait fait éclater. Schmorl, signale un cas de fracture de D12 avec énucléation en avant de la partie antérieure de ce corps ; il dit aussi avoir vu un certain nombre de cas d’arrachement du rebord épiphysaire.

Ces fractures intéressent la colonne dorsale basse et la colonne lombaire supérieure ; on peut les voir dans la région cervicale inférieure elles sont rares à la région dorsale haute. La fracture atteint au maximum deux vertèbres.

Elle est caractérisée, cliniquement, par une douleur vive, par de la contracture, par une déformation limitée mais accentuée

(gibbosité), enfin, par la présence possible de signes de compression médullaire.

Les radiographies des cas appartenant à ce groupe sont très caractéristiques. On peut voir sur un profil, suivant le degré de la fracture, soit un simple pincement de la partie antérieure du corps vertébral, par enfoncement de la partie supérieure de la vertèbre intéressée ; soit une déformation plus accentuée donnant alors l’image de la vertèbre en coin mais sans luxation de cette vertèbre ; soit enfin, la même image mais avec, en plus, luxation de la vertèbre en arrière, de telle sorte que l’angle postéro-supérieur de la vertèbre lésée vienne faire saillie dans la cavité rachidienne (fig. 25 et 26).

Ces fractures se consolident en général assez bien et, s’il n’y a pas eu de compression nerveuse, le pronostic n'est pas mauvais.

P. Glorieux, pense qu’elles «reconnaissent comme étiologie une flexion d'un mécanisme normal avec ou sans composante de tassement ». Le mouvement de flexion a été accentué et violent ; les parties antérieures des corps vertébraux sont entrées en contact et un des deux rebords a cédé. Le noyau gélatineux ne joue aucun rôle dans cette pathogénie ; l’anneau fibreux est lésé et, même si le degré de fracture est peu marqué, cette partie du disque est déchirée et sera plus tard envahie par du tissu osseux.

Les fractures du second groupe atteignent la surface des corps vertébraux toute entière. Elles intéressent plusieurs vertèbres.

Cliniquement, elles se traduisent par des douleurs, de la contracture, une déformation étendue à toute une région, mais peu prononcée et n’amenant aucun changement brusque dans la ligne des apophyses épineuses; les signes d'atteinte nerveuse sont rares. ,

Sur les radiographies, il est encore possible de distinguer des degrés dans l’étendue des lésions. À un moindre degré, le corps vertébral paraît diminué de hauteur ; le disque intervertébral n’est pas déformé ; les lames cartilagineuses ne sont vraisemblablement pas lésées ! ; des cas de ce genre, quoique rares, ont

? Il semble en être ainsi dans les fractures au cours des crises du tétanos (Erlacher, Chasin).

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL PLancae XI

Fi. 22. — Radiographie de profil de la colonne dorsale d’un malade âgé de 54 ans. — Calcificalion du noyau gélatineux.

(Malade du service du professeur agrégé Th. Alajouanine. — Cliché Dariaux })

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL RHRIGRE ART

Fic. 23 — Radiographie de profil de la colonne dorsale d’un

sujet de 60 ans. Galcificalion de l'anneau fibreux.

(Malade du service du professeur agrégé Th. Alajouanine. — Cliché Dariaux.)

LE DISQUE INTERVERTÉBRAL Prancnx XV

Fic. 24. — Radiographie de profil de la colonne dorsale. Calcification du ligament longitudinal antérieur. Ala‘ouanine. — Cliché Dariaux.)

(Malade du service du professeur agrégé Th.

PLrancne XVI

Fi. 25. — Vertèbre cunéiforme par traumalisme en flexion. Présence d’un fragment antérieur. Luxalion de la partie sus-jacente de la colonne.

(D'après P. Glorienx.)

F1iG. 26. — Vertèbre cunéiforme par trauma en flexion sans trait de frac- Lure visible.

(D’après P. Glorieux.)

élé signalés par Rostock et Gramann. Beaucoup plus fréquemment, le corps paraît tassé, mais les limites du disque ne sont pas nettes ; c'est dans ces cas que, d’après Dittrich, on pourra par la suite constater des images de hernies nucléaires. Mais la fracture peut être beaucoup plus importante encore ; P. Glorieux donne, dans son remarquable travail sur les traumatismes rachidiens, une radiographie où toute une surface articulaire d’une vertèbre paraît emboutie. Ellmer signale un cas où, après traumatisme, il a constaté une véritable image de « vertèbres de poisson » ‘. Enfin, les surfaces vertébrales peuvent subir, en plus de la déformation curviligne que nous venons de signaler, des brisures multiples ; irrégulière.

Léri signale un cas où, entre deux vertèbres télescopées, le disque intervertébral n’était plus représenté que par une ligne courbe

Ces fractures, même lorsqu'elles ne comportent pas d’atteinte nerveuse, sont d’un mauvais pronostic ; elles laissent à leur suite des douleurs vives, persistantes dans toutes les positions. P. Glorieux pense que ces douleurs sont dues aux lésions périarticulaires, qui sont très importantes.

Le disque intervertébral, comme nous l’avons vu, est presque constamment lésé. Mais d’après P. Glorieux, son rôle serait important dans la production même de la fracture. Pour cet auteur, les fractures reconnaissent comme «étiologie un mouvement de flexion associé ou non à une composante de tassement agissant sur une colonne où, par suite de la contracture des muscles extenseurs, le nucléus ne peut exécuter son mouvement de recul». En effet, lors d’un mouvement de flexion, le noyau gélatineux est rétropulsé ; si, par suite de la contracture des muscles postérieurs, il ne peut se déplacer en arrière, il va peser fortement sur la lame cartilagineuse. Cette lame peut simplement se déformer et entraîner une fracture trabéculaire (cas de Rostock et Gramman) mais le plus souvent, elle est brisée et livre passage à des hernies nucléaires. Il est possible que ces hernies aggravent encore les conséquences du traumatisme ; elles peuvent, comme nous l'avons vu, entraîner l’ankylose des vertèbres intéressées. La méthode de Bühler (désengrènement sous anesthésie locale, port d’un corset pendant trois mois, permettant certains exer-

1 Cette forme sera décrile avec l'étude des ostéoporoses.

cices musculaires), semble s'adresser à ces cas et doit sans doute éviter l’aggravation de la fracture due à la présence des hernies discales.

Les fractures du troisième groupe de P. Glorieux semblent très rares. Dans la littérature, nous n’en avons trouvé aucun cas. Glorieux en rapporte une observation où, à la suite d’une chute sur le dos, on a pu constater sur une radiographie de profil de la colonne vertébrale de la malade, un fragment osseux détaché du rebord vertébral postérieur, à l’union des faces postérieure et inférieure de la première vertèbre lombaire”.

L'auteur pense qu’un mouvement d’extension brusque, survenant sur une colonne fixée en flexion, peut amener l’énucléation postérieure du noyau gélatineux ; le noyau en s’énucléant entraîne avec lui un fragment osseux.

Si nous avons adopté la classification de P. Glorieux, c’est qu'elle montre bien, d’une part l'atteinte et d’autre part le rôle étiologique du disque intervertébral dans les fractures des corps. Le disque est presque toujours intéressé, en partie dans les fractures des rebords antérieur et postérieur, en totalité dans les fractures du deuxième groupe. De plus, il semble jouer un rôle de premier plan dans la production de fractures des deux derniers groupes. Enfin, il doit avoir une influence extrêmement importante dans l’évolution des fractures des surfaces articulaires (deuxième groupe).

Signalons qu'il existe encore des fractures obliques des corps vertébraux ; elles peuvent intéresser deux corps vertébraux et, dans ce cas, elles atteignent le disque intermédiaire le séparant en deux parties.