OBSERVATIONS DE COMPRESSIONS RADICULAIRES
OBSERVATION I. - Th. ALAJIOUANINE et D. Perrr-Duranuis (octobre 1928).
« Th... Georges, 37 ans, exerçant la profession de charcutier, vient » consulter, le 3 décembre 1927, pour une sciatique gauche durant » depuis plusieurs années.
» Son histoire est la suivante : il y a quatre ans, il commence à
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souffrir au niveau de la région lombo-sacrée et est immobilisé, pendant quelques semaines, par des phénomènes douloureux rappelant un lumbago ; il se plaint en même temps d’une douleur du membre inférieur gauche portant sur le territoire du sciatique. Ce premier épisode douloureux est attribué à un effort, lors du déchargement de blocs de viande volumineux (pores entiers). Quelques mois après, reprise de phénomènes douloureux catalogués sciatiques, toujours au niveau du membre inférieur gauche ; cette période douloureuse dure encore quelques semaines. Depuis cette époque, persistent des douleurs lombo-sacrées plus ou moins permanentes, avec des épisodes paroxystiques, d'intensité et de durée variables. Depuis un an, la douleur est devenue à peu près continue, entraînant une raideur de la colonne vertébrale lombaire ; enfin, dans les derniers mois, s’est développé une claudication, et, depuis peu, une diminution de force dans le membre inférieur gauche.
» Lors du premier examen (3 décembre 1927), le malade accuse des troubles subjectifs consistant en douleurs et en gêne dans la marche.
» Les douleurs sont très particulières : d’abord par leur siège ; d’une part au voisinage de la 5®%° lombaire, d’autre part au niveau du territoire du sciatique gauche, dans toute son étendue ; ensuite par le fait très important qu'elles disparaissent très vite dans le décubitus, à condition que le malade reste immobile, alors qu’elles apparaissent dans la station debout, au bout de quelques minutes, augmentant progressivement d'intensité. Elles n'apparaissent, en effet, que depuis peu dans le décubitus, sous l’influence des mouvements, et elles sont devenues, depuis trois mois, une cause d’insomnie invincible, Ce sont des douleurs sourdes, avec des paroxysmes ; elles sont exacerbées par la toux, l’éternûment, l'effort.
» La gêne de la marche est liée, d’une part à la contracture lombosacrée, le sujet se tenant raide dès qu’il est debout, d’autre part à la diminution de force du membre inférieur.
» À l’EXAMEN, on constate que la station debout se fait en position hanchée, le sujet s’appuyant sur le membre inférieur droit dont le quadriceps est contracté, la rotule fixe, alors que le membre inférieur gauche présente une très légère demi-flexion, ou tout au moins un relâchement du quadriceps avec motilité latérale de la rotule. Au niveau de la colonne lombo-sacrée, on constate l’existence d’une contracture des masses sacro-lombaires, très prédominante du côté gauche, avec une légère scoliose de la colonne lombaire. Bref, les modifications d'ensemble de la statique révèlent un syndrome d’hypotonie statique (Th. Alajouanine et Gopcevich) du côté gauche.
» La motilité de la colonne est diminuée : la flexion du tronc se fait avec un segment lombaire rigide et s'accompagne aussitôt d’une flexion très marquée des membres inférieurs. La percussion des apophyses épineuses révèle une douleur modérée au niveau de L5.
» La marche donne lieu à une claudication faite, d’une part du déplacement prudent du membre inférieur (manœuvre antalgique), d'autre part d’un rabotage du pied sur le sol avec tâtonnement, sans qu'il y ait steppage à proprement parler.
» Au niveau du membre inférieur gauche, on note une légère atrophie des muscles de la jambe, moins marquée au niveau de la cuisse. La force musculaire est modifiée : la flexion et l'extension du pied sont notablement diminuées, l'extension de la jambe sur la cuisse est normale, mais la flexion de ce même segment est diminuée ; la flexion et l’extension de la cuisse sur le bassin ne sont pas touchées. IT existe une hypotonie, surtout nette au niveau du pied, dans l'épreuve du ballottement ; enfin, le réflexe de posture locale du jambier antérieur est très diminué à gauche.
» Les réfleres tendineux sont normaux au membre inférieur droit. Le réflexe achilléen, le réflexe médio-plantaire gauche sont abolis se de ce côté, le réflexe rotulien est diminué d'amplitude par rapport au côté droit. Les réflexes cutanés plantaires, crémastériens et abdominaux sont égaux des deux côtés.
» L'étude de la sensibilité montre :
» 1° L'existence de points douloureux sciatiques ; la manœuvre de Lasègue est positive :
» 2° Des troubles objectifs consistant en anesthésie pour le tact, la piqüre et la chaleur, dans le territoire qu'occupent les racines sacrées, anesthésie remontant au plus jusqu’à L3.
» Enfin, il faut noter des sensations d’engourdissement du pied et de refroidissement pénible du membre inférieur gauche, de même que des troubles légers du côté des sphincters, ainsi qu’un affaiblissement des fonctions génitales.
» En somme, il existe un hémi-syndrome de la queue de cheval.
» La ponction lombaire montre un liquide clair, contenant 0 gr. 50 d’albumine, deux cellules par millimètre cube. La réaction de Wassermann et la réaction du benjoin colloïdal y sont négatives.
» La radiographie ne décèle aucune lésion des corps vertébraux ; les disques intervertébraux sont intacts ; les lames sont normales. Il n'existe pas de spina bifida occulta. Par contre, on constate l'existence d’une anomalie vertébrale consistant en une lombalisation de la première pièce sacrée : il existe, en effet, au-dessous de la 5°* lombaire, une vertèbre nettement séparée du sacrum avec lequel elle s'articule. Cette vertèbre présente, du côté droit, une apophyse costiforme, distante de l’aileron sacré, ayant tous les caractères d’une costiforme lombaire ; du côté gauche, la costiforme extrêmement développée, deux fois plus large qu’à droite, paraît continuer l’aileron sacré avec lequel elle semble s’articuler.
» Une première épreuve du lipiodol intra-arachnoïdien reste négative, toute l’huile iodée étant tombée dans le cul-de-sac sacré. On fait une deuxième épreuve qui permet de constater l'arrêt d’une goutte de lipiodol au niveau du bord inférieur du corps de L5, à
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gauche de la ligne médiane, arrêt qui persiste encore dans une radiographie prise trois jours plus tard.
» OPÉRATION le 20 décembre 1927, par Petit-Dutaillis, à la clinique du professeur Gosset, rue Antoine Chantin. Après anesthésie à l’éther, on pratique une laminectomie portant sur L4, L5, S1. La dure-mère bombe légèrement dans la partie inférieure du champ opératoire, on ouvre progressivement la dure-mère en ménageant l’arachnoïde ; les racines font hernie ; on a donc l'impression d’une tumeur ; cependant, même après ouverture de l’arachnoïde on ne la voit pas ; il ne s’agit donc pas, à peu près sûrement, d’un neuro-gliome. On dissèque alors les racines, une à une au bistouri, de façon à supprimer la palmure arachnoïdienne qui les unit et qui masque les plans profonds. On parvient ainsi à apercevoir entre deux racines, soulevant la dure-mère antérieure, un mamelon jaunâtre, du volume d’une grosse noisette, répondant à la moitié gauche des corps vertébraux. La première racine sacrée et son ganglion (ici, intra-rachidien) sont tellement tendus en arrière de cette masse qu'ils paraissent confondus avec elle. Pour s’assurer qu’ils en sont indépendants, on fend la duremère transversalement jusqu’au fourreau de la racine, ce qui permet de libérer celle-ci et de la récliner en dehors du canal rachidien, en même temps que la tumeur est nettement découverte. On constate alors que la tumeur fait corps avec le disque intermédiaire à la 5% vertèbre lombaire et à la 1° sacrée. Après avoir incisé la paroi antérieure du sac dural et libéré la dure-mère de la tumeur, on extirpe celle-ci largement, en faisant tout autour de sa base d’implantation un véritable évidement conoïde du disque au bistouri. Suture à la soie de la brèche durale antérieure. Suture longitudinale de la brèche durale postérieure par un surjet à la soie fine. Il reste après cette dernière suture une brèche latérale de 1 cm. 1/2 de côté, répondant au débridement transversal effectué au cours de l’opération, brèche impossible à suturer. On la comble avec soin au moyen d’une greffe aponévrotique prélevée sur l’aponévrose du grand dorsal, greffe que l’on fixe à la dure-mère par des points séparés à la soie. Suture des muscles et de la peau. Petit drain au contact de la
dure-mère.
» SUITES OPÉRATOIRES. — Les suites sont des plus simples ; on ne note pas le moindre écoulement de liquide céphalo-rachidien ; on enlève le drain le troisième jour et les fils le huitième. Au point de vue fonctionnel, dès le lendemain de l'intervention, la douleur à complètement disparu et la motilité du pied est sensiblement normale. Dans les jours suivants, on assiste à une rétrocession extrêmement rapide des symptômes moteurs et sensitifs. Huit jours après l'intervention, on note, en effet, que la force musculaire est redevenue tout à fait normale au membre inférieur gauche, le signe de Lasègue a disparu, les troubles sensitifs objectifs ont régressé progressivement,
MAURIC
» il ne persiste des troubles qu’au niveau de L5 et S1. Quinze jours après » l'intervention, le malade se lève, on constate que la contracture » lombo-sacrée a complètement disparu ; la marche est facile ; il » n'existe plus aucune douleur dans la station debout. Dès les jours » suivants, le malade fait des marches de plus en plus longues sans » aucune fatigue ; il monte et descend facilement les escaliers. Il » regagne son pays le 11 janvier 1928 ; l’examen, ce jour-là, ne décèle » plus que des signes très discrets : il n’y a plus aucune douleur, même » après une station debout prolongée ; le malade a pu faire une marche » de 6 km. sans fatigue. La mobilité du rachis est normale ; on ne note » dans la marche qu’un léger traînement du pied gauche ; la force est » parfaite dans les trois segments du membre. Il persiste, toutefois, » une hypotonie légère au niveau du pied, une diminution du réflexe » de posture du jambier antérieur et une abolition du réflexe achilléen.
» Enfin, on décèle une légère hypoesthésie au niveau du bord » externe du pied (dos et plante). Un mois après, l’amélioration se » poursuit et le malade à pu reprendre sa profession qui est très pénible, » conduire de nouveau son automobile, ce qu’il ne pouvait plus faire » depuis plusieurs mois ; il marche sans fatigue et a pu faire une longue » partie de chasse. Depuis, revu tous les six mois on a constaté la » guérison complète et la reprise d’une activité professionnelle normale.
» EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Le nodule est formé d’une substance » fondamentale fibroïde en grande partie nécrotique, contenant des » cellules physalides de Virchow, qui représentent des vestiges chor- » daux sans aucun caractère de malignité. »
OBSERVATION II. —— Th. Arasouanne et D. Perrr-Durarzuis (Presse Médicale, 6 décembre 1930).
« V... Denise, 20 ans, vient consulter en mai 1929, pour des » douleurs au niveau du membre inférieur gauche et de la difficulté de » la marche. Début des troubles en mars 1926 par des douleurs à la » partie inféro-externe de la jambe gauche, douleurs continues com- » parées à une brûlure, à des élancements et s’exagérant par la fatigue ; » quelques mois après, vers octobre de la même année, douleurs dans » la partie basse de la colonne vertébrale qui, peu à peu, augmentèrent » d'intensité ; d’abord simple gêne douloureuse, puis plus intenses » irradiant dans le membre inférieur gauche, s’exagérant à la toux, » l’éternuement ; pas de gêne de la marche, ni de troubles sphinc- » tériens.
» Ces douleurs qui avaient augmenté peu à peu, s’atténuent à la » fin de 1928 pendant deux à trois mois, puis reparaissent, augmentant » de nouveau progressivement. Dans la suite, on note (début de 1929) » une faiblesse du membre inférieur gauche dans la marche prolongée » et rapide, de l’engourdissement et une diminution de la sensibilité
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au niveau du pied gauche. Rapidement, la gêne de la marche s’accentue et les douleurs augmentent d'intensité. Ces douleurs sont surtout marquées à la fin de l’après-midi se calmant au début de la nuit, mais pouvant reparaître brusquement et réveiller la malade dans son sommeil. Leur intensité est assez grande pour ne pas céder aux analgésiques.
» Il existe enfin des troubles sphinctériens, depuis peu sous forme de mictions impérieuses, et surtout d'obligation de pousser pour amener la miction.
» À l’ExAMEN, le 30 mai 1929, on constate que la station debout révèle un syndrome d’hypotonie statique gauche (Alajouanine et Gopcevich).
» La marche donne lieu à un steppage très net du côté gauche.
» Au niveau du membre inférieur gauche, la motilité volontaire est abolie pour la flexion et l’extension des orteils, la flexion dorsale du pied ; ébauchée seulement pour l’extension du pied ; conservée mais lente pour la flexion de la jambe sur la cuisse. Elle est normale à droite. La force segmentaire est nulle pour le pied gauche sauf une ébauche d’allongement du pied préalablement relevé ; elle est touchée pour la flexion de la jambe sur la cuisse, l’extension étant conservée. L’exploration de la motilité passive décèle une hypotonie très importante au membre inférieur gauche. On note de ce côté une amyotrophie notable.
» Les réflexes tendineux sont normaux à droite ; à gauche le réflexe rotulien est normal, les réflexes achilléens et médio-plantaire sont abolis. Les réflexes cutanés sont normaux.
» Il existe des troubles sensitifs importants : la mobilisation du membre inférieur gauche, en fléchissant le membre allongé, provoque une douleur au niveau de Ia colonne vertébrale. Il n’y a pas de points douloureux sur le trajet du sciatique. Par contre, la sensibilité objective est très troublée : il existe une anesthésie portant sur toute l’étendue des racines sacrées et sur le territoire de L5, L4 ; après une observation de quinze jours, les troubles ont encore augmenté et l’on constate également une hypoesthésie, dans le territoire des autres racines lombairés, dont la limite supérieure est imprécise. Les troubles sphinctériens vont en augmentant.
» Un électro-diagnostic décèle au membre inférieur gauche une réaction de dégénérescence partielle, légère dans le territoire du sciatique poplité externe et les muscles de la face postérieure de la cuisse, importante au niveau des fessiers.
» L'examen de la colonne vertébrale ne révèle pas de contracture notable au repos ; la mobilisation de la colonne lombaire révèle une douleur vive dans le membre inférieur gauche ; la percussion est douloureuse dans son ensemble, sans point précis. La radiographie ne permet pas de déceler de lésion vertébrale.
» La ponction lombaire montre un liquide clair, dont la tension
» en position couchée est de 20 au manomètre de Claude, tension qui » s'élève à 36 par compression des jugulaires (épreuve de Queckenstedt » négative). L'’albumine est de 0 gr. 56 par litre ; il y a un lymphocyte » par millimètre cube et les réactions de Bordet-Wassermann et du » benjoin colloïdal sont négatives.
» L'épreuve du lipiodol montre un léger accrochage en L3-L4, ja » plus grande partie de l'huile iodée étant tombée dans le cul-de-sac » Sacré.
» OPÉRATION, le 18 juillet 1929, à la clinique chirurgicale de la » Salpêtrière (Prof. À. Gosset ; opérateur : D. Petit-Dutaillis) : Lami- » nectomie portant sur L2, L3. La.
» La laminectomie est laborieuse, en particulier l’ablation de la » 3% lame lombaire est rendue très difficile, du fait que la dure-mère » lui est étroitement appliquée. Après incision de la dure-mère, on » n’aperçoit pas de tumeur par transparence mais les racines de la queue » de cheval paraissent soulevées en arrière par quelque chose qu’on ne » voit pas. Ce n’est qu'après ouverture de l’arachnoïde et après avoir » récliné vers la droite les racines de la queue de cheval qu’on aperçoit, » à travers la dure-mère antérieure qui la recouvre, une saillie blan- » châtre, transversale. Cette saillie siège exactement au niveau du » disque séparant la 3° de la 4" vertèbre lombaire. Elle a la même » consistance ferme que le disque sous-jacent et fait corps avec ce » dernier. Elle occupe en largeur presque toute l’étendue du canal, » présentant un point culminant situé à gauche de la ligne médiane. » Elle a en ce point une épaisseur de 7 à 8 mm. et environ 1 cm. de » large à sa base. On incise alors la dure-mère en arrière de cette masse, » on dégage celle-ci et on parvient à l’exciser en masse aux ciseaux, » puis on cautérise sa zone d'implantation sur le disque au thermo. » Les racines retrouvent alors toute leur place dans le canal. Fermeture » de la dure-mère à la soie. Sutures étagées des muscles et de la peau » sans drainage.
» SUITES OPÉRATOIRES. — Simples, la cicatrisation per primam » étant obtenue au septième jour sans incident.
» Au point de vue clinique, les deux premiers jours après l’inter- » vention, la malade eut une recrudescence des troubles sphinctériens » qui s’atténuèrent rapidement et disparurent complètement ; elle » ressentit dès le lendemain une atténuation des douleurs qui dispa- » rurent dès le troisième jour ; pendant les deux premiers jours, il » existe une hypoesthésie du membre inférieur droit qui disparaît » ensuite. Les troubles de la motilité volontaire et les troubles sensitifs » objectifs ne s’atténuent que peu à peu. L'amélioration est progressive » mais lente. En juillet 1930, la malade est réexaminée ; elle n’a plus » aucune douleur lombaire, ni de douleurs dans le territoire du scia- » tique ; la marche se fait encore en steppant, mais elle est beaucoup » plus facile et peut être prolongée ; la force est revenue à l’exception
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de la flexion dorsale du pied qui est encore incomplète ; le réflexe achilléen reste aboli ; il persiste des troubles sensitifs dans les premières paires sacrées sous forme d’hypoesthésie et au niveau de S1-S2, d’anesthésie franche. Il n’y a plus eu de troubles sphinctériens. »
OBSERVATION III, — O. Crouzon, D. Pertr-Duraiuuis et J. Caris-
ropE (Société de Neurologie, 7 mai 1931).
« P... Benjamin, 44 ans, briquetier, consulte le 20 février 1931 dans le service du D' Crouzon pour une sciatique gauche rebelle.
» Dans les antécédents du malade on note — 7 ans auparavant — un traumatisme violent de Ja région lombaire : chute sur le dos et les reins d’une hauteur de quatre mètres environ. Ce traumatisme a été suivi pendant quelques jours de douleurs lombaires violentes, puis à plusieurs reprises, de « lumbagos » le forçant chaque fois à prendre trois ou quatre jours de repos.
» En juin 1930, apparition des premières douleurs de la jambe gauche, d’abord intermittentes et supportables, puis continues et très intenses.
» ExAMEN du 20 février 1931. — Les douleurs dont se plaint le malade siègent : 1° dans la région lombaire, 2° dans le mollet et le talon gauches. Elles sont exagérées par le moindre mouvement, exacerbées par la toux, les efforts. Dans la station debout, tout le poids du corps porte sur le membre inférieur sain ; on note une contracture antalgique des muscles lombaires et au contraire une hypotonie du quadriceps et des muscles du mollet du côté gauche.
» La marche est rendue très difficile par les phénomènes douloureux. Tous les mouvements de la colonne lombaire sont possibles, sauf le redressement qui est pénible et limité. Il existe une légère atrophie au niveau de la cuisse et du mollet gauches ; la force segmentaire est très légèrement diminuée pour la flexion et l’extension du pied sur la jambe gauche. Les réflexes rotuliens sont normaux et égaux des deux côtés ; les réflexes achilléen et médio-plantaire sont abolis à gauche. Les cutanés plantaires sont en flexion des deux côtés.
» L'étude de la sensibilité montre : 1° des douleurs vives, réveillées à Ja pression sur tout le trajet du sciatique gauche ; 2° des douleurs vives à la manœuvre de Lasègue ; 3° des douleurs à la pression et à la percussion des apophyses épineuses des 4° et 5%° lombaires; 4° des troubles de la sensibilité objective à topographie radiculaire consistant en anesthésie à tous les modes à la face postérieure du mollet gauche remontant sur la cuisse jusqu’à 5 cm. au-dessus du creux poplité et s'étendant à la face antéro-externe en une bande occupant les parties inférieures du pied et de la jambe, donc dans le domaine de L5, Si et S2.
» Il existe quelques troubles des sphincters, douleur à la défécation » et difficulté de la miction, le malade poussant pour uriner.
» La ponction lombaire (25 février 1931) montre un liquide clair, » non hypertendu, avec légère dissociation albumino-cytologique » (0 gr. 40 d’albumine pour deux cellules) une réaction de Bordet- » Wassermann négative, une courbe du benjoin colloïdal légèrement » élargie (0000002221100000). Le Bordet-Wassermann est négatif dans » le sang.
» Les radiographies de la colonne lombaire montrent un tassement » des 4% et-5”%° lombaires avec disparition du disque intervertébral.
» Un lipiodol pratiqué la veille de l'intervention, montre un arrêt » temporaire de l’huile iodée en L4, L5 sur l'écran radioscopique. Le » temps de conduire le malade à la salle de radiographie a suffi pour » que le lipiodol tombe dans le cul-de-sac inférieur. Aucun arrêt n’est » plus noté sur un cliché. L'arrêt temporaire sous l'écran a été néan- » moins suffisamment prolongé pour qu'on puisse tatouer la limite » inférieure de l’ombre du lipiodol arrêté. C’est de ce repère qu'on se » servira pour l'intervention. Il répond exactement au disque L4-L5.
» OPÉRATION pratiquée le 7 mars 1931 par D. Petit-Dutaillis, dans » le service du professeur Gosset : Laminectomie portant sur L3, L4, » L5, rendue assez pénible par la musculature du sujet. Au cours de » celte laminectomie, on remarque que le ligament jaune entre LA4 » et L5 est ossifié et enserre la dure-mère en ce point ; on le résèque. » À l'ouverture de la dure-mère, on remarque que les racines bombent » légèrement et sont refoulées par un nodule blanchâtre occupant la » moitié gauche du disque intervertébral et à ce niveau la cinquième » racine lombaire est coincée entre le nodule et la moitié gauche du » canal. La 5° racine lombaire est jaunâtre, de plus, élargie en un » point situé au-dessus du noyau fibreux, elle devient au contraire » filiforme au niveau du trou de Conjugaison, comme si elle avait été » partiellement détruite par étirement.
» Pour la libérer sans dommage on doit fendre la dure-mère » transversalement. Il devient alors facile de récliner la 5e racine lom- » baire vers la gauche, le paquet des autres racines vers la droite. On » incise la dure-mère antérieure sur le nodule, on la libère de celui-ci. » et à l’aide d’une spatule tranchante on résèque très facilement le » nodule fibro-cartilagineux de sa base d'implantation. Il est évident » que le nodule fait corps avec le disque intervertébral. Etant donné la » brèche faite par l'ouverture transversale de la dure-mère et les diffi- » cultés de la suture, on s’abstient de réparer la dure-mère et on » referme la plaie au catgut et à la soie en étages sans drainage.
» RÉSULTATS OPÉRATOIRES. —— Ceux-ci ont été particulièrement » heureux et remarquablement précoces. Dès le lendemain de l’inter- » vention, le malade dit ne plus souffrir de sa jambe gauche. De plus, » il remarque qu'il sent maintenant le contact du drap sur le bord
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externe de son pied gauche ce qu'il ne percevait pas auparavant. Et, en effet, dès le lendemain, l’examen montre un retour rapide de la sensibilité objective dans le domaine de L5, S1 et S2 où existait une zone d’anesthésie. Quinze jours après l'intervention, le malade ne souffre toujours plus, peut se lever ; vingt-cinq jours après, il se tient droit et marche normalement sans douleur et sans fatigue.
» Examen du 25 avril 1931 : Attitude debout normale, le malade faisant porter le poids du corps, autant sur le membre inférieur gauche que sur le droit. Force segmentaire bonne pour la flexion et l'extension du pied sur la jambe gauche. Il persiste une hypotonie légère des muscles de la fesse gauche et une légère atrophie muscu-
laire du mollet et de la cuisse gauches. Les réflexes achilléen et
médio-plantaire gauches restent abolis. Aucune douleur à la pression, ni à la manœuvre de Lasègue ; on peut imprimer des mouvements d’hyperflexion de la cuisse gauche sur le bassin avec extension de la jambe sur la cuisse gauche sans réveiller la moindre douleur. L'examen objectif de la sensibilité montre en tout et pour tout une légère hypoesthésie au tact, au niveau du bord externe du pied gauche. Les troubles sphinctériens ont disparu. L’état général du malade est excellent.
» L'EXAMEN HISTOLOGIQUE de la pièce pratiquée par le D' Ivan Bertrand après fixation du fragment au Bouin, inclusion et coupes à la paraffine, montre qu’on se trouve en présence d’un tissu fibro-cartilagineux avec stroma interstitiel abondant, riche en substance fondamentale amorphe et au sein de laquelle on aperçoit quelques faisceaux collagènes. Les cellules que l’on trouve perdues dans cette substance fondamentale sont rares, entourées d’une auréole claire à contour ovoïde et présentant tous les caractères des éléments cartilagineux. Malgré une recherche soigneuse, on n'a pu mettre en évidence des groupes cellulaires pouvant évoquer les aspects des cellules physalides de Virchow. Les vaisseaux sont rares et on surprend en maints endroits des aspects de nécrose caractérisés par une perte des réactions tinctoriales. »
OBSERVATION IV. — Rosneau (Société Nationale de Chirurgie, juillet 1929) et Thèse de DELAGENIÈRE (p. 209).
B... T., 60 ans. Pas de douleurs ; abolition des achilléens, intégrité
des rotuliens, pas de signe de Babinski, hypoesthésie périnéale ; paralysie des muscles du groupe antéro-externe de la jambe, incontinence et pyurie avec T° à 39°, escarre énorme grisâtre ; phlébite de la jambe gauche depuis un mois. Liquide céphalo-rachidien xanthochromique avec O gr. 60 d’albumine. Diagnostic de compression sur L3 ; l’injection de lipiodol par voie haute et basse montre un aspect de tumeur au niveau de L3.
OPÉRATION le 17 octobre 1931. Laminectomie de L2,<19 EL Le fourreau est tendu, blanchâtre, ferme sur la hauteur de L3 sans graisse épidurale ; au-dessus et au-dessous, le fourreau et la graisse ont un aspect normal. Incision de la dure-mère ; les racines accolées sont soulevées et dissociées ; on voit apparaître une tumeur arrondie, un peu irrégulière et médiane, implantée sous la dure-mère antérieure qui est un peu soulevée ; la tumeur n’est absolument pas mobile. Incision de la dure-mère antérieure au-dessus et au-dessous du pédicule. Deux racines postérieures droites un peu adhérantes sont reséquées et on enlève tout un segment de la tumeur. Incision latérale ; ablation du reste de la tumeur qui a au total le volume d’une grosse cerise et dont la consistance est dure. Nettoyage, assèchement ; la dure-mère antérieure est laissée ouverte ; suture de la dure-mère postérieure, suture des muscles et du plan cutané.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Fibro-cartilage, né vraisemblablement du disque.
OBSERVATION V. — RoBiNEAU (Société Nationale de Chirurgie, 6 juillet 1929).
M°° L..., 46 ans. Algies lombaires intermittentes depuis 5 ans. En novembre 1928, algie sciatique double plus marquée à gauche, tenace, s’aggravant rapidement. Pas de troubles moteurs, sensitifs ou réflexes. Pas d’altération osseuse à la radiographie. Dissociation albumino-cytologique à la ponction lombaire. Lipio-diagnostic : arrêt très net mais partiel entre L4-L5 sans image caractéristique de tumeur.
OPÉRATION le 10 décembre 1928. Ablation d’une tumeur antérieure et médiane qui refoulait symétriquement à droite et à gauche les racines, beaucoup trop tendues pour permettre l'accès par voie transdurale. Ablation à droite puis à gauche.
Guérison.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Ostéo-fibro-chondrome avec grosse prédominance de tissu fibreux.
OBSERVATION VI. — Hacueneau (in Les compressions progressives de la moelle).
H..., 34 ans. Douleurs datant de 4 ans ; abolition de l’achilléen gauche ; pas de troubles de la motricité, de la sensibilité, ni des sphincters. Colonne vertébrale normale. Dissociation albumino-cytologique, Bordet-Wassermann négatif à la ponction lombaire. Lipiodiagnostic par voie basse : arrêt en L3.
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OPÉRATION. — Tumeur ante-médullaire dure, développée aux dépens du disque. Guérison.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Tissu fibro-cartilagineux.
OBSERVATION VII. = Veracurn, Schweizerische medizinische Wochenschrift (1929).
Femme de 36 ans, ayant présenté depuis 1926 des « lumbages » et, au mois d’août 1927, des douleurs dans la région dorsale inférieure et dans la région périnéale, lorsqu'elle passait de la position debout à la position assise et inversement ainsi que lorsqu'elle fléchissait son corps en avant. En septembre, les douleurs augmentent surtout dans la partie droite du périnée ; le 25 septembre aggravation brusque des douleurs mais à gauche (région interfessière et anus).
En octobre, troubles de la sensibilité au tact dans la région périnéale droite, enfin, troubles sphinctériens. Pas de troubles moteurs, pas de modification des réflexes.
Une radiographie de la colonne vertébrale est négative. Un lipiodiagnostic montre un arrêt en L5. Une ponction lombaire, faite avant le lipiodol, donne fort peu de renseignements ; des ponctions lombaires répétées, après le lipiodol, donnent des résultats divers ; la dernière indique : 26 lymphocytes, 4 polynucléaires ; réactions de Pandy, Nonne et Weichbrodt très positives.
On porte le diagnostic de compression des nerfs de la partie inférieure de la queue de cheval, par un processus inflammatoire ou néoplasique.
OPÉRATION. — Laminectomie portant sur L4 et L5. Le sac dural semble normal ; les racines sacrées ne semblent pas modifiées, mais la palpation permet de percevoir, en avant de la dure-mère, une petite masse semblant sortir de l’os. La dure-mère est sectionnée en avant et la tumeur est enlevée.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Il montre qu'il s’agit d’une tumeur formée par une substance fondamentale en partie nécrotique, contenant des cellules cartilagineuses, sans cellules physalides. E’auteur conclut à un myxochondrome.
SUITES OPÉRATOIRES. — Au bout de trois semaines, les douleurs disparaissent, les troubles sphinctériens s’amendent et les troubles sensitifs également.
(Cette observation est absolument typique ; il faut noter seulement que la ponction lombaire, faite après le lipiodol, a montré une formule
avec réaction cellulaire faisant penser à un processus inflammatoire.)
OBSERVATION VIII. — Danpy, Archives of Surgery (octobre 1929)
Homme de 47 ans, opéré trois ans auparavant d’un sarcome de la main. Le malade a ressenti, en montant à cheval, une très forte douleur lombaire qui s’est effacée au bout de quelques jours. Trois semaines après, début des troubles par une violente crise douloureuse, siégeant dans la région lombaire, avec irradiation dans les jambes et plus spécialement dans la jambe droite ; puis paresthésie au niveau des membres inférieurs, difficulté de la marche, enfin troubles sphinctériens.
ExAMEN. — Douleurs au niveau des membres inférieurs exagérées par les mouvements et par la toux. Paralysie flasque totale des deux membres inférieurs « au-dessous du genou » ; troubles discrets de la sensibilité superficielle, gros troubles de la sensibilité profonde ; abolition des réflexes achilléens, conservation des rotuliens tests sde Ba binski, Gordon et Oppenheim négatifs, conservation des réflexes cutanés abdominaux, abolition des réflexes crémastériens. Rétention complète d'urine.
L’eramen du dos montre une forte contracture des muscles sacrolombaires et une douleur à la pression de L3 et L4. Une radiographie est négative.
Le lipio-diagnostic montre un arrêt brusque au niveau de L3.
OPÉRATION. — Laminectomie portant sur L3 et LA ; les racines des nerfs de la queue de cheval sont refoulées en arrière par une tumeur antérieure, située légèrement à droite de la ligne médiane, grosse comme une noisette, relativement molle et entièrement recouverte par la dure-mère antérieure intacte. Après incision de la dure-mère, on enlève facilement une masse cartilagineuse qui provient du disque intervertébral sans y adhérer.
L'EXAMEN HISTOLOGIQUE montre quelques cellules cartilagineuses éparses dans une masse hyaline en partie dégénérée et contenant aussi quelques fibrilles ; aucune modification inflammatoire ; pas de cellules osseuses, ni de dépôt calcaire.
SUITES OPÉRATOIRES, — Amélioration progressive, diminution des douleurs, puis disparition des troubles sphinctériens ; enfin, au bout de six mois, la marche est presque normale.
OBSERVATION IX. — Danny, Archives of Surgery (octobre 1929).
Homme de 61 ans. A la suite d’un effort relativement violent (il a essayé de pousser son auto hors de la route) il a ressenti une vive douleur lombaire qui s’apaisa en deux ou trois jours. Quelque temps après,
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sans cause nette, il fait une série de crises douloureuses lombaires avec irradiations à la face postérieure des cuisses.
ExAMEN. — Diminution du réflexe rotulien droit, abolition de l’achilléen de ce côté. Contracture bilatérale de la masse sacro-lombaire. disparition de la lordose lombaire, légère scoliose lombaire À concavité droite, douleur à la pression de L3 et L4.
On pratique une « extension des nerfs sciatiques » en mettant le malade en hyperextension dans un grand plâtre qui prend l’abdomen et la jambe droite. À la suite de ce traitement, on constate l'apparition successive de troubles sphinctériens et de parésie des membres inférieurs.
Nouvel examen. — Paralysie flasque des deux jambes « au-dessous du genou » ; abolition du rotulien droit, diminution du rotulien gauche, conservation des réflexes cutanés abdominaux et crémastériens ; anesthésie superficielle et profonde au niveau des membres inférieurs et de la région périnéale ; troubles sphinctériens. Douleur à la pression de L3 et La.
Ponction lombaire : tension 10 mm. (au manomètre à mercure), épreuve de Queckenstedt normale, pas de lymphocytose, pas d’augmentation de la globuline.
Très rapidement, le tableau se complète : paralysie « au-dessous des genoux », troubles sensitifs remontant jusqu’au troisième segment lombaire, abolition des réflexes achilléens et rotuliens.
Radiographie de la colonne vertébrale négative ; il y a six vertèbres lombaires, mais les disques intervertébraux sont normaux en tant que forme et dimension.
OPÉRATION. — Laminectomie portant sur L4, L5. Ouverture de la dure-mère postérieure ; les racines de la queue de cheval, congestionnées, sont refoulées en arrière par une masse antérieure, médiane, mais débordant plus à droite qu’à gauche, légèrement fluctuante à la pression. Dès l’ouverture longitudinale de la dure-mère antérieure, un morceau de cartilage se présente et est enlevé facilement. Comme dans le cas précédent, on ne constate aucune attache avec l’os et quelques gouttes de liquide viennent au moment où on extirpe le cartilage. La région n’a absolument pas l’aspect inflammatoire.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Masse homogène, parsemée de quelques cellules cartilagineuses, pas de réaction inflammatoire.
SUITES OPÉRATOIRES. — Les troubles sphinctériens disparaissent au bout de dix jours ; les troubles sensitifs s’atténuent au bout d’un mois, la marche est possible quatre mois après.
OBSERVATION X. — Bucy, Journal of the American medical Association (mai 1930), & the Surgical Clinics of North America (avril 1930).
Homme de 47 ans, marchand de bœufs. Quatre ans auparavant a ressenti une forte douleur dans la région lombaire. Un médecin porta le diagnostic « d’effort sacro-iliaque ». Des crises douloureuses semblables ont fait leur réapparition environ cinq ou six fois par an et ont chaque fois cessé grâce au port d’une ceinture. Accalmie pendant deux ans, puis reprise des douleurs avec irradiation à la face postérieure des membres inférieurs. Enfin, à la suite d’un effort violent, aggravation très nette des symptômes, qui ont subi également une recrudescence à la suite de trois ponctions lombaires.
ExAMEN. — Démarche difficile à cause de la douleur. Diminution de force dans la flexion de la jambe gauche : réflexes tendineux un peu plus faibles au membre inférieur gauche qu’au membre inférieur droit; cutané plantaire en flexion, réflexes crémastériens et abdominaux normaux ; troubles de la sensibilité tactile sans limite supérieure nette, pas de troubles de la sensibilité thermique. Signe de Lasègue à gauche, pas de points douloureux sur le trajet du sciatique. Pas de troubles sphinctériens.
La percussion de L4 est légèrement douloureuse ; la percussion de la colonne lombaire fait apparaître des myoclonies au niveau des muscles de la face postérieure de la cuisse et de la jambe droites.
La ponction lombaire, pratiquée entre L4 et L5, indique un blocage partiel ; après avoir retiré 3 cc. de liquide céphalo-rachidien hyperalbumineux, on injecte 1 cm° 1/2 de lipiodol qui tombe au fond du cul-de-sac sacré, mais qui ne remonte pas au delà de L4 après bascule du malade.
OPÉRATION. — Ablation des 3° et 4° lames lombaires. Incision dé la dure-mère: hernie des racines de la queue de cheval à la hauteur de l'intervalle L3-L4. Les racines sont réclinées en arrière et on trouve sur la face antérieure de la colonne, en avant de la dure-mère et un peu à gauche de la ligne médiane, une tumeur de consistance « gommeuse » faisant une hernie dans le canal d’environ 0 cm. 5. Cette tumeur n’est pas libre, mais fortement adhérente au disque intervertébral : ablation à la curette.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Fibro-cartilage contenant des cellules de trois types : cartilagineuses, fibroblastiques et physalides de Virchow. L'auteur souligne le fait que l'abondance des cellules est très variable suivant les zones examinées. Il pense qu’il s’agit d’un chondrome typique.
SUITES OPÉRATOIRES. — Convalescence très rapide. Dix-huit jours
après l'intervention disparition des douleurs et des troubles sensitifs. Trois mois après, marche normale,
OBSERVATION XI. — Ersserc, Bulletin of the Neurological Institute of New York (juin 1930).
Homme de 43 ans. Quatre ans auparavant, paresthésie et diminution de force au niveau du membre inférieur droit ; disparition rapide de ces troubles avec persistance de crises douloureuses dorsales. Deux mois avant son admission à l'hôpital, douleurs dorsales avec irradiation vers la fesse droite, la face postérieure de la cuisse et de la jambe ainsi que vers le pied du même côté. Paresthésie de la région périnéale.
EXAMEN. — Pas de parésie ; faiblesse des réflexes achilléen et rotulien du côté droit, troubles de la sensibilité superficielle dans le domaine des 2%, 3°, 4e et 5" nerfs sacrés du même côté.
Ponction lombaire : augmentation des albumines, blocage partiel « douteux ».
OPÉRATION. —Ablation par voie transdurale d’un chondrome extradural au niveau de L5, situé au-devant des racines sacrées et sur la droite.
SUITES OPÉRATOIRES. — Amélioration rapide.
OBSERVATION XII. — Ersserc, Bulletin of the Neurological Institute of New York (juin 1930).
Homme de 48 ans, boulanger. Deux mois avant son hospitalisation, forte douleur dans les lombes, puis, une semaine plus tard, paresthésie au niveau du pied gauche ; enfin, douleurs violentes dans les membres inférieurs avec parfois impression de dérobement des jambes.
EXxAMEN. — Pas de diminution importante de la force segmentaire, réflexes normaux, hypoesthésie dans le domaine des paires sacrées. La radiographie de la colonne lombaire ne montre rien.
La ponction lombaire, effectuée entre L4 et L5 montre un blocage presque complet et de l’hyperalbuminose.
OPÉRATION. —— Laminectomie portant sur L2, L3 et L4. Ablation par voie extradurale, après réclinaison du sac dural vers la gauche, d’une tumeur siégeant en avant et à droite. Cette tumeur était un chondrome.
SUITES OPÉRATOIRES. — Le sujet, vu 20 mois après l'intervention, était tout à fait normal.
Nous citerons, après ces observations, un cas un peu partiiculier, rapporté par Stookey, de compression radiculaire par chondrome antérieur extradural.
